急性左心衰PPT课件

急性左心衰（AHF）
马宏娟
1
2
定义
指急性发作或加重的左心功能异常所致的 心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成 急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、 周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现 急性肺淤血、肺水肿并可伴有周围组织器官 灌注不足和心源性休克的临床综合征。
3
病因 心肌收缩力下降 心脏负荷加重
24
注意事项： （1）伴低血压、严重低钾、酸中毒者不宜应用； （2）大剂量和较长时间的应用可发生低血容量和 低钠、低钾，增加其他降压药物引起低血压 的危险； （3）应用过程应监测尿量，根据尿量及症状改善 情况调整剂量。 （4）注意监测电解质。
25
三、支气管解痉剂
氨茶碱：0.125～0.250g以葡萄糖水稀释后静脉推 注(10min)，4～6h后可重复一次；或以0.25～ 0.50mg·kg-1·h-1静脉滴注。
Ⅳ级 ＞18
≤36.7
有肺淤血，有组织灌注不良16
3.急性左心衰的临床程度分级
分级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级
皮肤 干、暖 湿、暖 干、冷 湿、冷
肺部湿罗音 无 有 无/有 有
17
急性左心衰竭的诊断流程
18
急性左心衰竭的治疗
➢ 治疗目的：改善症状，保护器官，挽救生命。 ➢ 治疗目标：纠正缺O2，维持BP和组织灌注，
急性机械排血受阻
严重二尖瓣狭窄伴室率过快 左房粘液瘤二尖瓣嵌顿5
诱发因素
01
感染；
02
支气管哮喘、COPD恶化，肺栓塞等；
03
肾功能异常、甲亢、严重贫血等；
04
严重心律失常、未控制的高血压等；
05
酗酒或毒品；
06
依从性差，应用负性肌力药物等；
6
临床表现
7
早期表现
➢ 原因不明的疲乏或运动耐力减低,心率增快； ➢ 高枕位睡觉,劳力性呼吸困难,阵发性夜间
二羟丙茶碱：0.25～0.50g静脉滴注，速度为25～ 50mg／h。
注意：此类药物不宜用于冠心病所致的急性心 衰患者(11b类，C级)，不可用于伴心动过速或心 律失常的患者。多索茶碱禁用于急性心肌梗死患 者。
26
四、血管扩张药物
应用指征：可应用于急性心衰早期阶段。收缩压 水平是评估此类药是否适宜的重要指 标。收缩压>110mmHg，可以安全使用； 收缩压在90-110mmHg，应谨慎使用； 收缩压<90mmHg，禁忌使用。
➢ 组织低灌注状态，可有：①皮肤湿冷、苍白和紫绀， 出现紫色条纹；②心动过速>110次／min；③尿量显 著减少(<20ml／h)，甚至无尿；④意识障碍，常有烦 躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于 70mmHg，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、 反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。
➢ 血流动力学障碍：PCWP≥18mmHg，心脏排血指数 (CI)≤2.2 L·min-1·m-2。
心源性休克、低血压、紫绀、出汗、少尿
15
2.急性左心衰Forrester分级
分级 Ⅰ级
PCWP（肺 毛细血管 楔压） (mmHg)
≤18
CI
（心脏排血 指数） (ml/s/m2)
＞36.7
组织灌注状态 无肺淤血，无组织灌注不良
Ⅱ级 ＞18
＞36.7
有肺淤血，无组织灌注不良
Ⅲ级 ＜18
≤36.7
无肺淤血，有组织灌注不良
呼吸困难； ➢ 查体:左心室增大,舒张期奔马律,两肺底湿
罗音。
8
急性肺水肿
➢ 严重呼吸困难，端坐呼吸，烦躁不安伴濒 死感,RR 30-50次/分；
➢ 咳嗽,咯粉红色泡沫样血痰； ➢ 听诊心率快,心尖部可闻及奔马律，两肺满
布湿罗音及哮鸣音。
9
心原性休克
➢ 持续低血压，收缩压降至90mmHg以下，或原有高血 压的患者收缩压降幅≥60mmHg，且持续30min以上。
支气管哮喘禁用
22
二、利尿剂
机制：降低心脏前负荷，减少心衰的液体潴留， 更快的缓解心衰症状。
23
用法：应采用静脉利尿剂，首选呋塞米，先静 脉注射20～40mg，继以可5～40mg／h持续 泵入或静点，起初6h内不超过80mg，24h 内不超过200mg。可联用噻嗪类利尿剂和 醛固酮受体拮抗剂，如：氢氯噻嗪25～ 50mg bid，螺内酯20-40mg qd。
减轻肺水肿，改善动脉供血。 ➢ 治疗原则：利尿、扩血管、强心、防治心律
失常。
19
急性左心衰竭的一般处理
✓ 1、体位：半卧位或端坐位，双腿下垂以减 少回心血量，降低心脏前负荷；
✓ 2、吸氧：包括鼻导管吸氧、面罩吸氧以及 无创或气管插管的呼吸机辅助通气治疗， 使SaO2≥95%；伴COPD者， SaO2≥90% ；
➢ 低氧血症和代谢性酸中毒。
10
辅助检查
心电图 Q波 胸部x线检查 蝶形肺门 超声心动图 室壁运动、EF 动脉血气分析 呼吸衰竭、酸中毒 心肌坏死标志物 TNI等 心衰标志物 BNP鉴别呼吸困难
11
12
心衰标志物
✓ 心衰的诊断和鉴别诊断： 如BNP<100ng／L或NT-proBNP<400ng／L， 心衰可能性很小，其阴性预测值为90％； 如BNP>400ng／L或NT-proBNP>1500ng／L ， 心衰可能性很大，其阳性预测值为90％。
✓ 3、救治准备：开放静脉通道，留置导尿管 ，心电监护等；
20
吗啡
药物治疗
利尿剂
洋地黄
肾上腺皮 质激素
其它
血管扩张剂
氨茶碱
21
一、镇静剂吗啡
• 在严重的急性心衰特别是伴有焦虑和呼吸困难的 病人，早期应用吗啡
• 吗啡可以引起静脉扩张和微弱的动脉扩张并减慢 心率。
• 3~5mg iv 15min可重复 • 5~10mg 皮下或肌肉注射 • 颅内出血，神志障碍，休克，慢性阻塞性肺疾病，
✓ NT-proBNP水平显著增高者属高危人群。 ✓ 评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持
续走高，提示预后不良。
13
急性左心衰竭严重程度分级
主要有Killip法(表1); Forrester法(表2);
和临床程度分级(表3)三种
14
1.急性心肌梗死的killip分级
分级 Ⅰ级 Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
症状与体征 无心衰 有心衰，双肺中下部湿罗音。奔马律、胸 片肺淤血 严重心衰，肺水肿，湿罗音布满双肺
病理生理 急性心排血量骤降 肺循环压力突然升高 周围循环阻力增加
临床表现 急性肺淤血、肺水肿严重心肌炎
急性心肌收缩力
病 因
输液输血过多过快 急性瓣膜返流
急性容量负荷↑
急性阻力负荷↑
高心病血压急剧升高 主动脉瓣狭窄 流出道狭窄
心脏病伴快速心律失常