困难气管插管的处理

困难气管插管的处理

气管插管是临床麻醉、急诊抢救和重症治疗的重要技术之一，是成功进行有效呼吸道管理的前提和重要保证。多数情况下，接受常规训练的麻醉医师均能顺利实施和完成气管插管。但在临床实际工作中，仍有部分患者由于不同的原因导致声门暴露欠佳，出现气管插管的困难或失败，影响临床工作的顺利开展，甚至威胁病人的生命安全。据报道，在麻醉事故死亡病例中，约30%与困难气道处理失败相关。因此，对困难气道必须保持的清醒认识，高度的重视；手术前尽可能早期识别，充分准备，选择操作者最熟悉和最安全的方法正确处理，最大限度地避免和减少意外困难气管插管的发生。

困难气道的定义和分级

一、面罩通气困难

1．麻醉前SpO2>90%病人，如无人帮助，用纯氧和面罩正压通气不能维持SpO2>90%

2．在面罩正压通气过程中，如无人帮助，不能防止和纠正通气不足

二、喉镜暴露困难

在直接喉镜行气管插管时，根据观察的喉部结构分级，以评定气管插管的难度

1．Cormack和Lehane分级法（四级）

I级：声门完全显露，可见声门前后联合；II级：声门部分显露，可见声门后联合；III级：不能显露声门，能看见会厌；IV级：声门和会厌均不能看见。

2．Wilson分级法（五级）

I级：声门完全显露，可见声门前后联合；II级：显露1/2声带；III 级：声门部分显露，可见声门后联合；IV级：不能显露声门，能看见会厌；V级：声门和会厌均不能看见。

3．六级法：

在临床麻醉时，我们发现应用直接喉镜暴露声门时，如果仅能看见会厌

的前端，使用管芯帮助盲探插管的方法往往会出现较大困难；Samsoon 和

Young的前瞻性研究也证实，只有在喉镜暴露时仅见到会厌尖端以及看不

见会厌的病人才会发生意外的气管插管失败；而Williamson也认为，应

根据喉镜暴露会厌和会厌尖端的不同将Cormack Ⅲ级分为Ⅲ1和Ⅲ2。因

此，我们认为将喉镜暴露分为六级，更有利于临床工作。I级：声门完全

显露，可见声门前后联合；II级：显露1/2声带；III级：声门部分显

露，可见声门后联合；IV级：不能显露声门，能看见会厌； V级：不能

显露声门，能看见会厌前端（1/3）；VI级：声门和会厌均不能看见。

三、气管插管困难

受过常规训练的麻醉医师，采用直接喉镜进行气管插管操作。

1．三次以上方获成功

2．操作时间超过10分钟

四、气道困难的程度

面罩通气和气管插管的困难程度均可用0至无穷大来表示（图1）。

面罩通气

一次显露，一次显露，多次显露，多次显露，不能维持通气，

用力上提用力上提，喉外按压，喉外按压，无法成功插管

嗅物位多种镜片多种镜片，

多人尝试

图1 面罩维持通气和喉镜直视下进行气管插管困难程度

困难气管插管的原因

通常情况下，口腔和气管之间存在三条解剖轴线，分别为口轴线、咽轴线和喉轴线。当三条轴线重合或接近重合时，可在直接喉镜暴露声门明视下完成气管插管。任何原因导致直接喉镜不能进入口腔内、口咽部的三条轴线无法重合以及插管操作途径上的阻挡和变异均可导致声门的暴露和气管插管困难。导致困难插管的原因除与病人的自身的发育以及解剖和其它变异（表1）外，还与操作者的技术水平、经验以及科室所具备的条件有关。

表1 困难气管插管的常见原因

原因机制病种

1、头后仰受限

2、张口受限

3、小颌畸形

4、上呼吸道肿物

5、其他各轴线不能重叠

各轴线不能重叠

舌相对过大、喉头靠上

呼吸道变小

颈椎关节强直，颌胸疤痕挛缩

颞颌关节强直，口周疤痕

Pierrerobin综合征，小颌畸形

口腔肿瘤喉头肿瘤

唇腭裂，肥胖，巨舌症

困难气管插管的准备

对于预计气管插管困难的病人，应首选病人在清醒或镇静安定、保留自主呼吸的状态下进行气管插管，不得轻易作全麻诱导。一般情况下，麻醉医师应选择自己最熟悉的方法，插管操作前必须做好充分的准备。

一、病人的准备

1、一般准备病人的心理准备尤为重要，特别是采用清醒插管时，必须获得病人的理解和配合。术前需用颠茄类药物，使粘膜干燥，也便于局麻药喷雾起作用。

2、局部麻醉表面麻醉是清醒插管的主要麻醉方法，表面麻醉常用1%丁卡因或2~4%利多卡因10ml喷雾舌根和咽喉后壁及梨状隐窝处。气管内表面麻醉可经环甲膜穿刺注入上述局麻药2ml。对个别咽喉较为敏感的病人，还需进行舌咽神经舌枝或喉上神经阻滞。张口受限的病人还可通过FOB的工作通道用硬膜外导管对咽喉部和气管内实施表面麻醉。

3、镇静镇痛药适量的应用镇静镇痛药物，可以缓解病人的恐惧和焦虑，提高刺激阈，使病人耐受气管插管的操作，减少和消除病人对插管操作的痛苦及不愉快的回忆。给予镇静药时应保留病人的自主呼吸和配合能力，使用麻醉性镇痛药物时，须小量、多次、缓慢应用，避免出现明显的呼吸抑制。

二、器械和物品的准备

1．麻醉及通气设备

（1）麻醉机及供氧设备

（2）合适型号的麻醉面罩

（3）合适型号的口咽和鼻咽通气道

（4）合适型号的喉罩通气道

（5）舌钳和压舌板

（6）粗针头

2．气管导管的准备

（1）合适型号经口气管导管

（2）合适型号经鼻气管导管

（3）相应的管芯

（4）润滑软膏

3．直接喉镜及相关物品

（1）合适型号的喉镜及喉镜片

（2）插管钳及开口器

（3）垫高头部的薄枕

4．吸引器和不同型号吸痰管