持续改进计划表(2014年度)

医院抗菌药物使用持续改进记录表(PDCA循环)

XX医院抗菌药物使用持续改进记录表2014年度科室：临床药学办公室、感染科计划（Plan）1.立即行动2.改进时间：2014年1月-2014年12月3.制定计划针对上述问题，结合各项管理规定，医院及时制定整改计划，将行政和技术管理手段相结合，提高抗菌药物使用的合理性。

实施（Do）1.建立管理组织。

建立了以院长为主任委员的药事管理与药物治疗学委员会，调整了抗菌药物临床应用管理小组，管理小组成员包括医疗质量管理部门负责人、医院感染专职人员、微生物学专业人员和临床科室主任。

2.健全相关制度。

修订和完善了“抗菌药物专项点评制度”、“抗菌药物应用管理制度”、“抗菌药物遴选和定期评估制度”、“围手术期预防应用抗菌药物制度”、“抗菌药物分级管理制度”等。

3.明确各级医师处方权限；落实抗菌药物处方点评制度，每月进行检查与评价。

4.加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测；与各科室签订责任状。

5.建立抗菌药物临床应用情况通报和奖惩制度，促进抗菌药物合理使用。

6.加强抗菌药物知识培训。

采取全员培训和重点培训相结合的方式，派临床药师参加“合理应用抗菌药物处方点评系列讨论”学术活动；7.严控I类切口抗菌药物的使用品种和时间，规定冠脉造影术不使用抗菌药物，建议冠脉支架植入术、心脏起搏器置入术不使用不预防使用抗菌药物，心脏大血管手术预防使用抗菌药物不得超过48小时。

8.严格控制特殊级抗菌药物使用，制定特殊级抗菌药物使用申请表，特殊级抗菌药物使用要严格把握用药指征，有细菌学检查结果支持，并且需抗感染专家签字同意使用。

9.加强监管力度。

抗菌药物临床应用管理小组坚持不懈开展督导、考核，尤其在手术预防用药、I类切口抗菌药物的使用等方面，每月统计有关数据，突出问题在抗菌药物管理小组会议上通报。

细菌室每季度将全院细菌耐药结果报到感染科，上传院内OA网全院通告，为临床医师合理用药提供帮助。

处理（Action）1．标准化2．持续监控3. 进一步改进空间：医生对出现的问题不够重视，加强督导检查力度，推进奖惩进度，责任到每个人。

持续改进PDCA五步表（5个）

持续改进项目建议书
编号：QR-8.5.1-01No:部门建议书
建议内容:
建议人:日期:
持续改进可行性评审报告
编号：QR-8.5.1-02No:部门日期
持续改进项目
情况说明
部门负责人:日期:
可行性评审:
各部门会签:日期:
审核
管理者代表:日期:
审批
总经理:日期:
持续改进计划表
编号：QR-8.5.1-03No:
序号改进内容
计划完
成日期
实施情况
见证性
材料
技术质量部
监督检查情况
备注
项目负责人/日期:管理者代表/日期:
持续改进计划调整书
编号：QR-8.5.1-04No:项目部门
调整原因
调整内容(可另附页)
签名:日期:
审批
管理者代表:日期:
备注
持续改进计划总结报告
编号：QR-8.5.1-05No:项目实施部门
优化目标
实施日期完成日期
优化计划总结报告内容(可另附页)
报告人:日期:
审批
管理者代表:日期:
备注。

2014年护理质量汇总分析持续改进报告

2014年护理质量汇总分析持续改进报告2014年护理部质量管理工作主要是围绕贯彻医院质量与安全管理工作任务及积极创建二级甲等医院为契机，以患者为中心，进行全面护理质量管理，依据标准修订了护理质量与安全管理工作方案及实施计划，利用PDCA循环达到持续改进临床护理质量，不断提升护理内涵和服务水平。

具体分析报告如下：一、2014年护理质量汇总情况表1 2014年各项护理质量指标评价汇总达标情况二、2014年度护理质量达标情况分析图表1 2014年各项护理质量指标监测同比情况从图1可以看出，2014年与2013年相比，质量上升的有分级护理落实率，护理文件书写合格率、责任制整体护理合格率、医嘱执行规范率、值班交接班制度执行率；与2013年相比基本持平的有：护理业务查房落实率、消毒隔离规范率、住院病人满意度；与2013年相比护理质量存在下降的：病区管理规范率、围手术期护理、下降较大的是基础护理质量。

另有3项护理质量检查内容（护理风险管理、危重症抢救合格率、落实优质护理服务合格率）是2014年新增的项目，无对比性。

图表2 2013—2014年住院病人满意度调查情况图表3 2013—2014年病区管理规范率运行情况图表 4 2013～2014年急救药品、器械合格率图表5 2013-2014年消毒隔离合格率图表6 2013—2014年分级护理落实率图表7 2013—2014年基础护理合格率图表8 2013—2014年度护理文件书写运行情况图表92013～2014年责任制整体护理工作落实情况图表102013-2014年围手术期护理质量落实情况图表11 2013-2014年查对制度落实情况图表12 2013-2014年医嘱执行制度落实情况图表13 2013-2014年值班交接班制度落实情况图表14 2013-2014年输血查对制度执行情况其中护理风险管理合格率、危重症抢救制度合格率、落实优质护理服务合格率为2014年第四季度新增考核项目。

持续改进方案表

持续改进方案表1. 简介持续改进是一种用于不断提高组织绩效和流程效率的方法。

通过分析和评估现有过程，确定改进点，并实施相应的措施，使组织能够持续地适应变化并提高业务能力。

本文档旨在提供一个持续改进方案表的模板，以帮助组织系统地记录和管理改进方案。

2. 持续改进方案表模板下表是一个持续改进方案表的示例模板。

方案编号方案标题方案描述提出人提出日期实施日期评估结果备注1 流程优化优化A流程的执行步骤张三2022-01-012022-01-15改进成功无2 培训计划提供员工学习新技能的培训计划李四2022-02-012022-03-01改进中需要额外资源3 问题跟踪系统改进对现有问题跟踪系统进行功能扩展王五2022-03-012022-04-01未开始无3. 字段说明•方案编号：每个持续改进方案的唯一标识，用于方便追踪和识别方案。

•方案标题：具体描述该改进方案的标题。

•方案描述：对改进方案的详细描述，包括改进的目标、方法和预期效果等。

•提出人：提出该改进方案的人员名称。

•提出日期：该改进方案被提出的日期。

•实施日期：该改进方案计划开始实施的日期。

•评估结果：对该改进方案实施后的评估结果，包括改进成功、改进中、未开始等。

•备注：针对该改进方案的额外说明或需要关注的事项等。

4. 使用指南•根据具体的持续改进需求，在表格中填写改进方案的相关信息。

•每次提出新的改进方案时，新增一行记录。

•每个改进方案都应有一个唯一的方案编号，方便追踪和识别。

•可根据实际情况，根据实施日期和评估结果对改进方案进行排序和筛选。

•定期更新和维护该表格，以记录和跟踪改进方案的进展情况。

5. 注意事项•在提出改进方案时，需要确保方案的可行性和预期效果，并与相关人员进行充分沟通和协商。

•在实施改进方案时，需要制定详细的实施计划，并及时跟踪和调整方案的执行情况。

•在评估改进方案时，可以采用一些指标和工具来量化和分析改进效果，以便更好地衡量方案的成功与否。

PDCA护理文书持续改进

提高护理文件书写合格率（持续改进案例）一、发现问题阶段：护理文件书写存在的主要问题，如文件涂改较严重，字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，缺少客观性、连续性，主观判断性语言较多，不能动态反映病人的病情变化及治疗、护理效果，医护记录不一致，药物试敏结果未记录在护理记录单上；体温单眉栏漏项比较多，如大小便次数、体重、血压、页码漏填；医嘱单中执行人漏签字以及签字不清晰等。

因此，为提高护理人员的护理文件书写的合格率，成立以护理部人员和临床护理单元护士长为主的质量改进小组，通过调研、数据收集、总结分析，提出改进措施，并评估改进效果等活动，以提高临床护士护理文件书写合格率并力争达到100%。

二、成立以护理部负责的质量改进小组。

表1 质量改进小组（CQI）成员名单三、明确现行制度，查阅相关规范。

1、依据《病历书写基本规范》、《江西省护理文件书写规范》及《九江学院附属医院护理文件书写质量标准》进行评价，满分100 分，≥95 分为合格。

2、根据三甲评审条款5.3.11.1，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。

四、问题的根因分析1、2014年1月-3月质控资料：（1）2014年1月-3月护理文件书写合格率评估资料表3护理文件书写不合格率评估（2014年1月-3月)图1 护理文件书写不合格率趋势图（2）存在问题：根据以上调研资料绘制鱼骨图，见下图：问题原因分析：质控护士检查病历不仔细科室培训不够护士对电子病历使用不熟质控护士检查不仔细护士不熟悉输血记录单书写科室培训不够科室护士不重视质控护士未检查尿量小结书写错误床号错误、首页首行无年份输血记录单空项及填写错误临床路径单空项⑴各科年轻护士对《江西省护理文书书写规范》不了解，对电子病历系统使用不熟悉，科室培训不够；⑵新电子病历系统存在细节问题有待完善；⑶质控护士把关不严，出院病历质控时不够仔细认真；⑷各科对护理记录专科内涵方面的培训不够。

标本合格率PDCA

提高检验标本合格率PDCA（持续改进案例）一、“F”阶段一一发现问题阶段2014年8月标本与报告管理小组反映，检验科不合格标本增多，对检验科日常工作影响很大，故组织标本与报告管理小组对8月份标本合格率进行统计，发现标本合格率为94.5%，未达到三甲标准4.16.7.2标准（标本合格率全95%）以及检验科质量目标（标本合格率达N99%）。

为了提高标本合格率，达到三甲标准（标本合格率全95%）及检验科质量目标（标本合格率达299%），科室决定以质量与安全管理小组为核心，分析问题原因，采取改进措施并实施。

二、“0”阶段一一成立CQI小组成立以科主任负责的质量改进小组组长：钱晋烯成员：范力刘隆萍金运顺马亮曹民政谢欧麒黄丽娟刘换余志宏（成员分工及CQI小组讨论记录见附件）三、“C”阶段一一明确详细流程和规范1.进一步规范实验室标本采集要求，明确标本接收与拒收流程，如附表1、2、3;2 .设计检查表、调研不合格标本现状。

（见附表4）四、“U ”阶段一一问题的根本原因分析1 .调研资料：2014年8月统计本月工作量14218份，其中不合格标本数为782 份，占比5.5%，合格率为94.5%。

2 .存在问题：2014年8月不合格标本原因统计不合格原图标本凝固（未及时混匀、抗凝剂比例不当）标本溶血标本量少标本抽错（试管、抗凝剂选择错误）无标本点滴抽血微生物不合格标本（口水痰、标本污染）不合格数 219 186 162 96 59 32 28 百分率28% 24% 21% 12% 7% 4% 4% 累计百分比28%52%73%85%92%96%100%检验科标本不合格原因分析总结：从以上数据及图标分析：2014年8月引起标本不合格的主要原因为微生物标本不合格、患标本凝固、标本溶血、标本量少等方面，说明科室在标本采集培训方面存在问题。

3 .根据调研的资料绘制鱼骨图，见下图：700 600 500 400 300 200 100 0----------------------------------------- T 92% -------85% --------------------------------------- . 73%52%186162 _________________________________________96 59 CC cc - 1^^^^^^^^^^^^^^2^^__100%0%生物不微生* 100% 80% 60%40% 20%标本本量少本抽错户标本点滴五、“S ”阶段一一拟定并选择流程改进的方案改进目标：根据三甲标准4.16.7.2标准（标本合格率^ 95%）以及检验科质量目标（标本合格率达N 99%），设科室检验标本合格率目标为99%。

PDCA持续改进记录表

***医院
质量持续改良记录表
注：此表为持续改良FoCUS-PDCA工作记录总表,只记录实施各环节工作的时间及名称,具体工作内容详细记录在后面各分表中.
***医院
质量持续改良记录-发现问题(Find)
***医院
质量持续改良记录-成立组织
(Organize)
质量持续改良记录-原因分析
(understand)
***医院
质量持续改进记录-评估选择”
（select）
***医院
质量持续改良记录-方案(Plan)
5W1H明确方案
方案表（甘特图）
方案
注：灰色柱状表示预定方案；红色箭头表示实际进度,红星表示召开会议
报送:主送:抄送:
***医院
质量持续改良工程状态报告表
四、上周期遗留问题处理
五、本期需解决的问题与求助
六、下周期工作方案。

护理质量管理与持续改进记录表格模板[1]

精心整理护理质量管理与持续改进记录表科室：门诊部年度：2014年123456、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。

科室护理质量管理小组成员及职责护理质量管理小组组长：胡红兄成员：王艳春、马小芬、刘希瑷、张莉、黄红茹、申晓佳、洪莎、王秀茹具体职责：负责科室日常护理质量与安全管理。

包括科室核心制度落实、常见疾病的护理、危重病人的管理、护理文书书写质量、三基培训（包括新进人员培训）、病区管理、药品质量的管理、院感、抢救仪器、抢救车的管理，不良事件等。

每月底对科室质量控制情况进行认真总结、通报、讨论、分析，查找原因，并针对问题进行培训，不断持续改进。

护士长签字：年月日12≤20390%。

年月日组长副组长：王艳春（护师）、刘希瑷（护师）、马小芬（护师）小组成员：张莉（护师）、黄红茹（护师）、张晓琴（护师）、王鑫（护师）、申晓佳（护士）、洪莎（护士）、章文莹（护士）、王秀茹（护士）一、小组职责：1、护理文书质控小组：王艳春、王鑫2、消毒隔离质控小组：刘希瑷、申晓佳3、病区管理质控小组：马小芬、张晓琴4、特、一级护理质控小组：黄红茹5、基础护理质控小组：张莉、洪莎6、急救药品，护理器材准备质控小组：王秀茹7、护理技术操作质控小组：刘希瑷/申晓佳、马小芬/张晓琴8910123价。

45、每月定期组织召开护理质量管理会议，总结并对各护理单元小组质量管理存在的问题通报、提出整改措施，进行效果评价，保证科室护理质量得到持续改进。

副组长：王艳春（护师）、马小芬（护师）、刘希瑷（护师）负责所在病区护理质量管理：病房安全管理、危重病人的管理、护理文书质量的管理、三基培训（包括新进人员培训）、药品质量的管理、院感、抢救仪器、抢救车的管理，不良事件等每周、每月底对科室质量控制情况进行认真汇总并在每月底质量控制会上进行通报并讨论、分析，查找原因，并针对问题进行培训、学习，并不断持续改进。

成员分工：一、护理文书质控小组：王艳春、王鑫职责每天检查病危患者护理记录、病室报告、每周、月抽查运行病历及出1、23四、特、一级护理质控小组：黄红茹每周负责抽查5个病人，对存在的问题现场指导、原因分析，并提出整改意见及建议，均有记录、责任人。