高等学校建档立卡户学生调查表 (1)
四川高等学校学生及家庭情况调查表
经办人签字：单位名称：
（加盖公章）
联系电话：
年月日
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学金贷款用。可复印。如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。
附表：
四川高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
毕业
学校
家庭
人口数
家庭
类型
□孤儿□单亲□残疾□烈士或优抚对象子女□低保家庭□建档立卡贫困户
□其他
家庭通讯地址
邮政
编码
联系电话:
家庭系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
本人承诺以上所填内容真实无误,并予以认可,如不真实,本人愿意承担相应后果。
学生本人签名：学生家长或监护人签名：年月日
建档立卡家庭学生调查表（加上家长签字1.9）
建档立卡家庭学生调查表（加上家长签字1.9）第一篇：建档立卡家庭学生调查表(加上家长签字1.9)建档立卡家庭学生调查表本人姓名，在学校年级班就读，我(填：是或不是)建档立卡家庭学生，我熟悉扶贫资助政策，按照资助流程(填：一定/不需)向学校提供建档立卡扶贫手册等证明材料。
学生签字：家长签字：建档立卡家庭学生调查表本人姓名，在学校年级班就读，我(填：是或不是)建档立卡家庭学生，我熟悉扶贫资助政策，按照资助流程(填：一定/不需)向学校提供建档立卡扶贫手册等证明材料。
学生签字：家长签字：建档立卡家庭学生调查表本人姓名，在学校年级班就读，我(填：是或不是)建档立卡家庭学生，我熟悉扶贫资助政策，按照资助流程(填：一定/不需)向学校提供建档立卡扶贫手册等证明材料。
学生签字：家长签字：第二篇：6.3走访建档立卡学生家庭关心困难学生，深入家庭宣传国家资助政策学生资助工作是重要的民生工程、民心工程和德政工程，是教育脱贫和促进教育公平的重要政策措施。
确保每一位经济困难新生顺利上学是高校资助工作的核心，并将建档立卡家庭经济困难学生确定为重点资助对象，对部分学生家庭进行家访活动，确保学生家长了解相关资助政策和学生在校期间获得资助的情况。
测绘学院党总支副书记刘广社与辅导员赵雨琪于12月1日赴兰考县，对建档立卡学生家庭进行走访，了解这些学生家中的实际状况，给他们介绍我校对建档立卡学生的资助情况，让他们感受到国家政策的温暖，树立克服困难的信心。
每到一户贫困村民家中，副书记刘广社和资助专员赵雨琪都与村民进行详细交流，详细询问了解他们的身体情况、家庭状况、收入来源以及生产生活中遇到的实际困难和有关教育优惠措施是否真正到位，并鼓励他们要保持乐观的心态，坚定生活的信念。
图1 刘书记向建档立卡户学生家长解读国家政策图2 刘书记和建档立卡户学生家长亲切交谈第三篇：建档立卡家庭学生诚信承诺书陕西铁路工程职业技术学院建档立卡家庭学生诚信承诺书诚实守信是中华民族的优良传统，是公民道德建设的基本要求，是实现自我价值的基本条件。
云南省高等学校建档立卡户学生及家庭情况调查表
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
表1
高等学校建档立卡户学生及家庭情况调查表
学校：院系：专业：
学生本人基本情况姓名性别出源自年月民族身份证号码
政治面貌
入学前户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家
庭
通
讯
信
息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
父母：（区号）－移动电话：
直系亲属：（区号）－移动电话：
本人：（区号）－移动电话：
学生家庭所在地县级扶贫部门意见
经办人签字：
单位名称（公章）：
年月日
扶贫部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
说明：1、本表原则上由学生家庭所在地县级扶贫部门盖章。
高等学校建档立卡户学生及家庭情况调查表
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
Байду номын сангаас关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地县级扶贫部门意见
经办人签字：
单位名称（公章）：
年月日
扶贫
部门
信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：1、本表原则上由学生家庭所在地县级扶贫部门盖章。
附件1
高等学校建档立卡户学生及家庭情况调查表
学校：院系：专业：
学生本人基本情况
姓 名
性别
出生年月
民族
身份
证号码
政治面貌
入学前户口
□城镇 □农村
家庭人
口数
毕业
学校
个人特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政
编码
联系电话
父母：（区号）－移动电话：
直系亲属：（区号）－移动电话：
建档立卡户学生及家庭情况调查表 3
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
表1
高等学校建档立卡户学生及家庭情况调查表
学校：院系：专业：
学生本人基本情况
姓 名
性别出生年月民族 Nhomakorabea身份证号码
政治面貌
入学前户口
□城镇 □农村
家庭人口数
毕业
学校
个人特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家
庭
通
讯
信
息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
父母： （区号）－ 移动电话：
直系亲属： （区号）－ 移动电话：
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地县级扶贫部门意见
经办人签字：
单位名称（公章）：
年月日
扶贫部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
说明：1、本表原则上由学生家庭所在地县级扶贫部门盖章。
高等学校学生及其家庭情况调查表样表
附表2：高等学校学生及家庭情况调查表(样表) 学校：中国农业大学院（系）：工学院专业：机械制造年级：2014级注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。
可复印。
请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。
填表说明1．《高等学校学生及家庭情况调查表》由全国学生资助管理中心统一制表，是学生在申请家庭经济困难认定和申请校园地国家助学贷款或生源地信用助学贷款时必须提交的证明材料。
请学生如实填写该表，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章。
如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。
申报家庭经济困难时，向学校提交一张盖章的《调查表》原件；申请校园地国家助学贷款或生源地信用助学贷款时，向学校或经办银行提交另一张盖章的《调查表》原件。
本表可复印使用，也可登录全国学生资助管理中心网站（下载。
2．此表必须使用黑色钢笔或黑色签字笔填写，圆珠笔字迹无效，字迹涂改、刮擦无效。
3．填写“政治面貌”：请按“中共党员”、“中共预备党员”、“共青团员”、“民主党派人士”和“群众”五类填写。
4．填写“家庭人口数”仅限父母、本人及未婚兄弟姐妹。
如果父母已故或离异，不共同生活的一方不能计算在人口数中。
5．填写“毕业学校”：此处填写学生本人高中毕业学校。
6．孤残是指学生本人是孤儿或残疾。
孤儿指父母双亡或被宣告失踪。
另附相关证明。
7．单亲是指父母一方去世（或宣告失踪），学生与单身家长组成的家庭。
若另一方再婚重组家庭则不属于单亲家庭。
8．低保家庭、建档立卡贫困户是由当地政府部门认定，学生只需提交低保证复印件和建档立卡卡片复印件。
9. 填写“家庭主要成员情况”：家庭成员是指家庭中具有法定相互抚养义务的直系亲属。
对于单亲家庭或离异家庭，亲生父母有一方不在同一家庭生活的，仍需在此处填写相关信息，但应在“健康状况”栏注明“已故”、“失踪”或“离异”等。
2015-2016学年建档立卡贫困户和脱贫户家庭在校学生基础信息调查表
附件2：
2015-2016学年建档立卡贫困户和脱贫户家庭在校学生基础信息调查表
调查人：联系电话：
填表说明： 1.户主一栏信息依据扶贫开发信息系统内容填写；
2.在校生姓名、身份证号、与户主关系、民族依据扶贫开发信息系统内容填写；
3.学校所在地：填写XX市XX县（市、区）；
4.学校：填写学校全称；
5.学校性质：填写高校、普通高中、中职学校、义务教育、学前教育；
6.学校类型：填写“公办”或“民办”；
7.年级：填写一、二、三……；
8.班级：高校学生按XX院系XX专业XX班填写，中职学生按1、2、3……或XX专业填写，普通高中和义务教育学生按1、2、3……填写，学前教育按托班、小班、中班、大班填写；
9.调查表原件由扶贫办保存，复印件由县教育局学生资助管理中心保存。
高等学校学生及家庭情况调查表 (样表)
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
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学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地县级扶贫部门意见
经办人签字：
单位名称（公章）：
年月日
扶贫部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
说明：1、本表原则上由学生家庭所在地县级扶贫部门盖章。
表1
高等学校建档立卡户学生及家庭情况调查表
学校：院系：专业：
学生本人基本情况
姓名
性别
男
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前户口
□城镇□农村
家庭人口数毕业学校个人特长孤残□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家
庭
通
讯
信
息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
父母：（区号）－移动电话：
直系亲属：（区号）－移动电话：
本人：（区号）－移动电话：
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。