病历首页附页模板
住院病历首页(双面)
住院住院病案号：
姓名性别□1.男2.女出生日期年月日年龄国籍
（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克
出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族
身份证号职业婚姻□1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他
现住址省（区、市）市县电话邮编
户口地址省（区、市）市县邮编
（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟
住院费用（元）：总费用__（自付金额：）
1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：
（3）护理费：（4）其他费用：
2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：
（7）影像学诊断费：（8）临床诊断项目费：
3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）
（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）
4.康复类：（11）康复费：
5.中医类：（12）中医治疗费：
6.西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：）
7.中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：
8.血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：
（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：
损伤、中毒的外部原因疾病编码
病理诊断：疾病编码
病理号
药物过敏□1.无2.有，过敏药物：死亡患者尸检□1.是2.否
血型□1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详6.未查Rh□1.阴2.阳3.不详4.未查
科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师
责任护士进修医师实习医师编码员
病案质量□1.甲2.乙3.丙质控医师质控护士质控日期年月日
2018医院病案首页附页
疑难病例、危重病例：□ 1.是 2.否
距上一次住本院的时间：□ 0.第一次住本院 1.当天 2.2-15天 3.16-31天 4.＞31天
是否实施临床路径管理：□ 1.是 2.否 是否完成临床路径：□ 1.是 2.否 ，退出原因：□ 1. 患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；2. 患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；3. 发现患者因诊断有误而进入临床路径的 4.其他： 是否变异：□ 1.是 2.否 ，变异原因：□ 1. 检验受理时间受限；2. 休息日不能进行手术；3. 临床诊断与病理诊断不相符；4. 治疗过程中对治疗方案依从性差 5.其他：
是否重返手术室再手术：□ 1.是 2.否 是否重返手术室再手术死亡：□ 1.是 2.否
是否进行PCI：□ 1.是 2.否 是否进行PCI后同一天进行CABG手术：□ 1.是 2.否
表1：以下表格为做手术患者必填项目：（填写说明：1.是 2.否）
序号
手术及操作名称
是否择期手术
手术持续时间是否超过3小时
上一次住本院与本次住院是否因同一疾病(主要诊断)：□ 1.是 2.否 非计划再次入院：□ 1.是 2.否
住院期间是否输液：□ 1.是 2.否 是否发生输液反应：□ 1.是 2.否 住院期间是否输血：□ 1.是 2.否 是否发生输血反应：□ 1.是 2.否 是否有医源性气胸：□ 1.是 2.否 是否有医源性意外穿刺或撕裂伤：□ 1.是 2.否
胎儿数量：□ 1.1个 2.2个 3.3个 4.4个 5.其他：
产妇会阴裂伤程度：□ 1.无 2.Ⅰ度 2.Ⅱ度 3.Ⅲ度 4.其他：
病历首页模板
医疗机构临汾市尧都区中医皮肤病医院（组织机构代码： 40797015—6 ）医疗付费方式：□中医住院病案首页
救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他
（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
临汾市尧都区 医院
出 院 总 结
姓 名 年龄 岁 性别 科别： 住院号： 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 入院时病情摘要：
初步诊断 ： 治疗经过： 1
2、 3、
出院时情况：
最后诊断 ：
主要疾病 ： 合并症 ： 附带疾病 ：
建议： 1、
2、
签 名
中 医
中医皮肤病
临汾市尧都区 医院
中 医 计 划 护 理 单
姓名： 性别： 年龄：岁 床号： 住院号： 职业： 文化程度： 入院日期： 年 月 日 入院诊断： 计划日期： 年 月 日 简要病情：
发病时间： 病因： 病情变化过程 ：
入院时的主要病状：
入院时护理检查 体温：℃ 脉搏次/分 呼吸次/分 血压/mmHg 神志： 形态： 舌象：质，苔 脉象： 二便： 皮肤： 四肢情况： 五官： 过敏史 ： 护理问题： 1、 2、 3、
护士：
中 医 中医皮肤病。
病历首页word版B5
xxxx卫生院
住院病案首页
病案号：第 1 次住院医疗付费方式：□
姓名性别出生年龄婚姻
职业出生地民族国籍身份证号
工作单位及地址单位电话邮政编码
户口地址邮政编码
联系人姓名关系地址电话
入院日期年月日时入院科别病室转科科别
出院日期年月日时出院科别病室实际住院天
门（急）诊诊断入院时情况
病理诊断：
损伤、中毒的外部原因：
药物过敏 HBsAg □ HCV-Ab □ HIV-Ab□ 0.未做 1.阴性 2.阳性
诊断符合情况：门诊与出院□ 入院与出院□ 术前与术后□临床与病理□放射与病理□ 0.未做 1.符合 2.不符合 3.不肯定抢救次成功次
科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师：
进修医师研究生实习医师实习医师编码员
病案质量□ 1.甲2.乙3.丙质控医师质控护士日期年月日。
(完整word版)住院病案首页模板
医疗机构（组织机构代码：）医疗付费方式：□住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：姓名性别 1. 男 2. 女出诞辰期年月日年纪国籍（年纪不足 1 周岁的）年纪月重生儿出生体重克重生儿住院体重克出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族身份证号职业婚姻□ 1. 未婚 2. 已婚 3. 丧偶 4. 离婚 9. 其余现地址电话邮编户口地点邮编工作单位及地点单位电话邮编联系人姓名关系地点电话住院门路□ 1. 急诊 2. 门诊 3. 其余医疗机构转入9. 其余治疗类型□ 1. 中医（中医民族医） 2. 中西医 3. 西医住院时间年月日时住院科别病房转科科别出院时间年月日时出院科别病房实质住院天门（急）诊诊断（中医诊断）疾病编码门（急）诊诊断（西医诊断）疾病编码实行临床路径：□ 1. 中医 2. 西医 3 否使用医疗机构中药制剂：□ 1. 是 2. 否使用中医诊断设施：□ 1. 是 2. 否使用中医诊断技术：□ 1. 是 2. 否辨证施护：□ 1. 是 2. 否出院中医诊断疾病编码住院出院西医诊断疾病编码住院病情病情住院病情： 1. 有， 2. 临床未确立， 3. 状况不明， 4. 无损害、中毒的外面原由病理诊断：疾病编码疾病编码病理号药物过敏□ 1. 无 2. 有，过敏药物：死亡患者尸检□ 1. 是 2. 否血型□ 4.AB 5. 不详 6. 未查Rh □ 1. 阴 2. 阳 3. 不详 4. 未查科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师责任护士深造医师实习医师编码员病案质量□ 1. 甲 2. 乙 3. 丙质控医师质控护士期年月日手术及手术及手术手术及操作名称手术及操作医师切口愈麻醉方式麻醉医师操作编码操作日期级别术者Ⅰ助Ⅱ助合等级////////离院方式□ 1. 医嘱离院 2. 医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3. 医嘱转社区卫生服务机构/ 乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4. 非医嘱离院5. 死亡 9. 其余能否有出院31 天内再住院计划□ 1. 无2. 有，目的 :颅脑损害患者昏倒时间：住院前天小时分钟住院后天小时分钟住院花费（元）：总花费_ _ （自付金额：）1. 综合医疗服务类：（ 1）一般医疗服务费：（中医辨证论治费：中医辨证论治会诊费：）（2）一般治疗操作费：（ 3）护理费：（ 4）其余花费：2. 诊断类：（ 5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（ 7）影像学诊断费：（8）临床诊断项目费：3. 治疗类：（ 9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）4.痊愈类：（ 11）痊愈费：5. 中医类（中医和民族医医疗服务）（ 12）中医诊断：（13）中医治疗（中医外治 :中医骨伤 : 针刺与灸法 : 中医推拿治疗 : 中医肛肠治疗 : 中医特别治疗：）（14）中医其余 : （中药特别分配加工：辨证施膳：）6. 西药类：（ 15）西药费：（抗菌药物花费：）7. 中药类：（ 16）中成药费：（医疗机构中药制剂费：）（ 17）中草药费：8. 血液和血液制品类：（ 18）血费：（ 19）白蛋白类制品费：（ 20）球蛋白类制品费：（21）凝血因子类制品费：（ 22）细胞因子类制品费：9. 耗材类：（ 23）检查用一次性医用资料费：（ 24）治疗用一次性医用资料费：（25）手术用一次性医用资料费：10.其余类：（ 26）其余费：说明：（一）医疗付费方式 1. 城镇员工基本医疗保险 2. 城镇居民基本医疗保险 3. 新式乡村合作医疗 4. 贫穷救援 5. 商业医疗保险 6. 全公费 7. 全自费 8. 其余社会保险 9. 其余（二）凡可由医院信息系统供给住院花费清单的，住院病案首页中可不填写“住院花费”。
病历副页模板
腹泻呕血黑粪便血黄疸
泌尿生殖系统：腰痛尿频尿急
尿痛排尿困难血尿
尿量异常夜尿增多浮肿
造血系统：乏力头晕眼花
牙龈出血鼻出血皮下出血
鼻衄史肝、脾、淋巴结肿大
内分泌系统及代谢：食欲亢进食欲减退性格改变
多汗畏寒多饮多尿
显著肥胖明显消瘦毛发增多毛发脱落
神经精神系统：头晕头昏眩晕晕厥
记忆力减退抽搐痉挛幻觉失眠
病历副页
门诊号：
姓名：住院号：
请
勿
写
过
此
线
日期
症状及处置
姓名：职业：
性别：住址：
年龄：病史供述者：
婚姻：可靠程度：
民族：入院日期：
籍贯：记录日期：
主述：
现病史：
既往史：
系统回顾：
呼吸系统：慢性咳嗽咳痰咳血
呼吸困难胸痛
第页
日期
症状及处置
请
勿
写
过
此
线
循环系统：心悸活动气促下肢水肿
心前区痛血压增高晕厥
消化系统：食欲减退反酸嗳气
骨骼肌肉系统：关节痛关节红肿关节变形
肌肉痛
第页
病历副页
门诊号：
姓名：住院号：
请
勿
写
过
此
线
日期
症状及处置
第页
日期
症状及处置
请
勿
写
过
此
线
第页
病历副页
门诊号：
姓名：住院号：
请
勿
写
过
此
线
日期
症状及处置
第页
日期
症状及处置
请
勿
写
过
病历首页标准模版
药物过敏HBsAG□HCV-AB□HIV-AB□0．未做1．阴性2．阳性
诊断符合情况 门诊与出院□入院与出院□术前与术后□临床与病理□
放射与病理□0．未做1．符合2．不符合 3．不肯定抢救成功次
科主任王强主（副主）任医师主治医师住院医师
进修医师研究生实习医师实习医师编码员
病案质量□1.甲 2.乙 3.丙质控医师质控护士日期：2013年4月26日
2
3
4
肿瘤专科病人治疗记录表：
I．放疗：方式：根治性、姑息性、辅助性 程式：连续、间断、分段 装置：钴、直加、X线、后装
1．原发灶（首次、复次）剂量：GY/ 次/天，起止日期：20 年 月 日 至20 年 月 日
2．区域淋巴结（首次、复次）剂量：GY/ 次/ 天，起止日期：20 年 月 日 至20 年 月 日
XXXX附属第三医院
住院病案首页
入院科室：妇科第1次住院病案号：00008
姓名性别□1.男2.女 出生年月0日年龄31婚姻 □1.未2.已3.离4.丧
职业务工出生地省（市）县民族汉国籍中国身份证号：
工作单位及地址：电话邮政编码
户口地址：邮政编码
联系人姓名关系地址电话
入院日期2013年4月18日18时 入院科别4病室18转科科别
输血品种 1．红细胞 单位 2．血小板 袋 3． 血浆 ml 4． 全血 ml 5．其他 ml
院际会诊 次 远程会诊 次 护理等级 1．特级 小时 2．I 级 日 3．II级 日 4．III 级 日
5．重症监护 小时 6． 特殊护理 日
说明：医疗付款方式 1、社会基本医疗保险（补充保险、特大病保险）2、商业保险 3 自费保险 4、公费医疗
5、大病统筹 6、其他 住院费用总计 凡可由计算机提供住院费用清单的，住院首页中可不填。
(完整word版)住院病案首页模板(1)
住院病案首页医疗付款方式：□源自健康卡号：第 次住院 病案号:
姓名性别□ 1.男 2.女出生日期年月日年龄国籍
（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克
出生地省(区、市）市县籍贯省（区、市）市民族
身份证号职业婚姻□1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9。其他
现住址省（区、市) 市 县电话邮编
户口地址省(区、市) 市 县邮编
工作单位及地址单位电话邮编
联系人姓名关系地址电话
入院途径□ 1。急诊 2。门诊 3.其他医疗机构转入 9。其他
入院时间年月日时入院科别病房转科科别
出院时间年月日时出院科别病房实际住院天
门(急）诊诊断疾病编码
出院诊断
疾病编码
入院病情
出院诊断
疾病编码
入院病情
主要诊断：
其他诊断：
其他诊断:
入院病情：1.有，2。临床未确定，3.情况不明，4.无
损伤、中毒的外部原因疾病编码
病理诊断：疾病编码
病理号
药物过敏□1.无 2.有，过敏药物：死亡患者尸检□ 1.是 2。否
血型□ 1.A 2。B 3.O 4.AB 5.不详 6。未查Rh□ 1。阴 2.阳 3。不详 4.未查
科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师
责任护士进修医师实习医师编码员
病案质量□1。甲 2。乙 3。丙质控医师质控护士质控日期年月日
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手术及操作名称
Байду номын сангаас
手术及操作医师 术者 Ⅰ助 Ⅱ助
切口 愈合 等级
麻醉方式
麻醉医 师
离院方式 3
1.医嘱离院 2.医嘱转院,拟接收医疗机构名称:
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院,拟接收医疗机构名称: 4.非医嘱离院5.死亡6.其他 是否有出院31天内再住院计划 3 颅脑损伤患者昏迷时间：入院前 住院费用（元）：总费用_ 1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费： （3）护理费： 2.诊断类：（5）病理诊断费： （7）影像学诊断费： 3.治疗类：（9）非手术治疗项目费： （10）手术治疗费： 4.康复类：（11）康复费： 5.中医类：（12）中医治疗费： 6.西药类：（13）西药费： 7.中药类：（14）中成药费： 8.血液和血液制品类：（16）血费： （18）球蛋白类制品费： （20）细胞因子类制品费： 9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费： （22）治疗用一次性医用材料费： 10.其他类：（24）其他费： 说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫 困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。 （23）手术用一次性医用材料费： （抗菌药物费用： （15）中草药费： （17）白蛋白类制品费： （19）凝血因子类制品费： ） （麻醉费： （4）其他费用： （6）实验室诊断费： （8）临床诊断项目费： （临床物理治疗费： 手术费： ） ） 天 1.无 2.有，目的: 小时 分钟 _（自付金额： 入院后 ） 天 小时 分钟
（2）一般治疗操作费：