医疗卫生专业知识：呕血与咯血的鉴别
咯血的护理查房
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总结回顾与展望未来
本次查房重点内容回顾
咯血患者的基本情况评估
包括年龄、性别、病史、症状等。
护理措施的落实
包括咯血患者的体位、呼吸道护理、药物治 疗等。
护理诊断和护理计划的制定
针对患者的具体情况，制定相应的护理诊断 和护理计划。
护理效果的评价
对患者病情的变化和护理效果进行及时评价 ，以便调整护理计划。
其他止血药物
如云南白药、安络血等，可根据医嘱使用。
并发症预防策略部署
窒息
是咯血最严重的并发症，需密切观察病情变化，及时发现窒息先兆。一旦发生窒息，立即置患者于头 低足高位，轻拍背部以利血块排出；或迅速用负压机械吸引，以清除呼吸道内积血，保持呼吸道通畅 。
失血性休克
若患者因大量咯血而出现脉搏细速、四肢湿冷、血压下降、脉压差缩小等休克表现时，应立即采取措 施进行抢救。
密切观察患者病情变化，及时记 录并报告医生。对于异常情况或 突发事件，要立即采取相应措施
并及时通知医生处理。
健康教育与指导
向患者和家属提供健康教育和指 导，包括饮食调整、生活习惯改 善、心理调适等方面。帮助患者 和家属了解疾病知识，提高自我
护理能力。
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康复期管理与教育指导
生活习惯改善建议
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垂体后叶素
可收缩小动脉，使肺循环血量减少而达到较好的止血效果。使用时需注意观察患者有无面 色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛等不良反应。
酚妥拉明
通过扩张肺血管，降低肺动脉压及肺楔压，减少肺血流量；同时体循环血管阻力下降，回 心血量减少，肺内血液分流到四肢及内脏循环当中，起到内放血的作用。使用时需注意观 察血压变化，防止低血压发生。
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咯血与呕血
咯血-诊断:
（6）血管造影：选择性支气管动脉造影不仅可以明确
出血的部位，同时还能够发现支气管动脉的异常扩张、 扭曲变形、动脉瘤以及体循环——肺循环交通支的存在 从而为支气管动脉栓塞治疗提供依据； 对空洞型肺结核，肺脓肿等疾病所引起的顽固性大咯血 以及怀疑有侵蚀性假性动脉瘤、肺动脉畸形者，应作选 择性支气管动脉造影的同时，加作肺动脉造影。 （7）同位素扫描，出血停止后行通气/灌注扫描有助于 明确肺栓塞的诊断、SPECT亦可用于咯血的诊断。 （8）其他检查：如心脏超声，血液及免疫系统的相关 检查等均可能有助于咯血的诊断。
咯 血 量 的 估 计
小量咯血：每日咯血量在100ml以内
中等量咯血：每日咯血量在100～500ml
大量咯血：＞500ml为大咯血或一次咯 血100-500ml
咯 血 的 颜 色
1. 鲜红色：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、支气管结核 2. 暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞 3. 铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎
X线检查
多在出血停止后2周进行 对诊断食管静脉曲张、消化性溃疡及胃癌 有重要价值。对慢性胃炎、贲门撕裂伤及 某些少见的血管疾病如遗传性出血性毛细 血管扩张症、杜氏损害等则帮助不大。 气钡双重造影及特殊的体位进行检查可提 高某些疾病的诊断率。如用头低位或俯卧 位及腹部加压等较易发现食管裂孔疝等。
肺部疾病：
肺结核
肺
炎
咯血的原因
心血管疾病：
较常见的是二尖瓣狭窄。原发性
肺动脉高压和某些先天性心脏病，
如房间隔缺损、动脉导管未闭等引 起肺动脉高压时，均可发生咯血。
心血管疾病：
二尖瓣狭窄
咯血的原因
其他： 血液病、急性传染病、风湿性疾病、 支气管子宫内膜异位症
咯血与呕血的鉴别ppt课件
咯血与呕血的鉴别
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定义
咯血（hemoptysis）:咽及喉部以下的呼 吸道任何部位的出血，经口腔咯出称为 咯血。
咯血与呕血的鉴别
1
定义
呕血（hematemesis）:上消化道疾病或全身性 疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。
咯血与呕血的鉴别
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咯血与呕血的鉴别
病因
咯血 肺结核，支扩，肺癌，肺炎
出血前症状 咽喉痒感，胸闷，咳嗽
出血方式 咯出
血的颜色 鲜红
血中混有物 痰，泡沫
酸碱反应 碱性
黑便
无，若咽下血液较多时可有
痰的性状 常有血痰数日
呕血 消化性溃疡，肝硬化，急性胃黏 膜病变，胆道出血，胃癌
上腹不适，恶心呕吐呕出，可为喷射状 暗红，棕色咖啡色，也可为鲜红 食物残渣，胃液 酸性 有，可为柏油样便，呕血停止后 可持续数日
咯血-科室业务学习
主要供给气道和支持组织
支气管动脉
• • • • 对于咯血而言，通常比肺循环更为重要 一侧肺组织由1－2支支气管动脉供血 通常起源于主动脉（较少起源于肋间动脉） 为气道、淋巴系统、脏层胸膜、部分纵隔器官提 供富含养料的血供 • 在某些情况下，支气管循环畸形扭曲，可能成为 大咯血的原因
• 支气管循环的血流量通常占整个心输 出量的1％。
莨菪类药物
阿托品lmg立即肌注，不用任何止血剂，一般在数分钟后 可见效。若2～3小时后仍有咯血，可再注射0.5mg，同时 给予病因治疗及其它支持疗法，有效率为95％，此方法 对肺结核及支气管扩张的咯血疗效最佳，而对支气管炎或 肺炎的咯血效果差。东莨菪碱0· 3mg＋50％葡萄糖40ml缓 慢静推，1～2小时后仍有咯血者可重复一次，必要时用东 莨菪碱0.6mg＋5％葡萄糖500ml中静滴维持疗效。有效率 92.5％。副作用有口干、面红等，均不影响治疗。但对青 光眼，前列腺肥大合并咯血者禁用。以上治疗具有见效 快，疗效确切。可作为肺结核及支气管扩张咯血的首选药 。莨菪类药物治疗咯血的作用机制可能与其扩张周围血 管，减少回心血量，以致降低肺动脉压，减少肺血流有 48 关。也有人认为可能是通过血流的波动转移，而起到止血
（2）肺癌：34.6%
（3）肺结核：8.2% （4）支扩：4.4%
• 国内另一组5488例患者病因分布
(1) 恶性肿瘤：44.6%
(2) 支气管、肺部炎症：35.3%
(3) 肺结核：5.8% (4) 支扩：4.3%
• 在大咯血病人中：
1. 支扩：30％ 2. 肺癌：20％
3. 肺结核：15－20％
咯血的急诊处理
• 必要的检查 • 患侧卧位： 活动性大咯血患者应保持侧卧位，患侧朝下， 减少肺内出血灶血液流入对侧 • 必需吸氧： 使血氧饱和度在95％以上 • 严密的监护 • 必要的镇静、镇咳
咯血与呕血ppt课件
出血机制：
★肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂 ★支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂
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4、其它疾病
血液病、急性传染病、风湿性疾病、气管、 支气管子宫内膜异位症、外伤、异物等。
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（三）咯血的表现
先 兆：喉痒、胸闷、咳嗽、心悸、头晕 大咯血:
棕褐色： 胃内停留 一段时间
呕血
出血后因血液刺 激引起恶心呕吐
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柏油样：
血红蛋白 经肠内硫 化物作用 形成黑色 的硫化铁
出血量大， 很快时排 出的血液 可呈暗红 色，或偶 尔呈鲜红 色
其他： •出血量大时，有黑便 又有呕血； •出血量小时，常仅 有黑便。 •十二指肠出血，呕血 较少见。
黑便
血液除吐出外，更多 的是从肠道排出
大咯血窒息病人的抢救步骤
症状评估：
❖ 患者突发胸闷、挣扎坐起，继而气促、精 神紧张、发绀、牙关紧闭和神志不清，说 明患者将面临咯血窒息的危险。
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大咯血窒息病人的抢救
急救措施：一
❖ 开放气道是抢救的关键一环。 ❖ 护理者应迅速抬高患者床脚，成头低足高位或
迅速抱起患者双腿呈倒立状，使上半身向下与 地面呈45°～90°，托起头部向背屈。
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急救措施：二
❖ 神志清楚患者：鼓励用力咳嗽，用手轻拍患侧背部 促使淤血排出 ；
❖ 神志不清或牙关紧闭者患者：用开口器及拉舌钳协 助撬开牙关，清除口、鼻腔内之淤血块，或用舌压 板刺激其咽喉部，引起呕吐反射，另一手轻拍患侧 背部，使阻塞咽喉部的血块咯出 。
❖ 如以上措施不能使血块排出，则应立即用吸引器吸 出呼吸道内的血及分泌物
咯血试题
咯血[单项选择题]1、有关咯血和呕血的鉴别下述不正确的是（）A.咯血不会出现黑便B.呕血常为咖啡色C.出血常混有痰液见于咯血D.咯血的pH值呈碱性E.呕血前往往有恶心参考答案：A[单项选择题]2、下列疾病中出现干咳较少的是（）A.哮喘B.结核性胸膜炎C.支原体肺炎D.支气管扩张E.支气管肺癌参考答案：D[单项选择题]3、发绀患者肺部听诊有爆裂音的疾病是（）A.肺炎B.慢性充血性心力衰竭C.矽肺D.特发性肺间质纤维化E.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）参考答案：D[单项选择题]4、男，65岁，干咳1周余，无发热，服用阿奇霉素治疗无效。
发现血压升高1月余，最高为160/95mmHg，开始用硝苯地平治疗效果不佳，最近加用卡托普利后血压控制满意。
干咳最可能的原因为（）A.肺癌B.心力衰竭C.上呼吸道感染D.气管炎E.ACEI类药物参考答案：E[单项选择题]5、男性，60岁，咳嗽、乏力、无痰2个月，曾予青霉素80万单位肌注，2次／日，共用5天，口服止咳、祛痰药无效，查体：左外侧胸第4、5肋间语颤减低，叩诊呈浊音，杵状指（+），W BC8.7×109/1，N69%。
最可能的诊断是（）A.慢性支气管炎B.肺炎C.肺结核D.肺癌E.支气管扩张参考答案：D[单项选择题]6、男性，60岁，咳嗽、乏力、无痰2个月，曾予青霉素80万单位肌注，2次／日，共用5天，口服止咳、祛痰药无效，查体：左外侧胸第4、5肋间语颤减低，叩诊呈浊音，杵状指（+），WBC8.7×109/1，N69%。
针对该病人，痰液检查主要送检项目为（）A.痰培养加药敏B.痰找抗酸杆菌C.痰找瘤细胞D.痰结核菌培养E.痰找夏克雷登结晶参考答案：C[单项选择题]7、男性，60岁，咳嗽、乏力、无痰2个月，曾予青霉素80万单位肌注，2次／日，共用5天，口服止咳、祛痰药无效，查体：左外侧胸第4、5肋间语颤减低，叩诊呈浊音，杵状指（+），WBC8.7×109/1，N69%。
咯血、呕血与便血鉴别诊断与治疗
大量咯血→空洞型肺结核、支气管扩张症 和慢性肺脓肿
痰中带血→支气管肺癌 痰中带血＋剧烈咳嗽→慢性支气管炎和支
原体肺炎
临床特点（3）
颜色和性状：
• 鲜红色→肺结核、支气管扩张、肺脓肿和出血性疾病 • 铁锈色血痰→典型的肺炎球菌肺炎，亦可见于肺吸虫病
和肺泡出血 • 砖红色胶冻样痰→典型的肺炎克雷伯干菌肺炎 • 暗红色痰→二尖瓣狭窄 • 浆液性粉红色泡沫痰→左心衰竭 • 粘稠暗红色血痰→肺梗死
药物；急性应激性溃疡：严重感染、外伤 手术、休克、烧伤等。
呕血的病因（2）
4、肝、胆道疾病：肝硬化、肝癌、肝脓 肿或肝A瘤破裂；胆囊和胆道结石、胆 管癌、寄生虫等。
5、胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿或囊 肿、胰腺癌破裂出血。
6、其他：血液病、急性传染病、尿毒症、 肝功衰竭、呼吸功能衰竭。
呕血的三大病因
咯血诊断
体格检查 (1)患者神志及一般精神状态，有无明显消 瘦。 (2)体温、心率、血压等生命体征。 (3)有无杵状指(趾)，常见于支扩、慢性肺 脓肿、肺癌、发绀型先天性心脏病。 (4)全面而细致的胸部检查： (5)有无全身出血的表现：
咯血诊断
辅助检查
胸部X线检查：胸透、体层摄影，支气管造影，此影像学特点为咯血的
病因诊断提供依据，如：肺尖部浸润性阴影多为肺结核，团块状或类园形均 匀，边缘有毛刺、有切迹的阴影多为肺癌，肺脓肿为浸润性厚壁空洞伴液平， 支气管造影时支气管呈囊状柱状或囊柱状改变为支气管扩张等；
痰液检查：细菌学和脱落细胞学检查，提供病因诊断。此项检查取材方
便简单经济、不可忽视，要反复送验，取材要正规；
否肝病和长期药物摄入史，并注意药名、剂量及 反应等。
咯血与呕血的鉴别
区别点
呕血和咯血的鉴别诊断课件
病变分类
常见病因或诱因
溃疡
消化性溃疡、胃泌素瘤
急性胃黏膜病变
非甾体抗炎药、肾上腺皮质激素、酗酒、机体应激状态
食管胃静脉曲张
肝硬化（门静脉高压）
肿瘤
胃癌、食管癌、胃息肉、胃淋巴瘤、胃平滑肌肿瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌
炎症
胃、食管、十二指肠炎、憩室炎、胃空肠吻合术后吻合口或空肠溃疡
损伤
异物、器械检查、放射性损伤、化学损伤、创伤
泡沫、痰
食物残渣、胃液
柏油样便
无（如咽下出血时可有）
有，可在呕血停止后持续几天
出血后痰症状
痰中带血
无痰
三、咯血的诊断
病史询问要点(1)以前有无咯血史(2)发病年龄(3)注意咯血量、颜色、有无痰液混合以及痰量等(4)有无发热、胸痛、咳嗽等伴随症状 (5)有无结核病接触史、烟酒嗜好．有无职业性粉尘接触史等(6)女性患者应询问月经史，月经期咯血可能为子宫内膜异位症。
上消化道出血 下消化道出血
区别点
咯血
呕血
病史
可患有肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等
可患有消耗性溃疡、肝硬化等
定义
喉以下的呼吸道任何部位经口腔咯出的出血
上消化道出血的典型表现
出血前症状
喉部不适、胸闷、咳嗽
上腹部不适、恶心、呕吐等
出血方式
咳出
呕出，可成喷射状
血的颜色
鲜红
棕黑或是暗红色，有时鲜红色
血的混合物
血管异常
胃血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂
邻近器官或组织疾病
胆道出血、胰腺疾病、主动脉瘤、纵隔肿瘤
全身性疾病
出血性疾病、过敏性紫癜、白血病、风湿性疾病、尿毒症
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版权所有，翻印必究医疗卫生专业知识：呕血与咯血的鉴别
1.呕血是指呕吐物含有鲜血或血性物，一般上消化道出血时容易引起呕血。
患者先有恶心感，然后发生呕吐，一般呈喷射状。
如呕吐物为鲜红色，则提示是食道出血;如呕吐物为咖啡色，则提示是胃或十二指肠出血。
咯血又叫咳血，是指喉以下呼吸道出血经口腔咯出，多因肺部或支气管出血。
咯血前常有喉部发痒感，血中常混有痰液。
2.呕血与咯血可以从以下几点加以区别：
(1)病史：呕血患者多有胃、十二指肠溃疡，肿瘤或肝硬化等病史;而咯血患者一般有结核，支气管扩张或心肺疾病等病史。
(2)出血方式：呕血多随呕吐引起;咯血一般是咳嗽后吐出。
(3)血液颜色：呕血的颜色呈紫红或咖啡色，无泡沫;咯血的颜色则多为鲜红，有泡沫。
(4)内容物：呕血有食物残渣及胃液;咯血则混有痰液。
(5)出血前症状：呕血前常先发生上腹部疼痛，饱胀不适;咯血前常有喉痒、咳嗽、胸闷。
(6)血液反应：呕血的血液呈酸性;咯血的血液呈弱碱性。
(7)大便检查：呕血患者常有柏油(黑色)样便，大便隐血试验阳性;咯血患者大便隐血试验一般呈阴性。
3、咯血量的确定
(1)小量咯血：24小时咯血<100ml。
(2)中量咯血：24小时咯血100～500ml。
(3)大量咯血：24小时咯血>500ml(或一次咯血>300ml)即为大咯血。
一次性咯血量达1500～2000ml可发生失血性休克。
有时咯血量的多少与病变严重程度并不完全一致，肺功能严重障碍或发生血块阻塞窒息时，即使少量咯血也可致命。