2015年DAS成人未预料的困难气管插管管理指南
成人重症患者气管插管管理指南(2020完整版)
成人重症患者气管插管管理指南（2020完整版）前言未预料的困难气道管理指南的发布及2015年更新改变了麻醉科的困难气道管理。
但是，皇家麻醉医师学院和困难气道学会第四次全国审查项目组（NAP4）强调指出，ICU和急诊气道管理导致的不良后果和存在的重大缺陷高于麻醉科。
不同患者（成人、儿科、肥胖、急诊、院前及拔管）所面临的问题都已经有专门指南阐述。
尽管医院各个病房（急诊、ICU、普通病房）都会有重症患者，挑战别具一格（表1），且并发症的风险最高，然而用于管理这类患者的专业指南只有印度发不过一个，其它就没了。
对于危重病，患者因素可能妨碍标准气道评估。
急迫性和生理储备降低导致围插管期明显缺氧、低血压、心律失常、心跳骤停，以及死亡的风险显著增加。
气管插管过程中，延误和喉镜反复尝试会增加并发症，也包括心跳骤停和死亡。
ICU插管高达30%不能“一次成功”，明显高于手术室。
ICU插管过程中严重缺氧（SpO2＜80%）的患者高达25%。
此外，大约4%的ICU患者入住是为了观察气道、气管插管、原本就有气道问题来拔管，并且总体上大约6%的ICU患者是预期困难气道。
危重病本身和其治疗能使得解剖“正常”的气道成为“生理性困难气道”。
液体复苏，毛细血管渗漏综合征，俯卧位通气和长期气管插管都能够导致气道水肿和畸形。
常常不适宜清醒插管，而且气道管理失败后唤醒患者通常不切实际。
其他突出问题包括环境、操作者或参与者的经验，和其他人为因素(表1)。
ICU 发生严重气道事件时，死亡率和脑损伤的发生率比手术麻醉高约60倍。
尽管ICU气管插管本身风险就高，但大多数气道事故发生在安全建立人工气道之后，原因是气道脱管或堵管；在一组患者中，82%的事故发生在插管后，有25%患者死亡。
病情3级入ICU的患者有10-19%行气管切开，气道事故的风险特别高。
在英国、困难气道学会(DAS)，危重病医学会(ICS)，危重病医学协会(FICM)和英国皇家麻醉学会(RCoA)意识到需要特定指南为成人危重症患者气道管理提供结构化方法。
困难气道的处理流程
气道评估六种常用体检方法
咽部结构分级：马氏分级 张口度：小于3cm或两横指 甲颏距离：小于6cm或三横指 下颞颌关节活动度 头颈运动幅度 喉镜显露分级
喉镜下显露分级
Ⅰ级 可显露会厌及声门 Ⅱ级 可显露会厌及部分声门 Ⅲ级 仅显露会厌 Ⅳ级 看不见会厌
பைடு நூலகம்
CSA困难气道处理流程（ 2013）
Plan A：面罩通气 与气管插管
宣布气管 插管失败
优化头颈部体位 常规预充氧 保证充分肌松 直接或可视喉镜（最多3+1次） 喉外手法 探条 移除环状软骨按压 维持氧合和麻醉
PlanB：保证氧合， 置入SAD
推荐二代SAD 更换种类或型号（最多3次） 通气和氧合
宣布SAD通气 失败
PlanC：面罩通气
困难气道的处理流程
——ASA、CSA、DSA困难气道指南解读
困难气道的定义
具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气时 或气管插管时遇到困难，或者两者兼有的一种临床 情况
困难面罩通气定义
有经验的麻醉医师在无他人帮助的情况下，经过多次 或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气
面罩通气分级
根据通气的难易程度将面罩通气分为四级，1～2级 可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气
如无法面罩通气，充分肌松 作最后的面罩通气尝试 作双人面罩通气
呼气末CO2证实插管成功
停下来，想一想
权衡利弊，分析进退 1.唤醒病人 2.经SAD气管插管 3.使用SAD继续手术 4.气管切开或环甲膜切开
唤醒病人
宣布CICO
PlanD：颈前紧急 气道
手术刀环甲膜切开术
CICO：无法插管、无法氧合；SAD：声门上气道工具
术后监护与随访
成人重症患者气管插管管理指南2-方案A
成人重症患者气管插管管理指南2-方案A方案A：准备、氧合、诱导、面罩通气、插管团队组建和插管前小结插管前准备好检查列表（图.2)。
团队负责人保证人员分工明，策略(方案A、B/C和D)都已知晓且征询过意见，包括是否还需要专家。
准备设备和药物并把流程摆放在明显位置(图.3)。
插管失败发生时是否唤醒患者的计划也已达成一致。
同时可以着手开始预充氧技术。
初始气道管理的体位摆放当耐受时，令坐起或倾斜使患者置于头高位25-30°然后摆放头颈位置：颈椎下部屈曲上部伸展——“伸缩位，或嗅物位”。
倾斜床头整体抬高有利于怀疑有颈椎损伤的患者。
置于斜坡位(外耳道与胸骨上切迹处于同一水平)有利于肥胖患者，而且头应沿着颈部尽量伸展使面部呈水平位。
处于最佳体位更容易保持上气道通畅和易于进入，增加功能残气量，并且可能降低误吸风险。
床垫要足够牢固以利环状软骨施压（环状软骨压迫）、头部伸展、环甲膜切开等操作。
监测标准监测应包括血氧，二氧化碳分析仪波形，血压，心率，心电图，如果有应监测呼气末氧浓度。
预充氧和保证氧合预充氧重症患者特别容易缺氧且容易出现缺氧损害，而“标准”预充氧仅部分患者有效。
没有呼吸衰竭时，使用面罩紧贴面部预充氧，给10-15 L/min 100%纯氧3分钟。
不推荐使用Hudson型面罩预充氧，无论是否有储氧气囊。
使用带有调节阀的回路能够提供持续气道正压，但不能精确控制压力水平。
二氧化碳波形轮廓消失或衰减表明漏气严重，使用双手或者大小合适的面罩可以减少漏气。
预充氧是否充分最好采用呼气末氧浓度（＞85%）监测。
对于缺氧患者，CPAP和无创通气可能是有益的。
已证明使用无创通气给予CPAP(5–10 cmH2O)和呼吸支持(潮气量7–10 ml/kg)能够改善氧合。
CPAP能降低与呼吸100%纯氧相关的吸收性肺不张。
气道压力超过20cmH2O时可能发生胃扩张。
对于气管切开伤口未完全愈合的患者，为了CPAP必须闭塞漏口。
成人重症患者气管插管管理指南(2020完整版)
成人重症患者气管插管管理指南（2020完整版）前言未预料的困难气道管理指南的发布及2015年更新改变了麻醉科的困难气道管理。
但是，皇家麻醉医师学院和困难气道学会第四次全国审查项目组（NAP4）强调指出，ICU和急诊气道管理导致的不良后果和存在的重大缺陷高于麻醉科。
不同患者（成人、儿科、肥胖、急诊、院前及拔管）所面临的问题都已经有专门指南阐述。
尽管医院各个病房（急诊、ICU、普通病房）都会有重症患者，挑战别具一格（表1），且并发症的风险最高，然而用于管理这类患者的专业指南只有印度发不过一个，其它就没了。
对于危重病，患者因素可能妨碍标准气道评估。
急迫性和生理储备降低导致围插管期明显缺氧、低血压、心律失常、心跳骤停，以及死亡的风险显著增加。
气管插管过程中，延误和喉镜反复尝试会增加并发症，也包括心跳骤停和死亡。
ICU插管高达30%不能“一次成功”，明显高于手术室。
ICU插管过程中严重缺氧（SpO2＜80%）的患者高达25%。
此外，大约4%的ICU患者入住是为了观察气道、气管插管、原本就有气道问题来拔管，并且总体上大约6%的ICU患者是预期困难气道。
危重病本身和其治疗能使得解剖“正常”的气道成为“生理性困难气道”。
液体复苏，毛细血管渗漏综合征，俯卧位通气和长期气管插管都能够导致气道水肿和畸形。
常常不适宜清醒插管，而且气道管理失败后唤醒患者通常不切实际。
其他突出问题包括环境、操作者或参与者的经验，和其他人为因素(表1)。
ICU 发生严重气道事件时，死亡率和脑损伤的发生率比手术麻醉高约60倍。
尽管ICU气管插管本身风险就高，但大多数气道事故发生在安全建立人工气道之后，原因是气道脱管或堵管；在一组患者中，82%的事故发生在插管后，有25%患者死亡。
病情3级入ICU的患者有10-19%行气管切开，气道事故的风险特别高。
在英国、困难气道学会(DAS)，危重病医学会(ICS)，危重病医学协会(FICM)和英国皇家麻醉学会(RCoA)意识到需要特定指南为成人危重症患者气道管理提供结构化方法。
2015年DAS成人未预料的困难气管插管管理指南
唤醒病人
术后监护与随访 制定紧急气道处理计划 监测并发症 完成困难气道警示表 亲自与病人沟通并记录 向全科医生和当地数据库递交书面报告
↓宣布CICO
Plan D：颈前紧急气道
手术刀环甲膜切开术
反复强调优先氧合 强调肌松药使用 将视频喉镜和声门上气道工具位置提前
涵括了全麻常规诱 导和快速顺序诱导 中遇到的未预料困 难气管插管问题
体位
最大化喉镜暴露和气管插管成功的机会。 在大多数病人，应用直视喉镜的最佳体位是在寰枕关节颈部屈曲、头 部伸展的经典嗅花位。 在肥胖病人，应该常规使用斜坡位来确保外耳道和胸骨上切迹的水平 对齐，这可改善直视喉镜视野。也改善了气道开放和呼吸参数、在呼 吸暂停时易化被动氧合。
预给氧及呼吸暂停技术来保证氧合
快速顺序诱导
放置有套囊的气管导管是预防误吸的最佳保护方案； 琥珀胆碱是可选择的传统的肌松药； 罗库溴铵1.2mg/kg，起效速度和插管条件与琥珀胆碱相差无几，可 用舒更葡糖（sugammadex）（正确剂量16mg/kg）快速拮抗罗库 溴铵的作用。 按压环状软骨被用在意识丧失到置入带套囊气管导管期间，来保护气 道免于污染，是快速顺序诱导的标准组成。 如果在快速顺序诱导期间，喉镜最初尝试困难，环状软骨压迫应 该释放。但是这应该在喉镜暴露、吸引器到位时进行；发生反流时， 环状软骨压迫应该立即再次执行。
除去标准预给氧和面罩通气外，在高风险病人，推荐鼻导管给氧。
诱导药物选择
丙泊酚，最常用的诱导药物，抑制喉反射、比其他药物提供气道管理 的更好条件。 强调了在反复气管插管尝试期间，确保病人有合适的麻醉深度很重要。
神经肌肉阻滞
如果插管困难，在没有完全神经肌肉阻滞时，进一步尝试不应该继续。 神经肌肉阻滞消除喉反射、增加胸廓顺应性、易化面罩通气。气 道管理时遇到任何困难，都应该确保完全神经肌肉阻滞。 罗库溴铵起效迅速，能被舒更葡糖立即拮抗，尽管过敏的机率可能比 其他非去极化肌松药更高。
英国困难气道处理指南DAS气管拔管指南解读
英国困难气道处理指南DAS气管拔管指南解读一、前言1993年美国麻醉医师协会ASA提出了困难气道处理指南（Difficult Airway Algorithm）。
此后10年间，各种困难气道处理工具如雨后春笋般涌现，中国麻醉学者也根据我国实际情况提出一些困难气道指南的改良版，最有代表性的当属广州中医药大学第一附属医院麻醉科主任马武华教授的ABS流程。
根据美国ASA的统计数据，在其困难气道指南面世以后，麻醉诱导期气道相关并发症的发生率显著下降。
以上喜人的进展，是否意味着困难气道问题已不再是麻醉医师们的心腹大患？笔者数年前从外院同行口中得知一困难气道病例，其处理经过令人遗憾！62岁男性患者，有鼻咽癌放疗病史，因转移性右下腹痛24小时拟行阑尾切除术。
因凝血功能异常，高年资麻醉医师A君选择为其施行全身麻醉。
虽然患者颈活动受限、声门暴露困难，A君依然凭借丰富经验，顺利诱导插管。
术程顺利，耗时30分钟。
术毕停药10分钟后，患者恢复吞咽、呛咳，在大声呼喊后能轻微睁眼，但开始躁动。
A君考虑到自己能顺利插管，即在吸痰后拔管，然后给患者扣上全麻面罩吸氧。
此时，患者忽然出现喉鸣，颈胸部三凹征，3分钟后SpO2从100％下降至80％，面罩加压给氧无效，注射司可林重新插管失败！赶来救援的医师们，试用喉罩、经环甲膜穿刺喷射通气均失败（此时SpO2降至10％，心率由快变慢），即行紧急气管切开，终于在心跳骤停发生以前恢复通气，暂时挽救了患者。
然而由于反复气管内出血、严重肺部感染，患者一周后从ICU“自动出院”。
反思以上惊心动魄的过程，出现严重缺氧的原因，不难发现是A君拔管时机掌握不佳、气道刺激诱发喉痉挛所致，由此引出的问题，令人深思：第一，如何在拔管前正确评估患者是否能拔管？在什么时机下拔管？第二，如何避免拔管后发生缺氧？第三，若发生缺氧，如何及时有效地补救？二、2012英国DAS气管拔管指南介绍从上述患者的抢救过程可见，A君和同事们在发生面罩通气困难和插管困难后试用喉罩，失败后立即转入紧急气道流程，尝试声门下通气然后气管切开，可以说对ASA困难气道指南非常熟悉。
英国困难气道处理指南DAS气管拔管指南解读
英国困难气道处理指南DAS气管拔管指南解读一、前言1993年美国麻醉医师协会ASA提出了困难气道处理指南（Difficult Airway Algorithm）。
此后10年间，各种困难气道处理工具如雨后春笋般涌现，中国麻醉学者也根据我国实际情况提出一些困难气道指南的改良版，最有代表性的当属广州中医药大学第一附属医院麻醉科主任马武华教授的ABS流程。
根据美国ASA的统计数据，在其困难气道指南面世以后，麻醉诱导期气道相关并发症的发生率显著下降。
以上喜人的进展，是否意味着困难气道问题已不再是麻醉医师们的心腹大患？笔者数年前从外院同行口中得知一困难气道病例，其处理经过令人遗憾！62岁男性患者，有鼻咽癌放疗病史，因转移性右下腹痛24小时拟行阑尾切除术。
因凝血功能异常，高年资麻醉医师A君选择为其施行全身麻醉。
虽然患者颈活动受限、声门暴露困难，A君依然凭借丰富经验，顺利诱导插管。
术程顺利，耗时30分钟。
术毕停药10分钟后，患者恢复吞咽、呛咳，在大声呼喊后能轻微睁眼，但开始躁动。
A君考虑到自己能顺利插管，即在吸痰后拔管，然后给患者扣上全麻面罩吸氧。
此时，患者忽然出现喉鸣，颈胸部三凹征，3分钟后SpO2从100％下降至80％，面罩加压给氧无效，注射司可林重新插管失败！赶来救援的医师们，试用喉罩、经环甲膜穿刺喷射通气均失败（此时SpO2降至10％，心率由快变慢），即行紧急气管切开，终于在心跳骤停发生以前恢复通气，暂时挽救了患者。
然而由于反复气管内出血、严重肺部感染，患者一周后从ICU“自动出院”。
反思以上惊心动魄的过程，出现严重缺氧的原因，不难发现是A君拔管时机掌握不佳、气道刺激诱发喉痉挛所致，由此引出的问题，令人深思：第一，如何在拔管前正确评估患者是否能拔管？在什么时机下拔管？第二，如何避免拔管后发生缺氧？第三，若发生缺氧，如何及时有效地补救？二、2012英国DAS气管拔管指南介绍从上述患者的抢救过程可见，A君和同事们在发生面罩通气困难和插管困难后试用喉罩，失败后立即转入紧急气道流程，尝试声门下通气然后气管切开，可以说对ASA困难气道指南非常熟悉。
非预计困难气管插管的处理流程与安全管理：2015版“成人非预计困难气管插管管理指南”解读
非预计困难气管插管的处理流程与安全管理：2015版“成人非预计困难气管插管管理指南”解读薄禄龙;刘毅;邓小明【期刊名称】《临床误诊误治》【年(卷),期】2016(029)005【总页数】3页(P72-74)【关键词】插管法;困难气道;声门上气道工具;喉罩;可视喉镜;指南【作者】薄禄龙;刘毅;邓小明【作者单位】200433 上海，第二军医大学附属长海医院麻醉科;200433 上海，第二军医大学附属长海医院麻醉科;200433 上海，第二军医大学附属长海医院麻醉科【正文语种】中文【中图分类】R472.9[DOI] 10.3969/j.issn.1002-3429.2016.05.025气道管理与麻醉安全和质量息息相关，气道问题是引起麻醉不良事件和死亡的重要因素。
2015年11月，英国困难气道学会(difficult airway society， DAS)发布2015版“成人非预计困难气管插管管理指南”(以下简称2015版指南)[1]。
该指南是在2004年首版“非预计困难气管插管管理指南”[2]基础上，于2012年4月成立指南工作组，系统总结近10年来气道管理领域涌现的新方法和技术，于2013、2014 DAS年会期间专门讨论，最终于2015年将其在世界气道管理大会上发布。
本文结合临床实践，对2015版指南的重点内容进行解读。
2015版指南采用易识别和传播的流程图，将非预计困难气管插管处理分为A、B、C、D 4类方案，各方案呈相互递进关系，见图1。
这一做法便于临床医师在紧急情况下有章可循，避免盲目或不当处置。
麻醉诱导前充分气道评估是降低气道风险重要环节，应关注下述4个方面是否存在困难：面罩通气、声门上气道工具(supraglottic airway devices, SAD)置入、气管插管以及气管切开。
此外，还应评估胃内容物反流误吸风险，采取多种措施降低胃内容物容量和pH值。
鉴于大部分非预计困难气管插管均发生于快速顺序诱导后，2015版指南认为琥珀胆碱尽管是一种常用肌肉松弛剂，但其引起的肌颤可增加氧耗量。
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通过声门上气道设备插管
仅仅在以下情况合适： 临床情况稳定、通过SAD可做到氧合、麻醉医师训练过这种技术。
限制气道干预的次数是安全气道管理的核心原则；通过SAD反复尝试 插管是不合适的。
使用声门上气道设备进行手术
这应被看做一个高风险选择、用于特殊的或者危及生命的情况，应该有 高年资临床医生的加入。 气道可能早已在数次不成功的插管尝试中受到创伤，可能在手术过 程中会恶化 ，原因有设备移位、反流、气道水肿或手术因素。气管插管 已经失败了的情况下，救援选择有限。 尽管插管失败后唤醒病人在大多数条件下对他们最有利，对于麻醉医师， 这是个困难的决定，尤其是在危急情况下。
2015年DAS成人未预料的 困难气管插管管理指南
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2015DAS成人未预料困难气管插管管理流程
Plan A:面罩通气与气管插管
优化头颈部体位 常规预充氧 保证充分肌松 直接/可视喉镜（最多3＋1次） 喉外手法 探条 移除环状软骨按压 维持氧合和麻醉
若遭遇困难→及时求助
成功
呼气末CO2证实插管成功
进行气管切开或者环甲膜切开
在很少数情况下，即便是通过SAD通气可行时，为保护气道进行气管 切开或者环甲膜切开是合适的。
CICO：无法插管、无法氧合
Plan C 关 键 点
SAD通气失败需及时宣布； 尝试经面罩通气； 如果面罩通气失败，保证充分肌松； 如果面罩通气可行，维持氧合并唤醒病人； 宣布CICO并启动PlanD; 继续尝试经面罩、SAD和鼻导管通气氧合
重点在于使用SAD维持氧合。 成功放入SAD可为以下这些创造机会：停下来思考是否唤醒病人、进一步 尝试插管、不用气管插管来继续麻醉，或者较少见的是直接进行气管切开或者 环甲膜切开。
声门上气道设备选择和置入
使用哪一种SAD来救援的决定应该在麻醉诱导前做出，这个决定应该 由临床情况、设备可用性和操作者经验决定。 建议所有医院备有、随时可用于常规使用和气道救援。所有麻醉医师 都应该接受SAD的应用培训、并且随时可用。
限制置入尝试的次数
反复尝试插入SAD增加气道损伤的可能性，并且可能延误接受失败、 转向维持氧合的替代技术。 成功置入最可能出现在首次尝试。在一次顺序尝试中，应用PLMA初 次尝试置入成功率是84.5%，第四次降低到36%。 建议最多尝试三次SAD置入；两次使用推荐的二代设备、另一次使用 替代的。尝试包括更换SAD型号。 即使声门上气道也能够失败。如果三次尝试后依然没有有效氧合，应 该实施PlanC。
首要任务是保证氧合；
强调体位的重要性，尤其是头高位和斜坡位的突出优势；
Plan A 关 键 点
建议所有病人常规预充氧； 对高风险病人，建议窒息氧合技术； 强调肌松药的使用； 认可可视喉镜在困难气管插管中的使用； 所有麻醉医生均应熟练掌握可视喉镜； 建议喉镜插管次数不超过3次（3+1）； 气管插管困难时避免环状软骨按压
需要宣布CICO状态并进入颈前紧急气道流程；
Plan D 关 键 点
选择传统的手术刀技术开展标准化培训； 经环甲膜置入带套囊的粗导管可以连接一般的通气设备， 可达到正常的分钟通气量； 经管径较细的导管行高压通气可造成严重并发症； 所有麻醉医生均应培训如何建立外科气道； 应定期培训以确保熟练程度
第一步：环甲膜识别 Levitan“喉部手指摇动法” 用非优势手如下实施：识别舌骨和甲状软骨间的膜，在拇指和中 指之间稳定喉部，延颈部下移、用食指触摸环甲膜。
如果面罩通气能带来足够氧合，在所有情况下除了特殊情况时，病人 应该被唤醒，这要求神经肌肉阻滞的完全拮抗。 如果面罩通气不能维持氧合，在致命的窒息出现前确保充分肌松，提 供了挽救气道以免发展成PlanD的最后机会。 在CICO状态下，使用舒更葡糖拮抗神经肌肉阻滞，但是不能保证确 定的、可控的上气道。残余的麻醉、创伤、水肿，或者之前存在的上 呼吸道病变可能都会导致气道梗阻。
快速顺序诱导
放置有套囊的气管导管是预防误吸的最佳保护方案； 琥珀胆碱是可选择的传统的肌松药； 罗库溴铵1.2mg/kg，起效速度和插管条件与琥珀胆碱相差无几，可 用舒更葡糖（sugammadex）（正确剂量16mg/kg）快速拮抗罗库 溴铵的作用。 按压环状软骨被用在意识丧失到置入带套囊气管导管期间，来保护气 道免于污染，是快速顺序诱导的标准组成。 如果在快速顺序诱导期间，喉镜最初尝试困难，环状软骨压迫应 该释放。但是这应该在喉镜暴露、吸引器到位时进行；发生反流时， 环状软骨压迫应该立即再次执行。
面罩通气
100%氧气面罩通气在麻醉诱导后应该尽快开始。 如果遇到困难，应该最优化气道体位、尝试比如压额或抬颌在内的气 道策略。 应该考虑口咽或者鼻咽通气道，应该使用四手手法（双人或者压控机 械通气）。 嗅花位增加咽部空间、改进面罩通气。 麻醉不足或者肌松不足使面罩通气更加困难。
喉镜选择
与方便的直视喉镜相比，可视喉镜提供了更好的视野、现在是一些麻 醉医生的首选或者默认设备。 软性纤支镜或者可视探针，可以作为熟练掌握的医生的选择。
唤醒病人
术后监护与随访 制定紧急气道处理计划 监测并发症 完成困难气道警示表 亲自与病人沟通并记录 向全科医生和当地数据库递交书面报告
↓宣布CICO
Plan D：颈前紧急气道
手术刀环甲膜切开术
反复强调优先氧合 强调肌松药使用 将视频喉镜和声门上气道工具位置提前
涵括了全麻常规诱 导和快速顺序诱导 中遇到的未预料困 难气管插管问题
明确气道操作的尝试次数上限
强调及时识别和宣布气道处理遇到的困难或失败
首次提出保证氧合后“停下来，想一想” 环甲膜切开用刀不用针
强调人员和加强训练的重要性等
术前评估和计划
气道管理潜在问题在术前都得到确认时是最安全的； 术前气道评估应该常规进行，来确认可能导致面罩通气困难、SAD置 入、气管插管或颈前紧急气道的因素； 误吸风险的评估是气道管理计划中一个关键组成部分。 术前应采取数个步骤来减少胃内容物的体积和PH值，如禁食和 用药； 可以考虑在有严重胃排空延迟或者小肠梗阻的病人，通过鼻胃管 机械吸引来减少残余胃容量。
体位
最大化喉镜暴露和气管插管成功的机会。 在大多数病人，应用直视喉镜的最佳体位是在寰枕关节颈部屈曲、头 部伸展的经典嗅花位。 在肥胖病人，应该常规使用斜坡位来确保外耳道和胸骨上切迹的水平 对齐，这可改善直视喉镜视野。也改善了气道开放和呼吸参数、在呼 吸暂停时易化被动氧合。
预给氧及呼吸暂停技术来保证氧合
引导下声门上气道设备置入
探针辅助的PLMA置入可提高第一次置入率。 尽管益处明显，探针和胃管引导的二代设备置入并不能保证成功。这 个技术要求经验，它可能造成创伤，而且它并没有列入现有的PLMA 说明指南。
成功的声门上气道设备置入和有效氧合建立：停下来想一想
应该使用临床检查和二氧化碳图来确认通气。如果通过SAD建立了有 效氧合，建议团队停下来、利用这个机会回顾行动的最适合方案。 有四个选择可考虑： （1）唤醒病人； （2）使用纤支镜通过SAD尝试插管； （3）使用声门上气道设备继续手术； （4)（很少见）进行气管切开或者环甲膜切开。 潜在的原则是在最小化误吸的同时维持氧合。
预给氧及呼吸暂停技术来保证氧合
鼻腔给氧被证实可以延长肥胖病人和困难气道病人的呼吸暂停时间。 通过特定鼻导管的、经鼻湿化高流量氧气（高达70L/min）已被证实 可以延长肥胖病人和困难气道病人的呼吸暂停时间，尽管它作为预给 氧方法的有效性还没有得到全面评估。
呼吸暂停的预给氧是近来一个研究点，需要进一步证据。
气管导管选择
较小型号的气管导管更容易插进去，因为在导管进入声门口时能保持 喉入口的较好视野。较小型号的气管导管引起气道损伤的几率也较小。
喉镜暴露
每次尝试都应该在最佳条件下进行，因为反复尝试喉镜和气道设备与 预后差以及发展成CICO状态相关。 如果插管困难，重复相同操作基本没有意义，除非做出一些改变 来提高成功几率。这可能包括病人体位、插管设备或者镜片、附属设 备如引导物或者探条、神经肌肉阻滞深度、以及人员。 喉镜暴露次数应该限制在3次。第四次尝试仅适用于更加有经验的麻 醉医师。
环状软骨压迫和声门上气道设备置入
环状软骨按压降低喉下空间，阻碍第一代和第二代SAD的置入和到位。 如果喉镜暴露困难，在PlanA进行时就已经将环状软骨按压松开，如 果没有反流、在SAD置入期间应该依然松开。
第二代声门上气道设备
SAD对于气道救援的理想特点包括：第一时间可靠置入，高密封压力， 分离胃肠道和呼吸道，可兼容纤支镜引导气管插管。这些特点结合在 不同的设备中。 只有Proseal、Sepreme、i-gel三种喉罩有大规模纵向研究支持使 用。
喉外操作
喉外操作主要指，麻醉医师的右手或者麻醉助手后、上、右方压迫环 状软骨，可能改善喉镜视野。
气管插管的确认
一旦气管插管完成，必须确认导管正确置入到气管中。包括直视确认 导管在声门口中、双侧胸廓起伏、听诊、二氧化碳图。 持续呼末二氧化碳波形、合适的吸入和呼末CO2数值是确认肺通气的 金标准。二氧化碳图应该在每一个需要麻醉的地方可用。
所有病人在全麻诱导前都应该预给氧。 呼吸系统内合适流速的100%纯氧可达到去氮，维持有效面罩密封 直到呼末氧气比例达到0.87-0.9。 预给氧增加氧储备、推迟缺氧出现，为喉镜暴露、气管插管、以及万 一插管失败时气道救援争取更多的时间。 在健康成年人，呼吸室内空气时呼吸暂停到去氧合的时间（定义 为：呼吸暂停出现到外周血氧氧合度降低到小于等于90%的时间间隔） 被限制到1-2分钟，但是通过预给氧可延长到8分钟。 20-25度头高位预给氧、持续正压通气已表明可延迟肥胖病人缺氧的 出现。呼吸暂停期间，呼吸暂停到去氧合的时间也能通过正压通气得 到延长。
除去标准预给氧和面罩通气外，在高风险病人，推荐鼻导管给氧。
诱导药物选择
丙泊酚，最常用的诱导药物，抑制喉反射、比其他药物提供气道管理 的更好条件。 强调了在反复气管插管尝试期间，确保病人有合适的麻醉深度很重要。