咯血的鉴别与处理要点
一图读懂：咯血的诊断和处理
一图读懂：咯血的诊断和处理咯血是由肺泡至声门任何部位的呼吸道出血经口排出的过程。
但是，咯血须与鼻出血（鼻咽部出血）和呕血（上消化道出血）相鉴别。
从痰中带血到致命性咯大量鲜红色血，咯血的程度因人而异。
对于绝大多数患者而言，任何程度的咯血都会产生焦虑进而求医。
尽管缺少准确的流行病学数据，支气管感染被认为是咯血的最常见原因。
在美国以病毒性、菌性支气管炎为主。
急性支气管炎及慢性支气管炎急性发作都可出现咯血。
全球而言，结核感染是咯血的主要病因，可能与其高发病率和易形成空洞的疾病特性有关。
以上只是咯血的常见病因，咯血的鉴别诊断丰富而复杂，需要临床医师根据症状进行翔实的推理和判断。
（咯血的诊治流程，点击查看大图）咯血的诊断和大部分临床症状一样，咯血的诊断需从详细的病史回顾和体格检查开始。
如前所述，首先应确定出血是否真正来源于呼吸道而鼻咽部或消化道，因为不同部位的出血，其相应的诊断和治疗也不同。
病史及体格检查1. 咯血的性质咯血的性质（痰中带血、脓血痰、粉红色泡沫痰、咯全血）有助于病因的诊断。
临床医生在采集病史时应询问患者近期是否有异物吸入史或既往咯血史。
女性患者若每月规律时间咯血需考虑肺子宫内膜异位症。
2. 咯血量咯血量不仅对明确病因很重要，对评估疾病的严重程度、指导下一步诊断和治疗都至关重要。
患者极少因咯血出现贫血，但是会因为吸入血液引起窒息。
大咯血是指 24 h 咯血量超过 200～600 ml。
大咯血应被视作临床急症，其严重程度取决于出血的量和基础肺部疾病的严重程度。
3. 现病史临床医生在询问病史时需包含目前或既往吸烟史，因为吸烟者罹患慢性支气管炎和支气管肺癌的风险会增加。
患者是否有呼吸道感染症状，如发热、寒战、呼吸困难也需涉及。
同时医生还需询问患者近期有无异物或毒品吸入史和静脉血栓栓塞的危险因素。
4. 既往史既往史、恶性肿瘤病史，以及风湿性疾病、血管疾病和支气管扩张等基础肺部疾病治疗史都可能是咯血的病因。
咯血的具体急救步骤
咯血的具体急救步骤咯血，也称为咳血，是指咳嗽时嘴中咳出带有鲜红色血液的现象。
咯血可能是由于呼吸道、消化道或者其他系统的疾病引起的。
当遇到咯血紧急情况时，正确的急救步骤可以匡助减轻伤害并保护患者的生命。
以下是针对咯血的具体急救步骤：1. 保持镇静：在面对咯血紧急情况时，首先要保持镇静。
镇定的态度有助于稳定患者情绪，减少紧张和恐怖感。
2. 让患者坐下：请患者坐下，尽量保持朴重的姿式。
这有助于减少呼吸道压力，减少咯血的可能性。
3. 提供支持：如果患者感到虚弱或者头晕，可以提供一些支持，如匡助他们靠在墙上或者提供一个坐垫。
4. 不要让患者躺下：避免让患者躺下，因为这可能导致血液流入气道，增加窒息的风险。
5. 呼叫急救：如果咯血量较大或者持续时间较长，或者患者浮现呼吸难点、胸痛等严重症状，应即将拨打急救电话。
6. 咯血物的处理：如果患者咯血，可以准备一个纸巾或者干净的布来接住血液。
患者应该用嘴巴轻轻咳出血液，并吐出到纸巾或者布上。
7. 勿吞咽血液：患者应尽量避免吞咽咯出的血液，以防引起恶心、呕吐或者其他不适。
8. 不要用棉花塞住鼻腔：不要试图用棉花或者纱布等物品塞住患者的鼻腔，这可能会导致更多的不适和窒息。
9. 呼吸深呼吸慢：患者应该尽量保持正常的呼吸，避免过度呼吸或者过度用力咳嗽，以防止加重咯血。
10. 保持患者肃静：在等待急救人员到达之前，保持患者肃静，并尽量避免剧烈活动，以减少血液流动和进一步出血的风险。
11. 监测患者状况：密切观察患者的状况，包括呼吸、脉搏和意识状态等。
如有需要，及时调整姿式或者提供心肺复苏等急救措施。
12. 提供心理支持：咯血对患者来说可能是一次惊吓，提供心理支持和安慰对于他们的恢复非常重要。
鼓励患者保持乐观的态度，并尽量减少他们的焦虑和恐怖感。
急救步骤的目标是在等待急救人员到达之前，尽量减轻患者的不适和伤害。
然而，需要注意的是，以上的步骤仅供参考，具体的急救措施应根据实际情况和专业医护人员的指导进行操作。
咯血病人护理常规
咯血病人护理常规咯血，即痰中带血。
是一种常见的临床症状，可能与多种原因相关，如呼吸道感染、肺部损伤、结核病、肺癌等。
对于咯血病人的护理，需要遵循以下常规措施。
1.快速反应和紧急处理：一旦病人出现咯血症状，护士应立即了解病人的病史，并快速进行初步评估。
首先确保病人的呼吸通畅，保持气道通畅，如有需要，进行人工气道插管或其他相关处理。
同时，进行氧疗以提供足够的氧气供给。
2.病人定位：咯血病人应保持卧位休息，提供舒适的体位，并保持头部稍微抬高的位置，以减少肺部充血和气道压力。
避免翻身或过度活动，以防止出血加重。
3.监测生命体征：护士应密切监测病人的生命体征，包括心率、呼吸频率、血压和血氧饱和度等。
定期记录并与医生交流，以便根据病情作出调整。
4.密切观察病情：护士应密切观察和记录病人的咯血情况，包括咯血的颜色、量、时间和频率等。
观察是否存在其他症状，如呼吸困难、胸痛、咳嗽等。
如果咯血情况严重或加重，护士应及时通知医生，以便采取进一步的处理措施。
5.维持水电解质平衡：咯血病人由于大量失血，可能会导致体液丧失和水电解质紊乱。
护士应监测病人的血压、心率、尿量等指标，并定期进行电解质检查。
根据检查结果，及时调整静脉输液和口服液体摄入，保持水电解质平衡。
6.提供营养支持：咯血病人由于病情严重，可能会出现食欲不振或进食困难的情况。
护士应注意病人的饮食摄入，根据病人的实际情况，选择易消化且富含维生素和蛋白质的食物，如流质饮食、果汁和营养餐等，以提供足够的营养支持。
7.告知病人和家属：护士应向病人和家属详细解释咯血的原因、病情的发展以及治疗和护理措施。
提供心理支持和情绪安抚，解答他们的疑问和困惑。
鼓励病人和家属积极配合治疗，并帮助他们建立信心和希望，以积极面对病情。
总之，对于咯血病人的护理，护士需要快速反应、紧急处理，提供舒适的体位、进行足够的氧疗。
同时，密切观察病情和生命体征，维持水电解质平衡，提供营养支持，告知病人和家属，提供全面的护理和支持。
咯血护理知识点总结
咯血护理知识点总结一、咯血的护理（一）患者的观察1. 观察痰液的性状、颜色和气味，颜色鲜红且程度不等，如淡红、鲜红、暗红等；2. 观察咯血的量：一般来说，少量咯血约 5～30 ml 为轻度咯血，大量咯血超过 200 ml 为重度咯血；3. 观察患者的呼吸和心率，一旦出现气短、呼吸急促、心悸等情况，就要考虑是否大出血；4. 观察患者的一般情况，如面色、精神状态等。
（二）护理措施1. 让患者保持安静，立即卧床休息，避免剧烈运动，以减少呼吸道出血量；2. 给予氧气吸入，保持呼吸道通畅；3. 一旦发现大出血，应立即裹住患者出血部位，将患者高升 10～20 cm，同时拨打急救电话；4. 给予患者吸痰，避免痰液二次刺激和感染；5. 保持患者的鼻腔和口腔清洁，避免刺激；6. 给予患者温水漱口、喉部润滑液或含漱片；7. 给予患者注射维生素 K，以增加凝血因子；8. 对症处理，如给予止咯药、止血药等；9. 监测患者的生命体征，及时纠正异常；10. 安慰和鼓励患者，减轻其恐惧和紧张情绪。
（三）医院急救和抢救1. 对于大出血的患者，紧急送往医院进行急救，包括输液、输血、手术等措施；2. 对于原因不明或急救无效的患者，应及时进行胸部 X 光、红外线照相、气管镜检查等检查，找出咯血的原因，进行相应的治疗。
二、咯血的预防（一）加强体育锻炼，增强体质，提高免疫力；（二）保持呼吸道的清洁，少吸烟，少饮酒，避免空气污染；（三）对病情如感冒、肺结核等及时治疗，定期进行体检。
咯血是一种常见的症状，患者和家属应加强对该症状的了解，及时就医，根据医嘱进行治疗，并正确进行护理，以达到最佳疗效。
希望患者和患者的家属能够重视咯血的护理知识，共同配合医生进行治疗，促进咯血的康复。
大咯血的紧急抢救措施
大咯血的紧急抢救措施1. 简介大咯血是指大量咯血，即咯血量超过100毫升。
这是一种严重的病情，需要尽快采取紧急抢救措施。
本文将介绍针对大咯血的紧急抢救措施，旨在提供相关知识，帮助人们在紧急情况下正确应对。
2. 确认和评估在面对大咯血的紧急情况时，首先应确认病人是否真正遭受大咯血。
以下是确认和评估的步骤：•观察症状：判断是否有明显的咯血症状，如咳嗽带血、嘴唇苍白等。
•询问病史：了解病人是否有过往的呼吸系统疾病或咯血病史。
•评估病情：用纸巾或量杯收集咳出的血液，评估咯血的量，大于100毫升即为大咯血。
3. 呼叫急救一旦确认病人遭受大咯血，立即呼叫急救，并提供准确的地址和病情描述。
急救人员将尽快赶到现场并提供高质量的医疗护理。
4. 保持安静和稳定在等待急救人员到来时，应保持病人安静和稳定。
以下是一些建议：•让病人坐起来：这有助于减轻喉部的压力，降低继续咯血的风险。
•保持冷静：帮助病人保持冷静，并告诉他们紧急救援即将到来。
5. 终止出血在等待急救人员的过程中，可以尝试以下方法终止出血：•咳嗽和清理：咳嗽能帮助清理呼吸道并排除血块。
用纸巾或毛巾捏压鼻孔，以减少流入口咽的血液。
•吞咽冷水：喝一口冷水有助于收缩血管，减少出血。
6. 监测病情在急救人员到达之前，需要密切监测病人的病情。
以下是一些监测建议：•检查呼吸：观察病人的呼吸状况，注意是否有呼吸困难。
•检查脉搏：检测病人的心率和脉搏情况，注意是否有异常。
7. 切勿给予食物和液体在大咯血的急救过程中，切勿给予病人食物和液体。
这是为了避免进一步刺激呼吸道，增加出血风险。
8. 急救人员到达后的处理一旦急救人员到达，他们将根据病人的状况和急救指南采取相应的处理措施。
他们可能会进行以下操作：•给予氧气：通过给予氧气来提供病人的氧气需求。
•静脉注射：如果情况需要，急救人员可能会通过静脉注射给予药物或液体。
•打孔或手术治疗：对于严重大咯血的病例，急救人员可能需要进行打孔或手术治疗。
咯血的护理
三、咯血的护理（一）评估和观察要点1.评估患者年龄、病情，咯血的颜色、性状及量、出血速度，伴随症状，治疗情况，心理反应，既往史。
2.评估患者生命体征、意识状态，有无胸闷气促呼吸难、发绀、面色苍白、出冷汗、烦躁不安等窒息征象。
3.了解血常规、出凝血时间、结核菌检査、影像学检査等检査结果。
（二）操作要点1.小量咯血者以静卧休息为主，大咯血患者绝对卧床，取患侧卧位，出血部位不明取仰卧位，头偏向一侧。
尽量避免搬动患者以减少肺活动度。
2.及时清理患者口鼻腔血液，保持呼吸道通畅。
3.必要时遵医嘱吸氧。
4.建立静脉通道，遵医嘱及时补充血容量，应用止血药物，注意观察疗效及不良反应。
5.密切观察并记录患者咯血的量、颜色、性质及出血速度。
6.对大咯血及意识不清的患者，应在床旁备好气管插管、吸痰器等抢救用物。
7.保持大便通畅，避免用力排便时腹压增加而引起再度咯血。
（三）指导要点1.告知患者及家属咯血发生时的正确卧位及紧急护理措施。
2.指导患者合理饮食，多饮水，多食富含纤维素食物，以保持大便通畅，大咯血时禁食。
3.告知意识清醒的患者及时轻咳出血块，严禁屏气或剧烈咳嗽。
4.指导患者卧床休息，减少活动度。
（四）注意事项1.注意鉴别咯血、呕血及口腔内出血。
2.估计咯血量时应考虑患者吞咽、呼吸道残留的血液及混合的唾液、痰等因素。
3.及时清除口腔及气道血液，保持呼吸道通畅，避免窒息。
4.做好口腔护理和心理护理。
5.咯血过程突然中断，出现胸闷、呼吸急促、发紺、面色苍白、出冷汗、烦躁不安、精神极度紧张等窒息征象时，立即抢救。
（五）流程图咯血的护理技术操作流程图（六）咯血的护理技术操作规程及评分标准咯血的护理技术评分标准科室：姓名：考核日期：年月日考核人：备注：考核成绩≥95分优秀，≥90分合格，＜90分不合格。
大咯血的处理原则
大咯血的急诊处理原则喉以下的呼吸道或肺组织出血,经口腔咳出者为咯血,常有呼吸系统、循环系统、血液系统或者其他系统疾病引起;在24小时内咯血量超过600ml或者每次咯血量在300ml以上,或持续咯血需输液以维持血容量,以及因咯血而引起气道阻塞导致窒息者为大咯血;大咯血因其出血量大,病情发展迅猛,病情危重者出现休克或者窒息,病死率高达50-100%;因此,正确识别、及时处治大咯血患者显得尤为重要;
合血管收缩剂、凝血酶、气囊填塞等方法进行有效地止血;出血较多时,一般先采用硬质支气管镜清除积血,然后通过硬质支气管镜应用纤维支气管镜,找到出血部位进行止血;目前借助支气管镜采用的常用止血措施有：
①支气管灌洗：采用4℃冰生理盐水50ml,通过纤维支气管镜注入出血的肺段,留置1min 后吸出,连续数次;一般每个病人所需的灌洗液总量以500ml为宜;冰盐水灌洗使得局部血管收缩,血流减慢,从而促进了凝血;。
咯血的鉴别诊断
病程记录咯血的鉴别诊断：1、慢性支气管炎：慢性支气管炎病人有时也可以咯血，一般为少量或痰中带血；如出血量大时需注意其他原因。
本病的咯血与支气管炎加剧有一定的关系，故咯血前常有病情加重的表现。
慢性支气管炎病人发生持续的小量咯血时，需警惕支气管肺癌。
2、结核性支气管扩张：结核性支气管扩张的症状因肺内结核病灶的情况而定，如肺结核病灶不严重，则可无明显症状。
有时或可听到一些干、湿罗音。
X线胸片上显示病灶似已硬结，而病人仍有或多或少的咯血，应考虑结核性支气管扩张的可能性。
病灶多位于两上肺的尖段、尖后段。
肺CT、痰查结核菌可诊断。
3、非结核性支气管扩张：咯血是非结核性支气管扩张的常见症状，一般病程较长，常有反复咳嗽、咳痰（咳脓性痰）症状，有些病人痰量较少（干性支扩）。
支气管扩张的好发部位为下肺，以左下肺较右下肺多见。
由于病变部位固定，重复体格检查时肺部湿罗音部位不变，有时可闻及哮鸣音。
肺CT、HRCT可确诊。
4、支气管内膜结核：青壮年多见，患者大多有咯血，为反复小量咯血或血痰。
伴有剧烈咳嗽、哮鸣、阵发性呼吸困难。
纤维支气管镜及痰查结核杆菌有助于诊断。
5、支气管结石：本病特点为反复咯血，咯血通常为小量，偶有大咯血。
而肺部除有钙盐沉积之外，无其他原因可解释。
病人或曾有咳出结石史。
X线检查发现有支气管结石阴影，以中叶跟部位多见，结石远端可有阻塞性肺不张或肺部感染。
胸片上炎症病变相应部位有钙化结节，在炎症消退后咯血不断者，则支气管结石的可能性甚大。
6、原发性支气管癌：多见于40岁以上的男性，多为痰中带血或少量咯血，晚期可有致命性大咯血。
咳嗽是较常见的早期症状，干咳无痰或少量白色粘液性痰，可伴有胸痛。
肺CT、纤维支气管镜检查有助于诊断。
7、肺炎：急性肺炎时，肺实质处于高度充血状态，小血管通透性增加并可发生破裂而咯血，但通常为小量咯血。
肺炎链球菌性肺炎的病人，痰中混有少量血液者并不少见，发病后第二、三天转变为铁锈色痰。
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病 例
例3 • 男性，43岁； • 呼吸科； • 有肺结核及肝硬化病史；
例4 • 女性，44岁； • 呼吸科； • 咳嗽2周，咯血3天。 （胸片示两上肺陈旧性病灶）； （最近一天量达100毫升）； • 咯血，鲜红色； • 2周前进食（吃鱼）时 呛咳，并咳出鱼刺一枚； • 2天前曾经有咯血后休克 史； • 行纤支镜检查；
治疗目的和措施
• 激素疗法；
• •
输血：大血管出血时应早期输血，不要 害怕会引起重新出血或出血加重； 手术：经支气管或肋间动脉行导管插入 术以明胶海绵栓塞；肺切除或结扎出血 的血管。
治疗目的和措施
3. 防止结核播散和感染扩散：如疑肺 结核是出血的原因，应即开始至少两种有 效药物的治疗；如有细菌或真菌感染，则 选用抗生素或抗真菌药物。
炎）；药物治疗者（肝素、尿激酶、链激
酶等）；外伤（刺伤、挫伤、肋骨骨折、
枪弹伤、医疗操作）。
病 因
（4）特发性咯血：10%~20%的咯血者，
经 X 线、造影、痰等检查未发现咯血的原发
疾病。可多次发作，经长期随访也无肯定病
灶发现，可能与非特异性支气管炎症有关。
诊断和鉴别诊断
咯血，特别是反复或大量咯血，是
治疗目的和措施
2. 防止失血过多，止血治疗：
（单纯因出血性休克死亡者占 35. 7% 。咯血最重要的致死 原因是出血的速度，如48小时内咯血600ml以上，病死率为 37%；16小时>600ml者 ，病死率为75% 。）
• •
肺内出血常自发停止； 药物：
一般止血药：垂体后叶素 / 止血芳酸 / 止血敏 / 立 止血/安络血/维生素K3； 血管扩张药：阿托品/654-2/普鲁卡因/心痛定/硝 酸甘油/氯丙嗪；鱼精蛋白；西米替丁；
病 因
咯血的来源可能可能是肺循环
或支气管循环，通常来自支气管
循环，可产生于毛细血管、小血 管（通常为动脉）或大血管。
病 因
（1）支气管肺疾病：以急性或慢性支气 管炎、肺结核、支气管扩张、原发性肺癌、 肺炎、肺脓肿、肺梗塞最为多见；另外尚有 真菌病、肺囊肿、肺吸虫病、良性支气管瘤、 支气管内结石、恶性肿瘤肺转移、支气管内 特异性潰疡、特发性含铁血黄素沉着症、 Goodpasture’s syndrom。
咯血的鉴别与处理
浙江大学医学院附属第一医院呼吸科 王雪芬
定 义
咯血（Hemoptysis） 指喉部以下的呼吸器官出血，
经咳嗽动作从口腔排出血液。
咯血机制
• • • • • • 1、血管壁通透性增加 2、血管壁侵蚀、破裂 3、病变引起血管瘤破裂 4、肺血பைடு நூலகம்内压力增加 5、止、凝血机制障碍 6、机械损伤
治疗目的和措施
1、 防止大咯血造成窒息：
（有报道单纯因窒息死亡者占42.9%。无论咯血量多少均 可发生窒息，病人情绪高度紧张或年老体弱或肺功能低下 者危险性增加，甚至几口血也会引起窒息。）
咳嗽是最有效的办法，鼓励病人咳嗽； 体位引流；出血量较多时，头低脚高位；出 现肺不张或进行性局限性肺气肿时，纤支镜 检查并清除血块；吸引器，气管插管准备在 床边。
口腔、咽部出血易观察到局部出血灶，
鼻腔出血多从前鼻孔流出，常在鼻中隔前下 方发现出血灶，诊断较易。鼻腔后部出血量 较多，可误诊为咯血；用鼻咽镜检查可见血 液从后鼻孔沿咽壁往下流，即可确诊。
病 例
例1 • 男性，42岁； • 心内科； • 急性下壁心梗； • 急性坏死性胰腺炎； • 咯血，鲜红色； 例2 • 男性，65岁； • 胸外科； • 咯血，鲜红色； • 白天胃管引流液 1400ml，咖啡色； • 鼻腔已填塞；
诊断和鉴别诊断
鉴别诊断的要点： • 判断是否为真正的咯血； • 明确出血原因及部位； • 注意咯血量及有无大咯血的倾向； • 如为大咯血，是否需要栓塞及外科治疗； • 病人凝血机制有无异常； • 有无其他并发症的存在；
诊断和鉴别诊断
•鉴别诊断：咯血必须与呕血及由鼻腔、口腔或 鼻咽部出血相鉴别。
诊断和鉴别诊断
一种令人恐惧而可能造成死亡的现象，
需要迅速确定出血的原因、数量和准确 的部位。
诊断和鉴别诊断
诊断：病史+临床表现+实验室检查
1、伴发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、钩体 病、流行性出血热、肺癌； 2、伴胸痛：大叶性肺炎、肺梗塞、肺癌； 3、伴呛咳：肺癌、支原体肺炎； 4、黄疸：钩体病、大叶性肺炎、肺梗塞； 5、伴皮肤粘膜出血：钩体病、流出、血液 病、结缔组织病；
治疗目的和措施
4. 解除病人的恐惧和焦虑：对于医护
人员，特别是对于病人来说，最难办到。应 避免使用镇静剂和安定药，绝对必要时可给 予氯丙嗪（ 10 — 25mg，q6-8h）或氯哌丁苯， 禁用麻醉剂。富有同情心而能消除疑虑的医
生始终在场，通常是最好的镇静剂。
谢 谢 了
病 因
（ 2 ）心血管疾病：二尖瓣狭窄、
左心衰竭、原发性肺动脉高压、肺动静
脉瘘、心房粘液瘤、纤维性纵膈炎伴肺 静脉阻塞、主动脉瘤潰破入肺实质。
病 因
（3）其它：血液病（血小板减少症、
白血病、血友病）；DIC；急性传染病（肺
出血型钩体病、流行性出血热）；子宫内
膜 异 位症 ； 结缔 组 织病 （ 结节 性多动 脉