住院病历模板
住院病历书写模板范文
住院病历书写模板范文一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[例如：教师、工人、程序员等]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：[患者本人/家属姓名等]二、主诉。
这得好好说说，就是我为啥来住院啦。
我呀，就感觉[主要症状，例如“胸口疼得像被人打了一拳似的，而且还老是喘不上气”]，已经有[具体时长，比如“三天了”]。
这三天可把我折腾坏了，就像有个小恶魔在身体里捣乱一样。
三、现病史。
（一）发病情况。
刚开始的时候呢，就是[描述发病的初始症状和当时的情况，比如“那天我正好好地坐在沙发上看电视呢，突然就感觉胸口有点闷闷的，就像有块大石头压在上面，我还以为是吃多了不消化呢”]。
然后这种感觉就越来越强烈，就像小火星变成了大火球。
（二）病情发展。
过了一会儿啊，这胸口不仅闷，还开始疼起来了，就像有根针在里面扎一样，一阵一阵的。
而且我喘气也变得特别费劲，就好像有个无形的手在掐着我的脖子，每吸一口气都得费好大的劲儿。
这症状就一直没停，还越来越严重，到现在我都不敢乱动了，就像个瓷娃娃一样，生怕一动就更疼了。
（三）伴随症状。
这期间呢，还伴随着[其他症状，例如“头晕乎乎的，就像脑袋里装了一团棉花”]，而且还特别容易累，走两步就感觉像跑了一场马拉松似的。
也没什么胃口，看着平时爱吃的东西都觉得恶心，就像我的胃在跟我闹别扭，说“哼，我现在可不想工作”。
（四）诊疗经过。
我一开始以为没什么大事儿，就自己吃了点[之前服用的药物名称]，想着可能是小毛病，吃点药就好了。
结果呢，这药就像石沉大海一样，一点用都没有。
然后我就赶紧来医院了，到了医院之后呢，医生给我做了[做过的检查名称，例如“心电图、胸部X光”]，但是具体结果我还不太清楚呢，就被安排住院了，感觉自己就像被卷入了一个神秘的医疗漩涡。
四、既往史。
呼吸内科住院病历书写范文
呼吸内科住院病历书写范文# 呼吸内科住院病历。
一、一般项目。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
民族：[患者民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[具体职业，如教师、工人等]籍贯：[患者籍贯]现住址：[详细居住地址]入院日期：[具体日期]记录日期：[与入院日期相近的日期]病史陈述者：[患者本人/家属等]二、主诉。
“咳咳咳，感觉就像有只小猫在嗓子眼儿里挠啊，喘个气都费劲，这情况都断断续续[X]天了。
”（这里用比较口语化的表述来体现咳嗽、喘息的症状及持续时间）三、现病史。
患者大概[X]天前吧，也没什么特别明显的原因，就开始咳嗽。
那咳嗽的频率啊，就像个小闹钟似的，一阵儿一阵儿的。
一开始呢，还只是偶尔咳两下，就没太当回事儿。
可谁知道啊，这咳嗽就像被吹起来的气球，越来越厉害。
咳嗽的时候感觉嗓子眼儿里痒痒的，就像有小羽毛在轻轻扫一样，特别难受。
而且啊，每次咳嗽都感觉有痰，那痰就像是粘在嗓子眼儿的胶水，又黏又稠，有时候能咳出一点点白色的黏痰，可费劲了。
这还不算完呢，慢慢地啊，喘气也开始不顺畅了。
就感觉自己像个被堵住了出气孔的风箱，每呼吸一下都得费好大的劲儿。
特别是稍微活动一下，比如说从床边走到门口，那简直就像刚跑完一场马拉松似的，喘得不行，得停下来休息好一会儿才能缓过来。
这期间啊，自己在家吃了点止咳化痰的药，什么[具体药物名称]啊，就想着能压一压这症状，可是呢，就像给饿了的人塞了颗小花生米一样，根本不管用。
病情还是一天天地加重，没办法，就只好来咱们医院看看了。
从发病到现在呢，患者没有发热、寒战，没有胸痛、咯血，没有恶心、呕吐，没有腹痛、腹泻。
大小便还算正常，睡眠可就被这咳嗽和喘息折腾得够呛了，晚上老是被咳醒，就像有个调皮的小鬼在捣乱一样。
食欲也跟着下降了，以前能吃一大碗饭，现在看着饭菜就觉得没胃口，就像那些饭菜突然都变得不可爱了。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，就像一辆平时保养得还不错的小车子。
住院病历范文(实用24篇)
住院病历范文(实用24篇)凡出院(死亡)72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。
只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关，持有效证件、介绍信复印病历的有关资料。
要求复印者需出具有效证件，到病案室按章办理复印有关资料事宜。
复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印章方视为有效。
严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，外单位因科研、教学需要查阅病历时，需经医务科批准后方可在病案室查阅。
病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅，且不得随意带出病案室。
如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。
为科研或教学大批量借阅病案时，须事先与病案室约定时间，由病案室按时提供，每次借阅不得超过三十份，并保留在病案室指定的柜内，一个月后归档。
病案室受理复印或者复制病历资料完毕后，可以按照省物价部门规定申请者收取工本费，并出据发票。
患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历;病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。
患者住院期间的病历，由科室妥善保管。
借阅、使用病案仅限于本院对患者实施医疗工作的医务人员及医疗服务质量监控人员。
其它任何机构和个人不得擅自查阅、复印病历。
本院人员以胸卡为标识。
住院期间因医疗活动、复印或复制等，需要带病案离开病区时，应当由病区专门人员负责携带和保管。
不得交给患者及其家属携带。
病人转科时，病历不得交病人或家属转送;病人转院时，病历不得借出。
病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
病历模板三篇
病历模板三篇篇一：中医病历入院记录姓名：【xxx 】性别：【男】年龄：【50】岁民族：【汉族】婚姻：【已婚】出生地：【xxxxx】职业：【职员】入院日期：【20XX年06月17日15时48分】记录日期：【20XX年06月17日17时16分】病史叙述者：患者本人确认病史属实：【属实】发病节气：【芒种】病史主诉：反复腰腿痛1月余，复发加重2天现病史：患者于入院1月前劳累后出现腰部持续性酸软胀痛为主，以腰骶部为显，向右侧臀部放射致右腿外后侧，伴腰部活动不利，右下肢麻木、乏力感，不能久坐久走，弯腰劳累后腰痛加重，翻身困难，平躺休息后可缓解。
无间歇性跛行，无尿频、尿急、尿痛及血尿，无潮热、盗汗、消瘦。
曾在我院门诊治疗（口服药物及针灸治疗）后，症状未见明显缓解，并逐渐加重，2天前患者上述症状复发加重，腰腿痛明显，站立行走困难，今为进一步治疗遂来我院就诊，由门诊以"腰椎间盘突出症、腰椎小关节骨质增生症"收入我科住院。
自本次患病以来，神可，纳可，眠差，二便调，无明显体重下降。
既往史：既往10余年前在当地医院行鼻息肉手术，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，自诉幼时患结核，已治愈，否认肝炎等传染病史，预防接种史不详，否认外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。
个人史：生于四川，久居当地，生活环境可，平素饮食规律，不吸烟，偶饮酒，无其他不良嗜好。
否认血吸虫等疫水疫情接触史，否认毒物、放射性物接触史，否认性病及冶游史。
婚育史：29结婚，育1女，其女及配偶身体体健。
家族史：父母均患高血压，1妹身体健康，否认类似疾病史、家族遗传倾向疾病及传染病病史。
四诊情况：神志清楚，精神可，急性面容，痛苦貌，面色正常，双目有神，白珠不黄，肌肤无斑疹、白锫，形体适中，步入病房，语言流畅，发声自然，言与意符，无异常气味，呼吸匀称，深浅适中，舌质暗红，苔薄白，脉涩。
体格检查T【36.2】℃，P【82】次/分，R【19】次/分，BP【124】/【87】mmHg发育正常，营养良好，体型适中，正常面容，面色正常，痛苦貌，神志清楚，精神可，步入病房，自动体位，查体合作。
中医住院病历模板
中医住院病历模板一、基本信息姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁职业：XXX 地址：XXX二、主诉XXX病史：XXX年，XXX月，第一次发病，表现为XXX症状，经XXX检查，被诊断为XXX病。
近日病情加重，表现为XXX症状，入院治疗。
三、现病史XXX入院后，自感头晕、乏力、食欲减退，查血常规示红细胞计数、血红蛋白以及血小板均偏低，怀疑为贫血。
同时，面部浮肿、四肢浮肿，尿少、尿蛋白2+，怀疑为肾病综合征。
四、既往史（1）高血压：XXX年发病，长期服用XXX药物维持。
（2）糖尿病：XXX年发病，长期注射胰岛素控制。
（3）胃炎：XXX年发病，经药物治疗缓解。
五、家族史（1）父亲：高血压，无其他明显疾病。
（2）母亲：糖尿病，无其他明显疾病。
（3）其他家族成员：无明显遗传疾病。
六、体格检查（1）神经系统：清醒自如，双瞳孔等大等圆，对光反应正常，四肢无明显肌力减退。
（2）心血管系统：心率XXX次/分，心脏听诊：心尖部可闻及S1、S2，未闻及杂音。
（3）呼吸系统：双侧肺呼吸音清晰，未闻及异常音。
（4）腹部：腹部平软，未触及明显包块，肝、脾、肾区未触及肿大。
（5）神经系统：腰骶部无明显压痛，下肢无水肿。
七、辅助检查（1）血常规：RBC XXX×10^12/L HGB XXX g/L PLTXXX×10^9/L（2）肾功音：SCR XXXμmol/L BUN XXX mmol/L UA XXX μmol/L（3）尿常规：尿蛋白2+ 尿潜血+ 白细胞计数XXX / HP（4）血电解质：Na+ XXX mmol/L K+ XXX mmol/L Cl- XXX mmol/L（5）肝功音：AST XXXU/L ALT XXXU/L ALP XXXU/L八、中医辨证分型（1）证属湿热蕴结：腹部胀痛、水肿、食欲减退、尿少、尿黄、舌苔黄腻、脉沉数。
（2）证属气血两虚：面色萎黄、乏力无力、心悸气短、舌质淡、脉弱。
住院病历(大病历)书写模板
住院病历(大病历)书写模板
1. 病人信息
病历号：[填写病历号]
姓名：[填写病人姓名] 性别：[填写病人性别] 年龄：[填写病人年龄]
住院日期：[填写住院日期] 出院日期：[填写出院日期]
2. 临床信息
主要病症
[填写患者病症的主要描述]
病史
[填写患者的病史，包括既往疾病、手术史、过敏史等]
入院诊断
[填写患者入院时的初步诊断结果]
治疗经过
[填写患者住院期间的治疗经过，包括用药情况、手术操作等]
检查结果
[填写患者住院期间的主要检查结果，如血常规、尿常规、血生化、影像学等]
诊断结论
[填写患者最终的诊断结果]
治疗计划
[填写患者出院后的治疗计划，包括用药方案、康复计划等]
3. 医生意见
此份住院病历(大病历)为患者在本院住院期间的详细病情记录。
根据患者的病症和临床表现，我们为其做出了相应的初步诊断和治
疗方案。
希望患者能按照治疗计划出院后继续配合医生的建议，进
行进一步治疗和康复。
4. 签名和日期
主治医师：[填写主治医师姓名] 日期：[填写日期]
5. 附注
本病历为患者住院期间的详细记录，仅供参考。
如有任何问题，请及时联系医院相关工作人员。
以上为住院病历(大病历)书写模板，根据实际情况填写相关信息，确保病历的准确性和完整性。
希望能对您的工作有所帮助。
肿瘤科住院病历书写模板
肿瘤科住院病历书写模板
1、原发性支气管肺癌
主诉:反复咳嗽、咯痰伴胸痛X月
现病史:X月前患者无明显诱因出现反复咳嗽、咯痰、为阵发性串咳、少许泡沫痰,痰中带血，伴有发热、胸痛、呼吸困难厌油、纳差明显,不伴有盗汗、咯脓痰无吞咽呛咳、声音嘶哑。
查体:消瘦，右侧呼吸动度及语颤减弱，叩浊，右侧呼吸音减弱,可闻及干湿鸣音,心律整齐，腹软，双下肢不肿诊断:原发性支气管肺癌
2、食道癌
主诉:进行性吞咽困难X月
现病史:x月前无明显诱因出现吞咽不适，随后出现进行性吞咽困难，初为固体食物，后进食半流质、流质饮食时亦可出现,伴有咽下时疼痛，恶心呕吐不适。
无声音嘶哑及呛咳、咯血。
查体:消瘦、贫血貌，声音嘶哑，双肺呼吸音清，无干湿鸣，心律整齐，腹软，压痛，移动性浊音阴形。
诊断:食道癌
3、胃癌
主诉:腹痛、纳差x月，呕血X天，
现病史:X月前无明显诱因出现上腹不适，继之出现上腹隐痛，伴有早饱、腹胀，进食量明显减少，伴恶心呕吐，无吞咽呛咳，入院前X天出现呕血，伴有黑便。
查体:消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型及蠕动波,腹软，上腹部剑突下压
痛，扪及质硬肿块,肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊阴性。
诊断:胃癌。
大病历模板-住院病历3页
大病历模板-住院病历3页
[患者姓名]: [性别] [出生日期]岁 [婚姻状况] [职业]
[住院号]:
[入院日期]: [主治医师]:
[诊断]: [病情说明]:
住院病历
第1页
主诉：
患者主诉（简述入院原因）_____________________________
__________________________________________________________________________历史：
现病史：
2. 主要症状_____________ 头痛（）头晕（）恶心呕吐（）腹泻（）吐血（）
腹痛（）腰痛（）喉部肿胀（）急促呼吸（）咳嗽咳痰（）其他（）
3. 伴随症状：失眠（）体重下降（）烧热（）减少食欲（）其他（）
体格检查：
神经系统：协调障碍（）视力异常（）语言障碍（）意识障碍（）其他（）
心血管系统：心脏杂音（）心律不齐（）心悸（）其他（）
呼吸道：呼吸音减弱（）呼吸困难（）下肢水肿（）其他（）
辅助检查：
2. 影像学检查：X线（） CT（） MRI（）其他（）
治疗过程：
入院后挂静脉给予抗生素，降压药物和营养支持治疗。
住院期间_________天，患者病情有所好转/稳定/加重（删去不符）。
医生根据患者病情，调整药物剂量，及时调整治疗方案和营养支持治疗。
总结：
患者经历抗生素治疗后病情有所好转，已出院。
医嘱：
日期时间医嘱审核医生签字
诊断意见：
按照现病史、体格检查及辅助检查结果，结合临床医生经验，建议您确诊为
____________
即将出院，建议遵照医嘱，按照医生要求进行随访治疗，保持心情舒畅，注意休息和饮食。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
入院病历
姓名:张××性别:男年龄:６6 岁民族:汉职业:工人婚姻:已婚籍贯:河北
工作单位:哈尔滨XXXX公司
常住地址:哈尔滨市动力区文政街XXX号
入院时间:2012 年4 月8日1５:12 记录日期:2012 年４月8日1６:50
病史陈述者:患者本人(可靠)
病史
主诉:发作性心前区疼痛四年余,加重3.５小时。
现病史:患者于四年前(199７年12 月)上午九时因生气突发剧烈心前区疼痛,呈烧灼痛,范围约手掌大小,向左肩背部放射,伴出冷汗,恶心、呕吐一次。
无气短、心悸、晕厥等。
胸痛持续二十分钟不缓解,遂往哈医大二院,经查心电图诊断为“急性前间壁心肌梗死”收住院治疗,给予静脉用药(药物不详),但未行“溶栓"治疗。
疼痛持续约２小时后缓解,住院治疗四十余天(具体治疗不详)出院。
住院期间未再有心前区疼痛发作,亦无胸闷、气短、心悸及夜间阵发
性呼吸困难等。
未行冠状动脉造影、出院后一直口服阿司匹林100mg/日,间断口服消心痛10mg/次,３次／日,无心前区疼痛发作,一般体力活动不受限。
一年前自行停药,亦无胸痛发作及其它不适、一周前,开始出现步行2０0 米或上二层楼及饱餐后发作心前区疼痛,其性质、部位、范围,及向左肩背部放散与前相似,但无恶心、出汗等,休息或含硝酸甘油1 片可缓解,每次持续３—10 分钟,均于白天发作,约2—３次／天。
无夜间发作与憋醒。
3、5 小时前(４月8 日上午１0 时
许),无明显诱因,再次突发剧烈心前区烧灼样疼痛,伴面色苍白、大汗、恶心,未呕吐。
自含硝酸甘油２片症状不缓解,疼痛持续约2。
0
小时于1２:20 来到我院急诊,心电图V7-9ST 段抬高0、15—０、２0mV,Ⅱ、Ⅲ、avFST 段抬高0.1 ｍV,拟诊急性下壁、正后壁心肌梗死,立即给予硝酸甘油10mｇ/分钟静点、不啡3mg 静注,疼痛略有缓解、复查心电图,上述导联ＳT 段仍抬高0.1mV,遂急诊住院行静脉溶栓治疗。
此次发病前,精神、食欲、睡眠好,大便1 次／日,小便正常,体重无明显变化。
既往史:无糖尿病及高脂血症病史。
无肝炎、结核等传染病史。
无手术及外伤史、无食物与药物过敏史。
预防接种不详。
系统回顾:
五官器:198０年曾发热、咽痛,诊断“扁桃体炎"。
呼吸系:无慢性咳嗽、咯痰、咯血史。
循环系:无心悸、气急、胸闷、下肢浮肿史。
消化系:无呕血,黑粪及皮肤黄染史。
幼年常有脐区阵发性疼痛,每次持续数分钟或十多分钟,每月数次,或数月一次不定、血液系:无牙龈出血,皮肤粘膜瘀点、瘀斑史。
泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、血尿等病史。
神经精神系:无知觉、运动障碍,无抽搐、神志不清、精神错乱史。
运动系:无四肢关节疼痛,活动受限,骨折,脱位史。
个人史:生于天津,1952 年参加工作定居哈尔滨,未到过其它外
省市、一直从事建筑工作吸烟4０余年,平均20 支/天,不嗜酒,喜油腻肉食。
性情急躁。
婚育史:20 岁结婚,育二子一女,爱人、孩子均体健。
家族史:父母均健在,均90 余岁,家庭中其她成员(一兄三妹)
均体健,无类似病史,否认家庭遗传病史。
T:36.2 ℃ P:70 次／分 R:1８次／分 BP:1２0／7０ｍmHg
一般情况:发育正常,营养中等,急性病容,神志清楚,平卧位,查体合作、
皮肤、粘膜:全身皮肤粘膜无黄染及出血点,无皮疹及皮下结节、淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部及其器官:头形如常,发稀花白,分布均匀,头部无疤痕。
眼:眼球活动自如,巩膜无黄染,睑结膜无苍白,球结膜无水肿,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏、调节反射、辐凑反射存在。
耳:听力尚佳,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛。
鼻:通畅,中隔无弯曲,无流涕,鼻窦区无压痛。
口:口唇无紫绀,咽无充血,双侧扁桃体无肿大及脓性分泌物。
颈部:颈静脉无怒张,未见异常颈动脉搏动,颈无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大、
胸部:胸廓对称,胸式呼吸为主,节律规整。
肺:
视诊:呼吸平稳,双侧呼吸运动对称、
触诊:两侧语音震颤无明显差别,无胸膜摩擦感、
叩诊:双肺叩诊清音,肺下缘位于锁骨中线第6 肋间,腋中线第8 肋间,肩胛线第１0 肋间,移动度约5cm。
听诊:双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音。
心:
视诊:心前无异常隆起,心尖搏动在左锁骨中线第Ⅴ肋间内侧0。
5cm 处,范围2×2cm２。
触诊:心前区无抬举感,未触及震颤,无心包摩擦感。
叩诊:心界不大,叩诊如图所示: 心浊音界
右侧(cm) 肋间左侧(cm)
2.０Ⅱ3。
0
２。
０Ⅲ3。
5
3、０Ⅳ６、０
Ⅴ9。
5
注:左锁骨中线与前正中线距离为９。
0cm
听诊:心率70 次/分,律齐,心音低钝,Ａ2=P2;各瓣膜区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。
周围血管征:甲床未见毛细管搏动征,双侧颈总动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉搏动对称有力,未触及水冲脉,未闻及枪击音。
腹部:
视诊:腹平坦,腹壁静脉无怒张,未见肠型或蠕动波,腹式呼吸存在。
触诊:腹软,无压痛、反跳痛,未触及包块、肝、脾未触及、
叩诊:肝区无叩击痛,腹部移动性浊音阴性、
听诊:肠鸣音正常,未闻及血管杂音。
肛门、直肠与外生殖器:未查、
脊柱四肢:脊柱、四肢无畸形及活动障碍,双下肢无浮肿,未见杆状指(趾)、肌肉萎缩及静脉曲张,关节无红肿热痛及活动障碍。
神经反射:皮肤划纹征阴性,腹壁反射、肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常、Baｂinski 征(—),Ｏppｅnheｉm 征(—),Gｏrdoｎ征(－),Cｈaｄdock 征(-),Hofｆmann征(－), Ｋｅrｎiｇ征(-), B ｒｕｄzinskｉ征(—)。
专科检查:Ｐ:70 次/分 R:１8 次/分Ｂ
P:120/70mmHg,两肺未及干湿罗音,心界不大,心音低顿,心率7０次/分,律齐,各瓣膜区未及杂音,双侧颈总动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉搏动对称有力,未触及水冲脉,未闻及枪击音。
辅助检查
心电图(１99７年4月8日1２:4５): V７-9ST 段抬高0、１5-0.2０mV,Ⅱ、Ⅲ、aｖＦ ST 段抬高0。
1 mV,Ⅰ与ａvL ST 段压低0。
05—0、１ｍv;Ｖ1－3呈rS 型、
病历摘要
患者老年男性,66 岁,吸烟40 余年。
发作性心前区疼痛四年余,加重3、5 小时入院。
四年前因突发胸痛伴左上肢放射经心电图等诊断为“急性前间壁心肌梗死”,经药物治疗好转,3。
5小时前因突发剧烈心前区烧灼样疼痛,伴面色苍白、大汗、恶心,自含硝酸甘油２片症状不缓解入院,查体:Ｔ:3６.２℃ P:70 次／分 R:18 次/
分ＢP:12０/70mmHg,两肺未及干湿罗音,心界不大,心音低顿,
心率70次/分,律齐,各瓣膜区未及杂音,腹软,无压痛,下肢不肿。
辅助检查:心电图V7-9SＴ段抬高0。
15-0。
２０mＶ,Ⅱ、Ⅲ、ａvＦ ST 段抬高０.１ mV。
初步诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性下壁、正后壁心肌梗死
陈旧性前间壁心肌梗死
心功能Ⅰ级(killip)
医师签字:张XX /王Ｘ。