急性心肌梗死治疗指南的解读陈刚.ppt
合集下载
急性心肌梗死中医临床诊疗指南解读PPT课件
情志失调
忧思恼怒，气机不畅，气滞血瘀，痹阻心 脉。
劳倦过度
过度劳累，耗伤心气，心气不足，推动无 力，血行不畅。
中医证候类型及特点
心血瘀阻证
心胸疼痛剧烈，如刺如绞，痛有定处，伴 有胸闷、心悸、舌紫暗或有瘀斑。
痰浊闭阻证
胸闷如窒而痛，或痛引肩背，气短喘促， 肢体沉重，形体肥胖，痰多。
寒凝心脉证
卒然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多 因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重。
• 面临的挑战及应对策略：急性心肌梗死中医治疗面临着诸如诊疗标准不统一、 中药质量控制不严格等挑战。为应对这些挑战，需要进一步完善中医诊疗规范 ，加强中药质量控制和监管体系建设，同时加强中西医之间的交流与合作，共 同推动急性心肌梗死中西医结合治疗的发展。
谢谢您的聆听
THANKS
• 中医药在急性心肌梗死防治中的深入研究：中医药在急性心肌梗死防治中具有 广阔的应用前景，未来将进一步深入研究中药复方、单味中药及中药提取物的 药理作用和临床应用，为急性心肌梗死的治疗提供更多有效手段。
• 中西医结合治疗模式的创新：中西医结合治疗急性心肌梗死具有显著优势，未 来将探索更多中西医结合治疗模式，如针灸、推拿等非药物疗法与西医治疗的 结合，为患者提供更加全面的治疗方案。
致残率的特点，给社会和家庭带来沉重负担。
02
中医药在心血管疾病中的优势
中医药在心血管疾病的预防、治疗和康复中具有独特优势，已得到广泛
认可和应用。
03
制定过程
本指南的制定经过了广泛征求意见、多次专家论证和临床验证等过程，
确保了其科学性和实用性。同时，指南还结合了最新的临床研究和成果
，具有时效性和前瞻性。
休克状态的监测与干预手段
监测手段
忧思恼怒，气机不畅，气滞血瘀，痹阻心 脉。
劳倦过度
过度劳累，耗伤心气，心气不足，推动无 力，血行不畅。
中医证候类型及特点
心血瘀阻证
心胸疼痛剧烈，如刺如绞，痛有定处，伴 有胸闷、心悸、舌紫暗或有瘀斑。
痰浊闭阻证
胸闷如窒而痛，或痛引肩背，气短喘促， 肢体沉重，形体肥胖，痰多。
寒凝心脉证
卒然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多 因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重。
• 面临的挑战及应对策略：急性心肌梗死中医治疗面临着诸如诊疗标准不统一、 中药质量控制不严格等挑战。为应对这些挑战，需要进一步完善中医诊疗规范 ，加强中药质量控制和监管体系建设，同时加强中西医之间的交流与合作，共 同推动急性心肌梗死中西医结合治疗的发展。
谢谢您的聆听
THANKS
• 中医药在急性心肌梗死防治中的深入研究：中医药在急性心肌梗死防治中具有 广阔的应用前景，未来将进一步深入研究中药复方、单味中药及中药提取物的 药理作用和临床应用，为急性心肌梗死的治疗提供更多有效手段。
• 中西医结合治疗模式的创新：中西医结合治疗急性心肌梗死具有显著优势，未 来将探索更多中西医结合治疗模式，如针灸、推拿等非药物疗法与西医治疗的 结合，为患者提供更加全面的治疗方案。
致残率的特点，给社会和家庭带来沉重负担。
02
中医药在心血管疾病中的优势
中医药在心血管疾病的预防、治疗和康复中具有独特优势，已得到广泛
认可和应用。
03
制定过程
本指南的制定经过了广泛征求意见、多次专家论证和临床验证等过程，
确保了其科学性和实用性。同时，指南还结合了最新的临床研究和成果
，具有时效性和前瞻性。
休克状态的监测与干预手段
监测手段
心肌梗死指南PPT课件
典型临床表现
持续胸痛>30 min 大汗淋漓 恶心呕吐 面色苍白
心电图动态变化
血清心肌标记物的测定
主要包括CK、CK-MB、肌钙蛋白T/I和肌 红蛋白，测定心肌标记物有助于AMI的确 定诊断和评估梗死面积，但再灌注治疗不 须等待测定的结果。
AMI血清心肌标记物
肌红蛋白 TNT
心电监测，及时发现和处理心律失常 降低心肌耗氧量 维持血液动力学稳定 尽快再灌注治疗，使闭塞的IRCA迅速再通
急性心肌梗死治疗的最终目标
尽早再通梗死相关血管 完全改善缺血区的再灌注 尽量减少心肌的坏死 尽可能保护具有收缩功能的心肌细胞 改善急性期和长期的疗效
溶栓剂的使用方法
Development of atherosclerosis and vulnerable plaque
Acute Coronary Syndrome
Secondary Prevention
Ischemic Heart Disease
Cerebrovascular Disease
Peripheral Vascular Disease
fibrin
Sites of Anti-thrombotic Drug Action
Coagulation cascade
Tissue factor
Collagen Aspirin
Platelet cascade
Plasma clotting cascade
Prothrombin
LMWH AT Factor
Lack of inflammatory cells
Eroded endothelium
Activated macrophages
急性心肌梗死的治疗原则PPT课件
对于不能耐受利尿剂或洋地 黄制剂的患者，医生可能会 考虑其他替代药物或治疗方 案。
05 其他治疗措施
机械通气治疗
总结词
机械通气治疗是一种通过呼吸机辅助或控制呼吸的措施，适用于急性心肌梗死合并呼吸衰竭的患者。
详细描述
机械通气治疗通过面罩、气管插管或气管切开等方式，使用呼吸机来辅助或控制患者的呼吸运动，改 善患者的氧合和通气，减轻心脏负担，缓解症状，为后续治疗争取时间。
方法
通过导管技术，对冠状动脉狭窄或阻 塞的区域进行球囊扩张和支架植入， 以恢复冠状动脉的血流。
溶栓治疗
适应症
适用于发病时间少于6小时，年龄大于75岁，且无溶栓禁忌 症的患者。
方法
通过静脉注射溶栓药物，如尿激酶或链激酶等，使血栓溶解 ，恢复冠状动脉的血流。
其他再灌注治疗方法
主动脉内球囊反搏
通过主动脉内球囊反搏技术，增加冠状动脉的血流灌注，减轻心，结合患者症状和体征，确诊急性心肌梗死。
立即再灌注治疗
01
02
03
溶栓治疗
通过静脉注射溶栓药物， 溶解冠状动脉内血栓，恢 复冠状动脉血流。
PCI治疗
对于适合的患者，进行经 皮冠状动脉介入治疗 （PCI），开通阻塞的冠 状动脉。
CABG治疗
对于多支冠状动脉病变的 患者，可考虑进行冠状动 脉搭桥手术。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
详细描述
临时或永久心脏起搏器植入通过在胸壁或心肌内植入电极，刺激心脏电信号传导，以维持正常的心率或纠正心律 失常。对于急性心肌梗死合并严重心动过缓、心脏停搏等心律失常的患者，植入临时或永久心脏起搏器可以挽救 生命。
06 急性心肌梗死预防与康复
预防措施
急性心肌梗死治疗指南培训课件
2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死
除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需氧与供氧失平衡，导致心肌损伤和坏死，例 如冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛或栓塞、心动过速/过缓性心律失常、贫血、呼 吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴左心室肥厚。
急性心肌梗死治疗指南
3
3型：心脏性猝死
心脏性死亡伴心肌缺血症状和新的缺血性心电图改变或左束支阻滞，但无 心肌损伤标志物检测结果。
急性心肌梗死治疗指南
4
4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死
冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血栓性阻塞，患者有心肌缺血症状和（或）至 少1次心肌损伤标志物高于正常上限。
5型：外科冠状动脉旁路移植术（CABG）相关心肌梗死
基线cTn正常患者，CABG后cTn升高超过正常上限10倍，同时发生：（1） 新的病理性Q波或左束支阻滞；（2）血管造影提示新的桥血管或自身冠状 动脉阻塞；（3）新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学证据。
急性心肌梗死治疗指南
9
（三）危险分层
危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估。 高龄、女性、Killip分级Ⅱ～Ⅳ级、既往心肌梗死史、心房颤动 （房颤）、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压＜100 mmHg、心率＞ 100次/min、糖尿病、cTn明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的 独立危险因素。溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常 的下壁STEMI患者病死率增高。合并机械性并发症的STEMI患者死亡 风险增大。冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息。
急性心肌梗死治疗指 南
近年来，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的诊断和治疗取得了重要进展，第三版" 心肌梗死全球定义"已公布，欧洲心脏病学学会、美国心脏病学院基金会和美国心脏协 会对STEMI治疗指南作了修订，欧洲心肌血运重建指南也已发表。同时，国内外又完成 了多个相关随机对照临床试验。为此，中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠 心病学组组织专家对2010年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南作一更新。
除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需氧与供氧失平衡，导致心肌损伤和坏死，例 如冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛或栓塞、心动过速/过缓性心律失常、贫血、呼 吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴左心室肥厚。
急性心肌梗死治疗指南
3
3型：心脏性猝死
心脏性死亡伴心肌缺血症状和新的缺血性心电图改变或左束支阻滞，但无 心肌损伤标志物检测结果。
急性心肌梗死治疗指南
4
4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死
冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血栓性阻塞，患者有心肌缺血症状和（或）至 少1次心肌损伤标志物高于正常上限。
5型：外科冠状动脉旁路移植术（CABG）相关心肌梗死
基线cTn正常患者，CABG后cTn升高超过正常上限10倍，同时发生：（1） 新的病理性Q波或左束支阻滞；（2）血管造影提示新的桥血管或自身冠状 动脉阻塞；（3）新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学证据。
急性心肌梗死治疗指南
9
（三）危险分层
危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估。 高龄、女性、Killip分级Ⅱ～Ⅳ级、既往心肌梗死史、心房颤动 （房颤）、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压＜100 mmHg、心率＞ 100次/min、糖尿病、cTn明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的 独立危险因素。溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常 的下壁STEMI患者病死率增高。合并机械性并发症的STEMI患者死亡 风险增大。冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息。
急性心肌梗死治疗指 南
近年来，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的诊断和治疗取得了重要进展，第三版" 心肌梗死全球定义"已公布，欧洲心脏病学学会、美国心脏病学院基金会和美国心脏协 会对STEMI治疗指南作了修订，欧洲心肌血运重建指南也已发表。同时，国内外又完成 了多个相关随机对照临床试验。为此，中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠 心病学组组织专家对2010年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南作一更新。
急性心肌梗死治疗指南解读培训课件
本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不
当之处，请联系本人或网站删除。
稳定型斑块（病变）
内皮细胞
纤维帽
(平滑肌细胞和基质)
内膜平滑肌细胞 (修复型)
脂质核
外膜
中层平滑肌细胞 (可伸缩型)
本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不 当之处，请联系本人或网站删除。
不稳定（易损）性斑块（病变）
发生在破裂/侵蚀口的血 小板凝聚
脂lip质id 核core
外膜
本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不
Throm当b之u处，s请F联o系r本m人或a网t站i删o除n。 and ACS
Plaque Disruption/Fissure/Erosion
血小板 纤维蛋白网
GPIIb/IIIa 红细胞 RBC=红细胞
1. Adapted from Antman EM. In: Califf RM, ed. Atlas of Heart Diseases, VIII. Philadelphia, PA: Current Medicine, 1996.
仅限内部使用
本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不
血小板（白当之色处，）请联血系本栓人或部网站分删除堵。 塞冠脉：
UA/NSTEMI
斑块破裂处由GP IIb-IIIa 受体的 作用使纤维蛋白原交联结合
通常为富含血小板的血栓 部分阻塞血管所引起
GP IIb-IIIa
血小板
纤维蛋白原
本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不
最新急性心肌梗死治疗指南的解读-陈刚教学讲义ppt课件
➢三、STEMI的急救流程
早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键。
1．缩短自发病至FMC（首次医疗接触）的时间
应通过健康教育和媒体宣传，使公众了解急性心肌梗死的早期症状。教育患者在
发生疑似心肌梗死症状（胸痛）后尽早呼叫"120"急救中心、及时就医，避免因自 行用药或长时间多次评估症状而延误治疗。缩短发病至FMC的时间、在医疗保护下 到达医院可明显改善STEMI的预后（Ⅰ，A）。
对已经到达无直接PCI条件医院的患者，若能在FMC后120 min内完成转运PCI，则应将患者转运 至可行PCI的医院实施直接PCI（Ⅰ，B）（图1）。
（三）危险分层
危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评 估。高龄、女性、Killip分级Ⅱ～Ⅳ级、既往心肌梗死史、心房颤 动（房颤）、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压＜100 mmHg、心率 ＞100次/min、糖尿病、cTn明显升高等是STEMI患者死亡风险增加 的独立危险因素。溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异 常的下壁STEMI患者病死率增高。合并机械性并发症的STEMI患者死 亡风险增大。冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息。
2．缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间
建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心是缩短FMC（首次医疗接触）至开通梗死相关动脉时间 的有效手段（Ⅰ，B）。
有条件时应尽可能在FMC后10 min内完成首份心电图记录，并提前电话通知或经远程无线系统将 心电图传输到相关医院（Ⅰ，B）。
确诊后迅速分诊，优先将发病12 h内的STEMI患者送至可行直接PCI的医院（特别是FMC（首次医 疗接触）后90 min内能实施直接PCI者）（Ⅰ，A），并尽可能绕过急诊室和冠心病监护病房或 普通心脏病房直接将患者送入心导管室行直接PCI。
《急性心肌梗死指南》幻灯片
心电图 不典型心电图表现：
不出现任何心电图异常；
侧壁心肌梗死，表现为RV5、V6显著减小；
某些下壁心肌梗死II、III、avF呈rS型，r波几乎 呈直线上下；
心内膜下心肌梗死表现为ST－T改变；
后壁心肌梗死，V1、V2出现R波增高；
前壁心肌梗死时V1 V5不出现Q波，表现为 rV1>rV2>rV3, 而rV3<rV4；
•
①老年人因心排血量降低，使脑的
血液供给急骤下降，脑组织严重缺血、
缺氧而出现脑卒中征象，即所谓“心、
脑卒中〞；②AMI使脑灌注减少和血流
缓慢(尤其伴低血压或休克者)，也易诱
《急性心肌梗死指南》幻 灯片
本课件PPT仅供大家学习使用 学习完请自行删除，谢谢！ 本课件PPT仅供大家学习使用 学习完请自行删除，谢谢！
动脉粥样硬化的发展进程
泡沫 细胞
脂纹
轻度 病变
动脉 瘤
纤维 斑块
复合病变 / 破裂
动脉粥样硬化的进程
Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.
出现的Q波其深度及宽度都未能到达心肌梗死的 诊断标准；
心肌梗死的图形被束支传导阻滞、预激综合征所 掩盖。
心肌坏死标志物检测
急性心肌梗死的血清标记物
心肌钙蛋白
肌红蛋白 cTnI cTnT CK-MB
分子量（KD）
17
23
33
86
最早出现时间（小时） 1－2
2-4
3-4
100％敏感时间（小时） 4－8
心电图
动态改变
超急性期表现为巨大高尖的T波，ST段不抬或斜 行性抬高；
急性心肌梗死治疗指南解读演示精品PPT课件
只有症状或ECG不典型时，方有参考价值。
心肌损伤标记物与STEMI
JACC,2000,36:959
心肌损伤标记物
▪ 肌钙蛋白能发现少量心肌坏死的患者，诊断敏感性高，对 于预后的评估比其他方法价值大
▪ CK-MB特异性和敏感性不如肌钙蛋白，但仍是发现较大范 围心肌坏死的一种非常有用的标记物
▪ CK-MB正常不能除外微灶心肌损害，也不能除外肌钙蛋白 能够检测到的心肌梗死不良后果的危险
of STEMI
n Prehospital issues
nMedications
nInitial recognition and management nArrhythmias
in the Emergency Department
nComplications
nReperfusion
nPreparation for discharge
ACUTE CORONARY SYNDROMES
Non–ST-elevation ACS
UA
NSTEMI
ST-elevation ACS
CK-MB Tn
STEMI
UA
NQWMI
QwMI
ACS病理生理学比较
稳定型 心绞痛
不稳定型 心绞痛
无Q波 AMI
Q波 AMI
血管造影显示血栓 FPA/TAT增加 血小板激活 急性冠脉闭塞 死亡率
ST抬高型急性心肌梗塞（STEMI）的诊断
国际诊断标准：2/3条件
典型的临床表现
ECG动态演变
有任何2个均可确诊
心肌酶异常
临床表现: 持续胸痛>30 ’
含NTG 1-2＃不缓解
伴出汗、恶心呕吐、面色苍白
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
本指南主要阐述1型心肌梗死（即缺血相关的自发性急性STEMI）的诊断和治疗。
二、STEMI的诊断和危险分层
（一）临床评估
1．病史采集（略） 2．体格检查（略）
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
（二）实验室检查
1．心电图
对疑似STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触（FMC）后10 min内记录12 导联心电图[下壁和（或）正后壁心肌梗死时需加做V3R～V5R和V7～V9导 联]。典型的STEMI早期心电图表现为ST段弓背向上抬高（呈单向曲线） 伴或不伴病理性Q波、R波减低（正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明 显）。超急期心电图可表现为异常高大且两支不对称的T波。首次心电图 不能明确诊断时，需在10～30 min后复查。与既往心电图进行比较有助 于诊断。左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临 床情况仔细判断。建议尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。
3．影像学检查
超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层（Ⅰ，C）。 必须指出，症状和心电图能够明确诊断 STEMI 的患者不需等待心肌损伤标志物和 （或）影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。 STEMI应与主动脉夹层、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、气胸和消化道疾病（如反 流性食管炎）等引起的胸痛相鉴别。向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难 或晕厥，但无典型的STEMI心电图变化者，应警惕主动脉夹层。急性心包炎表现发 热、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前倾坐位时减轻，部分患者可闻及心包摩擦 音，心电图表现PR段压低、ST段呈弓背向下型抬高，无镜像改变。肺栓塞常表现 为呼吸困难，血压降低，低氧血症。气胸可以表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧 呼吸音减弱。消化性溃疡可有胸部或上腹部疼痛，有时向后背放射，可伴晕厥、 呕血或黑便。急性胆囊炎可有类似STEMI症状，但有右上腹触痛。这些疾病均不出 现STEMI的心电图特点和演变过程。
2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死
除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需氧与供氧失平衡，导致心肌损伤和坏死，例 如冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛或栓塞、心动过速/过缓性心律失常、贫血、 呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴左心室肥厚。
3型：心脏性猝死
心脏性死亡伴心肌缺血症状和新的缺血性心电图改变或左束支阻滞，但 无心肌损伤标志物检测结果。
（三）危险分层
危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评 估。高龄、女性、Killip分级Ⅱ～Ⅳ级、既往心肌梗死史、心房 颤动（房颤）、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压＜100 mmHg、 心率＞ 100 次 /min 、糖尿病、 cTn 明显升高等是 STEMI 患者死亡风 险增加的独立危险因素。溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液 动力学异常的下壁 STEMI 患者病死率增高。合并机械性并发症的 STEMI患者死亡风险增大。冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供 重要信息。
2017急性ST段抬高型心肌梗死 诊断和治疗指南解读
近年来，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的诊断和治疗取得了重要进展，第三版 "心肌梗死全球定义"已公布，欧洲心脏病学学会、美国心脏病学院基金会和美国心 脏协会对STEMI治疗指南作了修订，欧洲心肌血运重建指南也已发表。同时，国内外 又完成了多个相关随机对照临床试验。为此，中华医学会心血管病学分会动脉粥样 硬化和冠心病学组组织专家对 2010年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 作一更新。 本指南对治疗的推荐以国际通用方式表示：Ⅰ类推荐指已证实和（或）一致公认某 治疗措施或操作有益、有效，应该采用；Ⅱ类推荐指某治疗措施或操作的有效性尚 有争论，其中Ⅱa类推荐指有关证据和（或）观点倾向于有效，应用该治疗措施或操 作是适当的，Ⅱb类推荐指有关证据和（或）观点尚不能充分证明有效，需进一步研 究；Ⅲ类推荐指已证实和（或）一致公认某治疗措施或操作无用和（或）无效，并 对某些病例可能有害，不推荐使用。证据水平A级指资料来源于多项随机临床试验或 荟萃分析；B级指资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究；C级 指资料来源于专家共识和（或）小型临床试验、回顾性研究或注册登记。
2．血清心肌损伤标志物
cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物，通常在STEMI 症状发生后2～4 h开始升高，10～24 h达到峰值，并可持续升高7～14 d。 肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死的临床特异性较高，STEMI时 其测值超过正常上限并有动态变化。溶栓治疗后梗死相关动脉开通时CKMB峰值前移（14 h以内）。CK-MB测定也适于诊断再发心肌梗死。肌红蛋 白测定有助于STEMI早期诊断，但特异性较差。
一、心肌梗死分型
我国推荐使用第三版"心肌梗死全球定义"，将心肌梗死分为5型。
1型：自发性心肌梗死
由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形 成，导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。患者大多有严重的冠状动脉病 变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚至正常。
4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死
冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血栓性阻塞，患者有心肌缺血症状和（或） 至少1次心肌损伤标志物高于正常上限。
5型：外科冠状动脉旁路移植术（CABG）相关心肌梗死
基线cTn正常患者，CABG后cTn升高超过正常上限10倍，同时发生：（1） 新的病理性Q波或左束支阻滞；（2）血管造影提示新的桥血管或自身冠 状动脉阻塞；（3）新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学证 据。
4a型：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心肌梗死
基线心脏肌钙蛋白（cTn）正常的患者在PCI后cTn升高超过正常上限5倍； 或基线cTn增高的患者，PCI术后cTn升高≥20%，然后稳定下降。同时发 生：（1）心肌缺血症状；（2）心电图缺血性改变或新发左束支阻滞； （3）造影示冠状动脉主支或分支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞； （4）新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学表现。
二、STEMI的诊断和危险分层
（一）临床评估
1．病史采集（略） 2．体格检查（略）
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
（二）实验室检查
1．心电图
对疑似STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触（FMC）后10 min内记录12 导联心电图[下壁和（或）正后壁心肌梗死时需加做V3R～V5R和V7～V9导 联]。典型的STEMI早期心电图表现为ST段弓背向上抬高（呈单向曲线） 伴或不伴病理性Q波、R波减低（正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明 显）。超急期心电图可表现为异常高大且两支不对称的T波。首次心电图 不能明确诊断时，需在10～30 min后复查。与既往心电图进行比较有助 于诊断。左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临 床情况仔细判断。建议尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。
3．影像学检查
超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层（Ⅰ，C）。 必须指出，症状和心电图能够明确诊断 STEMI 的患者不需等待心肌损伤标志物和 （或）影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。 STEMI应与主动脉夹层、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、气胸和消化道疾病（如反 流性食管炎）等引起的胸痛相鉴别。向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难 或晕厥，但无典型的STEMI心电图变化者，应警惕主动脉夹层。急性心包炎表现发 热、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前倾坐位时减轻，部分患者可闻及心包摩擦 音，心电图表现PR段压低、ST段呈弓背向下型抬高，无镜像改变。肺栓塞常表现 为呼吸困难，血压降低，低氧血症。气胸可以表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧 呼吸音减弱。消化性溃疡可有胸部或上腹部疼痛，有时向后背放射，可伴晕厥、 呕血或黑便。急性胆囊炎可有类似STEMI症状，但有右上腹触痛。这些疾病均不出 现STEMI的心电图特点和演变过程。
2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死
除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需氧与供氧失平衡，导致心肌损伤和坏死，例 如冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛或栓塞、心动过速/过缓性心律失常、贫血、 呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴左心室肥厚。
3型：心脏性猝死
心脏性死亡伴心肌缺血症状和新的缺血性心电图改变或左束支阻滞，但 无心肌损伤标志物检测结果。
（三）危险分层
危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评 估。高龄、女性、Killip分级Ⅱ～Ⅳ级、既往心肌梗死史、心房 颤动（房颤）、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压＜100 mmHg、 心率＞ 100 次 /min 、糖尿病、 cTn 明显升高等是 STEMI 患者死亡风 险增加的独立危险因素。溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液 动力学异常的下壁 STEMI 患者病死率增高。合并机械性并发症的 STEMI患者死亡风险增大。冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供 重要信息。
2017急性ST段抬高型心肌梗死 诊断和治疗指南解读
近年来，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的诊断和治疗取得了重要进展，第三版 "心肌梗死全球定义"已公布，欧洲心脏病学学会、美国心脏病学院基金会和美国心 脏协会对STEMI治疗指南作了修订，欧洲心肌血运重建指南也已发表。同时，国内外 又完成了多个相关随机对照临床试验。为此，中华医学会心血管病学分会动脉粥样 硬化和冠心病学组组织专家对 2010年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 作一更新。 本指南对治疗的推荐以国际通用方式表示：Ⅰ类推荐指已证实和（或）一致公认某 治疗措施或操作有益、有效，应该采用；Ⅱ类推荐指某治疗措施或操作的有效性尚 有争论，其中Ⅱa类推荐指有关证据和（或）观点倾向于有效，应用该治疗措施或操 作是适当的，Ⅱb类推荐指有关证据和（或）观点尚不能充分证明有效，需进一步研 究；Ⅲ类推荐指已证实和（或）一致公认某治疗措施或操作无用和（或）无效，并 对某些病例可能有害，不推荐使用。证据水平A级指资料来源于多项随机临床试验或 荟萃分析；B级指资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究；C级 指资料来源于专家共识和（或）小型临床试验、回顾性研究或注册登记。
2．血清心肌损伤标志物
cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物，通常在STEMI 症状发生后2～4 h开始升高，10～24 h达到峰值，并可持续升高7～14 d。 肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死的临床特异性较高，STEMI时 其测值超过正常上限并有动态变化。溶栓治疗后梗死相关动脉开通时CKMB峰值前移（14 h以内）。CK-MB测定也适于诊断再发心肌梗死。肌红蛋 白测定有助于STEMI早期诊断，但特异性较差。
一、心肌梗死分型
我国推荐使用第三版"心肌梗死全球定义"，将心肌梗死分为5型。
1型：自发性心肌梗死
由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形 成，导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。患者大多有严重的冠状动脉病 变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚至正常。
4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死
冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血栓性阻塞，患者有心肌缺血症状和（或） 至少1次心肌损伤标志物高于正常上限。
5型：外科冠状动脉旁路移植术（CABG）相关心肌梗死
基线cTn正常患者，CABG后cTn升高超过正常上限10倍，同时发生：（1） 新的病理性Q波或左束支阻滞；（2）血管造影提示新的桥血管或自身冠 状动脉阻塞；（3）新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学证 据。
4a型：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心肌梗死
基线心脏肌钙蛋白（cTn）正常的患者在PCI后cTn升高超过正常上限5倍； 或基线cTn增高的患者，PCI术后cTn升高≥20%，然后稳定下降。同时发 生：（1）心肌缺血症状；（2）心电图缺血性改变或新发左束支阻滞； （3）造影示冠状动脉主支或分支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞； （4）新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学表现。