cc-hjpmv工伤事故报告书范文
工伤事故报告书（通用3篇）
工伤事故报告书（通用3篇）工伤事故报告书篇1__________市劳动和社会保障局__________站：_______________本人__________，男/女，身份证号：____________，于_____年_____月_____日进人_____公司工作，同时参加社会保险，在_____年_____月_____日在车间工作时不慎将_____(身体部位)烫伤，当时同事__________在场，事发后由__________把我送往__________医院__________科住院治疗，住院床号为__________。
特此报告(注：上班时间为8：00—12：00;14：00—17：00)报告人：_______________工伤事故报告书篇2工伤事故报告范文：__________市劳动和社会保障局__________站：_______________本人__________，男/女，身份证号：____________，于_____年_____月_____日进人_____公司工作，同时参加社会保险，在_____年_____月_____日在车间工作时不慎将_____(身体部位)烫伤，当时同事__________在场，事发后由__________把我送往__________医院__________科住院治疗，住院床号为__________。
特此报告(注：上班时间为8：00—12：00;14：00—17：00)报告人：_______________工伤事故报告书篇3甲方:厦门X集团有限公司X项目经理部;乙方:厦门市莆X建工有限公司X项目经理部钢筋班班组长刘X明丙方:杨(受伤人)身份证号：__年7月27日上午10点10分左右,伤者杨在下完大梁准备下二排钢筋时,准备从K/⑧轴处翻越过去,人体翻过大梁脚踩到地面,支梁的钢管架断裂,导致二排钢筋下滑,二排的钢筋上的钢管压住杨左手大拇指,杨工友将钢管松开拉出左手,事故发生后项目立即组织人员将其送往医院治疗.目前伤情恢复良好并已医疗终结出院,伤者提出要求协商解决,经甲乙丙三方协商,现将此事处理如下:1,三方在公平,合理,合法,自愿,人道主义的基础上进行协商.2,丙方要求甲方一次性赔偿费18000元(壹万捌仟元整)(包括一次性伤残补偿金,医疗期间的工资,住院护理费,交通费,住院伙食补贴费,营养费,易地安置费等).3,甲,乙,丙三方从签定协议起,丙方关于身体健康等一切问题与甲,乙方无关.4,甲,乙,丙三方在本协议上签字后,本协议立即生效.5,本协议签字生效后,乙,丙双方终止劳动关系,并与厦门X集团有限公司X项目经理部无任何关系.6,甲暂代乙方支付给丙方的费用按厦门市莆X建工有限公司X项目经理部钢筋班与厦门X集团有限公司X项目经理部签定的《安全生产与治安管理经济责任》的相关条款及本起事故的事故报告中的相关要求进行办理.7,本协议一式五份,厦门X集团有限公司X项目经理部,厦门市莆X 建工有限公司,厦门市莆X建工有限公司X项目经理部钢筋班班组长刘X明,丙方各执一份,厦门X集团有限公司质安部一份.甲方:厦门X集团有限公司X项目经理部代表签字:签字时间:___ 年 ___ 月 ___ 日乙方:厦门市莆X建工有限公司X项目经理部钢筋班班组长签字: 签字时间:___ 年 ___ 月 ___ 日丙方:厦门市莆X建工有限公司X项目经理部钢筋班杨签字(手印) 签字时间:___ 年 ___ 月 ___ 日。
工伤事故报告书范文4篇
工伤事故报告书范文工伤事故报告书范文精选4篇（一）工伤事故报告书报告要点：1.事故发生时间、地点、涉及的人员和单位；2.事故经过和原因分析；3.事故造成的损失和伤亡情况；4.事故后的处理措施和预防措施。
一、事故发生时间、地点、涉及的人员和单位：事故发生时间：2024年9月15日上午10点事故发生地点：某公司消费车间涉及的人员和单位：张三〔伤者〕、王五〔目睹证人〕、某公司〔事故单位〕二、事故经过和原因分析：事故发生当天上午10点，张三在公司消费车间进展工作。
由于车间的一台机器故障，需要维修。
张三作为维修工程师，前往机器旁进展维修。
维修过程中，突然机器活动部件发生异常，导致张三左手被损伤。
经过调查分析，事故的原因主要有两点：一是机器维修不当，存在隐患；二是操作人员缺乏专业知识和经历，对机器的运作不熟悉。
三、事故造成的损失和伤亡情况：事故造成的损失主要包括机器的维修费用以及张三的伤残赔偿费用。
机器维修费用约为2000元，伤残赔偿费用待评估。
张三在事故中左手受伤严重，经医院诊断，左手指骨折、筋膜切开伤。
经过屡次手术治疗，恢复期估计需要6个月，且可能会对张三左手的功能造成永久损害。
四、事故后的处理措施和预防措施：事故发生后，公司立即停顿机器运作，并通知相关单位对机器进展全面检测和维修。
对涉事员工张三进展及时救治，并妥善安排其休假和治疗事宜。
为预防类似事故再次发生，公司将采取以下措施：1.加强对员工的培训，进步员工的操作技能和平安意识；2.定期对机器设备进展维护和检测，排除潜在平安隐患；3.建立健全平安管理制度，明确责任分工和工作流程；4.加强平安督导和巡查，发现问题及时整改。
以上为工伤事故的报告，希望各相关单位和部门可以重视工伤事故的预防和处理工作，共同营造平安稳定的工作环境。
工伤事故报告书范文精选4篇（二）工伤事故调查报告一、根本情况：日期：xxxx年xx月xx日单位名称：xxxx公司事故发生地点：xxxx工厂车间事故性质：工伤事故二、事故描绘：xxxx年xx月xx日上午xx时xx分，位于xxxx工厂车间的xxxx员工在操作xxxx机器时发生了意外事故。
工伤事故报告范文
工伤事故报告范文随着现代工业的发展，工伤事故时有发生。
及时、准确地报告工伤事故，对于保障劳动者权益，维护劳动安全，推进企业健康发展，具有重要意义。
那么，工伤事故报告应该如何写呢？下面具体分析。
一、报告范文尊敬的领导：我公司于20XX年XX月XX日出现了一起工伤事故，经过初步统计，事故造成了X人重伤，X人轻伤，X人死亡，另外X人有脱离危险，需进一步观察治疗。
事故经过如下：事故发生时间：20XX年XX月XX日XX时事故地点：XXX车间事故性质：XXX事故经过：（1）当时正在进行XXX工序，工人XXX因XXX原因未注意安全，导致XXX事故发生。
（2）事故发生后，公司立即启动应急预案，XXX（3）事故发生后，公司紧急召开应急处置会议，成立应急处置领导小组，成立救护小组，组织救援，全力抢救伤者，赔偿受害者，切实保障员工权益。
（4）公司按照有关规定及时报告有关部门，并配合相关部门的调查和处理。
二、报告要点1. 时间地点：报告中要准确表述事故发生的时间和地点，以便相关部门进行调查处理。
2. 事故原因：报告中要指出事故的原因，以便相关部门从源头上解决问题。
3. 事故损失：报告中要详细说明事故造成的人员伤亡和经济损失，以便相关部门及时采取措施，防止类似事故再次发生。
4. 紧急处置：报告中要说明公司采取的紧急处置措施，以便相关部门对公司的应急能力和措施进行评估。
5. 意见建议：对于工伤事故的处理和防范，报告中可以提出意见和建议，以便相关部门改进工作。
三、结语工伤事故是阻碍企业健康发展的一道坎，及时、准确地报告工伤事故，不仅是企业的法定义务，更是企业的社会责任和人文关怀。
希望企业及时发现和处理工伤事故，为员工创造一个安全舒适的劳动环境。
工伤事故报告(优秀5篇)
工伤事故报告（优秀5篇）随着社会不断地进步，报告的使用成为日常生活的常态，不同的报告内容同样也是不同的。
那么大家知道标准正式的报告格式吗？为了加深您对于工伤事故经过报告的写作认知，下面作者给大家整理了5篇工伤事故报告，欢迎您的阅读与参考。
工伤事故报告篇一一、当事人发生工伤后，需24小时内在人力资源部进行备案，并附工伤发生情况说明(时间，地点，经过，就医情况，是否有人垫付医疗费用等信息);二、人力资源部接到备案后，48小时内(节假日顺延)向工伤部门提交“工伤事故登记表”，进行备案；三、当事人在发生工伤后一个月内，向人力资源部提交如下相关材料：1、当事人身世分量证复印件；2、医院病历复印件；3、夜班排班表(仅上夜班人员提交);4、交通事故认定书、民事赔偿调解书(附各项赔偿明细)上下班路线图、上下班时间表/排班表(仅发生交通事故人员提交);四、人力资源部将相关材料提交工伤认定部门，等待社保局工伤科审核；五、工伤认定部门通知人力资源部审核结果，人力资源部通知当事人提交报销医疗费用所需如下材料：1、工伤医疗费用清单；2、药费原始凭证、病历；3、住院、治疗费用(总费用清单);4、出院小结；5、内置钢板、钢钉需医院提供的内置材料条形码(仅有此项治疗的当事人提交);六、人力资源部将材料提交工伤部门进行费用报销审核，等待审核结果；七、查询费用报销审核结果，将报销费用通过财务部转入当事人银行账户。
附：职工工伤劳动能力鉴定申报材料1、《职工工伤认定决定书》原件；2、职工首次受伤病例、出院记录或小结、检查报告单等材料的。
复印件(验原件);3、用人单位营业执照副本复印件(人力资源部准备);4、已参加工伤保险职工提供相关参保证明(人力资源部到社保局工伤科开具);5、职工身世分量证复印件(验原件);6、职工一寸彩色登记照两张；7、鉴定结论做出一年后，与工伤发生时所在用工单位仍存在劳动关系的职工，认为工伤情况发生变化的，可申请复查鉴定。
工伤事故报告范文
工伤事故报告范文篇一：工伤事故报告范本××××××有限公司工伤事故报告×××劳动和社会保障局：我公司于×年×月×日上午9:00左右发生一起工伤事故，现将情况报告如下：一、职工信息姓名：×××；性别：×；年龄：××岁；身份证号码：××××××××；籍贯及现住址：××××××××××××，岗位：×××二、受伤过程×年×月×日上午9:00左右，我公司职工×××在沈阳市开发区给客户安装机器时，被掉下的物件砸伤右脚，随即被送往XXX医院治疗，经初步诊断，×××右脚多根趾骨骨折，具体病情详见住院病历、诊断证明单等。
三、原因分析在事故发生后，公司立即组织相关人员进行调查。
分析原因体现出以下几个因素：首先，安全教育不足，加之其本人安全意识较低，对生产、生活中的不安全因素在思想上麻痹大意，所以造成了这次事故。
四、纠正预防公司管理层在召开事故原因调查分析会后，又立即组织召开了安装人员及相关人员的安全会，教育外出安装人员要提高安全意识，遵守安装要求，杜绝三违现象，必须认真吸取事故教训，防止事故再次发生。
通过此次会议，进一步加强了公司的安全管理工作，提高了员工的安全意识和素质。
××××××XXXX年XX月XX日篇二：最新工伤事故报告书××××××有限公司工伤事故报告×××劳动和社会保障局：我公司于×年×月×日早晨6:00左右发生一起工伤事故，现将情况报告如下：一、职工信息姓名：×××；性别：×；年龄：××岁；身份证号码：××××××××；籍贯及现住址：××××××××××××，岗位：××××二、受伤过程×年×月×日早晨6:00左右，我公司职工×××在青岛市开发区给客户安装机器时，被掉下的物件砸伤右脚，随即被送往青岛骨科医院治疗，14日下午被转至×××人民医院继续住院治疗。
工伤事故报告书范文五篇
工伤事故报告书范文五篇第一篇：工伤事故报告书范文工伤事故报告书范文三篇发生工伤事故后要写工伤事故报告书，提交有关部门审批，以下是小编整理的工伤事故报告书范文三篇。
工伤事故报告范文1张三是中国XXXXX公司操作工，XXXX年XX月XX日XX时XX 分在从事轧钢工作中，不慎烫伤左腿。
经XXX医院诊断为：左小腿50%XX度烧伤。
1、工伤事故的报告(1)本行政区域管辖范围内的企业(包括国有、集体、乡镇、私营个体、三资企业)单位发生工伤事故，应由工伤事故单位在当日、最迟第二个工作日快报。
(2)事故快报，可用电话、来人口头或书面送达等形式报告。
(3)事故单位应向劳动保障(已投工伤保险的)主管部门(或行业管理部门)报告，死亡事故还需同时向区总工会、区公安分局报告。
(4)属个人因工伤事故采反映的，来人应提供书面报告，写明事故单位的名称、地址、法人代表、企业经济类型、当事人双方的联络电话及事故发生的详细经过和有关证人、证据。
(5)接报人接事故报告后，应及时向有关负责人报告，并要求事故单位来人领榷工伤事故报告表》3份，未投保险的领l份。
《工伤事故报告表》最迟不得超过15天送达保险退休和劳动社保公司，并由收件人签收。
2、工伤确认(1)在收到《事故调查报告书》后，应在国务院75号令规定的结案期限(结案时间一般90日，最长不超过180日)内给予确认。
死亡事故应在现场勘查后尽快给予确认，一般不超过15日，最长不超过法定结案期限给予确认。
(2)对已投工伤保险的，由经办人填写《工伤认定申请表》，负责人(或分管的领导)签发，加盖安全监察专用章。
(3)分别交给事故单位、工伤者或其家属。
(4)职业病依市职业病诊断组的诊断书予以确认。
(5)当事人对确认的结论不服的，可在收到工伤认定批复后六十日内向临河区人民政府或巴市劳动和社会保障局提交行政复议，或依法向人民法院提起行政诉讼。
3、伤残鉴定(1)对受伤者，经医院治疗，医疗终结后，留有残疾或功能障碍，需做伤残等级鉴定的，经工伤确认后向本科室领榷医疗终结与鉴定表》、《劳动能力鉴定表》各3份。
工伤事故经过报告范文
工伤事故经过报告范文好的，以下是为您生成的一篇工伤事故经过报告范文，尽量满足您的需求：---#尊敬的领导：我叫[您的名字]，是[部门名称]的一名员工。
在[具体日期]，我遭遇了一场工伤事故，现在将详细的经过向您报告。
那是一个再平常不过的工作日，早上我像往常一样精神饱满地来到公司，准备开始一天的工作。
我们部门当天的任务是搬运一批新到的货物，并将其整理入库。
这批货物是一些沉重的金属零件，每个箱子都分量十足。
一开始，大家分工合作，进展还算顺利。
我和几位同事负责把货物从货车上搬下来，放到托盘上，然后再用叉车运到仓库里。
我记得当时天气有点闷热，虽然仓库里有通风设备，但干起活来还是很快就出了一身汗。
我挽起了袖子，想更利索点干活。
就在我搬起一个看起来不算特别重的箱子时，意外发生了。
那个箱子的重心似乎有些偏，我刚把它抱起来，就感觉一股力量猛地一拽，箱子朝着一个奇怪的方向倾斜过去。
我下意识地想要调整姿势，把箱子稳住，可已经来不及了。
箱子重重地砸在了我的脚上，那一刻，我只觉得一阵剧痛从脚尖瞬间传遍了全身，疼得我“哎呀”一声叫了出来。
旁边的同事们听到我的叫声，赶紧围了过来。
“咋样？伤着没？”大家急切地问。
我咬着牙，强忍着疼痛说：“脚，脚被砸了，疼得厉害。
”同事们小心翼翼地帮我把箱子挪开，我低头一看，右脚的脚背已经红肿了一大片，看起来触目惊心。
“赶紧，送医院！”一位同事喊道。
于是，几个人七手八脚地把我扶上了车，直奔附近的医院。
坐在车上，我的心情糟糕透了。
心里不停地懊恼：“怎么就这么不小心呢？这一砸，不知道要耽误多少工作。
”同时，脚上传来的疼痛也让我心烦意乱，豆大的汗珠不停地从额头滚落下来。
到了医院，同事们忙前忙后地帮我挂号、找医生。
医生看到我的脚伤，表情严肃地说：“先去拍个片子，看看骨头有没有事。
”听到这话，我的心一下子提到了嗓子眼儿，心里默默祈祷：“千万别有什么大事啊！”等待拍片结果的那段时间，感觉特别漫长。
我坐在椅子上，心情忐忑不安，脑子里胡思乱想：“万一骨头断了，是不是得做手术？以后会不会留下后遗症？”越想越害怕，整个人都有点懵了。
工伤事故报告书
工伤事故报告书工伤事故报告书应由本人根据自身实际情况书写，以下仅供参考，请您根据自身实际情况撰写。
工伤事故报告书一、工伤事故概况事故时间：XXXX年XX月XX日事故地点：XXXX公司厂区内涉及人员：XXX（事故当事人）事故经过：在生产车间操作机器时，不慎被机器夹伤左手。
二、事故原因分析1.操作不规范：XXX在操作机器时，未按照公司规定的操作规程进行，导致意外发生。
2.安全意识淡薄：XXX在工作中缺乏安全意识，对潜在的危险认识不足。
3.培训不足：公司对新员工的安全培训不够充分，导致XXX对安全操作规程不熟悉。
三、事故处理结果1.立即送往医院治疗：公司领导在第一时间将XXX送往医院进行治疗，确保其身体健康。
2.责任追究：根据公司安全生产责任制，对XXX进行罚款处理，并对其进行安全教育培训。
3.整改措施：公司对生产车间进行全面排查，加强安全防护措施，确保员工的人身安全。
四、事故教训和预防措施1.加强安全意识教育：公司应定期组织员工进行安全教育培训，提高员工的安全意识。
2.规范操作规程：公司应对生产车间的操作规程进行规范，确保员工严格按照规程操作。
3.建立应急预案：公司应建立完善的应急预案，确保在发生意外时能够及时处理。
4.安全检查常态化：公司应定期对生产车间进行安全检查，及时发现和消除安全隐患。
五、结语通过本次工伤事故，我们深刻认识到安全生产的重要性。
我们将进一步加强安全意识教育，规范操作规程，建立完善的应急预案，确保员工的人身安全。
同时，我们也将加强安全检查常态化工作，及时发现和消除安全隐患，为公司的发展贡献力量。
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、.~①我们‖打〈败〉了敌人。
②我们‖〔把敌人〕打〈败〉了。
工伤事故报告书范文XX 事故发生部门XX 项目部事故发生时间2002 年7 月27 日事故发生地点XX1 号公寓事故类别机械伤害伤害程度轻伤受伤部位左手大拇指编制人编制时间2003 2 18审批意见审批人签字审批时间2003 2第2 页一、事故发生部门二、事故发生时间三、事故发生地点四、事故类别五、伤害程度六、受伤部位七、伤者基本情况八、事故经过九、事故原因分析：十、预防措施十一、事故责任分析十二、事故处理意见第3 页*** XX 项目部2002 年7 月27 日XX1 号公寓机械伤害轻伤左手大拇指：姓名性别年龄身份证号码籍贯安全教育安全技术交底文化程度有有小学2002 年7 月27 日上午10 点10 分左右，伤者***在一号公寓楼下完大梁准备下二排钢筋时，从K／⑧轴处翻越过去，人体翻过大梁脚踩到地面，支梁的钢管架扣件断裂，导致二排钢筋下滑，二排的钢筋上的钢管压住***左手大拇指，杨鹏飞的工友将钢管松开拉出左手，事故发生后项目立即组织人员送往医院治疗。
经过长达1 个月的治疗，病情恢复良好；2002 年9 月9 日，***发现自己的手指有异常现象发生，项目部管理人员带***到医院检查，检查发现伤口里面由于医生在第一次治疗时对伤口没有清洗干净，导致伤口内部发炎，经过医生第二次处理，病情好转。
目前伤情恢复良好并已医疗终结出院，伤者提出要求协商解决。
1、从事故现场发现，支设大梁的钢管加固扣件断裂下滑，造成钢管下滑是此事故发生的主要原因之一。
2、班组在架设大梁的支架时，大梁与大梁的交叉处应用双扣件加固而班组用单扣件加固，是此事故的原因之一。
3、从事故发生经过来看，项目部的相关管理人员没有履行自己的工作职责，是此事故发生的原因之一。
事故发生后公司组织项目部召开了安全预防措施交底会，再次重申了管理人员及班组遵守和实施公司制定的《职业健康安全管理制度》的必要性和严肃性；对施工现场进行全面的安全检查，查出的安全隐患按“三定一落实”原则进行整改，对相关的管理人员按“四不放过”原则进行处理。
项目部通过认真的总结和学习，以确保类似事故的发生。
1、项目施工员在交底时并没有对该部分说明详细的安全措施，对此事故负直接责任。
2、施工班组在操作时未按照有关安全操作规程操作，对此事故负主要直接责任。
3、项目部安全员在对支撑的钢管架的安全性，没有监督到位负监督不力的责任。
4、项目经理对此事故负领导责任。
第4 页1、***同志的医疗费按保险条款处理，从保险公司理赔回来的费用用于支付其个人的伤残补助金（公司部分）2、一次性赔***同志工伤补助费18000 元（壹万捌仟元整）(包括一次性伤残补偿金、医疗期间的工资、住院护理费、交通费、住院伙食补贴费、营养费、易地安置费等)。
3、一次性支付***同志的工伤补助费的一半及全部医药费由钢筋班班组长刘河明承担，共计14057.45 元（壹万肆仟零伍拾柒元肆角伍分），公司承担一次性支付杨鹏飞同志的工伤补助费的一半，即9000 元（玖仟元整），扣去保险公司理赔回来的5057.45 元（伍仟零伍拾柒元肆角伍分），公司实际应支付的费用为3942.55 （叁仟玖佰肆拾贰元伍角伍分）。
4、医药费已由钢筋班组班组长***垫付，一次性赔偿***同志工伤补助费18000 元由公司暂行先垫付，其中9000 元（玖仟元）从钢筋班组班组长***劳务决算中扣除。
5、项目施工员在交底时并没有对该部分说明详细的安全措施，对此事故负直接责任，项目部安全员在对支撑的钢管架的安全性，没有监督到位负监督不力的责任。
依据《员工手册》中《员工奖惩条例》（修订本）6.2.2 条C 款的规定，给予XX 项目部钢筋工长****、项目部安全员****记过处分。
6、扣件断裂是本次事故发生的原因之一，器材部门应从此次事故中吸取一定的经验教训。
厦门XX 建设集团有限公司2003 年2 月20 日附件1、伤者申请书及项目意见2、事故调查笔录两份3、项目事故调查报告（包括现场照片3 张、安全教育材料2 份、安全技术交底材料1 份）4、伤者家庭困难情况证明5、工伤处理协议书第5 页甲方：厦门XX 建设集团有限公司XX 项目经理部；乙方：厦门市莆兴建工有限公司XX 项目经理部钢筋班班组长刘河明丙方：(受伤人) 身份证号码：2002 年7 月27 日上午10 点10 分左右，伤者****在下完大梁准备下二排钢筋时，准备从K／⑧轴处翻越过去，人体翻过大梁脚踩到地面，支梁的钢管架断裂，导致二排钢筋下滑，二排的钢筋上的钢管压住***左手大拇指，****的工友将钢管松开拉出左手，事故发生后项目立即组织人员将其送往医院治疗。
目前伤情恢复良好并已医疗终结出院，伤者提出要求协商解决，经甲乙丙三方协商，现将此事处理如下：1、三方在公平、合理、合法、自愿、人道主义的基础上进行协商。
2、丙方要求甲方一次性赔偿费18000 元（壹万捌仟元整）(包括一次性伤残补偿金、医疗期间的工资、住院护理费、交通费、住院伙食补贴费、营养费、易地安置费等)。
3、甲、乙、丙三方从签定协议起，丙方关于身体健康等一切问题与甲、乙方无关。
4、甲、乙、丙三方在本协议上签字后，本协议立即生效。
5、本协议签字生效后，乙、丙双方终止劳动关系，并与厦门XX 建设集团有限公司XX 项目经理部无任何关系。
6、甲暂代乙方支付给丙方的费用按厦门市**有限公司XX 项目经理部钢筋班与厦门XX 建设集团有限公司XX 项目经理部签定的《安全生产与治安管理经济责任合同》的相关条款及本起事故的事故报告中的相关要求进行办理。
7、本协议一式五份，厦门XX 建设集团有限公司XX 项目经理部，厦门市**公司XX 项目经理部钢筋班班组长***，丙方各执一份，厦门XX 建设集团有限公司质安部一份。
甲方：代表签字：签字时间：2003 年2 月日乙方：班组长签字：签字时间：2003 年2 月日丙方：签字（手印）签字时间：2003 年2 月日工伤认定需要的材料申请工伤认定需提交材料：1、必备材料（1）工伤认定申请表；（2）伤亡人员与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；（3）医疗诊断证明（包括初次）或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。
2、相关材料（1）属于履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安行政部门或者人民法院出具的证明材料；（2）属于因工外出期间由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，用人单位出具因工外出的证明材料；（3）属于机动车交通事故的，提交公安行政部门出具的事故责任结论证明材料；（4）属于从事抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，提交相关部门出具的证明材料；（5）属于因公、因战负伤致残的复员转业军人旧伤复发的，提交革命伤残军人证及指定医院的旧伤复发诊断证明材料；（6）委托他人申请的，应当同时提交被委托人的身份证明；（7）其他特殊情况需提交的证明材料。
仲裁申请书范文&劳动仲裁申请书劳动仲裁申请书劳动仲裁申请书申诉人王XX，男，汉族，1980年2月24日出生，住...........。
联系电话.......。
被申诉人浙江XX有限公司，住所地温岭市XXXXXX。
法定代表人XXXX联系电话XXXXXXX申请事项一、裁决双方解除劳动合同关系；二、被申诉人支付申诉人一次性工伤保险待遇项目如下：1、一次性伤残补助金：1600元/月X10个月=16000元；2、一次性工伤医疗补助金：1725.4元/月X7个月=12077.8元(06年台州职工月平均工资为1725.4元)；3、 &nb仲裁申请书实例sp; 一次性伤残就业补助金：1725.4元/月X7个月=12077.8元；4、停工留薪期工资：（36天+105天）X53.3元/天=7515.3元；5、住院护理费40元/天X36天=1440元;6、营养费1000元.以上各项共计50110.9元。
三、被申诉人承担本案仲裁费。
事实与理上海劳动仲裁申请书由2006年10月28日，申诉人与被申诉人签订劳动合同，确立劳动关系，合同中确定申诉人受聘从事不锈钢铆合岗位工作。
合同期限止于2008年10月28日。
申诉人在工作中报酬方式以计件为主，同岗位月平均工资为1600元。
2007年10月5日，申诉人在车间整形取锅时，被冲床压伤右手，造成其右中指近侧指间关节以远不完全离断伤、食指中节指骨开放性骨折伴肌腱、血管、神经损伤、皮肤软组织缺损，环指中节指骨开放骨折伴伸肌腱损伤、皮肤软组织缺损。
申诉人受伤后前后住院36天，被申诉人承担了全部医疗费及伤残鉴定费。
申诉人受伤事实经温岭市人事劳动社会保障局依法认定为工伤。
申诉人所受伤残，经台州市劳动鉴定委员会《台劳鉴2-51劳动仲裁网44号劳动能力鉴定结论》评定为八级伤残。
申诉人出院后经医生建议休息三个半月，现申诉人为维护自身合法权益，依据我国《劳动法》、《工伤保险条例》之规定，诉至贵院，望依法支持诉请。
证据及其来源一、申诉人身份证明；二、&nbs劳动仲裁申请书范文p;被申诉人工商登记材料；三、申诉人门诊病历、医院休息证明；四、住院病历五、工伤认定决定书；六、劳动能力鉴定结论书；七、劳动合同；八、证人证言。
此致温岭市劳动局劳动仲裁委申诉人：王XX2008年4月21日相关阅读：劳动合同仲裁申请书^劳动仲裁申请书热点直击：劳动仲裁申请书申诉人：杨**，女，汉族，62岁，系*上海劳动法仲裁*退休职工，劳动仲裁咨...仲裁申请书（１）$上海劳动仲裁申请书申诉人：所在地址：邮政编码：电话：电传：传真：电报号码：法定代表人：职务：被诉南京劳动仲裁电话人：...互动培训网！培训，教材，企业培训，财务，公司理财，财务报表，商务范文，合同范本...★仲裁申请书格式-----------------------------------------...口述式“仲裁申请书”诞生记$劳动仲裁申请书范文一般来说，申请仲裁的劳动者都是自己先来仲裁院办公室询问一下，索要一怎么写仲裁申请书份申请书样本，回...如何书写土地承包纠纷仲裁申请书#工伤赔偿仲裁申请书近年来，随着农村土地承包经营纠纷问上海劳动仲裁咨询题日益凸现，农民因土地纠纷而申请仲裁的案劳动争议...劳动争议仲裁申请书$劳动仲裁程序（被）申诉人（被）申土地仲裁申请书诉人姓名单位性别主管机关年龄法定代表人姓名民族性别职业年龄工作单...劳动争议仲裁申请书的格式劳动争议仲裁申请书申诉人：姓名性别年龄被诉人：法定代表人：地址：请求事项：_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________事实和理由：（包括证据和证据来源，证人姓名和住址等情况）：_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________此致劳动争议仲裁委员会申诉人（单位）：___________（签名或盖章）__________年_______月_________日附：1.副本__________ 份2.物证__________ 份3.书证_________ 份（第页）（2）说明劳动争议仲裁申诉申请书是当事人向劳动争议仲裁委员会申请仲裁时提交的法律文书。