化肥厂典型事故案例
化肥厂“”机械伤害事故案例分析
一、事故经过2000年11月28日，河南省某化肥厂机修车间，1号Z35摇臂钻床因全厂设备检修，加工备件较多，工作量大，人员又少，工段长派女青工宋某到钻床协助主操作工干活，往长3m直径75x3．5不锈钢管上钻直径50的圆孔。
28日10时许，宋某在主操师傅上厕所的情况下，独自开床，并由手动进刀改用自动进刀，钢管是半圆弧形，切削角矩力大，产生反向上冲力，由于工具夹(虎钳)紧固钢管不牢，当孔钻到2／3时，钢管迅速向上移动而脱离虎钳，造成钻头和钢管一起作360度高速转动，钢管先将现场一长靠背椅打翻，再打击宋某臀部并使其跌倒，宋某头部被撞伤破裂出血，缝合5针，骨盆严重损伤。
事故原因分析事故发生后，厂领导高度重视，对事故责任者送医院进行治疗，厂安委会组织安环处、劳资处、机修车间，成立事故调查小组，对现场工作环境进行查看，召开事故分析会，查清事故责任、原因。
1、造成事故的主要原因是宋某违反了原化学工业部安全生产《禁令》第八项“不是自己分管的设备、工具不擅自动用”的规定。
因为直接从事生产劳动的职工，都要使用设备和工具作为劳动的手段，设备、工具在使用过程中本身和环境条件都可能发生变化，不分管或不在自己分管时间内，可能对设备性能变化不清楚，擅自动用极易导致事故。
2、宋某参加工作时间较短，缺乏钻床工作经验，对钻床安全操作规程不熟：①“应用手动进刀，不该改用自动进刀”；②工件与钢管紧固螺栓方位不对，工件未将钢管夹紧；③宋某工作中安全观念淡薄，自我防范意识不强。
三、防范措施1、本着对事故“四不放过”的原则，厂安委会和机修车间及时组织职工，进行事故案例现场教育。
2、钻床操作人员必须经过专业技能安全培训，掌握一定操作技能，并通过安全考试，持有特种工《安全作业证》才能上机操作。
3、工件与工具夹应用扳手或专用工具紧固牢，严格按照钻床安全操作规程办事，切莫只对表面操作程序简单了解就上机操作。
4、工段长在派人更换岗位工种时，首先交代本岗安全操作注意事项，特别是参加工作较短的青工。
某公司化肥厂“2.30”爆炸事故
某公司化肥厂“12.30”爆炸事故事故经过：2004年12月30日8时，合成气车间气化炉当班主操作工赵某接班后，1号和3号气化炉处于正常状态。
其中3号炉温度1277度。
9时，赵某认为温度低，需要提氧提温。
9时30分，3号炉1293度。
12时，温度达到1800以上（该表最大温度为1800度）。
可是，赵某几个点的纪录都是1239度。
12时35分，赵某要上厕所，将监盘工作交给班长武某。
武某接过监盘后，即对操作条件进行了检查，发现3号气化炉内温度指示表高达1800度，感到事态严重，立即向值班长李某报告。
李某马上通知3号炉停车，关闭相关装置的阀门，通知停止供氧，并向3号炉充氮气降温。
14时20分，与气化炉相连的2号终洗塔发生爆炸，将一楼作业的武某、和三楼正准备作业的的刘某炸伤，飞溅的物体将室外作业的马某击伤，三人经抢救无效死亡。
此外，还有3人受伤。
事故原因分析直接原因：1、由于赵某提高3号炉供氧量，3小的时间内导致炉温过高。
在应急处理过程中，尽管3号炉与1号终洗塔和2号终洗塔的入口阀门以及其他系统相连的阀门已经关闭，但1号终洗塔与2号终洗塔的入口阀门仍处于相连的状态，在长时间洗涤的过程中使得2号终洗塔的过剩氧和一氧化碳、氢气的浓度逐渐提高，同时，一号终洗塔的裂解气（氢气）逐渐通过逆止阀进入2号终洗塔，直至达到爆炸。
2、缺少责任心，违规操作。
规程规定，气化炉控制温度不得超过1380度，而在10时温度纪录已超过1400度，后又达到1800度以上。
但赵某既不看表，也不调节，继续在记录上填写假纪录，造成事态不断扩大。
3、现场负责人失职。
班长武某疏于管理，在3号气化炉超温的3个小时没有查看相关岗位工艺指标的执行情况，更没有发现3号炉超温的严重问题，导致事故发生。
间接原因1、合成气有关人员对工艺管理不严，落实安全管理制度不认真，对工艺参数检查不到位，监控不严格。
2、合成气车间劳动组织不合理。
没有合理安排作业人员，没有合理组织生产。
河南濮阳中原大化集团责任公司“”较大中毒窒息事故
河南濮阳中原大化集团有限责任公司“2.23”较大中毒窒息事故1．事故经过大化集团公司前身是河南省中原化肥厂（建于1985年），1997年改制成立。
主要产品生产能力为：合成氨30万吨/年、尿素52万吨/年、复合肥30万吨/年、三聚氰胺6万吨/年等。
大化集团公司年产30万吨甲醇项目的施工建设由中国化学工程第十一建设公司、中国石化集团第四建设公司和河南省第二建设公司共同承包。
中国化学工程第十一建设公司又将该工程气化装置15单元设备内件安装转包给山东华显安装建设有限公司。
2008年2月23日上午8时左右，山东华显安装建设有限公司安排对气化装置的煤灰过滤器（S1504）内部进行除锈作业。
在没有对作业设备进行有效隔离、没有对作业容器内氧含量进行分析、没有办理进入受限空间作业许可证的情况下，作业人员进入煤灰过滤器进行作业，约l0点30分左右，1名作业人员窒息晕倒坠落作业容器底部，在施救过程中另外3名作业人员相继窒息晕倒在作业容器内。
随后赶来的救援人员在向该煤灰过滤器中注入空气后，将4名受伤人员救出，其中3人经抢救无效死亡，1人经抢救脱离生命危险。
2．事故原因事故发生的直接原因是，煤灰过滤器(S1504)下部与煤灰储罐(V1505)连接管线上有一膨胀节，膨胀节设有吹扫氮气管线。
2月22日装置外购液氮气化用于磨煤机单机试车。
液氮用完后，氮气储罐(V3052,容积为200m3)中仍有0.9MPa的压力。
2月23日在调试氮气储罐（V3052）的控制系统时，连接管线上的电磁阀误动作打开，使氮气储罐内氮气串入煤灰过滤器（S1504）下部膨胀节吹扫氮气管线，由于该吹扫氮气管线的两个阀门中的一个没有关闭，另一个因阀内存有施工遗留杂物而关闭不严，氮气窜入煤灰过滤器中，导致煤灰过滤器内氧含量迅速减少，造成正在进行除锈作业的人员窒息晕倒。
由于盲目施救，导致伤亡扩大。
事故暴露出的问题：这是一起典型的危险化学品建设项目因试车过程安全管理不严，严重违反安全作业规程引发的较大事故，暴露出当前危险化学品建设项目施工和生产准备过程中安全管理还存在明显的管理不到位的问题。
典型的电气事故案例
将事故处理意见通报全厂，掀起学规程、懂规程、严格执行规程的技术大练兵活动，提高职工的业务素质，为防范类似事故创造条件。
化肥厂安全部门加强检查，对电气作业中断电不彻底、不挂牌的违章行为，一经发现，予以50～100元的罚款，并到厂安全部门学习1周。
建议厂职教部门在职工教育中，注意维修工的“充电”问题，以加强他们的自我保护能力。
0分，水电8局二处二队工地值班电工林某与陈某倒小东江水电站2号坝段去接电源线。途径尾水左导墙与2号坝段连接处，左导墙的钢管栏杆用作临时工地电源线路的终端杆，加之线路日晒雨淋和风吹晃动磨损，导致线路端头破损漏电，致使栏杆带电，漏电电压216V。当林某右手抓着距左导墙2m多高的拉模筋向上攀登时，致使栏杆、林某的手脚、拉模筋对地构成回路，林某立即大叫一声倒下，陈某某随即将其摆脱电源，进行人工呼吸，后送至医院，抢救无效死亡。
01
1997年9月17日上午，某厂降压站值班人员反映1号
02
主变压器黄相电流互感器油位不到位，主管工程师
03
便到110KV降压站，把111号护栏的门锁（未锁）
04
拿下来进去看黄相电流互感器的油位。瞬间一声
05
响，高压击穿，其胸部、上肢、下肢60％被电弧
06
II、III度烧伤致残。
07
电站主管工程师未办任何手续，也未经值班负责人
事故原因：
施工单位要加强机电设备的管理，建立、健全机电设备的使用。维修、保养制度，即使不能做到机定人专管，兼管人员也必须是经过专门培训的人员方可操作或移动机电设备。 要加强施工现场安全管理，施工负责人（作业队长）、施工员、生产工人都要对安全生产负责，及时发现并消除各种事故隐患盒不安全因素。 检查、维修电气线路时，必须又两人参加，严禁一人单独从事检修工作。
9、石家庄正元化肥有限公司“9·1”高处坠落事故调查报告
石家庄正元化肥有限公司“9·1”高处坠落事故调查报告2013年9月1日9时30分左右，石家庄正元化肥有限公司在拆除尿素车间废弃的冷凝液管道时发生高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失90万元。
事故发生后，省安全监管局、石家庄市安全监管局、灵寿县委县政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，9月2日，灵寿县政府成立了由县安全监管局、县监察局、县公安局、县工促局、县总工会等有关部门人员参加的“石家庄正元化肥有限公司‘9·1’高处坠落事故调查组”（以下简称事故调查组），邀请县人民检察院派员参加，聘请有关专家参与，对事故展开全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范整改措施。
现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况（一）石家庄正元化肥有限公司（以下简称正元化肥公司）。
成立于1998年，营业执照注册号130100400001973，安全生产许可证编号（冀）WH安许证字【2013】010041，经济类型中外合资经营，经营地址位于灵寿县正南北大街15号，法人代表赵俊科。
该公司为国家大二型企业，固定资产原值2.63亿元，下设7个车间、13个科室，员工1220人，以无烟块煤为原料生产液氨、甲醇、尿素等，主要产品有合成氨200kt/a、甲醇80kt/a、尿素300kt/a，年销售收入6.63亿元。
（二）石家庄正元塔器设备有限公司（以下简称正元塔器公司）。
是河北阳煤正元化工集团的全资子公司，具有一、二、三类压力容器设计、制造许可证，GB1、GB2、GC2类压力管道安装许可证。
化工企业安全事故案例
化工企业安全事故案例1. 物体打击事故:柳州化肥厂车间在检修碳化尾气二次分离器时，因胶管上楼用的麻绳被拉断，胶管掉下将一名参加检修的操作工打死。
事故经过:该车间的碳化尾气二次分离器母液回收胶管被堵塞。
当天下午，趁合成临时停车的机会，车间安排当班操作工陈某等二人将胶管卸下楼进行疏通，至11时许，车间工艺员找来一根约直径8毫米旧三股麻绳给陈某吊胶管上四楼用(胶管直径50毫米，长29米，胶管的一端待有一个直径50毫米*12毫米的小法兰)。
吊胶管时，值班长和另一名操作工在四楼拉绳子，陈在一楼用手托着胶管往上送，当胶管拉到12米高时(离地面约1.5米)，因胶管较重，麻绳被拉断，胶管掉下，陈因躲闪不及被打中右前额，当即钟起一个3公厘的血泡，但陈仍坚持工作，到下午感到不舒服才送厂职工医院，后出现呕吐、四肢冰冷抽蓄，昏迷，厂即转送柳州地区医院，诊断为继发性脑挫伤，硬模外出血，即施行手术抢救，到12月10日，因伤情恶化死亡。
主要原因分析:此事故主要是思想麻痹造成的，布置任务时没有同时布置安全，旧麻绳经过四人之手，竟无一人检查其是否安全可靠，同时，当胶管吊离地面后，陈仍然展在其正下方，被掉下的胶管打中。
防范措施:(1)加强安全教育，树立安全第一思想，在布置任务时要同时落实安全防范措施。
(2)吊装作业，事先应所需用具绳索进行检查，消除隐患。
2. 物体打击伤害事故:临桂氮肥厂造气车间拉煤工赵某，被掉下的吊车滑轮打死。
晚上十时十三分，值班维修钳工胡某到造气三楼准备试开刚维修好的1#电动葫芦，胡站在平台上用手拉吊车钢丝绳往上提滑轮时，因滑轮自行倒转，偏心锁卡张开，滑轮脱开钢丝绳掉下，砸中正在一楼坑内清灰的拉煤工赵某的左太阳穴至重伤经抢救无效于六月四日死亡。
同时工作的另一拉煤工也被砸中背部受轻伤。
由于吊车修理平台正对坑上方，因此，在事故前，厂值班调度员曾告诉赵某等人:三楼上有人在修理吊车葫芦，在没有修好以前，不准到煤坑边张望或下煤坑清灰，以免出事伤人。
某化肥厂合成车间中毒事故案例
某化肥厂合成车间中毒事故案例违反纪律踩断管，氨气泄漏中毒亡1.事故经过某化肥厂合成车间4名女工在清扫完卫生后，到冷冻室外晒太阳，其中一名分析工双脚踩氨油分离器进液管上上下下玩耍，不慎将进液阀门连接丝扣踩断，致使大量氨气从断管处泄漏，4人除一人逃离外，其余3人中毒身亡。
2.原因分析（1）管接头选材不符合设计要求，用铸铁代替钢件；（2）该管道原设计离地面高度1.9米，但经过几次维护、改建后离地面只有260毫米，原本用砖支撑，但后来砖被人撤去，使该管道悬空；（3）女工踩着管线上上下下跳动，违反了《化工作业十四不准》的安全要求；（4）冷冻岗位室外西侧的安全通道堆放大量杂物，致使女工逃生时受阻而中毒死亡。
3.预防措施（1）对氨气系统进行全面检查，更换材质不符合要求的管阀件；（2）对各种管道支架进行检查，没有支架的均补装铁件或水泥件支架；（3）疏通、设置安全通道；（4）对贮存有毒、易燃、易爆物质的容器设置防护装置并悬挂醒目的安全标志；（5）加强员工安全意识教育，杜绝违章、违纪行为的发生。
（这一条是我自己加的）二、防护设施不全慢性中毒害人1.事故经过某鞋厂是一家外资企业，刚建成不久。
其劳动卫生设施由于资金问题未能投入运行。
由于厂房面积狭小，使用有毒胶水和溶剂的蒙鞋工序与不使用胶水和溶剂的接面、车面、包装等工序在同一车间工作，胶水和溶剂管理混乱。
一日，有8名工人因头晕、乏力、皮下淤斑等表现到当地卫生院就医，当地卫生防疫站接报后到现场调查发现：该厂使用和接触的有害化学物为清洁剂、黄胶、白乳胶和快干剂。
取该厂一直使用的清洁剂和黄胶样品测定，结果显示清洁剂的挥发成分主要是苯。
车间空气监测8个点有6个点的苯和甲苯浓度超过国家卫生标准。
对全厂生产工人（包括住院8人）进行应急职业性健康检查，有37人被诊断为职业性苯中毒。
2.原因分析（1）使用的清洁剂和胶水中含苯量高；（2）车间劳动卫生防护设施未与主体工程同时设计、同时施工、同时投入使用，无卫生防护设施；（3）生产车间布局不合理，将不同工序的作业安排在一起工作，通风不良，导致苯浓度严重超标。
氢气使用事故案例(共23张PPT)
10点左右焊工对定子冷水正走出水管路 放水管砂眼开始焊接工作，当点焊时突然听 到定冷水箱处“砰〞的一声，在场人员均听 到此响声，初以为是什么东西掉下来了，抬 头查找，发现连接定冷水箱的管道上面有灰 尘落下，焊工讲焊接的管道有轻微的震动， 立即停止工作，收回了一级动火工作票，向 上级汇报并进行原因分析。
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案例二、
某电厂4号机定冷水管道系统动火 发生氢爆
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1、简要经过： 因定冷水正走出水管路放水管有一砂眼(工作票已于1
月19日开工)，此位置见附图所示，工作地点至定冷水箱 的管路距离约5米，至发电机本体的管路距离约7米。1 月21日上午办理一级动火票准备对此砂眼进行补焊处理。 检查定冷水箱顶部及定冷水管现场的氢气浓度表计均显 示为0%(此表计量程为2%，超1%报警)，翻开定冷水箱 顶部的排空门，现场经消防人员测氢、运行人员分别测 氢后，安健环负责人，消防保卫负责人，动火部门负责 人，值长现场签字许可，公司领导批准后于9点30分左 右动火票开工。
机5、通防风范，和改是跟用进家措有用施台:式能电风够扇通点风。燃爆炸性混合气的点火源。当氢气从管道 大量泄漏喷出时，氢气和管道破裂部位急剧摩擦，产 经公司有关技术人员研究后决定申请停机临检，汇报国华公司发电营运部，向调度申请停机检修，调度批复停机时间为当日20时。
4月28日，在撤除上层线棒后，发现汽侧端部右半局部下层线棒积存黄粉很多，线棒跨接线绑绳、层间垫绳均有不同程度的松动，磨损线
2、直接原因：
定冷水正走出水管道内有残留的氢气，在
电焊过程中导致管道内的残留氢气浓度大于
4%后产生的爆燃。
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3、根本原因： 发电机内的氢气已经全部置换完毕，但在定冷水箱内有
少量的残留氢气存在，而动火作业的定冷水正走出水管道内 的水又全部被排尽，导致管道内也有少量的残留气体。 4、危险源风险分析： A、发电机里的氢气会渗透到定冷水箱中，在定冷水系统停 运后，少量的氢气又会回到定冷水管道中；
安全生产事故典型案例
安全生产事故典型案例例1. 聊城市莘县化肥有限责任公司“7、8"液氨泄漏事故2002年7月8日2时09分,聊城市莘县化肥有限责任公司发生液氨泄漏事故.这起事故共泄漏液氨约20。
1吨，造成死亡13人，重度中毒24人，直接经济损失约72.62万元.一企业基本情况莘县化肥有限责任公司于2002年1月25日经莘县工商行政管理局批准注册成立，是由鲁西化工集团总公司控股，吸收自然人参股组成的，具有独立法人地位的有限责任公司。
公司注册资本740万元，其中,鲁西化工集团总公司出资720万元.主要设备为合成氨生产线，年生产规模为4万吨,主要商品为液氨和碳酸氢铵.企业现有干部职工540人.二事故经过2002年7月8日凌晨0点20分，一辆个体液氨罐车，在莘县化肥有限责任公司液氨库区灌装场地进行液氨灌装，到凌晨2点左右灌装基本结束时，液氨连接导管突然破裂，大量液氨泄漏.驾驶员吩咐押运员立即关闭灌装区西侧约64米处的紧急切断阀，自己迅速赶到罐车尾部，对罐车的紧急切断装置采取关闭措施,一边与厂值班人员联系并电话报警。
2时09分，接到报警后，公安、消防等部门及县委、县政府主要领导先后赶到现场，组织事故抢险和群众疏散.同时,企业值班领导组织职工对生产系统紧急停车.4时40分，消防官兵将液氨罐车2个制动阀门和1个灌装截止阀关闭。
抢险搜救工作一直持续到６点３０分。
参与抢险搜救的干部、群众和公安、消防干警500多名，车辆32部，共解救、疏散群众2000余人.三事故原因分析：经省政府调查组调查初步分析，发生事故的原因有以下四个方面：（一）液相连接导管破裂是造成事故的直接原因.初步查明，液相连接导管供货单位是河北省无生产许可证的一家镇办企业。
经公安部门侦察鉴定,液相连接导管破裂排除了人为破坏因素.从发生事故前的记录看，液相连接导管的工作压力、温度及使用期限均未超出规定范围，是在正常使用条件下发生的破裂，这是造成这起事故的直接原因。
齐鲁第二化肥厂起重伤害事故
Only they who fulfill their duties in everyday matters will fulfill them on great occasions.勤学乐施天天向上（页眉可删）齐鲁第二化肥厂起重伤害事故一、事故经过：2009年9月23日，齐鲁石化分公司第二化肥厂气体联合车间制定了《设备检修技术方案》，准备进行冲洗水泵P-1601搬迁及配管作业。
9月25日，检修车间管工班开始在现场预制管线，于9月26日完成。
9月27日13:00，起重班班长张春雨接到车间技术员高波的电话通知，到气体联合车间气化装置1700#现场进行管线吊装作业。
13:10,易丰起重搬运公司司机张俊永将吊车开到现场，做好起吊前的准备工作。
作业人员打算将一根总长16.7m、直径114mm、带有多个弯头的预制管道吊到管托上，对好位置后再进行焊接。
由于作业现场东侧上方有大量工艺管道，无法使用吊车对预制管线进行吊装、就位，起重班班长张春雨和王志新、姚明及多名管工用人工方式将管子的东头抬到2.4m高的管托上，王志新则独自站在0.9m高的脚手架上手扶管线。
班长张春雨和姚明去了西侧，准备将管子的西侧用吊车吊到管托上。
起重班班长张春雨负责指挥起吊作业。
第一次将固定绳索捆在管线弯头西20cm处，起吊时发现钩头卡在南面装置的护拦下，班长张春雨指挥吊车将管线落下。
13：30分，在将固定绳向西移动25cm后，班长张春雨又指挥吊车再次起吊，由于起吊的速度较快，当起吊至20cm-30cm高时，管子的重心下移，造成管体摆动，管子东头向北偏移,从管托中脱出，将管子东侧站在脚手架上手扶管子的王志新刮倒，管线砸中头部，经抢救无效死亡。
二、事故原因直接原因：1. 吊点选择不合理，在起吊时，管线失去平衡，发生扭动，导致管线的一端从管托中脱出，打在作业人员头部，导致死亡。
2. 当事人站位不合理，未与吊装物保持安全距离。
间接原因：1、危险识别不充分，没有识别出起重吊装过程的危险危害因素，并采取针对性的安全防护措施。
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5.5.1浙江某化肥厂氨气中毒事故
1.事故概况及经过
1982年1月19日12时40分，浙江省某化肥厂冷冻岗位，因女工玩耍踩断氨管致3人氨中毒死亡。
1月19日12时，该厂临时停车期间，合成车间4名女工在清扫完卫生后到冷冻岗位室外晒太阳时，其中1名分析工双脚踩氨油分离器进液管上上下跳动玩耍，不慎将进液阀门连接管丝扣踩断，致使大量氨从断管处外泄，4人中除1人逃离外，其余3人均中毒昏倒，经抢救无效而死亡。
2.事故原因分析
1）管接头选材不符合设计要求，以铸铁件代替钢件。
2）原设计该管道离地 1.9m，因分离效果不好，经两次修改后，该管距地260mm，使用砖块作支撑。
1981年12月26日在拆除液氨贮槽危棚时，有人将砖头撤去，致使该管悬空。
3）踩断管线的女分析工违反有关规定，在工作时间内踩在生产管道上跳着玩。
4）因当时更换合成大槽，冷冻系统存氨备开车用，冷冻系统的4个阀门（平衡阀、冷却排管进、出口阀、液氨贮槽进口阀）全部呈开启状态，致在氨油分离器平衡管根部断裂后，大量液氨从氨油分离器、液氨贮槽和冷却排管内排出，而扩大了事故。
5）有关人员违反国务院颁发的有关规定，将位于冷冻岗位室外西侧的安全通道堆放大量电气杂物，把通道堵死，致使2名分析工受阻而中毒死亡。
3.对本工程的启示
1）对氨系统进行定期检查，更换材质不符合要求的管阀件。
2）氨管道支架应采用铁质或水泥制支架，强度应满足设计要求，且固定牢靠。
3）氨区应设有安全通道。
4）停车检修期间对贮存有毒、易燃、易爆介质的容器场所周围设置防护拦，并悬挂醒目的安全标志；检修作业时应相关阀门关闭严密，或用盲板封堵，并进行严密试验。
5）加强职工安全教育工作。
5.5.2安徽某化肥厂汽车槽车液氨储罐爆炸事故
1.事故概况及经过
1987年6月22日14时05分，安徽省阜阳地区毫州市化肥厂，派往太和化肥厂装运液氨21台储罐车在返厂途中，行驶到仉邱区港集乡时，液氨储罐尾部已向外冒白色氨雾，接着“轰”的一声巨响，液氨储罐发生爆炸。
爆炸后重77.4kg的储罐后封头飞出64.4m，直径0.8m、长3m重达770kg的罐体挣断四根由8号钢丝制成的固定绳，向前冲去，先摧毁驾驶室，挤死一名驾驶员，冲出95.7m远时又撞死3人。
从罐内泄出的液氨和氨气使87名赶集的农民灼伤、中毒，先后66人住院治疗。
液氨和氨气扩散后覆盖约200棵树和约7000m2的农田作物均被毁。
这起爆炸事故共造成10人死亡，49人重伤。
2.事故原因分析
1）液氨储罐制造质量低劣。
该储罐的纵、环焊缝均未开坡口，所有的焊缝均未焊透，10mm厚的钢板，熔合深度平均为4mm，X 光拍片检查，全部不合格。
该罐原是一台固定式容器，由毫州市化肥厂自行改制为汽车储罐。
但因无整体底座，无法与汽车车厢连接，而且只装了压力表和安全阀，其他附件均未安装。
2）压力容器使用管理混乱。
该罐投入使用后从未进行过检查，厂方对罐体质量情况一无所知。
爆炸前，罐体上已出现多处裂纹，有的裂纹距外表面仅1mm。
3）充装违反规定。
充装前未进行检查，充装时也没有进行称重，充装没有记录，计量仅凭估计，不能保证充装量小于规定值。
4）违反危险品运输规定。
未到当地公安部门办理危险品运输许可证，也未遵守严禁危险品运输通过人口稠密地区的规定。
3.对本工程的启示
1）本工程所用的新压力容器必须有出厂合格证，必须由具有压力容器制造许可证的单位制造，以杜绝质量低劣的压力容器投入使用，并按要求输特种设备使用登记证，定期由相关部门进行检验。
对压力容器定期进行安全大检查，对存有安全隐患的压力容器，要采取严格措施进行处理，缺陷严重的要坚决停用。
2）要求由危货运输资质的单位运输液氨，并要求相关车辆及人员均应有相关资格，严格危险品的运输，运输危险品必须到相关公安部门办理手续，并应按指定的时间和行驶路线运输，以避免发生事故和扩大事故的危害程度。
3）严格液氨的卸车管理。
卸车前必须对储存容器进行检查，卸车时要认真计量，防止过量充装。
5.5.3某化肥有限责任公司液氨泄漏事故
1.液氨泄漏事故概况
2002年7月8日2时09分，某化肥有限责任公司发生液氨泄漏事故。
这起事故共泄漏液氨约20.1吨，造成死亡13人，重度中毒24人，直接经济损失约72.62万元。
2.事故经过
2002年7月8日凌晨0点20分，一辆个体液氨罐车，在某化肥有限责任公司液氨库区灌装场地进行液氨灌装，到凌晨2点左右灌装基本结束时，液氨连接导管突然破裂，大量液氨泄漏。
驾驶员吩咐押运员立即关闭灌装区西侧约64m处的紧急切断阀，自己迅速赶到罐车尾部，对罐车的紧急切断装置采取关闭措施，一边与厂值班人员联系并电话报警。
2时09分，接到报警后，公安、消防等部门及县委、县政府主要领导先后赶到现场，组织事故抢险和群众疏散。
同时，企业值班领导组织职工对生产系统紧急停车。
4时40分，消防官兵将液氨罐车2个制动阀门和1个灌装截止阀关闭。
抢险搜救工作一直持续到6点30分。
3.发生事故的原因
1）液相连接导管破裂是造成事故的直接原因。
初步查明，液相连接导管供货单位是一家无生产许可证的一家镇办企业。
从发生事故前的记录看，液相连接导管的工作压力、温度及使用期限均未超出规定范围，是在正常使用条件下发生的破裂，这是造成这起事故的直接原因。
2）液氨罐车上的紧急切断装置失灵是液氨泄漏扩大的主要原因。
事故发生后，氨库西侧约64m处的紧急切断阀很快被关闭，防止了液氨储槽中液氨的继续泄漏。
虽然驾驶员对罐车上的紧急切断阀采取了紧急切断措施，但由于该装置失灵，致使罐车上液氨倒流泄漏，导致事故的进一步扩大。
3）液氨罐区与周围居民区防护间距不符合规范要求，是导致事故伤亡扩大的重要原因。
液氨罐区与周围居民区防护间距不符合规范要求，是导致事故伤亡扩大的重要原因。
4）安全管理制度和责任制不落实是发生事故的重要原因。
（1）企业在采购液相连接导管过程中，没有严格执行规章制度，把关不严，致使所购产品为无证厂家生产的产品，给安全生产造成严重隐患。
（2）企业制定了《液氨充装安全管理规定》，但未严格执行，安全制度不落实，这是发生事故的重要原因。
（3）有关部门在项目审批和城建规划上把关不严、监督不力。
在危险化学品安全管理方面存在漏洞，措施不到位，未能及时督促企业解决安全生产中存在的突出问题，致使辖区行业内同类事故重复发生。
4.对本工程的启示
1）在采购商品时严格执行规章制度，严把质量关，所购产品须为有资质厂家生产的合格产品。
2）在液氨罐安装紧急切断装置，设置就地手动控制装置或手动遥控装置备用。
就地手动控制装置应能在事故状态下安全操作。
3）液氨罐区与周围居民区防护间距应严格执行按《建筑设计防火规范》GB50016、《城镇燃气设计规范》GB50028、《石油化工企业设计防火规范》GB50160、《火力发电厂和变电站设计防火规范》GB50229等相关规范的要求。
4）严格执行安全管理制度和责任制。