程浩：产后出血的识别与处理
产后出血的识别与处理PPT课件
产后出血的识别与处理
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WHO 报道：
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每年全球孕产妇死亡529，000（即每分钟死亡 1例），其中99%发生在发展中国家!
在可避免的死亡中产科出血占50%～55%
卫生部要求到2020年孕产妇死亡率降至20／10万。
重庆市孕产妇死亡率
21.61/10万（2011） 15.03/10万（2012）
术后的处理
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• 用广谱抗生素预防感染 • 静脉缩宫素维持
5%葡萄糖液500ml + 缩宫素10个单位
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宫腔纱条取出方法
一般24小时内取出，出血多，提前取。 取前：
缩宫素20-30单位+葡萄糖液500ml iv 20-30分钟后开始取，
取出后--〉观察15分钟 出血不多缩宫素 iv 出血多 加强宫缩
凝血功能障碍
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3.针对产科并发症治疗 胎盘早剥尽快终止妊娠； 产后出血继发凝血障碍 —补血、补充凝血因子
羊水栓塞： 产后迟缓性出血 休克与出血量不符合
抗过敏 、解除肺动脉高压、抗休克、止血
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手术止血治疗
Abdrabbo等提出
五步盆腔血管止血法
逐步选用子宫出血停止。 （1）单侧子宫动脉（上行支）结扎； （2）双侧子宫动脉（上行支）结扎； （3）子宫动脉下行支结扎； （4）单侧卵巢动脉结扎； （5）双侧卵巢动脉结扎。
防止过多补液加重心肺负担。
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目测法与客观测定比较
目测法比客观测定少48%± 正常人群出血量
小于20%（800ml）可处于休克
实验证实： 产妇出血可以在1000ml左右代偿 适当补充晶体液体即可！
4.产后出血诊疗常规
产后出血诊疗常规早期产后出血【定义】胎儿娩出后24小时内阴道出血量达到或超过500豪升者为早期产后出血。
【预防】1、妊娠合并贫血及出血性疾病，产前应积极治疗，临产时应酌情配合。
2、分娩时对有产后出血高危因素的产妇，第二产程应开放静脉，在胎儿娩肩时预防性注射宫缩剂。
3、手术助产、急产或活跃期以后进展快的产妇，产后应认真检查软产道，包括宫颈，及时主真缝合裂伤。
4、胎盘未剥离前，切勿过早揉挤子宫。
胎盘剥离后，应尽快娩出。
胎盘娩出后，仔细检查，如胎盘可疑不完整或胎盘残留＞1/3应及时处理，手取或清宫术。
【诊断及处理】一旦发生产后出血，应立即寻找原因，针对原因及时处理。
1.宫缩乏力：最常见胎儿娩出前无出血或出血不多，胎盘娩出后出血。
特征是宫缩时出血量多，松驰时出血量少。
腹部检查子宫体柔软，轮廊不清。
（1）按摩子宫，刺激子宫收缩。
（2）开放血管，静脉注入宫缩剂催产素或麦角或应用前列腺素。
（3）腹部放冰袋或乙醚纱布刺激阴道穹窿。
2.胎盘因素：（1）胎儿娩出后，阴道出血多，应尽快娩出胎盘。
（2）预防性宫缩剂注射10分钟胎盘仍不能娩出，应消毒外阴换手套，入宫腔手取胎盘。
①胎盘滞留：胎盘已全部剥离，但胎儿娩出后30分钟未排出可压宫底，牵引脐带助娩胎盘。
②胎盘嵌顿：胎盘已剥离，嵌顿于内口处可宫颈注阿托品1mg，或安定10mg静脉慢注，让宫颈松驰有助于娩出胎盘。
③胎盘粘连：部分胎盘已剥离，部分胎盘粘连于宫壁，经人工剥离将胎盘完整取出后认真检查。
若剩余部分多，则再次入宫腔剥离，若残留部分少，则可刮宫，必要时送病理。
④植入性胎盘：徒于剥离胎盘时发现胎盘与宫壁关系紧密，界线不清，难以剥离，应立即停止剥离，考虑行子宫切除术，若出血不多，可保守治疗。
目前用甲氨蝶呤治疗效果甚佳。
3.软产道损伤：胎儿娩出后即有鲜红血流出，排除胎盘因素后，应认真检查宫颈及阴道。
若子宫瘢痕阴道分娩，或宫颈未开全或难产钳术后均应查子宫下段。
宫颈及阴道如有裂伤应及时修补。
产后出血的早期识别和标准管理流程要点(全文)
产后出血的早期识别和标准管理流程要点（全文）产后出血是全球孕产妇死亡的主要原因[1]，可继发严重母体并发症包括休克、弥散性血管内凝血、急性肾衰竭和失去生育力等。
2014年中华医学会妇产科学分会产科学组发布了《产后出血预防与处理指南》[2]，对产后出血的危险因素、预防、诊断和治疗方案进行了介绍，旨在规范产后出血的标准管理流程，增强临床人员救治产妇产后出血的能力。
2017年美国妇产科医师学会（AC0G）[3]也发布了产后出血临床实践简报，提倡预防并早期识别产后出血及建立产后出血多学科协作标准管理流程等，以降低产后出血的严重并发症发生率和死亡率。
本文旨在结合国内外指南，对产后出血的高危因素、早期识别、病因和诊疗流程进行介绍。
1、产后出血的定义、危险因素和早期识别产后出血的传统定义为胎儿娩出后24h内，阴道分娩者出血量≥500ml、剖宫产分娩者出血量≥1000ml[4]。
2017年ACOG指南[3]重新修订了产后出血的定义：无论何种分娩方式，产时及产后24小时内，产妇累计出血量≥1000ml，或伴低血容量的症状和体征出现。
使用新定义会放宽阴道分娩产后出血诊断标准，但AC0G提示对于阴道分娩后24h内出血量≥500ml者，仍需高度警惕患者是否出现低血容量的症状和体征，仔细评估产妇出血量，并尽量在生命体征异常前早期识别产后出血。
鉴于产后出血的无法预测性和易导致母体严重不良结局的特点，所有产科医师和助产士均应时刻做好应对准备。
已知的危险因素如产程延长或绒毛膜羊膜炎等均与产后出血有关（表1）。
有些孕产妇如患妊娠期高血压疾病、妊娠合并贫血、脱永或身材矮小的产妇等，即使未达到产后出血的诊断标准，也会出现严重的病理生理改变[2]。
为了能够预防和早期识别产后出血，AC0G介绍了一项可识别超过80%的严重产后出血患者的风险评估工具（表2）[5]，在产妇入院时根据是否有表中危险因素，将其分为产后出血低、中及高风险组。
1项10000例的回顾性队列研究对此工具进行了验证，发现＞40%的高危组产妇未发生产后出血，1%的低危组产妇发生了严重产后出血，提示此工具的特异性＜60%，临床应用价值较低[6]。
产后出血的识别与护理ppt课件
产道 损伤
•缝合裂伤 清除血肿 •恢复子宫 解剖位置 子宫下段 破裂者尽 快剖腹探 查并手术
胎盘 因素
凝血功能 障碍
•人工剥离 刮宫
•胎盘植入： 保守性手 术治疗或 子宫切除
•补充凝血因 子：包括新 鲜冰冻血浆、 冷沉淀、凝 血酶原复合 物、血小板 等
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出血量≥1500ml
•多学科团队协助抢救 继续抗休克和病 因治疗
功能测定。
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治疗
子宫收缩乏力
由于50%以上的产后出血是因宫缩乏力所致,故临 床上一旦发现第三产程后大量出血时,需立即按摩 子宫并检查胎盘、胎膜是否完整,软产道有无裂伤。 同时应用宫缩剂促进宫缩。
2021/5/10
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治疗
子宫收缩乏力
2021/5/10
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么么么么方面
Sds绝对是假的
重视第二产程处理，指导产妇适时正确使用腹压防止胎儿 娩出过快。
第三产程，正确娩出胎盘和按摩子宫，检查胎盘胎膜，软 产道。提高缝合技术,避免产道撕裂及血肿发生。在胎儿娩 出后静脉滴注催产素20单位,可明显降低产后出血量。剖宫 产静脉给10单位，子宫肌层注射20单位
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护理措施--预防
产后出血
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定义
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原因
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临床表现
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处理原则及护理
2021/5/10
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定义
产后出血为胎儿娩出后24小时内失血量超过 500ml，剖宫产超过1000ml. 多数估计的出血量为实际出血的50%,分娩时孕妇 的年轻\应激状态\下肢抬高都可以掩盖出血导致 的休克症状直至重度休克不能代偿才出现生命体 征的变化
2021/5/10
产后出血识别和处理操作规范
每少一项扣0.5分
ห้องสมุดไป่ตู้药品准备
宫缩剂，激素，西地兰，速尿，碳酸氢钠，肝素，酚妥拉明升压药等急救药品。晶体平衡液，血液，新鲜冷冻血浆等
3分
每少一项扣0.5分
测量方法
容积法：用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。
1分
收集血液和称重方法不当每项扣1分。
称重法：失血量（ml）=[胎儿娩出后接血敷料湿重(g)-接血前敷料干重（g）]/1.05(血液比重g/ml)
尽快输血、血浆、补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子等。
4分
输血液制品的种类、比例、方法一项不符扣1分.
若合并DIC应按DIC处理。
4分
口述DIC的诊断和处理每一项不准确扣1分，扣完为止
失血性休克的处理
密切观察生命体征，做好记录，去枕平卧，保暖、吸氧。
4分
未观察生命体征和评估失血扣1分，休克的初步复苏去枕平卧，保暖、吸氧一项未做到扣1分。
1分
敷料称重方法不当扣1分，
面积法:可按接血纱布血湿面积粗略估计失血量。
1分
估计方法错误扣1分，
休克指数（SI）:休克指数=脉率/收缩压（mmHg）,SI=0.5为正常；SI=1时为轻度休克；1.0-1.5时，失血量约为全身血容量的20%-30%；1.5-2.0时，约为30%-50%；若为2.0以上，重度休克。
产后出血识别和处理操作规范（试行）
考号科目：日期：得分：
项目
内容
标准分
扣分内容
得分
定义
胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，剖宫产时超过1000ml。
1分
时间、出血量、分娩方式错一项扣1分
物品准备
消毒纱布条（长1-1.5m，宽6-8cm，4-6层大纱条）一条，生理盐水、治疗碗、卵圆钳2把，缝合包一个，灭菌手套一双，治疗巾若干条，宫缩剂、阴道拉钩一付（必要时）
【产后出血的诊断和处理】-产后出血诊断
【产后出血的诊断和处理】产后出血诊断【产后出血的诊断和处理】产后出血诊断如果发生产后出血,首先要做到病因诊断,然后依据不同原因给予相应的处理,而产后出血有时可能是几种因素混杂导致的,也可能发生继发的凝血功能障碍,使其诊断、处理变得棘手。
产后出血的诊断和处理发生产后出血后,首先要进行腹部触诊:摸子宫是硬的还是软的,如果摸不到宫底要除外子宫内翻,然后仔细检查宫颈、阴道、外阴和会阴,有无裂伤、出血和(或)血肿,接着再次检查胎盘胎膜,如有不全则清除宫腔内残留的血块、胎盘、胎膜,如果找不到其他原因,再考虑凝血功能异常。
发生产后出血,要通知上级医生和其他医务人员,检测生命体征、尿量,插尿管,留置大的静脉通道;配血2～4 IU红细胞,晶体液;进行基础血液检查,如血红蛋白、血细胞比容、血小板、凝血指标,然后进行针对病因的治疗。
如果进行基本的处理后仍不见效,对难治的产后出血要进一步寻求帮助,比如产科医生、麻醉医生、ICU医生会诊,局部控制出血,按摩子宫、宫腔填塞、剖宫产切口前列腺素,检查监测血压和凝血功能,输晶体和血液制品维持尿量、血压和凝血功能,有条件者考虑准备血管栓塞,修补裂伤,子宫压迫缝合(B-lynch缝合),结扎子宫动脉,髂内动脉,甚至急诊子宫切除。
子宫收缩乏力的诊断和处理宫缩乏力引起的产后出血为最常见的原因,占70%～90%,发生产后出血时,应首先想到是否由宫缩乏力引起,其他因素导致产后出血时也常伴随宫缩乏力。
宫缩乏力导致的产后出血特点发生时间为胎盘娩出后,腹部体征可触及子宫大而软,轮廓不清;出血性质为急性大量或阵发性,时多时少,血块性质为血色暗红、有血凝块。
宫缩乏力的治疗原则先简单,后复杂;先无创,后有创。
宫缩剂+按摩子宫→宫腔填塞或B-Lynch缝合→子宫动脉结扎→子宫动脉栓塞/子宫切除。
具体采取哪种方法,主要取决于术者对这种手术的熟练程度及医院的条件。
选择手术治疗方法时,要尽量减少创伤,保留生育能力。
产后出血的识别与护理
护理措施--预防
产后2小时的观察记录表
时间
产后 时间
血压
脉搏
宫底
阴道 出血 量
排尿 情况
15分
30分
1小时
2小时
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护理措施
失血性休克的护理
严密观察并详细记录患者的各项生命体征，发现早期休 克，做好记录去枕平卧，吸氧等。呼叫相关人员。 呼叫相关人员，开通2条静脉通道。 注意为患者提供安静的环境，保持平卧、吸氧、保暖 严密观察并详细记录患者的意识状态、皮肤颜色、血压 、脉搏、呼吸及尿量 观察子宫收缩情况，有无压痛，恶露量、色、气味 观察会因伤口情况及严格会阴护理 按医嘱给予抗炎补液治疗 鼓励产妇进食营养丰富易消化食物，多进富含铁、蛋白 质、维生素食物，注意少食多餐。
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凝血机能障碍
v 较少见。包括妊娠合并凝血功能障碍性疾病以及妊 娠并发症导致凝血功能障碍两类情况。前者如血小 板减少症、白血病、再生障碍性贫血、重症肝炎等 在孕前业已存在，为妊娠禁忌证。后者常因重度妊 高征、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久等 影响凝血功能，发生弥散性血管内凝血（DIC）。 凝血功能障碍所致的产后出血常为难以控制的大量 出血。
出血量≥1500ml
•多学科团队协助抢救 继续抗休克和病因 治疗 •如有必要且条件允许时合理转诊 早期输 血及止血复苏 呼吸管理、容量管理 DIC 的治疗 •使用血管活性药物 纠正酸中毒 应用抗 生素 •必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术 •重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等 重症监护（麻醉科、血液科、ICU等）
护理措施--预防
产时: 正确处理产程 第一产程严密观察产妇的情况，消除紧张情绪，密切观察 产程进展，防止产程延长。 重视第二产程处理，指导产妇适时正确使用腹压防止胎儿 娩出过快。 第三产程，正确娩出胎盘和按摩子宫，检查胎盘胎膜，软 产道。提高缝合技术,避免产道撕裂及血肿发生。在胎儿 娩出后静脉滴注催产素20单位,可明显降低产后出血量。 剖宫产静脉给10单位，子宫肌层注射20单位
产后出血的诊断及处理
产后出血的诊断及处理一、定义胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称为产后出血，是引起孕产妇死亡的首要原因。
二、病因及诊断要点（一）宫缩乏力：不能有效关闭胎盘附着部位的子宫血窦、血栓形成障碍而出血1.临床表现1）胎盘娩出后阴道出血阵发性增多，子宫轮廓不清、软，按压宫底有大量血块排出；2）有时阴道出血不多，但血块大量积存于宫腔内，当产妇出现休克时已为时过晚。
2.影响子宫收缩的因素1）双胎、羊水过多、巨大儿；2）产程延长、滞产致孕妇衰竭；3）产程中过多使用镇静剂、麻醉剂；4）全身急慢性疾病；5）严重贫血、妊高征、子宫胎盘卒中；6）子宫发育不良、感染、畸形、肌瘤；7）膀胱过度充盈；（二）胎盘因素1.胎盘滞留：胎儿娩出后30分钟，已剥离的胎盘尚未娩出者（宫缩乏力、膀胱过度充盈）；2.胎盘嵌顿：宫腔操作或宫缩剂使用不当，子宫局部形成狭窄环或宫颈口收缩，剥离的胎盘不能娩出；3.胎盘剥离不全：由于宫缩乏力、或胎儿娩出后过早过度挤压子宫、粗暴牵拉脐带；4.胎盘部分粘连：胎盘部分已剥离，部分粘连于宫壁上不能自行剥离出血。
常见于多次人流刮宫后、多产妇；5.胎盘部分植入：胎盘部分植入，另部分已与宫壁分离引起大出血；6.胎盘残留：胎盘娩出后多量流血，持续不止，检查胎盘有残缺，或副胎盘残留宫腔而致出血；（三）软产道损伤胎儿娩出后持续性阴道流鲜红血，子宫收缩好，胎盘胎膜完整。
会阴、阴道或宫颈处有裂伤，并有活动性出血。
1.产程进展过快，胎儿过大，有的在胎儿未娩出前已有裂伤出血；2.宫口未开全，过早使用腹压致裂伤；3.保护会阴不当或助产手术操作不当；4.会阴切开过早致切口流血过多，会阴切口过小裂伤而出血；5.子宫破裂未及时发现而逐渐休克；（四）凝血功能障碍产后出血，血不凝固。
应结合病史、体征和实验室检查以确诊。
（五）剖宫产的出血问题1.除胎盘剥离出血外，尚有手术切口出血，麻醉等，产后出血危险性大；2.前置胎盘种植在子宫下段前壁，在此处切开子宫时易损伤胎盘；3.胎儿娩出后立即剥离胎盘；4.胎儿、胎盘娩出后，由于子宫下段菲薄，胎盘种植部位血管丰富，子宫缺乏有力的收缩；5.若羊水通过创面进人子宫血窦，发生急性DIC大出血；6.子宫切口损伤；切口位置过低或过高，切口弧度欠大；胎头深嵌入盆腔或高浮；手法不正确，暴力娩出胎头；胎位不正；胎儿巨大；引起切口向两侧撕裂（左侧多见）。
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4.休克指数: 脉搏/收缩压（mmHg)
➢SI=0.5 ➢ SI=0.5-1.0 ➢ SI=1.0 ➢ SI=1.5 ➢ SI=2.0
无休克 <20% （500-750ml) 20-30% (1000-1500ml ) 30-50% (1500-2500ml ) 50-70% ( 2500ml –3500ml)
四层纱布垫: 11cm x 12cm /10ml 10cm x 10cm /10ml 15cm x 15cm /15ml
事先测算！！
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3 . 血红蛋白、红细胞压积测定
HCT30% 以下 或 Hb 50-70g/L
出血 估计>1000ml 下降10g约失血 400ml-500ml
轻度失血 失血量 20 % < 1000ml 中度失血 失血量 20-40 % 1000-2000ml 重度失血 失血量 40 % >2000ml
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5. 中心静脉压（CVP）的监测
CVP的正常值为6～12cmH2O； CVP<6 cmH2O，血容量严重不足，
快速大量补液！ CVP>15 cm H2O 水潴留
防止过多补液加重心肺负担。
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目测法与客观测定比较
目测法比客观测定少48%± 正常人群出血量
小于20%（800ml）可处于休克
实验证实： 产妇出血可以在1000ml左右代偿 适当补充晶体液体即可！
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加强第四产程的观察记录
1 生命体征的观察： 血压、脉搏-------休克指数！
时间
产后 时间
15分
血压
脉搏
宫底
阴道 出血 量
排尿 情况
30分
1小时
2小时
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休克的早期识别（除脉率外）
1. 正常脉压差在 30-40mmHg
当出血量>800ml
脉压差 20mmHg 或收缩压 80mmHg 或既往血压高时，收缩压降低20-30mmHg
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2 伴随的其它症状和体症：
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重视产后出血的识别
• 1.高危因素的识别 • 2.出血量的准确估计 • 3.加强第四产程的观察和处理
常见高危因素
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1. 子宫收缩乏力 •全身因素：精神紧张、恐惧、体虚、慢性疾病 •产科因素：产程长、产前出血、感染、妊高 •子宫因素：过度牵张、多产及手术、病变 •药物因素：镇静、麻醉或宫缩抑制剂
1000－ 1500 15－25%
轻度下降 80100mmHg
乏力、 出冷汗、 心率加速Hg
无力、 少尿
2000－ 3000 35－45%
极度下降 5070mmHg
晕厥、 无尿、 呼吸困难
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正确处理产后出血
1. 抗休克 2. 迅速寻找出血原因，对因处理
2.胎盘因素：宫腔操作、感染
3.软产道损伤：手术助产、巨大儿、急产、感染
4.凝血功能障碍：病史（注意继发于出血后）
产后出血量评估
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1 .称重法：
失血ml =总量（称重）
-原纱布量/1.05(血液比重)
2. 面积法: 双层单:
16cm x 17cm /10ml
单层单: 17cm x 18cm /10ml
① 苍白（特别是内眼睑、手掌和口周）； ② 皮肤湿冷； ③ 呼吸急促（≥30次/分）； ④ 焦虑、意识模糊或昏迷； ⑤ 尿量少：<25ml/hs
出血>30%（1500ml)
产后出血致休克的程度
代偿
轻度
中度
重度
失血量ml
%
收缩压 变化
临床表现
500－ 1000
10－15% 无
心悸、 头晕、 心率加速
875 500 0
血管内 85
225 500 1000
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补充血容量输液速度
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• 晶体溶液 最初15-20min 输入1000ml， 第一小时至少2L。 半小时后评价: 休克症状改善,继续1L/6-8h滴注；
休克症状无改善， 输血。 • 胶体溶液 输晶体溶液1-2L 胶体溶液0.5-1L。 • 血液
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补充血容量种类
• 晶体溶液
生理盐水、乳酸林格氏液、 碳酸氢钠林格氏液、高张盐水 • 胶体溶液 低或中分子右旋糖酐、白蛋白、
血浆、代血浆制品,贺斯等
• 血液
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1000ml液体输入在体内的分布情况（ml）
细胞内
• 5%葡萄糖 600
• 盐水、平衡液
-100
• 血浆
•血
0
细胞间 255
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孕产妇出血的应急措施 ——一旦发现
• 气道及给氧 • 至少两条可靠的静脉通道（去除肝素帽）快速补
液（平衡液、宫缩剂） • 保留导尿观察尿量 • 实验室检查：血常规、凝血图、肾功、电解质、
动脉血气、血型及配血 • 呼叫抢救小组
1 抗休克
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积极补充血容量
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补充血容量
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产后出血的识别与处理
重庆市涪陵中心医院妇产科 程 浩
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WHO 报道：
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每年全球孕产妇死亡529，000（即每分钟死亡 1例），其中99%发生在发展中国家!
在可避免的死亡中产科出血占50%～55%
卫生部要求到2020年孕产妇死亡率降至20／10万。
重庆市孕产妇死亡率
21.61/10万（2011） 15.03/10万（2012）
2 膀胱和尿量的观察： 尿潴留？容量不足？
3 子宫高度监测： 宫腔积血？
4 阴道出血： 2-1-1（200-100-100ml)
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• 如果产后出血超过2:1:1
即接产时
≥200ml，
产后2小时内 ≥100ml，
产后2小时--24小时 >100ml
积极寻找出血原因！
产后2小时的观察记录表
• 原则上应该用全血---补充血容量， 至少补充总失血量的1/2-2/3
• 尽量维持收缩压在80-90mmHg以上、 尿量在30ml/小时以上
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补充血容量时需要注意的问题
• 快速补充血容量！ • 积极补充血液成分！！！，
保证组织细胞的正常功能 • 在产后出血患者注意补充凝血因子，
以防DIC的发生
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定义
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• 产后出血（postpartum hemorrage, PPH）
指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml， 剖宫产时超过1000ml。
多数估计的出血量为实际出血的50%,分娩时孕妇的年 轻\应激状态\下肢抬高都可以掩盖出血导致的休克症状直 至重度休克不能代偿才出现生命体征的变化