社区卫生服务机构家庭医生服务协议书
家庭医生服务协议书
家庭医生服务协议书 1甲方：村卫生室：村医姓名：联系电话：乙方：户主姓名：家庭人口数：联系电话：为提高建档立卡贫困户的医疗、预防、保健、康复等卫生服务和健康帮扶水平，充分发挥签约家庭医生和帮扶干部在健康扶贫工作中的作用，本着平等、自愿的原则，乙方自愿礼聘甲方为本家庭的签约服务医生和帮扶干部，成为甲方的服务对象。
经甲乙双方及指导单位四者商议，签订本协议。
一、甲方职责甲方为乙方提供以下服务：1.按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。
每年对签约家庭进行 1 次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。
乡村医生至少每周开展一次随访，乡镇卫生院人员至少每月开展一次随访，县级医生负责健康咨询、就诊引导等服务。
各级签约医生要做好随访记录，建立工作台账。
2.免费发放健康教育处方及医学科普资料。
及时将健教材料发放到签约居民，每年不少于 1 份；及时将健康大课堂或者健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于 1 次。
3.免费为所有建档立卡贫困户建立健康档案(含电子档案)，并实施动态管理。
根据居民健康状况和需求，每年免费为家庭中 65 岁以上成员体检一次，对0-6 岁儿童进行预防接种管理，对孕产妇进行产前、产后的系统管理，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于 6 次的主动健康咨询和分类指导服务。
咨询结果和服务信息及时录入农村居民健康管理信息系统或者上报给指导单位。
各类人员的体检及管理按照《城乡基本公共卫生服务项目实施方案》的要求进行。
4.提供 24 小时免费电话咨询，赋予健康、预防、保健等方面指导。
5.定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。
紧急情况时匡助联系转诊。
6.各帮扶干部要大力宣传建档立卡贫困人口五道医疗保障线，即“基本医保+大病保险+疾病医疗补充保险+医疗救助+民政救急难”医疗保障体系，提供医疗费用报销政策、流程及健康扶贫相关政策咨询。
2024年社区卫生服务家庭医生协议书范文(三篇)
2024年社区卫生服务家庭医生协议书范文尊敬的居民：为了进一步加强社区卫生服务，提高居民的健康水平，我社区将于2024年实施家庭医生签约服务。
本协议书旨在明确双方权利义务，规范家庭医生服务行为，以促进全民健康。
一、协议双方家庭医生：（单位）____________________（姓名）____________________（职务）____________________（联系方式）__________________居民：（姓名）____________________（联系方式）__________________二、家庭医生服务内容1. 健康档案建立：家庭医生将在签约居民家庭进行初次拜访，建立个人健康档案，包括家庭成员的基本信息、疾病史、过敏史、接种史等，为后续的个性化健康管理提供基础资料。
2. 健康评估与干预：家庭医生将根据居民的健康状况，进行定期的健康评估，包括身体检查、健康风险评估等，并根据评估结果制定相应的干预计划，提供健康指导和健康管理建议。
3. 疾病诊治：家庭医生将负责签约居民的常见疾病诊治工作，包括普通感冒、消化系统疾病、呼吸系统疾病等，在签约居民所属社区卫生服务中心或医院开展必要的检查和治疗。
4. 门诊服务：家庭医生将开展定期的家庭医生门诊服务，并提供电话咨询服务，居民可以根据需要提前预约时间，方便快捷地享受家庭医生的健康服务。
5. 健康咨询：家庭医生将为签约居民提供健康咨询服务，回答居民的健康问题，并提供科学合理的健康建议。
三、居民权利与义务1. 居民有权选择是否签约家庭医生服务，如选择签约，需积极合作、按时就诊，并及时提供个人健康信息。
2. 居民有权享受家庭医生提供的各项服务，并提出合理的健康需求和建议。
3. 居民有义务遵守家庭医生的医嘱，积极配合治疗，保持健康生活方式，如不配合治疗造成严重后果，需承担相应责任。
4. 居民有义务保护自己的健康权益，如发现医疗纠纷等问题，应及时向社区卫生服务中心或相关部门反映。
社区卫生服务家庭医生协议书6篇
社区卫生服务家庭医生协议书6篇篇1甲方（居民）：___________ 身份证号码：_______________________乙方（社区卫生服务机构家庭医生）：___________ 职务：_______________________鉴于甲方的健康需求，并信任乙方的专业医疗服务能力，经双方友好协商，达成以下社区卫生服务家庭医生协议书。
本协议旨在明确双方的权利和义务，保障甲乙双方在家庭医生服务过程中的合法权益。
一、协议目的本协议的目的是为了明确甲方在接受乙方提供的家庭医生服务过程中，双方的权利和义务，确保家庭医生服务的顺利进行，提高居民的健康水平和生活质量。
二、服务内容乙方为甲方提供以下家庭医生服务：1. 健康咨询：为甲方提供健康咨询、疾病预防、康复指导等医疗服务。
2. 健康档案：建立甲方健康档案，进行健康信息采集和管理。
3. 健康检查：根据甲方需求，定期进行健康检查，并提供相应的医疗建议。
4. 疾病预防：为甲方提供季节性传染病预防接种、慢性病管理等预防服务。
5. 紧急救助：在甲方出现紧急医疗情况时，提供必要的紧急救助和转诊服务。
三、服务期限本协议自签订之日起生效，有效期为_____年/月。
协议期满后，经双方协商一致，可续签本协议。
四、双方权利和义务1. 甲方的权利和义务（1）甲方有权要求乙方提供本协议约定的家庭医生服务。
（2）甲方应按时向乙方支付家庭医生服务费用。
（3）甲方应积极配合乙方提供的医疗服务，按照乙方的建议进行健康管理和治疗。
（4）甲方应提供真实的个人信息和健康状况，不得隐瞒或提供虚假信息。
2. 乙方的权利和义务（1）乙方有权按照本协议约定收取家庭医生服务费用。
（2）乙方应按照本协议约定为甲方提供家庭医生服务，保障甲方的健康权益。
（3）乙方应保护甲方的个人隐私和信息安全，不得泄露甲方个人信息和健康状况。
（4）乙方应定期与甲方沟通，了解甲方的健康状况和需求，提供个性化的健康管理和治疗建议。
社区卫生服务家庭医生协议书范本
社区卫生服务家庭医生协议书范本一、协议的目的为了加强社区卫生服务，提升居民健康水平，特制定本协议，明确社区卫生服务家庭医生的服务责任、居民的权利和义务。
二、双方的权利和义务1. 社区卫生服务家庭医生的权利和义务（1）社区卫生服务家庭医生有权根据工作要求，对居民进行常规健康体检、疾病诊断、处方和治疗等医疗服务。
（2）社区卫生服务家庭医生有义务关心居民健康情况，提供健康宣教、预防保健等相关服务，并及时解答居民的咨询。
（3）社区卫生服务家庭医生有义务保守病人个人信息，严守职业道德规范，保证医疗服务的质量和安全。
（4）社区卫生服务家庭医生有义务在法定的工作时间和地点开展医疗服务。
2. 居民的权利和义务（1）居民有权享受社区卫生服务家庭医生提供的医疗服务，包括常规体检、疾病治疗、预防保健等。
（2）居民有义务按照社区医生的建议进行健康管理和治疗，遵守医生的医疗纪律，并按时到医疗机构进行检查和治疗。
（3）居民有义务保守个人信息，确保医疗服务的安全性和隐私。
（4）居民有义务按时缴纳社区卫生服务费，并依法使用医疗保险。
三、服务内容1. 社区卫生服务家庭医生的服务内容包括但不限于：（1）居民常规健康体检、疾病诊断和治疗；（2）居民健康宣教、预防保健等相关服务；（3）居民疾病监测、随访和管理。
2. 居民享受的服务内容包括但不限于：（1）常规健康体检，包括身高、体重、血压、体温、心率等基本指标的检测；（2）疾病诊断和治疗，包括常见病、多发病、慢性病的治疗和管理；（3）健康宣教、预防保健等相关服务，包括健康饮食、运动、心理健康等方面的指导；（4）疾病随访和管理，包括定期复查、用药指导、健康档案管理等。
四、服务期限和费用1. 服务期限本协议的服务期限为两年，双方协商一致后可续签。
2. 服务费用（1）居民应按照社区卫生服务收费标准缴纳服务费用。
（2）居民应依法使用医疗保险，对于符合医保支付范围的医疗费用，由居民使用医保卡付费。
23年家庭医生签约服务协议书(范本文)
23年家庭医生签约服务协议书范本一、背景与目的本协议是由医生和签约患者之间签订的，用于约定双方的权利和义务，明确服务内容和方式，提供家庭医生签约服务的相关事宜。
二、服务内容1.定期随访：医生将根据患者的健康状况和需求，定期上门或方式随访，进行病情评估、生活指导等工作，帮助患者及时了解自身健康状况，提供相应的医疗建议和健康管理方案。
2.慢性病管理：针对签约患者的慢性疾病，医生将根据患者的病情，制定个性化的慢病管理方案，进行定期随访、评估病情，调整治疗方案。
3.紧急救援：签约患者遇到紧急情况或突发事件时，可随时联系家庭医生进行咨询或请求救援，医生将及时提供相应的援助和指导。
4.健康档案管理：医生将负责签约患者的健康档案管理，包括患者的个人基本信息、病历资料、药物处方等，确保健康档案的及时、准确和完整。
三、双方权利与义务1.医生的权利与义务：–按照国家相关法律法规和医疗卫生服务标准，为签约患者提供优质的医疗卫生服务；–保护签约患者的隐私信息，对患者的个人信息和病历资料进行保密；–提供健康教育和生活指导，帮助签约患者建立健康的生活习惯和行为；–定期开展健康体检和评估工作，了解签约患者的健康状况；–及时调整治疗方案，提供整体、连续和综合的医疗卫生服务。
2.签约患者的权利与义务：–配合医生的工作，提供真实、准确的健康信息和病历资料；–积极参与个性化的健康管理方案，主动进行生活方式的调整和健康行为的改进；–遵守医生的诊疗建议和治疗方案，按时进行随访、复查和药物调整；–维护医生的合法权益，尊重医生的专业意见和医疗决策；–患者有权主动解除签约关系，但应提前通知医生，以便医生做出合理的安排。
四、服务费用与支付方式签约患者享受的家庭医生签约服务属于基本公共卫生服务，在一定范围内免费提供。
对于部分特殊服务项目，医生有权向患者收取合理的服务费用，并在协议签订时告知患者。
支付方式可以选择现金支付、银行转账等方式，具体支付时间和方式由双方自行协商确定。
家庭医生签约服务协议书8篇
家庭医生签约服务协议书8篇家庭医生签约服务协议书篇1甲方：卫生院/社区卫生服务中心团队主要人员姓名职务/职称联系电话负责人签约医生公卫人员护士乙方(居民)：姓名现住址联系电话身份证号码协议书编号人群类型(直接√)：□普通居民□孕产妇□0-6岁儿童□65岁及以上老年人□高血压患者□糖尿病患者□高血脂患者£严重精神障碍患者□肺结核患者□建档立卡的贫困人口、低保、五保□__特殊家庭□残疾人□脑卒中、冠心病、恶性肿瘤患者甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：甲、乙双方共同确定第团队为乙方的家庭医生服务团队，并自愿接受以下条款约定。
团队队长：联系电话：家庭医生：联系电话：一、甲方职责1.基本医疗和双向转诊服务：为乙方提供常见病、多发病和诊断明确的慢性病一般诊疗服务，如遇有疑难、急重症或受条件限制，需要转上级医院诊疗的病例，提供就医路径指导，协助预约上级医院门诊和检查。
对上级医院下转的出院签约服务对象做好后续健康管理服务。
2.公共卫生服务：根据《国家基本公共卫生服务规范(山东2017年版)》和重大公共卫生服务项目规范为乙方免费提供相应的健康管理服务，提供健康信息查询和相关的医学咨询。
3.个性化健康管理服务：根据乙方需求，依据有关规定，提供签约包服务和特需上门服务。
乙方根据实际需求选择签约服务包项目。
乙方提出申请相关上门服务的，经家庭医生团队判定，符合有关政策规定且居民家庭环境适宜开展相关服务，双方签订临时补充协议，提供上门服务。
4.除了乙方指定的联系人外，对服务过程中关于乙方的个人信息和健康信息保密。
二、乙方责任1.可以自愿选择签约医生和签约服务;享有签约单位提供的基本医疗和公共卫生服务;监督签约服务的实施，确保甲方在服务过程中规范服务。
2.将身体健康状况及时、准确、全面告知甲方，并保证信息资料的真实合法性。
因乙方隐瞒病史信息、不执行甲方治疗方案或不听从指导意见，影响服务质量而产生的后果由乙方承担。
社区卫生服务家庭医生协议书范本6篇
社区卫生服务家庭医生协议书范本6篇全文共6篇示例，供读者参考篇1社区卫生服务家庭医生协议书范本为了加强社区卫生服务，提高居民健康水平，特制定本协议书，建立居民与家庭医生的合作关系，促进社区健康。
一、协议签订方：家庭医生（医护机构）：姓名：身份证号码：联系电话：工作单位：居民：姓名：身份证号码：联系电话：家庭住址：二、协议内容：1. 家庭医生义务：1.1. 接受居民委托，提供基本医疗卫生服务，并积极推动健康教育和疾病预防工作。
1.2. 建立居民健康档案，定期体检，制定个性化健康管理计划。
1.3. 定期巡诊社区居民，提供健康咨询和服务，解答健康疑问。
1.4. 协助卫生行政部门进行疾病监测和防控工作。
2. 居民义务：2.1. 遵守家庭医生的医疗建议，按时完成体检和治疗。
2.2. 主动配合家庭医生做好健康管理工作，不擅自更改治疗方案。
2.3. 积极参与社区健康活动，提高健康意识和生活质量。
2.4. 保护个人隐私，不泄露他人隐私信息。
三、协议期限：本协议自签订之日起生效，有效期为一年，期满可根据双方意愿续签。
四、协议解除：4.1. 发生以下情形之一，协议得解除：4.1.1. 居民无正当理由违反协议内容，影响了医疗服务质量。
4.1.2. 家庭医生无正当理由不履行协议义务，导致居民健康受损。
4.2. 解除协议应提前三十日书面通知对方，并协商处理相关事宜。
五、协议变更：协议任何内容变更需经双方书面协商一致，方可生效。
六、协议附则：6.1. 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。
6.2. 本协议一式两份，双方各持一份，具有同等效力。
家庭医生（签字）：日期：居民（签字）：日期：本协议自双方签字盖章之日起生效。
以上为【社区卫生服务家庭医生协议书范本】，希朥可以作为参考，根据实际情况进行调整。
愿我们的合作能够促进社区居民健康，共同维护社区和谐与稳定。
篇2社区卫生服务家庭医生协议书范本甲方（医生）姓名：医师执业证号：联系电话：工作单位：乙方（患者）姓名：联系电话：家庭住址：鉴于甲方拥有执业医师资格，愿意为乙方提供家庭医生签约服务，为乙方提供持续、全面、优质的医疗服务。
家庭医生协议书
家庭医生协议书一、协议背景随着人们生活水平的提高和医疗资源的日益匮乏，越来越多的人希望能在家中享受到更加便捷、优质的医疗服务。
为了满足广大人民群众对家庭医生服务的需求，我们特制定了这份《家庭医生协议书》。
二、协议目的本协议旨在明确家庭医生服务的内容、责任和义务，维护医生和患者的合法权益，促进医患双方的良好合作关系，提高家庭医生服务的质量和效益。
三、协议内容1.家庭医生服务范围：医生将为签约患者提供基本诊疗、健康咨询、疫苗接种、慢性病管理等常规医疗服务，并提供健康指导、疾病防控等方面的指导。
2.协议有效期及终止：本协议的有效期为一年，双方可在协议到期前提出是否继续合作的意向。
如发生重大违约行为，任何一方有权单方面终止协议。
3.服务费用及支付方式：患者需按照约定时间和金额支付家庭医生服务费用。
支付方式可以选择现金、银行转账、电子支付等方式。
4.隐私保护：医生将严格遵守患者的隐私权，并采取措施保护患者的个人隐私信息，不得私自泄露或滥用。
四、双方权利和义务医生的权利和义务：1.提供优质医疗服务，确保诊疗质量和效果；2.遵守医疗伦理，尊重患者的意愿和知情权；3.合理安排诊疗时间，确保及时响应患者的需求；4.积极参与医学培训和业务学习，提高专业水平。
患者的权利和义务：1.主动提供真实、准确的个人健康信息；2.遵守医生的诊疗建议和用药指导，配合医生的治疗和管理工作；3.如居住地发生变动或不便获得医生服务，提前通知医生；4.在享受医疗服务的同时，尊重医务人员的劳动权益。
五、协议效果及纠纷解决1.本协议经双方签字、盖章后生效，并自协议签订之日起开始执行；2.双方因本协议的履行发生纠纷，应通过友好协商解决。
如协商不成，双方可根据协议约定向有关部门申请仲裁或提起诉讼。
六、其他事项1.协议的任何变更和补充事项必须经过双方的书面认可；2.本协议未尽事宜，双方可根据实际需要另行协商；3.本协议一式两份，医生和患者各执一份，具有同等的法律效力。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
八五二农场社区卫生服务站家庭医生服务协议书
协议号
甲方：
家庭医生姓名：联系电话：
团队员姓名：联系电话：
乙方：（家庭成员代表或户主姓名) 联系电话：手机：座机：
家庭成员人数：成员姓名：
甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订以下条款：
一、甲方为乙方家庭成员提供免费社区卫生服务项目和内容。
1、为家庭成员建立健康档案；个人健康状况评估及制定个性
的健康规划；发放健康教育资料;开展健康教育讲座；
2、高血压、2型糖尿病患者提供主动健康咨询和规范的健康管
理，每年一次免费健康体检，每年不少于4次面对面的健康管理服
务；
3、65岁以上老年人每年提供1次健康体检；
4、对孕产妇实施系统健康管理；对0-6岁儿童进行预防接种
和健康保健服务；
5、接受家庭成员电话咨询、进行健康、营养、保健咨询和指
导；
6、帮助有需要者联系转诊服务。
7、按需求提供基本医疗服务，开展门诊预约服务，签约居民
首诊和双向转诊服务；
8、对空巢和行动不便的有需求的老年人提供上门健康咨询和
指导服务；
9、乙方约定的特殊社区卫生服务项目，双方可通过协商，明
确有偿服务的项目、时间、内容和收费标准，收费标准按照服务中
心现行的标准收取。
10、乙方及其家庭成员自愿接受甲方提供的服务，将自己的身
体健康状况和变化及时告知，并保证沟通通畅，积极配合甲方的服
务。
本协议一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日生效，
有效期1年。
期满后如需解约，乙方须告知甲方，双方签字确认。
双方不提解约视为自动续约。
甲方（盖章）：乙方签字：
年月日年月日解约时间：年月日解约原因：
甲方确认（盖章）：乙方确认签字：。