安全防护设施验收表
各类安全防护设施安全检查验收表
排水措施
基坑、桩基施工要设置有效的降排水措施，需要降水时要有防止临近建筑物等沉降的措施，坑边要有护壁措施。
4
基坑、桩基支护监测
基坑、桩基支护应进行变形监测并做好记录，对临近建筑和重要管线、道路也应进行沉降观测。
5
临边防护
超过2m深的基坑、桩基四周要有二道防护栏杆，并自上而下用安全立网封闭或设置严密的高度不小于18?cm的挡脚板或40?cm的挡脚板，作业人员上下基坑、桩基应搭设专用通道。
12
设置操作平台的限载标志牌(内外)
13
移动式操作平台，轮子与平台连接牢固，立柱离地不大于80mm使用时有可靠的固定措施
验 收 意 见：
搭设班组
负责人
验收人员
项目技术
负责人
验收日期
注：移动式操作平台面积不应超过10平方米，高度不超过5米、平台面积应小于底部面积。
悬挑式钢平台检查验收表
工程名称
验收日期
各类安全防护设施安全检查验收表
基坑、桩基、边坡作业安全防护验收表
工程名称
施工单位
项目经理
结构类型
开挖深度
（m）
验收日期
序号
验收
项目
验 收 要 求
验收结果
1
施工方案
基础施工方案要有针对性，支护方案和基坑深度大于5m的专项支护设计必须经专家论证。
2
坑壁支护
基坑、桩基开挖设置的安全边坡要符合施工设计方案。积土、机具设备、临时设施等荷载与坑边、边坡距离要大于设计规定。
4
剪刀撑搭设、间距、角度、设置符合规定
5
拉结、支撑设置的间距、方式符合规定
6
架体横平竖直、整体稳定牢固、材质符合规定
安全防护设施验收记录表(样)
周边已设有1.2m高防护栏杆，每隔2m设一栏杆柱
4
通道防坠棚、机械设备及操作防护棚等临边
应有专门搭设方案、杆件搭接长度符合要求，架体自成独立系统不得与脚手架连接，防护棚搭设尺寸应满足上方坠落物的半径以外要求。施工高度在24m以下可搭设单层防护棚（5cm的木板），双层防护棚如设置在人员密集区应采用5cm的木板与竹笆，双层棚之间>600mm
5#楼北侧
有经审批的搭设方案，自成独立系统，宽4m，高4m，双层棚顶
注：搭设防护设施的材质必须符合使用要求，防护栏杆的上杆应能承受任何方向1000N外力，各类防护设施，应尽可能做到定型、标准化，提高防范水平和能力。此表可作单项防护设施验收和平时检查使用
验收人员
技术负责人
日期
日期
中建港务建设有限公司
安全防护设施搭设验收记录表
安3-6-13
工程名称：南通通州湾科教城A01地块工程单位名称：中建港务建设有限公司
序号
验收项目
验收要求
部位
结果
日期
1
楼梯口、电梯井道口
应设双道防护栏杆，高度1.2m，底部宜设不低于18cm挡脚板；电梯井管笼井道口，应设固定栅门、网络间距≤15cm，底部设不低于18cm挡脚板，电梯井道口内每隔两层≮10m设一道安全平网，网与井壁间隙≯10cm
1#楼内部
大洞口四周均设有防护栏杆；小洞口上已用木板盖牢。
3
阳台临边
双道防护栏杆高度1.2m，底部设不低于18cm的挡脚板，坡度大于1：2.2层面栏杆高度1.5m并加挂安全立网，栏杆长度大于2m应增设栏杆柱
1#Байду номын сангаас二层东部楼梯处，三层阳台处
周边已设有1.2m高防护栏杆，每隔2m设一栏杆柱
临边洞口安全防护设施验收表
防护窗：宽度 ≥0.3米，高度 ≥0.6米，能承受 800牛顿的力
防护设施安装
安装位置：根据 洞口位置确定安 装位置，确保防 护设施能够有效 覆盖洞口。
安装方式：采用 合适的安装方式， 如焊接、螺栓连 接等，确保安装 牢固可靠。
安装顺序：按照 规定的顺序进行 安装，确保安装 质量。
验收标准：参照 相关标准进行验 收，确保防护设 施符合要求。
03
安全性能
抗风压性能
定义：指安全防 护设施在风力作 用下的稳定性
影响因素：设施 的结构设计、材 料选择、连接方 式等
验收标准：在规 定风力作用下， 设施无明显变形 、移位、损坏等 现象
测试方法：通过 模拟实际风力环 境进行测试，记 录设施在不同风 力下的表现
抗冲击性能
抗冲击性能是 指防护设施在 受到外力冲击 时的稳定性和 耐久性。
0 1
定期维护和保 养可以有效延 长临边洞口安 全防护设施的 使用寿命。
0 2
规范安装也是 保证临边洞口 安全防护设施 使用寿命的重 要因素。
0 3
临边洞口安全 防护设施的使 用寿命应符合 相关标准和规 范的要求。
0 4
04
验收结论
是否合格
验收结论：合格 验收依据：符合国家相关标准和规范 验收人员：专业人员，具备相关资质和经验 验收过程：按照验收方案进行，包括外观检查、功能测试等环节
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临边洞口安全防护设施验收表
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汇报人：
目录
01 03
验收项目
02
安全性能
04
防护设施 验收结论
01
验收项目
验收内容
验收项目：检 查防护设施的 安装是否符合 设计要求和规 范
安全防护设施检查验收记录表
安全防护设施检查验收记录表.工程名称：XXX生活服务楼施工单位：XXX监理单位：XXX序号检查验收内容检查（实测）情况验收结果1 专项技术方案是否经施工单位技术负责人、总监理工程师审批（超高、超重脚手架方案是否经专家审查论证）材料选用是否符合专项施工方案设计的要求经过审批并符合要求2 是否进行技术交底脚手架搭设前是否进行技术交底符合要求3 立杆基础、底部垫板、锚环预埋、悬挑梁安装是否符合专项施工方案的要求符合要求4 立杆纵、横向间距是否符合专项施工方案设计的要求立杆垂直度是否大于1/200 符合要求5 纵、横向扫地杆设置是否齐全大、小横杆步距是否符合专项施工方案设计的要求符合要求6 剪刀撑设置是否符合专项施工方案设计的要求连墙杆件设置是否符合专项施工方案设计的要求符合要求7 架身整体稳固、有无摇晃已满铺并固定脚手板是否满铺并固定，有无探头板无摇晃，已满铺并固定脚手板，无探头板8 护身栏杆搭设是否符合专项施工方案设计的要求符合要求9 安全网是否符合专项施工方案设计的要求且挂设完符合要求10 作业层楼层临边与外架之间是否设置安全防护已设置11 施工单位验收（检查）意见监理单位验收（检查）意见12建筑工程模板支撑体系安全验收表建设单位：XXX序号项目验收要求验收结果1 施工方案已审批的模板工程施工方案2 基础现浇楼板立杆距离楼板200mm处设置两个方向扫地杆3 扫地杆每一层应设置至少两道以上的水平拉杆与四周建筑物顶牢4 钢管、扣件钢管、扣件有产品合格证、生产许可证、质量合格检测证明；进场钢管、扣件按批次检测，并有检测合格报告书5 立杆间距立杆间距符合方案设计要求，立柱接长无搭接，相邻两立柱的对接接头不在同以高度内，接头沿竖向错开的距离大于500mm，各接头中心距距主节点小于1/3步距6 螺杆螺杆伸出钢管顶部不大于200mm，螺杆外径与立柱钢管内径的7 剪刀撑在立杆的纵横方向上设置剪刀撑，剪刀撑与每一根立杆之间用扣件相连8 模板上施工荷载模板上施工荷载不得超过设计要求，模板上堆放材料及设备应合理分散9 立足点有可靠立足点，2m以上应有操作平台，区域应设置安全防护10 符合要求改写后的文章：本文记录了XXX生活服务楼的首步脚手架验收情况。
安全防护设施三级验收表
安全防护设施三级验收表1 安全防护设施验收计划2 《安全围栏验收表》3 《孔洞盖板验收表》4 《手扶水平安全绳验收表》5 《安全平网验收表》6 《密目网验收表》7 《爬梯验收表》8 《安全通道验收表》9 《防护门验收表》10 《基坑边坡防护验收表》11 《安全防护设施验收表》附录移动安全防护设施申请单1安全防护设施验收计划安全防护设施验收计划序号设置部位设置单位设施名称使用验收表名称计划验收时间一级验收单位二级验收单位三级验收单位备注安全围栏验收表工程项目名称检验部位依据DL5009.1-2014《电力建设安全工作规程第1部分：火力发电厂》适用范围标准化安全防护栏杆检验序号检查验收内容是否合格1 采用标准化栏杆搭设2 刷黄黑油漆，油漆无脱落，锈蚀不严重3 立杆间距不超过2m4 双道栏杆，上杆离地1.05m-1.2m，下杆离地0.5m-0.6m5 栏杆搭设严密，堵头有封堵6 安全警示牌内容符合要求，布置位置醒目7 安全围栏各杆件端头伸出扣件盖板边缘长同一区域标准统一8 临边安全围栏距离临边边缘不低于0.5m作业班组安全员工程科技术员安全科安全员验收人验收人验收人验收时间验收时间验收时间验收意见验收意见验收意见孔洞盖板验收表工程项目名称检验部位依据DL5009.1-2014《电力建设安全工作规程第1部分：火力发电厂》适用范围短边小于 500mm和直径小于 1m的各类孔、洞孔洞盖板检验短边大于500mm或直径大于1m的各类洞口孔洞盖板检验序号检查验收内容是否合格1 短边小于500mm和直径小于1m的各类孔、洞，孔洞使用坚实的盖板盖严2 短边大于500mm或直径大于1m的各类洞口，孔洞应搭设防护栏杆，设置挡脚板，洞口下挂设安全网或选择木跳板充当盖板盖严洞口3 网格板孔眼不应大于50mm*50mm，网格铁条焊缝无断裂，耐压250kg/m24 盖板（木跳板）边缘应大于孔洞边缘100mm5 限位板在盖板（木跳板）下布置不少于四点6 限位板与孔洞边缘不得大于25-30mm7 盖板应刷黄黑相间标志漆，盖板标志清晰8 盖板边缘应光滑无毛刺9 盖板（木跳板）无变形、损伤10 楼板、平台与墙之间的孔洞，在长边大于500mm时和墙角处，应设置牢固的防护栏杆、挡脚板和安全网11 下边沿至楼板或底面低于1m的窗台等竖向洞口，应搭设防护栏杆12盖板强度满足法规要求，采用厚度4mm～5mm的花纹钢板或厚度一般不低于5cm的木跳板作业班组安全员工程科技术员安全科安全员验收人验收人验收人验收时间验收时间验收时间验收意见验收意见验收意见4 《手扶水平安全绳验收表》手扶水平安全绳验收表工程项目名称检验部位依据DL5009.1-2014《电力建设安全工作规程第1部分：火力发电厂》适用范围手扶水平安全绳检验序号检查验收内容是否合格1 所用钢丝绳必须符合规定，并有产品合格证2 钢丝绳应固定在牢固可靠的构件上3 钢丝绳在构件上缠绕不得小于2圈，与构件棱角接触处应加衬垫4 钢丝绳固定端连接绳夹数量应不少于3个，绳夹应同向排列，并符合下列规定：⑴钢丝绳φ7-16，绳卡数量为3个⑵钢丝绳φ19-27，绳卡数量为4个⑶钢丝绳φ28-37，绳卡数量为5个⑷钢丝绳夹座应在受力绳头的一边，每两个绳夹间距不得小于6倍钢丝绳直径⑸末端绳夹与中间绳夹之间应设置安全观察弯，末端绳夹与绳头末端应留有不小于200mm的安全距离5 钢丝绳固定高度为1.1-1.4m，且每隔5m设牢固支撑点，中间不应有接头6 手扶水平安全绳应作为高处作业人员行走时使用，严禁作安全绳悬挂点使用7 钢丝绳无损伤、腐蚀和断股，弯折绳头不得反复使用8 水平安全绳能覆盖到作业人员需要到达的全部作业区域作业班组安全员工程科技术员安全科安全员验收人验收人验收人验收时间验收时间验收时间验收意见验收意见验收意见5 《安全平网验收表》安全平网验收表工程项目名称检验部位依据DL5009.1-2014《电力建设安全工作规程第1部分：火力发电厂》适用范围安全平网检验序号检查验收内容是否合格1 平网与里、外侧的横杆连接均用网绳捆绑牢固，系结点沿网边均匀分布，其距离不得大于75cm2 安全平网弧垂不大于100mm3 安全网应完好，网孔不得大于100mm4 筋绳系绳边绳网绳无破损，绑扎牢固5 多张网连接使用，相邻部分应靠紧或重叠，特别在转角处不得留有空挡，连接的材料与网绳相同6 平网与下方物体表面的最小距离应不小于3m，两层平网间距离不得超过10m7 安全网内沿与墙距离不得大于10cm8 设置安全挑网时，挑出宽度不低于3m；高于30m的建筑物不少于三层9 电梯井内每隔两层且不超过 10m 设置一道安全平网作业班组安全员工程科技术员安全科安全员验收人验收人验收人验收时间验收时间验收时间验收意见验收意见验收意见密目网验收表工程项目名称检验部位依据DL5009.1-2014《电力建设安全工作规程第1部分：火力发电厂》适用范围密目式安全立网检验序号检查验收内容是否合格1 应选用有国家认可的质量监督检验部门的检验合格报告、有生产单位质量检验合格证和安鉴证的密目网2 缝线不得有跳针、漏缝，缝边应均匀3 每张密目网允许有一个缝接，缝接部位应端正牢固4 不得有断纱、破洞、变形及有碍使用的编织缺陷5 网目密度不应低于800目／100 cm26 密目网各边缘部位的开眼环扣必须牢固可靠，环扣孔径不低于8mm7 安装时密目网上的每个环扣都必须穿入符合规定的纤维绳，允许使用强力及其他性能不低于标准规定的其他绳索(如钢丝绳或金属线)代替8 系绳绑在支撑物(或架)上，应符合打结方便，连接牢固，易于拆卸的原则9 多张网连接使用，相邻部分应靠紧或重叠，特别在转角处不得留有空挡10密目网应布设严密，立网网面应与水平面垂直并与作业面边缘最大间隙不超过10cm作业班组安全员工程科技术员安全科安全员验收人验收人验收人验收时间验收时间验收时间验收意见验收意见验收意见爬梯验收表工程项目名称检验部位依据DL5009.1-2014《电力建设安全工作规程第1部分：火力发电厂》适用范围钢筋爬梯、软梯检验序号检查验收内容是否合格1 钢筋采用Q235-B圆钢，钢筋直径应根据最大承重量计算确定，但不得小于12mm2 钢筋爬梯挂钩应无伤痕、无裂口，横挡应焊接牢固。
安全防护设施验收记录表样
验收项目
验收要求
部位
结果
日期
1
楼梯口、电 梯井道口
应设双道防护栏杆，髙度1、2m.底部宜设不低于18cm挡脚板;电梯井管笼井道口，应设固左栅门、网络间距W15cm,底部设不低于18cm挡脚板，电梯井道口内每隔 两层卡10m设一逍安全平网，网与井壁间隙才10cm
2#楼楼梯 口、电梯井 道口
楼梯口已设1、2m髙防护栏杆，底部 已设18cm挡脚板;电梯井口已装有固 左栅门，并作钢板网封闭，网格12cm.底部20cm挡脚板，电梯井内每二层有 一道安全平网。
安全防护设施验收记录表样
中建港务建设有限公司
安全防护设施搭设验收记录表
安3-6-13
工程名称:南通通州湾科教城A01地块工程单位爼称:中建港务建设有限公司
序号
验收项目
验收要求
部位
结果
日期
1
楼梯口、电 梯井道口
应设双道防护栏杆，髙度1、2m.底部宜设不低于18cm挡脚板;电梯井管笼井道口，应设固左栅门、网络间距W15cm,底部设不低于18cm挡脚板，电梯井道口内每隔 两层*10m设一逍安全平网,网与井壁间隙＞10cm
注:搭设防护设施的材质必须符合使用要求,防护栏杆的上杆应能承受任何方向1000N外力，各类防护设施,应尽可能做到左型、标准化，提髙防范水平 与能力。此表可作单项防护设施验收与平时检査使用
验收人员
技术负责人日期日期
安全防护设施验收记录表样
中建港务建设有限公司
安全防护设施搭设验收记录表
安3-6-13
工程名称:南通通州湾科教城A01地块工程单位爼称:中建港务建设有限公司
5#楼北侧
有经审批的搭设方案，自成独立系统， 宽4m,高4m.双层棚顶
施工现场安全防护设施验收记录表
施工现场安全防护设施验收记录表-1说明：参照《建筑施工作业安全技术规范》(JGJ80-91 );《建筑施工安全检查标准》(JGJ-59-99)施工现场安全防护设施验收记录表-2说明：参照《建筑施工作业安全技术规范》(JGJ80-91 );《建筑施工安全检查标准》(JGJ-59-99) 《安全帽检测和试验标准》(GB2811-2006);《安全带检验方法》(GB 6096 —1985)；《安全网》(GB5727-1997)等相关内容。
施工现场安全防护设施验收记录表-3说明：参照《建筑施工作业安全技术规范》(JGJ80-91 );《建筑施工安全检查标准》(JGJ59-99)《安全帽检测和试验标准》(GB2811-2006);《安全带检验方法》(GB 6096 —1985)；《安全网》说明：参照《建筑施工作业安全技术规范》(JGJ80-91 );《建筑施工安全检查标准》(JGJ59-99)《安全帽检测和试验标准》(GB2811-2006);《安全带检验方法》(GB 6096 —1985)；《安全网》说明：参照《建筑施工作业安全技术规范》(JGJ80-91 );《建筑施工安全检查标准》(JGJ59-99)《安全帽检测和试验标准》(GB2811-2006);《安全带检验方法》(GB 6096 —1985)；《安全网》附件：4-1固定式喷油螺杆压缩机维修保养项目与周期表（摘自说明书）注：①自动排污不正常则清洗。
②用手拉安全阀杠杆来检查。
③如果压缩机机组工作环境较脏，保养周期应缩短；如果环境很好保养周期可适当延长。
④若油气分离器前压力表读数和控制面板上压力表读数之差超过O.IMPa时，应更换油气分离器滤芯。
⑤润滑油为矿物油时的更换时间。
⑥参考电机制造商贴在主电机上的使用说明标签。
应注意加油脂的时间、油脂牌号和加油量。
说明：参照《建筑施工作业安全技术规范》（JGJ80-91 ）;《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-99）《安全帽检测和试验标准》（GB2811-2006）;《安全带检验方法》（GB 6096 —1985）；《安全说明：参照《建筑施工作业安全技术规范》(JGJ80-91 );《建筑施工安全检查标准》(JGJ59-99)《安全帽检测和试验标准》(GB2811-2006);《安全带检验方法》(GB 6096—1985)；《安全网》(GB5727-1997)、《电气装置安装工程接地装置施工及验收规范》(GB50169-2006)、《起重机械定期检验规则》(TSG Q7015-2007)等相关内容。
安全防护设施搭设验收记录表
4
木杆连件及扣件
支撑木杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件固定其紧固力矩为45~50N·m，钢管接长，应采用对接，不准绑接。
5
作业环境
2m以上高处支模作业，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善。
验收意见：
验收人员：
支撑排架高度
m
3
基槽、坑井
除设置必要的防护措施外，夜间应设置红灯示警。
4
阳台、楼层、层面等临边
双道防护栏杆高度1.2m，底部设不低于18cm的挡脚板，坡度大于1:2.2层面栏杆高度1.5m并加挂安全立网，栏杆长度大于2m应增设栏杆柱。
5
通道防坠棚、机械设备及操作防护棚等临边
应有专门搭设方案、杆件搭接长度符合要求，架体自成独立系统不得与脚手连接，防护棚搭设尺寸应满足上方坠落物的半径以外要求。施工高度在24m以下可搭设单层防护棚（宜采用5cm木版），双层防护棚如设置在人员密集区应采用5cm木板与竹笆，双层棚之间>600mm。
验收日期
合格牌编号
搭设班组及负责人
技术负责人
安全防护设施搭设验收记录表
安3-6-13
序号
验收项目
验收要求
部位
结果
1
主线道路封闭防护栏杆及警示标志
应设双道防护栏杆，高度1.2m，上横杆高1.2米，下横杆高0.6米，立杆间距2米；路基东侧防护围栏安装不小于3米的活动门，下装活动轮，设好职守亭及各类警示标志。按照标准要求刷好黑黄漆。
l＃房七层
大洞口四周均设有防护栏杆，并用密目网围挡；小洞口上已用木板盖牢，并设有警示及验收牌。
××年××月××日
3
基槽、坑井
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表A-1 施工现场安全防护棚安装验收表
续表A-1
注：1.防护棚类型包括钢筋、木料加工、配电箱、小型机械、搅拌机（砼输送泵）等防护棚。
2.L为跨度。
3.检验方法：观察、拉线或用钢尺检查。
4.检查产品出厂合格证、安装说明书及相关证明材料。
表A-2 施工现场安全防护通道安装验收表
续表A-2
注：1.L为跨度。
2.检验方法：观察、拉线或用钢尺检查。
3.检查产品出厂合格证、安装说明书及相关证明材料。
表A-3 施工现场安全防护栏验收表
续表A-3
注：1.防护栏类型是指楼板周边、楼梯、阳台、基坑等的临边防护。
2.检验方法：观察、拉线或用钢尺检查。
3.检查产品出厂合格证、安装说明书及相关证明材料。
表A-4 施工现场地面洞口、防护门验收表
续表A-4
注：1.检验方法：观察、拉线或用钢尺检查。
2.检查产品出厂合格证、安装说明书及相关证明材料。
表A-5 施工现场坡（平）屋面临边防护栏安装验收表
续表A-５
注：１.检验方法：观察、拉线、钢尺、扭力扳手检查。
２.检查产品出厂合格证、安装说明书及相关证明材料。