最强最新最全—年医疗、生育、工伤保险制度培训PPT课件

统筹待遇年最高支付限额
最高限额为20万元 。对连续参保缴费满年且继续参 保的人员，居民医保基金最高支付限额在当年的基础 上增加5万。
（六）管理服务
药品目录和医疗服务项目目录：甲类药品585种、 乙类药品2170种；甲类医疗服务项目3968项、乙 类医疗服务项目1895项、丙类医疗服务项目1345 项。
起付标准为300元/次， 起付标准以上至最高限 额之间由居民医保基金 支付95%
生育补偿
对连续参加居民医保满1年、且不符合享受职 工生育保险待遇的人员，实行生育医疗费用补 助。保险年度内发生符合计划生育规定的生育 医疗费用，由居民医保基金按规定支付。其中， 住院分娩费用按住院结算办法支付，产前检查 费用纳入普通门诊统筹支付范围。
（二）适用对象
职工医保：用人单位和职工、个人； 居民医保：未成年居民、高校大学生、非从业居
民、老年居民。
（三）基金
职工医保：缴费基数、费率、申报缴费、统筹层次； 居民医保：缴费标准、申报缴费、统筹层次。
（四）保险责任
符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标 准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗 保险基金中支付。
项目
规定
普通门 诊统筹 门诊特 定病种
大病 门诊
一个保险年度内，参保人员发生的超过200元至1200元 以内的费用，按50%或40%的比例给予补偿。
参保人员患重症精神病以及患癫痫伴发精神障碍的； 白内障在门诊进行白内障超声乳化加人工晶体植入术 的费用；按规定给予补偿。
参保人员发生的尿毒症血液、腹膜透析治疗费和抗贫 血治疗药费，器官移植后的抗排异药费和环孢素浓度 测定费，恶性肿瘤放化疗费，血友病、再生障碍性贫 血药费， 按规定给予补偿。
一、基本医疗保险 二、生育保险 三、工伤保险
一、基本医疗保险
（一）范围 （二）适用对象 （三）基金 （四）保险责任 （五）待遇 （六）管理服务 （七）下一步工作
（一）ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ围
医疗保障与基本医疗保险； 基本医疗保险包括：职工医保、居
民医保、新型农村合作医疗； 基本医疗保险管理部门：人社部门、
卫生部门。
体外冲击波碎石、高压氧治疗、经血管介入诊疗、X线计算机体层(CT) 扫描、磁共振扫描(MRI)、单光子发射计算机断层显象(SPECT)、彩色多 普勒超声检查，按70%或60%的比例给予补偿。
重症精神病以及患癫痫伴发精神障碍的，在门诊使用治疗精神病药品时 所发生的费用 ；白内障在门诊进行白内障超声乳化加人工晶体植入术 的费用；丙型肝炎在门诊进行干扰素α（含普通和长效）、利巴韦林治 疗的费用 。按一定比例补偿。
我市目前相关规定查询
职工医保：常州人社局官网可查询“常州市市 本级职工基本医疗保险宣传提纲（2012 年） ”/node/ywt c_07_05/2012-2-14/122141028189834.html
居民医保：常州人社局官网可查询“常州市市 区城镇居民基本医疗保险宣传提纲（2012年） /node/ywtc_07_06 /2012-2-14/12214102688719831.html
（3）医疗救助待遇
医疗救助基金对未退休（退职）人员、退休（退 职）人员支付95%、建国前参加革命工作退休的老 工人支付98%。
统筹待遇年最高支付限额
统筹基金：15万元 救助基金：上不封顶
居民医保：统筹待遇（含门诊、 住院、生育补偿）
门诊统筹待遇：普通门诊统筹 、门诊特定病 种 、大病门诊。
住院统筹待遇：
医疗机构级别 三级
二级、一级
成年居民
起付标准为600元/次，起付 标准以上至最高限额之间由 居民医保基金支付70%
起付标准为300元/次，起付 标准以上至最高限额之间由 居民医保基金支付80%
未成年居民和 “高校大学生”
起付标准为600元/次， 起付标准以上至最高限 额之间由居民医保基金 支付85%
状态、年龄 35周岁及以下的
划拨比例 缴费工资基数的2.9%
未退休 人员
36周岁至45周岁的
46周岁至退休（退 职）年龄的
退休人员
缴费工资基数的3.4% 缴费工资基数的4.2%
5%或6%
2、统筹待遇：门诊统筹待遇＋住院统筹待遇 +医疗救助待遇 （1）门诊统筹待遇：
项目
普通门 诊统筹
门诊慢 性病种 门诊特定 诊疗项目
下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:应当从 工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公 共卫生负担的、在境外就医的。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法 确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗 保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
（五）待遇
职工医保： 个人帐户＋统筹待遇 1、个人帐户：划拨比例、时间、使用范围
尿毒症血液、腹膜透析治疗费和抗贫血治疗药费，器官移植后的抗排斥 药费和环孢素浓度测定费，恶性肿瘤放、化疗费，血友病、再生障碍性 贫血药费。按一定比例补偿。
（2）住院统筹待遇
起付标准：
医疗机
第一次
第二次
第三次
第四次及
构级别
住院
住院
住院
以上住院
三级
1000
600
240
0
二级
700
500
200
0
注：支职支一退付 ）付级休比 人9（6例 员%退。职： 支）对 付人5未90员50退%起、休付建标（国准退为前4职0上参0）述加标人革准员命的支8工01付%6作09退0%休、的退老休0工（人退
门诊特 定病种
门诊 大病
规定
一个年度内，起付标准统一为每年度1500元，最高限额在职人员3500元、 退休（退职）人员4500元、建国前参加革命工作的老工人5500元以内， 对超过起付标准但在最高限额以内的普通门诊医疗费用，按70%或50%的 比例给予补偿。
高血压（Ⅱ、Ⅲ级）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性肝炎（中、重度）、系 统性红斑狼疮、帕金森病6种，一个年度按一定比例补偿。
医保定点医疗机构、定点零售药店：定点医疗机 构193家、定点零售药店145家。
刷医保卡结算为主、零星报销为辅的结算模式。
（七）下一步工作
细化落实《社会保险法》； 市级统筹：全市统一医保制度； 门诊统筹：提高参保人员门诊待遇； 城乡统筹：居民医保与新型农村合作医疗并轨； 平衡职工医保与居民医保关系。