特种作业人员复审申请表范本.doc
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特种设备作业人员复审申请表
年月至今，为我公司员工，一直从事压力管道巡检维护（证书项目）工作。
安全教育和培训情况
按照《特种设备作业人员考核规则》的要求，经本单位确认，证明如下：
该员工在证件有效期内，积极参加单位组织的安全教育和培训，培训内容和学时符合安全技术规范。具备相关安全技术知识和实际操作技能的工作经历，熟悉国家相关法律、法规、规章、安全技术规范和标准。
特种设备作业人员复审申请表
（压力管道巡检维护）
姓名
性别
（照片）
2寸白底
通信地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
压力管道作业
申请考核作业项Biblioteka （代号）D1证件编号
首次领证日期
是否委托考试机构申请办理复审手续： 是□否
用人单位
单位地址
单位联系人
联系电话
工作
简历
该员工年月至年月，在（原证书单位）从事（证书项目）工作。
该员工参加了本年度医院体检，身体健康，无妨碍从事本工作的疾病和生理缺陷。
该员工在证件有效期的4年内中断所从事持证项目的作业时间未超过1年。无违章作业等不良记录、未造成事故。
（单位公章）
复审
资料
■《特种设备作业人员证》（原件及复印件1份，原件审证，复印件存档）
■体检证明（1份，存档）
■复审申请表（2份，2份存档）
■身份证复印件（2份，2份存档）
■照片(近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张存档)
■其他
声明：本人对所填写的内容和提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）：年月日
注：1、“安全教育培训和实习证明”一栏中由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供并加盖公章。所有表格必须用黑色签字笔填写，内容需整齐、规范，否则不予受理。（具体填写请看填表说明）
安全教育和培训情况
按照《特种设备作业人员考核规则》的要求，经本单位确认，证明如下：
该员工在证件有效期内，积极参加单位组织的安全教育和培训，培训内容和学时符合安全技术规范。具备相关安全技术知识和实际操作技能的工作经历，熟悉国家相关法律、法规、规章、安全技术规范和标准。
特种设备作业人员复审申请表
（压力管道巡检维护）
姓名
性别
（照片）
2寸白底
通信地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
压力管道作业
申请考核作业项Biblioteka （代号）D1证件编号
首次领证日期
是否委托考试机构申请办理复审手续： 是□否
用人单位
单位地址
单位联系人
联系电话
工作
简历
该员工年月至年月，在（原证书单位）从事（证书项目）工作。
该员工参加了本年度医院体检，身体健康，无妨碍从事本工作的疾病和生理缺陷。
该员工在证件有效期的4年内中断所从事持证项目的作业时间未超过1年。无违章作业等不良记录、未造成事故。
（单位公章）
复审
资料
■《特种设备作业人员证》（原件及复印件1份，原件审证，复印件存档）
■体检证明（1份，存档）
■复审申请表（2份，2份存档）
■身份证复印件（2份，2份存档）
■照片(近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张存档)
■其他
声明：本人对所填写的内容和提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）：年月日
注：1、“安全教育培训和实习证明”一栏中由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供并加盖公章。所有表格必须用黑色签字笔填写，内容需整齐、规范，否则不予受理。（具体填写请看填表说明）
特种设备作业人员复审申请表及样表
培训 情况
身体健康。经过安全教育和培训。
（此处加盖单位公章）
持证期间有无违章作业等不良记录：□是否
复审 材料
《特种设备作业人员证》（原件）持证期间安全教育和培训证明
□体检证明（仅限焊工）
声明：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。
申请人（签字）：刘某某日期：*月*日
管理员A4
证件编号
330102***********
首次领证日期
****，年**月**日
是否委托考试机构办理复审手续：□是否口
用人单位
**物业服务有限公司
单位地址
杭州市江干区学源街**号
单位联系人
王某联系电话0571-868217**
工作 简历
2014.1月——至今**物业服务有限公司
安全 教育 培训 和
特种设备作业人员复审申请表
姓
名
性
别
通信地址
照片
学
历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请复审 作业种类
申请复审Байду номын сангаас业 项目（代号）
证件编号
首次领证日期
是否委托考试机构办理复审手续：
□是
□否
用人单位
单位地址
单位联系人
联系电话
工作
简历
安全 教育 培训 和
培训 情况
持证期间有无违章作业等不良记录：
□是
□否
□
□
□
《特种设备作业人员证》（原件）持证期间安全教育和培训证明 体检证明（仅限焊工）
复审 材料
声明：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。
申请人（签字）：
日期:
特种设备作业人员复审申请表（样表）
身体健康。经过安全教育和培训。
（此处加盖单位公章）
持证期间有无违章作业等不良记录：□是否
复审 材料
《特种设备作业人员证》（原件）持证期间安全教育和培训证明
□体检证明（仅限焊工）
声明：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。
申请人（签字）：刘某某日期：*月*日
管理员A4
证件编号
330102***********
首次领证日期
****，年**月**日
是否委托考试机构办理复审手续：□是否口
用人单位
**物业服务有限公司
单位地址
杭州市江干区学源街**号
单位联系人
王某联系电话0571-868217**
工作 简历
2014.1月——至今**物业服务有限公司
安全 教育 培训 和
特种设备作业人员复审申请表
姓
名
性
别
通信地址
照片
学
历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请复审 作业种类
申请复审Байду номын сангаас业 项目（代号）
证件编号
首次领证日期
是否委托考试机构办理复审手续：
□是
□否
用人单位
单位地址
单位联系人
联系电话
工作
简历
安全 教育 培训 和
培训 情况
持证期间有无违章作业等不良记录：
□是
□否
□
□
□
《特种设备作业人员证》（原件）持证期间安全教育和培训证明 体检证明（仅限焊工）
复审 材料
声明：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。
申请人（签字）：
日期:
特种设备作业人员复审申请表（样表）
特种设备作业人员复审报名表
复审资料
注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时 （指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
地 邮
址：通化市滨江南路398号 编：134001
联系电话：3267092
（此表可复印）
表
照片
□ 否
。
业等不良记录证明”由领证时
3267092
特种设备作业人员复审申请表
姓 名 性 别
通信地址 学 历 邮政编码 联系电话 申请复审 作业项目(代号)
身份证号 申请复审 作业种类 证书编号 首次领证日期
当前证书有效期 是否委托考试机构申请办理复审手续： □ 是 □ 否
用人单位 单位地址 单位联系人 联系电话
工作简历
安全教育 和培训情况
□《特种设备作业人员证》（原件） □持证期间安全教育和培训证明 □持证期间从事该持证项目的证明 □体检证明 □没有违章作业等不良记录证明 □其他 声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 申请人(签字): 日期：
特种设备作业人员复审申请表
特种设备作业人员复审申请表
申请人姓名 通信地址 照 文化程度 身份证号 申请考核 作业种类 用人单位 单位地址 邮政编码 联系电话 类别、级别： 申请考核 作业项目 单位联系人 联系电话 片 性 别
工作简历
培训情况
1、申请人身体状况
（能、否）适应申请复审作业项目的需要； （有、无违规、违章行为； （有
2、在上一个持证有效期内 、无）发生过操作安全事故。
（公 年 月
章） 日
复审材料
1、《特种设备作业人员证》（原件）; 2、体格检查表（县级医院） 3、1寸正面免冠照片（2张）;4、身份证复印件;5、其它。 声明：本人对所填写的内容和提交材料实质内容的真实性负责。 申请人： 日期：
注：用人单位意见栏必须明确进行选择并加盖公章。
申请人姓名 通信地址 照 文化程度 身份证号 申请考核 作业种类 用人单位 单位地址 邮政编码 联系电话 类别、级别： 申请考核 作业项目 单位联系人 联系电话 片 性 别
工作简历
培训情况
1、申请人身体状况
（能、否）适应申请复审作业项目的需要； （有、无违规、违章行为； （有
2、在上一个持证有效期内 、无）发生过操作安全事故。
（公 年 月
章） 日
复审材料
1、《特种设备作业人员证》（原件）; 2、体格检查表（县级医院） 3、1寸正面免冠照片（2张）;4、身份证复印件;5、其它。 声明：本人对所填写的内容和提交材料实质内容的真实性负责。 申请人： 日期：
注：用人单位意见栏必须明确进行选择并加盖公章。
特种设备作业人员复审申请 表
P2
溶解乙炔气瓶充装
P3
液化石油气瓶充装
P4
8
压力管道作业 压力管道巡检维护
D1
关于学历：1、操作人员初中以上学历，管理人员高中以上学 历；
2、操作工业锅炉以外的其他锅炉的Ⅱ级操作人员和Ⅲ 级操作人员具有高中以上（含高中）学历；Ⅱ级锅炉 水处理具有高中以上（含高中）学历；
管理
电梯安全管理
A4
起重机械安全管理
A5
场（厂）内专用机动车辆安全管理 A8
2
电梯作业 电梯机械安装维修
T1
电梯电气安装维修
T2
电梯司机
T3
3
起重机械作业 起重机械机械安装维修
Q1
起重机械电气安装维修
Q2
起重机械指挥
Q3
桥门式起重机司机
Q4
塔式起重机司机
Q5
门座式起重机司机Q6缆索式起重机司机Q7
流动式起重机司机
特种设备作业人员复审申请表
姓
性别
名
通信
地址
学 历
邮政编码
身份 证号
联系电话
申请
复审
申请复审作业项
作业
目(代号)
种类
证件 编号
首次领证日期
是否委托考试机构申请办理复审手续：□ 是
用人单
位
单位地
址
单位联 系人
联系电话
照片 □否
工作 简历
安全 教育 和 培训 情况
□《特种设备作业人员证》(原件) □持证期间安全教育和培训证明 □持证期间从事该持证项目的证明 □体检证明 □没有违章作业等不良记录的证明 复审 □其他 资料
声明：本人对所填写的内容和所提交资料 的真实性负责。
特种作业复审申请表
（公章）
年 月 日
复审材料
∨《特种设备作业人员证》原件；
∨身份证（二代ห้องสมุดไป่ตู้复印件1份；
∨1寸正面、免冠彩色照片2张；
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人(签字): 日期：
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录。
附件2
特种设备作业人员复审申请表
申请人姓名
性别
照片
文化程度
邮政编码
通信地址
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审
作业项目
类别、级别：
证书编号
发证日期
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
工作简历
本人由 年从事本工种工作。
培训情况
此申请人已经过安全教育和培训。
用人单位
意见（注）
此申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，有无违规、违法等不良记录。中断从事持证项目的作业时间未超过12个月。
年 月 日
复审材料
∨《特种设备作业人员证》原件；
∨身份证（二代ห้องสมุดไป่ตู้复印件1份；
∨1寸正面、免冠彩色照片2张；
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人(签字): 日期：
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录。
附件2
特种设备作业人员复审申请表
申请人姓名
性别
照片
文化程度
邮政编码
通信地址
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审
作业项目
类别、级别：
证书编号
发证日期
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
工作简历
本人由 年从事本工种工作。
培训情况
此申请人已经过安全教育和培训。
用人单位
意见（注）
此申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，有无违规、违法等不良记录。中断从事持证项目的作业时间未超过12个月。
特种作业人员复审申请表 样表全集文档
年月日——年月日在唐山市众安商务服务参加复审培训，已经结业。
所在单位审核意见
（单位盖章）
年月日
县（市）区安全生产监督管理部门审核意见
（盖章）
年月日
培训机构审核意见
同意
（盖章）
年月日
市安全生产监督管理部门审核意见
（盖章）
年月日
注：类别填写如：“主要负责人培训合格证”、“安全生产管理人员安全合格证”、“安全管理人员安全培训合格证”、“特种作业、电工操作证”等。
（）
主要工作经历（含时间、单位及部门、从事工
作）
1、2021年7月-2021年11月矿渣微粉厂成品装卸工；
2、2021年11月至今矿渣微粉厂立磨班长。
培训情况（含时间、地点、内容、是否结业）
年月日——年月日在唐山市众安商务服务参加复审培训，已经结业。
所在单位审核意见
（单位盖章）
年月日
县（市）区安全生产监督管理部门审核意见
近期小2寸蓝底彩色免冠照片
政治面貌
群众
民族
汉
职务
立磨班长
职称
毕业院校
所学专业
学历
高中
取证培训时间
2021.08.15
健康状况
健康
工作单位
迁安市九江线材有限责任公司
证书编号
通讯地址
迁安市木厂口镇松汀村南
联系
（）
主要工作经历（含时间、单位及部门、从事工
作）
1、2021年5月-2021年06月矿渣微粉厂成品装卸工；
职称
毕业院校
所学专业
学历
初中
取证培训时间
2021.09.21
健康状况
健康
工作单位
迁安市九江线材有限责任公司
所在单位审核意见
（单位盖章）
年月日
县（市）区安全生产监督管理部门审核意见
（盖章）
年月日
培训机构审核意见
同意
（盖章）
年月日
市安全生产监督管理部门审核意见
（盖章）
年月日
注：类别填写如：“主要负责人培训合格证”、“安全生产管理人员安全合格证”、“安全管理人员安全培训合格证”、“特种作业、电工操作证”等。
（）
主要工作经历（含时间、单位及部门、从事工
作）
1、2021年7月-2021年11月矿渣微粉厂成品装卸工；
2、2021年11月至今矿渣微粉厂立磨班长。
培训情况（含时间、地点、内容、是否结业）
年月日——年月日在唐山市众安商务服务参加复审培训，已经结业。
所在单位审核意见
（单位盖章）
年月日
县（市）区安全生产监督管理部门审核意见
近期小2寸蓝底彩色免冠照片
政治面貌
群众
民族
汉
职务
立磨班长
职称
毕业院校
所学专业
学历
高中
取证培训时间
2021.08.15
健康状况
健康
工作单位
迁安市九江线材有限责任公司
证书编号
通讯地址
迁安市木厂口镇松汀村南
联系
（）
主要工作经历（含时间、单位及部门、从事工
作）
1、2021年5月-2021年06月矿渣微粉厂成品装卸工；
职称
毕业院校
所学专业
学历
初中
取证培训时间
2021.09.21
健康状况
健康
工作单位
迁安市九江线材有限责任公司
特种设备作业人员复审申请表格
特种设备作业人员复审申请表作业种类：作业范围：甲方：乙方：中山市技术监督咨询服务中心甲、乙双方经友好协商，就甲方有关特种设备作业人员(复审)安全教育培训事宜达成以下协议：1、甲方委托乙方对(姓名) 等作业人员共名进行(复审)安全教育培训。
2、甲方作业人员报名后，乙方根据实际情况组办培训班，在开班前5天内将培训时间、地点和培训内容等事项以手机短信的形式通知甲方。
如甲方联系电话发生变化，甲方应及时通知乙方工作人员，以便更改甲方联系电话。
3、乙方负责提供师资、场地、教材等教学条件，同时严格按照国家的有关规定和《特种设备作业人员考核规则》的要求在规定的时间组织甲方学员采取自学与理论辅导相结合的方法进行有关特种设备法律法规、安全作业知识培训，然后由乙方统一向考试机构申请办理复审。
4、甲方人员应严格遵守乙方的培训管理制度，不得无故旷课，否则将视情况进行处理，在学习期间如违反规定而出现的事故，由学员本人承担责任。
5、作业种类培训费用：机电类□承压类□(1)、：作业人员安全法规、安全作业知识培训费元/人，(2)、培训期间学员的食宿费、交通费自理。
6、（1）甲方学员在报名时须缴付培训费、乙方开具发票给甲方，发票一经开出，不予办理退款。
7、本协议未尽事宜，由双方协商解决。
8、本协议一式两份，甲乙双方各执壹份，经双方签字盖章后生效;均具同等法律效力。
甲方：（盖章）乙方：（盖章）代表：代表：日期：年月日日期：年月日联系电话：联系电话：甲方：乙方：甲、乙双方经友好协商，就甲方有关特种设备作业人员(复审)安全教育培训事宜达成以下协议：1、甲方委托乙方对(姓名) 等作业人员共名进行(复审)安全教育培训。
2、甲方作业人员报名后，乙方根据实际情况组办培训班，在开班前5天内将培训时间、地点和培训内容等事项以手机短信的形式通知甲方。
如甲方联系电话发生变化，甲方应及时通知乙方工作人员，以便更改甲方联系电话。
3、乙方负责提供师资、场地、教材等教学条件，同时严格按照国家的有关规定和《特种设备作业人员考核规则》的要求在规定的时间组织甲方学员采取自学与理论辅导相结合的方法进行有关特种设备法律法规、安全作业知识培训，然后由乙方统一向考试机构申请办理复审。
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- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
表B.2 特种设备作业人员复审申请表(范本)
姓 名
张三
性 别
男
照片
通信地址
厦门市XX区XX路XXX号
学 历
XX
邮政编码
3610XX
身份证号
350204XXXXXXXXXXXX
联系电话
XXXXXXX
申请复审
作业种类
场（厂）内专用机东车辆作业
申请复审作业项目(代号)
叉车司（N2）
证件编号
350204XXXXXXXXXXXX
安全教育和
培训情况
XX年X月XX单位培训
复审资料
□《特种设备作业人员证》(原件)
□持证期间安全教育和培训证明
□持证期间从事该持证项目的证明
□体检证明
□没有违章作业等不良记录的证明
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人(签字)： 年 月 日
注：“安全教育和培训证明”由聘用单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
首次领证日期
2010-09-01
是否委托考试机构申请办理复审手续：■ 是□否
用人单位
厦门市XXX公司
单位地址
厦门市XX区XX路XXX号
单位联系人
李四
联系电话
XXXXXXX
工作简历
1、XX、XX年X月——XX年X月 XXX公司 XXX职务
3、XX年X月——XX年X月 XXX公司 XXX职务
姓 名
张三
性 别
男
照片
通信地址
厦门市XX区XX路XXX号
学 历
XX
邮政编码
3610XX
身份证号
350204XXXXXXXXXXXX
联系电话
XXXXXXX
申请复审
作业种类
场（厂）内专用机东车辆作业
申请复审作业项目(代号)
叉车司（N2）
证件编号
350204XXXXXXXXXXXX
安全教育和
培训情况
XX年X月XX单位培训
复审资料
□《特种设备作业人员证》(原件)
□持证期间安全教育和培训证明
□持证期间从事该持证项目的证明
□体检证明
□没有违章作业等不良记录的证明
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人(签字)： 年 月 日
注：“安全教育和培训证明”由聘用单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
首次领证日期
2010-09-01
是否委托考试机构申请办理复审手续：■ 是□否
用人单位
厦门市XXX公司
单位地址
厦门市XX区XX路XXX号
单位联系人
李四
联系电话
XXXXXXX
工作简历
1、XX、XX年X月——XX年X月 XXX公司 XXX职务
3、XX年X月——XX年X月 XXX公司 XXX职务