广元市异地居住(退休)人员选择定点医院登记表
四川省异地就医即时结算定点医院名单
医院等级
三级乙等 三级甲等 三级甲等 三级甲等 三级甲等 二级乙等 二级甲等 三级乙等 二级甲等 三级甲等 三级甲等 三级甲等 三级甲等 二级甲等 二级乙等 一级甲等 二级甲等 二级甲等 二级甲等 二级乙等 无等级 无等级 二级甲等 三级甲等 三级甲等 三级甲等 二级甲等 二级甲等 三级乙等 二级甲等 三级乙等 三级乙等 三级乙等 三级甲等 三级甲等 三级甲等 三级乙等 二级甲等 三通住院 普通住院 普通住院 普通住院 普通住院 普通住院 普通住院 普通住院 普通住院 普通住院 普通住院 普通住院 普通住院 普通住院 普通住院 普通住院 普通住院 普通住院 普通住院 普通住院 普通住院 普通住院 普通住院 普通住院 普通住院 普通住院 普通住院 普通住院 普通住院 普通住院 普通住院 普通住院 普通住院 普通住院 普通住院 普通住院 普通住院 普通住院 普通住院
四川省异地就医即时结算定点医院名单
序号
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 自贡市第三人民医院 自贡市第一人民医院 自贡市妇幼保健院 自贡市第四人民医院 自贡市精神卫生中心 荣县中医院 富顺县人民医院 攀枝花市第二人民医院 攀枝花第四人民医院 攀枝花市妇幼保健院 攀枝花市中西医结合医院 攀枝花市第三人民医院 攀枝花市中心医院 中国十九冶集团有限公司职工医院 攀枝花市仁和区人民医院 攀枝花市铁路医院 米易县人民医院 米易县中医医院 盐边县中医院 盐边县人民医院 米易县攀莲镇城北社区卫生服务中心(米易县妇幼保健 院) 攀枝花市仁和区仁和社区卫生服务中心 攀钢集团总医院密地院区 攀钢集团总医院长寿路院区 泸州医学院附属中医医院 德阳市人民医院 德阳市旌阳区中医院 罗江县人民医院 绵竹市人民医院 中江县人民医院 什邡市人民医院 广汉市人民医院 德阳市第二人民医院 四川绵阳四0四医院 绵阳市中心医院 绵阳市第三人民医院 三台县人民医院 盐亭县人民医院 安县人民医院 梓潼县人民医院
甘肃异地就医登记备案表(样表2020版)
填表日期
经办机构： 联系电话:经办人: 经办日期：
温馨提示
1．跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线、封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2．办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3．到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆生产建设兵团就医，备案到就医省份即可。
备案编号：
表12：异地就医登记备案表（样表）
姓 名
性 别
险种
□职工医保
□城乡居民医保
人员类别
□异地安置退休人员
□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员
□异地转诊人员
□其他：
登记类别
□新增
□变更
身份证件号码
社会保障卡
卡号
参保地 联系地址
就医地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
（市、区）
地区
(市、州)
县（区）
四川省异地就医外伤入院登记表
四川省异地就医外伤入院登记表
备注：
1.此表应逐一、认真填写,必须实事求是,不得编造、隐瞒；此表由就医医疗机构提供并留存原件,扫描件或传真件由参保地经办机构留存备查；
2.由就医科室提供病历首页、相关专科检查报告资料,如有120接诊记录,提供120接诊记录,同此表一起扫描或传真至参保地医保经办机构审批备案；
3.陈旧性外伤入院所发生的医疗费用需报销时,须提供首次入院记录和出院结算单,无法提供报销凭据的,其医疗费用不予联网即时结算；
4、承诺人必须具有民事行为能力;如陈诉人、承诺人非患者本人,须提供身份证复印件及联系电话,并注明与患者关系；
5、如填写内容超出表格,增加附页填写;
四川省异地就医外伤入院登记表反面。
工伤异地居住就医申请确认表
经办机构意见
经办机构（章）
经办人： 年 月 日
2.转诊转院确认信息表
xx市工伤职工转诊转院申请表
单位名称：
姓 名
公民身份号码
性别
年 龄
工伤时间
伤残部位
工伤认定书编号
联系电话
转入医院
用人单位意见
用人单位（章）
经办人： 年 月 日
协议医疗机构意见
医疗机构（章）
医师： 年 月 日
经办机构意见
经办机构（章）
经办人：
年 月 日
备 注
本表一式二联，经办机构和用人单位留存
3.辅助器具配置申请表
xx市工伤职工配置（更换）辅助器具申请表
单位名称：
姓 名
公民身份号码
性 别
年 龄
工伤时间
伤残部位
联系电话
联系地址
配置辅助器具项目
使用年限
配置机构名称
上次配置时间
工伤职工申请
本人签字：
年月日
用人单位意见
用人单位（章）
协议医疗机构意见任：
年 月 日
用人单位 意见
用人单位（章）
经办人：
年 月 日
劳动能力鉴定委员会意见
劳动能力鉴定委员会（章）
经办人： 年 月 日
经办机构 意见
经办机构（章）
经办人：
年 月 日
经办人：
年 月 日
劳动能力鉴定委员会意见
劳动能力鉴定委员会（章）
经办人：
年 月 日
经办机构意见
经办机构（章）
经办人：
年 月 日
4.工伤职工旧伤复发治疗申请表
xx市工伤职工旧伤复发治疗申请表
广水市异地就医登记备案表
(市、区)
地区
(市、州)
县（区）
温馨提示
1.参保人异地就医信息以我市社保系统记录的数据为准。
2.当参保人转往的省/地区发生变化时，应及时办理该次异地就医备案注销手续并重新申请办理。原异地就医备案失效时间以社保部门核准该次异地就医备案注销手续之日为准，异地就医备案及注销手续次月生效。
代办人签名
代办人身份证号
以下内容仅限申报常驻异地工作人员时由本地参保单位填写
本单位员工姓名 ，身份证号码 ，因 需常驻异地工作连续达 个月或以上，情况属实， 请予批准。
单位经办人签名： 联系电话： 盖章： 年 月 日
备注
5．办理异地就医备案时备案信息直接备案至就医地市或省份。参保人可根据病情、居住地、交通等情况自主选择到已开通省内（跨省）联网的医疗机构住院就医。
6．到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医的，异地就医备案信息直接备案至就医省份。
7．未按规定办理异地就医备案手续以及在就医地非省内（跨省）联网医疗机构发生医疗费用的，按我市现行的有关规定执行。
8．咨询电话：（0769）12333或12345。
参保人签名确认栏
申请
原因
本人从 年 月 日起，因 需长期异地□居住/□工作，连续达 个月或以上，情况属实，请予批准。
本人已阅读并理解异地就医须知及温馨提示的内容，保证所填写信息及提供的申报材料真实无误，并亲笔签名确认。 □是/□否委托他人代办。
参保人签名盖指模： 年 月 日
3.为确保待遇不受影响，参保人应及时到我市社保经办部门更新异地联络地址、联系电话等信息。当参保人提供的银行信息有变动时，应及时到我市社保经办部门办理变更手续，避免影响参保人门诊医疗费的正常划拨。
医疗机构医保定点申请表(2021年参考新格式)
医疗机构医保定点申请表（2021年参考新格式）
申请时间：
单位名称
机构代码法人代表
所有制形式机构类别
医院等级邮政编码
单位地址营业面积基本医疗保险管理部门
联系人营业时间联系电话
执业许可证号
单位开户银行记账号
卫生技术人员构成
总人数高级职称中级职称初级职称医生
护士
医技人员
其他人员
合计
科
室
设
置
及
病
床
数
科室床位数科室床位数科室床位数
医疗机构申请内容（单位印章）法人代表签字：年月日
医疗保障服
务中心意见
（印章）
年月日
-1-。
特殊群体人员异地居住就医登记表
年月日
参保地医疗保险经办机构意见
（盖章）
年月日
备注：本表一式两份，本地医疗保险经办机构、个人各执一份。
特殊群体人员异地居住就医登记表
姓名
性别
身份证号
驻异地原因
驻异地地址
省 市 区（县） 街道（乡、镇）
参保地联系人
联系电话
异地联系人
与本人关系
联系电话
应阅知的重要事项：
1.特殊群体人员选择1－3家居住地医疗保险协议管理的医院，作为异地就医定点医院。
2.异地就医定点医院自本地医疗保险经办机构审批之日起，一年内不得变更。一年后异地居住就医登记信息需变更的，应重新填报《特殊群体人员异地居住就医登记表》。
异地就医定点医院：
医院全称：级别；
医院全称：级别；
医院全称：级别。
3.住院报销需提供加盖医院业务专章的住院病历复印件、原始票据、费用明细单；门诊报销需提供门诊病历、原始票据、处方、检查检验报告单等对弄虚作假、骗取医保基金行为的，将依据法律法规追究涉事人相关责任，情节严重的移交司法部门处理。
异地就医各种申请表
1.《绵阳市基本医疗参保人员异地就医登记备案（长期住外）申请表》；2.《绵阳市基本医疗保险异地就医申报名册》；3.《绵阳市基本医疗保险参保人员撤消登记备案（长期住外）申请表》；4.《绵阳市基本医疗保险参保人员短期异地就医备案表》;5.《绵阳市基本医疗保险参保人员转诊转院申报审批表》；6.《绵阳市基本医疗住院现金垫支报销申报表》。
2014年5月13日备案编号：绵阳市基本医疗保险参保人员异地就医办理注意事项一、长期住外参保人员按就医就近原则自愿选择居住地基本医疗保险定点医疗构一至三家。
并填写《绵阳市基本医疗保险参保人员异地就医登记备案（长期住外）申请表》，所选定点医疗机构必须为居住地医保经办机构所认定的定点医疗机构，并由居住地医保经办机构进行盖章确认。
二、办理异地就医备案时，需提供《异地就医登记备案（长期住外）申请表》、暂住证或居住地户籍证明复印件、申请人的身份证复印件，委托人的还需提供受托人的身份证复印件。
三、长期住外参保人员异地就医登记生效开始时间为医疗保险经办机构受理申请后核准登记当日。
生效日至注销日期间，在选定医疗机构发生的住院医疗费用、门诊特殊疾病、门诊抢救无效死亡的医疗费用按绵阳市相关医保政策予以报销。
具体政策详见绵阳市人力资源和社会保障局网站bbb://bbb/、市医保局网站：bbb://bbb/的绵阳市人民政府2014年第1号令《绵阳市城镇职工基本医疗保险办法》、2014年的《绵阳市城镇职工基本医疗保险办法实施细则》。
四、长期住外参保人员返回参保地长期工作或居住的，需按规定撤消异地就医登记，方可持卡在参保地就医。
五、长期住外人员自核准登记生效之日起一年内原则上不得撤销登记。
居住满一年后需要变更居住地及定点医院的，需重新申请办理异地就医手续。
在职职工因工作调动，可变更异地工作地和定点医疗机构。
六、异地就医发生的医疗费由本人先行全额垫付，自出院之日起3个月以内，由用人单位或个人到参保地医疗保险经办机构按照相关规定办理费用报销。
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广元市医疗保险管理中心
异地居住（退休）人员选择定点医院登记表
姓名
性别
医疗证号
参加工作时间
原工作单位
退休
时间
身份
证号
基
本
情
况
家庭
住址
随住子女
姓名及
工作单位
联系电话
邮政编码
选
择
基
本
医
疗
定
点
医
院
一级
医院
医院名称：
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经办人：
联系电话：
二级
医院
医院名称：
地址：
经办人：
联系电话：
三级
医院
医院名称：
地址：
经办人：
联系电话：
居住地医保机章）
经办人：联系电话：
备注
说明：1、本表由居住在广元市境外的参保人员填写，一式二份，由居住地医保机构确认盖章后，交原单位和广元市医疗保险管理中心各存一份备查；2、本人可选择1-3个不同等级的医院作为基本医疗定点医院，非当地医保机构确认的定点医院，不予选择；3、患病住院需在选择的定点医院治疗，在非选择的定点医院治疗，费用自理。4、