(完整版)家庭病床服务协议书
家庭病床协议书范本(3篇)
第1篇甲方（患者）：________________________乙方（家庭病床服务机构）：________________________鉴于甲方因疾病需要在家中接受治疗，为确保治疗质量和安全，甲方与乙方经友好协商，特订立本家庭病床协议书。
一、协议标的1. 乙方同意为甲方提供家庭病床服务，包括但不限于：（1）提供专业的医疗设备和药品；（2）派遣专业医护人员进行日常巡诊、治疗和护理；（3）提供必要的康复指导和心理支持；（4）协助甲方办理相关医疗手续；（5）定期对甲方进行健康评估。
2. 甲方同意按照本协议约定支付相关费用。
二、服务内容1. 乙方提供的家庭病床服务内容如下：（1）巡诊：乙方将派遣专业医护人员定期到甲方家中进行巡诊，了解病情变化，调整治疗方案。
（2）治疗：乙方将为甲方提供必要的治疗，包括药物治疗、物理治疗等。
（3）护理：乙方将为甲方提供专业的护理服务，包括生活照料、伤口护理、心理护理等。
（4）康复指导：乙方将根据甲方病情，提供康复训练指导，协助甲方尽快恢复健康。
（5）心理支持：乙方将为甲方提供心理咨询服务，帮助甲方缓解心理压力。
2. 乙方提供的家庭病床服务标准如下：（1）医护人员具备相应的资质和经验；（2）医疗设备和药品符合国家标准；（3）服务流程规范，确保治疗质量和安全；（4）服务态度良好，耐心解答甲方疑问。
三、服务期限1. 本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为____年。
2. 在服务期限内，如甲方病情出现重大变化，经双方协商一致，可延长服务期限。
四、费用及支付方式1. 家庭病床服务费用包括但不限于：（1）医护人员工资；（2）医疗设备和药品费用；（3）护理费用；（4）其他相关费用。
2. 费用支付方式：（1）甲方应于每月____日前支付当月费用；（2）甲方可采取现金、银行转账、微信支付等方式支付费用。
3. 如甲方未按时支付费用，乙方有权暂停或终止服务。
五、保密条款1. 双方对本协议内容及甲方病情信息负有保密义务，未经甲方同意，不得向任何第三方泄露。
家庭病床服务协议书范本
家庭病床服务协议书范本甲方（服务提供方）：_____________________乙方（服务接受方）：_____________________鉴于乙方需要家庭病床服务，甲方同意提供相应的服务，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，签订本协议书，并共同遵守。
一、服务内容1. 甲方根据乙方的病情和需求，提供家庭病床服务，包括但不限于：（1）医疗护理服务；（2）康复训练指导；（3）生活照料服务；（4）心理慰藉服务；（5）其他双方约定的服务。
二、服务期限1. 服务期限自____年____月____日起至____年____月____日止。
三、服务费用1. 乙方应按照约定向甲方支付服务费用，具体金额为：____元/月（或双方约定的其他计费方式）。
2. 乙方应于每月____日前支付当月服务费用。
四、甲方的权利和义务1. 甲方有权要求乙方按时支付服务费用。
2. 甲方应按照约定提供服务，并保证服务质量。
3. 甲方应尊重乙方的隐私权，不得泄露乙方的个人信息。
五、乙方的权利和义务1. 乙方有权要求甲方提供约定的服务。
2. 乙方应按时支付服务费用。
3. 乙方应配合甲方的服务工作，如实提供病情信息。
六、违约责任1. 如甲方未按约定提供服务，应承担相应的违约责任。
2. 如乙方未按时支付服务费用，应支付逾期利息，并承担相应的违约责任。
七、协议的变更和解除1. 双方协商一致，可以变更或解除本协议。
2. 任何一方违反本协议约定，另一方有权要求解除协议，并要求对方承担违约责任。
八、争议解决1. 本协议在履行过程中发生争议，双方应协商解决；协商不成的，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
九、其他1. 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方代表（签字）：_____________________乙方代表（签字）：_____________________签订日期：____年____月____日（注：本范本仅供参考，具体内容应根据实际情况调整。
建立家庭病床协议书
建立家庭病床协议书甲方（患者或患者家属）：_____________________乙方（医疗服务提供方）：_____________________鉴于甲方因健康原因需要在家接受医疗服务，乙方具备提供家庭病床服务的能力，双方本着自愿、平等、互利的原则，经协商一致，就甲方接受乙方提供的家庭病床服务达成如下协议：第一条服务内容1.1 乙方根据甲方的健康状况和医疗需求，提供相应的家庭病床服务。
1.2 服务内容包括但不限于：定期的医疗检查、护理服务、药物治疗、康复指导等。
第二条服务期限2.1 本协议服务期限自____年____月____日起至____年____月____日止。
2.2 如甲方的健康状况需要延长服务期限，双方应提前协商并签订补充协议。
第三条费用及支付方式3.1 甲方应按照乙方提供的服务内容和标准支付相应的服务费用。
3.2 费用支付方式为：______________（例如：一次性支付、分期支付等）。
3.3 乙方应向甲方提供详细的费用明细和收据。
第四条双方权利与义务4.1 甲方有权要求乙方提供符合约定的医疗服务，并有权对服务提出合理建议。
4.2 甲方应如实告知乙方其健康状况和医疗需求，并配合乙方的医疗服务。
4.3 乙方应保证提供专业、合格的医疗服务，并尊重甲方的隐私权。
4.4 乙方有权根据甲方的健康状况调整服务内容和方式。
第五条保密条款5.1 双方应对在服务过程中知悉的对方信息予以保密，未经对方书面同意，不得向第三方披露。
第六条违约责任6.1 如一方违反本协议约定，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。
第七条争议解决7.1 双方因履行本协议发生争议，应首先通过协商解决；协商不成的，可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。
第八条协议的变更与解除8.1 本协议一经签订，未经双方书面同意，任何一方不得擅自变更或解除。
8.2 双方可协商一致，对本协议进行修改或补充。
第九条其他9.1 本协议未尽事宜，双方可另行协商确定。
家庭病床服务协议书(完整资料).doc
【最新整理，下载后即可编辑】家庭病床服务协议书患者（家属代）同意接受社区卫生服务中心（站）提供的（治疗性□、康复型□、舒缓照顾型□）家庭病床服务。
患者（家属代）以了解责任医师讲解的疾病情况。
患者（家属代）以了解日常注意事项，理解了病情变化时在家庭医疗、康复的局限性，尽力配合医务人员的医疗、护理和康复工作。
患者（家属代）已得到以下资料，同意医务人员讲述的注意事项。
1、家庭病床知情同意书；2、其他应交给家属的文书；（注：当患者本人不识字或失去行为能力时，由家属代签）病人签名：（或）家属签名：与病人关系：本协议一式二份。
社区卫生服务中心（站）年月日家庭病床建床知情同意患者及家属：您好！欢迎您选择本社区卫生卫生服务中心（站）为您提供家庭病床服务，现将有关事宜告知如下：一、收治范围：1、诊断明确的老年病、常见病，出院后仍需康复的患者；2、连续到医院就诊困难的患者；3、晚期肿瘤需要姑息治疗的患者。
二、建床手续：1、患者或家属提出建床申请，签订《家庭病床服务协议书》；2、提供患者有效的通信联络方式，确定联系人，保证联系畅通。
3、与责任医师约定第一次上门服务时间。
三、服务内容：1、医师查床服务：每周查床1~2次，病情较重者需增加查床次数，急重者随时查床；2、会诊服务：疑难病症或病情危重病人，由责任医师负责联系会诊；3、护理服务：护士按家庭病床医嘱进行护理服务与指导；4、告知服务：发现病人病情变化时，负责与家属取得联系，交代病情，采取措施，及时转院；5、收费标准执行物价部门的相关规定。
四、您或家属的义务：1、提供的病人资料情况属实;2、通信方式保证准确通畅;3、病人病情有变化及时通知医生；4、配合责任医师、护士对病人的治疗；5、按收费标准支付费用；6、按要求办理建床、撤床手续。
家庭病床病历记录时间：年月日：健康档案号：患者姓名：性别：年龄：患者住址：电话：联系人姓名：与患者关系：联系电话：建床时诊断：1、2、3、4、家庭病床分型：治疗型□康复型□舒缓照顾型□主观资料（S）：客观资料（O）：综合评价（A）：防治计划（P）：责任医师签名：年月日家庭病床查床记录（SOAP记录）年月日主观资料（S）（：包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史）客观资料（O）：（包括体格检查、辅助检查）综合评价（A）：（包括初步诊断、鉴别诊断、疾病的程度及愈后）防治计划（P）：（包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育、下次查床时间）其他需要说明：与联系人沟通情况：责任医师签名年月日家庭病床撤床记录建床日期：撤床日期：诊断：1、2、3、4、治疗经过：转归：痊愈□好转□平稳□转院□死亡□撤床医嘱：责任医师签名年月日家庭病床阶段小结患者建床日期：小结日期：建床诊断：1、2、3、4、建床情况评估：阶段治疗经过：阶段治疗评估：好转□无变化□恶化□其他护理干预：相关疾病的健康教育次时间/次：20分钟□20-40分钟□小于20分钟□药物副作用及服药方法讲解□运动的干预□患者对疾病的认知度：清楚□不清楚□模糊□目前患者情况：目前诊断：1、2、3、4、责任医师签字：责任护士签字：年月日家庭病床护理病例护理评估表一般情况姓名：性别：年龄：健康档案号：评估日期：年月日资料来源：病人□家属□朋友□其他：婚姻状况：未婚□已婚□离异□孤寡□家庭成员：父母□独居□配偶□儿子□女儿□其他□教育程度：文盲□小学□中学□大专以上□健康知识水平：无知□一般□较高□其他：职业民族籍贯经济来源嗜好：无□烟□酒□其他□饮食：偏咸□偏淡□偏甜□偏肥腻□无偏好□其他家居环境：整洁□凌乱□电梯□非电梯□座厕□蹲厕□公厕□空气流通：清新□浑浊□欠佳□活动空间：宽敞□狭窄□光线：充足□微弱□一般面积：离医疗机构距离：心理状态一、情绪稳定□易激动□焦虑□恐惧□孤独无助□压抑□开朗□悲哀□二、对病情态度：积极□消极□可接受□不接受□三、对疾病认识：不理解□部分理解□完全理解□四、解决问题能力：与人商量□独立处理□听其自然□身体状况一、生命体征：T ℃P 次/分钟R 次/分钟BP / mmHg 体重kg二、意识状态：1、呼之能应□不应□2、对答切题□不切题□3、定向正确□不正确□三、皮肤：完整□苍白□黄疸□潮红□发绀□水肿□脱水□皮疹□出血点□压疮□：部位范围cm伤口：部位范围cm 其他：四、口腔：正常□溃疡□假牙□五、食欲：正常□食欲不振□吞咽□困难□恶心□呕吐□鼻饲□半流食□流食□软饭□六、咳嗽：有□无□痰：有□无□易咳出□不易咳出□稀□稠□颜色：七、活动能力：正常□受限□水肿□疼痛□偏瘫□活动后气促：有□无□偏瘫□全瘫□（瘫痪部位）八、表达能力：正常□欠佳□差□失语□九、听觉：正常□欠佳□（左耳□右耳□）聋（左耳□右耳□）十、视力：正常□欠佳□（左眼□右眼□）盲（左眼□右眼□）十一、睡眠：正常□入睡困难□易醒□多梦□失眠□睡眠时间小时/日辅助睡眠□药物□其他催眠方法：十二、排泄：1、大便：正常□便秘□失禁□腹泻次/日，其他2、小便：正常□尿潴留□尿频□尿痛□尿急□尿失禁□血尿□其他十三、疼痛：有□无□位置：持续□间歇□使用药物：有□无□十四、过敏史：有□无□（过敏源症状不明确□）十五、评估内容及结论：责任护士签字：年月日家庭病床护理纪录单社区卫生服务中心/站姓名：性别：年龄：健康档案号：医嘱单姓名：科病房（第页）病例副页姓名：科别健康档案号第页检验报告粘贴单心电图报告单。
家庭护理床位服务合同4篇
家庭护理床位服务合同4篇篇1家庭护理床位服务合同甲方（服务方）：XXX家庭护理服务中心地址：XXXXXX 电话：XXXXX乙方（客户）：XXX 电话：XXXXX 地址：XXXXX鉴于甲方具有提供家庭护理床位服务的能力和条件，乙方需要接受家庭护理床位服务，双方经友好协商，达成如下协议：第一条服务内容1. 甲方提供的家庭护理床位服务包括但不限于：提供床位、提供饮食服务、提供医护人员值班、提供护理服务等。
2. 服务期限：____年____月____日至____年____月____日（具体时间根据实际情况调整）第二条服务费用1. 乙方需要按照约定的时间及服务内容支付相应的服务费用，具体金额为____元/月。
2. 服务费用支付方式：乙方可以选择按月支付或按季度支付。
3. 服务费用的支付时间：每月的___日，逾期付费需要支付滞纳金。
第三条服务标准1. 甲方应当提供符合国家相关规定的护理服务标准，确保乙方的生活、饮食、医疗等需求得到妥善满足。
2. 乙方需要配合甲方的工作，如服从管理、服从医疗安排等。
第四条保密条款1. 双方应当对涉及对方个人信息及私密事务的信息进行保密，不得随意泄露给他人。
第五条违约责任1. 若一方违约导致合同无法履行的，应当承担相应的违约责任。
2. 任何一方可在提前15日书面通知对方解除合同，不得因解除合同而产生违约。
第六条纠纷解决1. 本合同发生纠纷时，双方应当友好协商解决，如协商不成，可以向有关部门申请调解。
第七条附则1. 本合同自双方签字生效，至服务期满结束。
2. 本合同一式两份，双方各持一份，具有同等法律效力。
甲方（盖章）：乙方（盖章）：签字：______日期：______ 签字：______日期：______以上协议一式两份，甲乙双方各执一份，经双方签字盖章后生效。
篇2家庭护理床位服务合同甲方（家庭护理机构）：______________乙方（家庭护理服务对象）: _______________鉴于甲方为提供家庭护理服务，乙方需要在家中安装护理床位，特订立本合同。
家庭病床服务标准协议书
家庭病床服务协议书一、协议的目的与背景本协议是为了规范家庭病床的使用及相关服务，确保受助人在家庭病床环境中得到安全、优质、便利的医疗照护服务。
二、协议的受助人与服务方1. 受助人（1）姓名：__________________（2）年龄：__________________（3）性别：__________________（4）联系号码：__________________2. 服务方（1）公司名称：__________________（2）联系人姓名：_________________（3）联系方式：__________________三、家庭病床的具体要求1. 家庭病床的标准家庭病床应符合标准：（1）床垫：选择符合医用标准，材质柔软，透气性良好的床垫。
（2）床架：稳固耐用的床架，便于调整高低，角度可调。
（3）安全围栏：设置安全围栏，确保受助人在使用过程中的安全。
2. 家庭病床的功能要求家庭病床应具备功能：（1）高低可调：可以通过电动或手动方式调整床的高度，以适应不同需求。
（2）角度可调：床头、床尾均可进行角度调整，以提供更舒适的睡眠或休息姿势。
（3）便携移动：床身配备轮子，方便移动与固定。
3. 家庭病床的验收标准服务方应在家庭病床安装完成后，与受助人进行验收。
验收标准如下：（1）床垫完好，无破损、变形等情况。
（2）床架稳固，无震动、松动等情况。
（3）床的高度、角度调整功能正常可靠。
四、服务方的责任与义务1. 提供家庭病床及相关器材服务方应向受助人提供整套家庭病床及相关器材，确保器材的安全、完好、有效。
2. 安装与维护服务方负责家庭病床的安装，并定期对家庭病床进行检查、维护、保养，确保正常运行。
3. 培训与指导服务方应向受助人及其家庭成员提供床的正确使用方法、注意事项、常见故障的排除等培训与指导。
4. 应急服务在遇到家庭病床故障、意外事故及其他突发情况时，服务方应及时响应，并提供相应的紧急服务与支持。
家庭病床服务协议书范本(3篇)
第1篇甲方（服务提供方）：____________________乙方（服务接受方）：____________________根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就甲方为乙方提供家庭病床服务事宜，经友好协商，达成如下协议：一、服务内容1.1 甲方同意为乙方提供家庭病床服务，服务内容包括但不限于：（1）病床的提供与维护；（2）专业护理人员的上门服务；（3）医生上门出诊服务；（4）药品及医疗器械的配送服务；（5）健康咨询及康复指导；（6）其他乙方需要的家庭病床相关服务。
1.2 甲方提供的服务应满足乙方及其家属的需求，确保服务质量。
二、服务标准2.1 甲方提供的病床及医疗器械应符合国家相关标准和规定，保证安全、卫生、舒适。
2.2 甲方派遣的护理人员应具备相应的职业资格证书，具备良好的职业道德和护理技能。
2.3 甲方派遣的医生应具备相应的执业资格证书，具备丰富的临床经验和良好的医德。
2.4 甲方提供的药品及医疗器械应合法、合规，保证药品质量和治疗效果。
三、服务费用3.1 家庭病床服务的费用包括但不限于病床租赁费、护理费、医生出诊费、药品及医疗器械费等。
3.2 甲方应根据乙方实际需求制定服务费用标准，并在服务协议中明确费用构成及收费标准。
3.3 乙方应在服务开始前向甲方支付预付款，预付款比例及金额由双方协商确定。
3.4 服务期间，乙方应按照甲方提供的费用清单及时支付相关费用。
3.5 乙方在服务过程中如有额外需求，甲方应提供相应服务并另行收取费用。
四、服务期限4.1 本协议的有效期为____年，自双方签字盖章之日起生效。
4.2 本协议期满前，如乙方需继续使用家庭病床服务，应提前____天向甲方提出续约申请。
4.3 如甲方因故无法继续提供服务，应提前____天书面通知乙方，并协助乙方转移至其他服务提供方。
五、双方权利义务5.1 甲方权利义务：（1）按照本协议约定，为乙方提供优质的家庭病床服务；（2）确保服务人员的专业素质和服务质量；（3）保障乙方及其家属的合法权益；（4）定期对乙方进行回访，了解服务需求，及时解决问题。
家庭病床服务协议书
家庭病床服务协议书甲方（服务提供方）：_________________地址：_______________________________联系电话：__________________________电子邮件：___________________________乙方（服务接收方或患者家属）：____________地址：________________________________联系电话：____________________________电子邮件：____________________________鉴于乙方需求为其家庭成员提供家庭病床照护服务，同时根据《中华人民共和国合同法》和相关医疗健康法规的规定，甲、乙双方在自愿、平等、协商一致的基础上，就甲方向乙方提供家庭病床服务相关事宜达成如下协议：一、服务内容1.1 甲方为乙方提供的家庭病床服务包括但不限于以下内容：-专业护理服务-日常照护与监护-必要的康复治疗-健康咨询和心理支持二、服务期限2.1 本协议服务期限自______年___月___日起至______年___月___日止。
三、服务费用3.1 乙方应向甲方支付家庭病床服务费用总计人民币________元。
3.2 付款方式和期限如下：-预付款：签订协议后___天内支付总费用的___％-阶段性付款：根据服务进展分___期支付，每期占总费用的___％-最终付款：服务结束后___天内支付余下的费用四、双方权利与义务4.1 乙方义务：-按时支付家庭病床服务费用；-提供合作，确保甲方人员能够顺利提供服务；-对甲方的服务提出具体要求和反馈。
4.2 甲方义务：-提供专业和高质量的家庭病床服务；-定期向乙方汇报服务进度和患者状况；-维护乙方患者的隐私和尊严。
五、保密条款5.1 甲乙双方均应对在执行本协议过程中获得的对方的个人和医疗信息承担保密责任。
5.2 未经对方书面同意，任何一方不得将上述信息披露给第三方。
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家庭病床服务协议书
患者（家属代）同意接受社区卫生服务中心（站）提供的（治疗性□、康复型□、舒缓照顾型□）家庭病床服务。
患者（家属代）以了解责任医师讲解的疾病情况。
患者（家属代）以了解日常注意事项，理解了病情变化时在家庭医疗、康复的局限性，尽力配合医务人员的医疗、护理和康复工作。
患者（家属代）已得到以下资料，同意医务人员讲述的注意事项。
1、家庭病床知情同意书；
2、其他应交给家属的文书；
（注：当患者本人不识字或失去行为能力时，由家属代签）
病人签名：（或）家属签名：与病人关系：本协议一式二份。
社区卫生服务中心（站）
年月日
家庭病床建床知情同意
患者及家属：您好！欢迎您选择本社区卫生卫生服务中心（站）为您提供家庭病床服务，现将有关事宜告知如下：
一、收治范围：
1、诊断明确的老年病、常见病，出院后仍需康复的患者；
2、连续到医院就诊困难的患者；
3、晚期肿瘤需要姑息治疗的患者。
二、建床手续：
1、患者或家属提出建床申请，签订《家庭病床服务协议书》；
2、提供患者有效的通信联络方式，确定联系人，保证联系畅通。
3、与责任医师约定第一次上门服务时间。
三、服务内容：
1、医师查床服务：每周查床1~2次，病情较重者需增加查床次数，急重者随时查
床；
2、会诊服务：疑难病症或病情危重病人，由责任医师负责联系会诊；
3、护理服务：护士按家庭病床医嘱进行护理服务与指导；
4、告知服务：发现病人病情变化时，负责与家属取得联系，交代病情，采取措施，
及时转院；
5、收费标准执行物价部门的相关规定。
四、您或家属的义务：
1、提供的病人资料情况属实;
2、通信方式保证准确通畅;
3、病人病情有变化及时通知医生；
4、配合责任医师、护士对病人的治疗；
5、按收费标准支付费用；
6、按要求办理建床、撤床手续。
家庭病床病历
记录时间：年月日：
健康档案号：
患者姓名：性别：年龄：
患者住址：电话：
联系人姓名：与患者关系：联系电话：
建床时诊断：1、2、
3、4、
家庭病床分型：治疗型□康复型□舒缓照顾型□
主观资料（S）：
客观资料（O）：
综合评价（A）：
防治计划（P）：
责任医师签名：
年月日
家庭病床查床记录（SOAP记录）
年月日
主观资料（S）（：包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史）
客观资料（O）：（包括体格检查、辅助检查）
综合评价（A）：（包括初步诊断、鉴别诊断、疾病的程度及愈后）
防治计划（P）：（包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育、下次查床时间）
其他需要说明：
与联系人沟通情况：
责任医师签名
年月日
建床日期：撤床日期：
诊断：1、 2、
3、 4、
治疗经过：
转归：痊愈□好转□平稳□转院□死亡□撤床医嘱：
责任医师签名
年月日
患者建床日期：小结日期：
建床诊断：1、 2、
3、 4、
建床情况评估：
阶段治疗经过：
阶段治疗评估：好转□无变化□恶化□其他
护理干预：相关疾病的健康教育次
时间/次：20分钟□ 20-40分钟□小于20分钟□
药物副作用及服药方法讲解□
运动的干预□
患者对疾病的认知度：清楚□不清楚□模糊□
目前患者情况：
目前诊断：1、 2、
3、 4、
责任医师签字：
责任护士签字：
年月日
家庭病床护理病例
护理评估表
一般情况
姓名：性别：年龄：健康档案号：
评估日期：年月日
资料来源：病人□家属□朋友□其他：
婚姻状况：未婚□已婚□离异□孤寡□
家庭成员：父母□独居□配偶□儿子□女儿□其他□
教育程度：文盲□小学□中学□大专以上□
健康知识水平：无知□一般□较高□
其他：职业民族籍贯经济来源
嗜好：无□烟□酒□其他□
饮食：偏咸□偏淡□偏甜□偏肥腻□无偏好□其他
家居环境：整洁□凌乱□电梯□非电梯□座厕□蹲厕□公厕□
空气流通：清新□浑浊□欠佳□
活动空间：宽敞□狭窄□
光线：充足□微弱□一般面积：离医疗机构距离：
心理状态
一、情绪
稳定□易激动□焦虑□恐惧□孤独无助□压抑□开朗□悲哀□
二、对病情态度：
积极□消极□可接受□不接受□
三、对疾病认识：
不理解□部分理解□完全理解□
四、解决问题能力：
与人商量□独立处理□听其自然□
身体状况
一、生命体征：
T ℃ P 次/分钟 R 次/分钟 BP / mmHg 体重 kg
二、意识状态：1、呼之能应□不应□
2、对答切题□不切题□
3、定向正确□不正确□
三、皮肤：完整□苍白□黄疸□潮红□发绀□水肿□脱水□皮疹□出血点□压疮□：部位范围 cm
伤口：部位范围 cm 其他：
四、口腔：正常□溃疡□假牙□
五、食欲：正常□食欲不振□吞咽□困难□恶心□呕吐□鼻饲□半流食□流食□软饭□
六、咳嗽：有□无□痰：有□无□易咳出□不易咳出□稀□稠□颜色：
七、活动能力：正常□受限□水肿□疼痛□偏瘫□
活动后气促：有□无□
偏瘫□全瘫□（瘫痪部位）
八、表达能力：正常□欠佳□差□失语□
九、听觉：正常□欠佳□（左耳□右耳□）聋（左耳□右耳□）
十、视力：正常□欠佳□（左眼□右眼□）盲（左眼□右眼□）十一、睡眠：正常□入睡困难□易醒□多梦□失眠□睡眠时间小时/日辅助睡眠□药物□其他催眠方法：
十二、排泄：1、大便：正常□便秘□失禁□腹泻次/日，其他
2、小便：正常□尿潴留□尿频□尿痛□尿急□
尿失禁□血尿□其他
十三、疼痛：有□无□位置：持续□间歇□
使用药物：有□无□
十四、过敏史：有□无□（过敏源症状不明确□）十五、评估内容及结论：
责任护士签字：
年月日
家庭病床护理纪录单
社区卫生服务中心/站
姓名：性别：年龄：健康档案号：
诊断1、 2、 3、 4、
治疗及护理记录
医嘱单
姓名：科病房（第页）
病例副页
姓名：科别健康档案号第页
检验报告粘贴单
心电图报告单。