2013版深圳特种作业人员体检表
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特种作业(电焊)人员体检表
防碍从事本职工作的疾病
医师签名：
体检结论
从事焊工作业工作。
主检医师签字：体检单位盖章：
体检日期：
注：1、表中内容请如实填写，要求字迹工整、不得随意涂改。若确需更正，医师必须加签名，并加盖医院校正章。
特种作业人员（焊工）体检表
姓名
性别
相片
出生年月
联系电话
体检标准
双眼裸视力在4.8以上，且矫正视力在5.0以上，无高血压、心脏病、眩晕症、癫痫症等防碍从事本职工作的其它疾病和生理缺陷。
医院签章
（盖相片骑缝处）
五官科
裸眼视力
左
辨色力
左
医师签名：
右
右
矫正视力
左
听力
左
右
右
内科血压医师签源自：心脏及血管肺及呼吸道
医师签名：
体检结论
从事焊工作业工作。
主检医师签字：体检单位盖章：
体检日期：
注：1、表中内容请如实填写，要求字迹工整、不得随意涂改。若确需更正，医师必须加签名，并加盖医院校正章。
特种作业人员（焊工）体检表
姓名
性别
相片
出生年月
联系电话
体检标准
双眼裸视力在4.8以上，且矫正视力在5.0以上，无高血压、心脏病、眩晕症、癫痫症等防碍从事本职工作的其它疾病和生理缺陷。
医院签章
（盖相片骑缝处）
五官科
裸眼视力
左
辨色力
左
医师签名：
右
右
矫正视力
左
听力
左
右
右
内科血压医师签源自：心脏及血管肺及呼吸道
特种作业人员(高处作业)体检表
心脏及血管
肺及呼吸道
防碍从事本职工作的疾病
医师签名：
体检结论
从事登高作业工作。
主检医师签字： 体检单位盖章：
体检日期：
注：1、表中内容请如实填写，要求字迹工整、不得随意涂改。若确需更正，医师必须加签名，并加盖医院校正章。2、根据粤安监[2008]423号文规定，特种作业人员必须提供近半年县（区）级及以上医院体检表原件，方给予办证。（后附佛山市区级以上医院列表）
特种作业人员（高处作业年月
联系电话
体检标准
双眼裸视力在4.8以上，或矫正视力在5.0以上，无高血压、心脏病、眩晕症、恐高症、癫痫症等防碍从事本职工作的其它疾病和生理缺陷。
医 院 签 章
（盖相片骑缝处）
五官科
裸眼视力
左
辨色力
左
医师签名：
右
右
矫正视力
左
听力
左
右
右
内科
血压
医师签名：
肺及呼吸道
防碍从事本职工作的疾病
医师签名：
体检结论
从事登高作业工作。
主检医师签字： 体检单位盖章：
体检日期：
注：1、表中内容请如实填写，要求字迹工整、不得随意涂改。若确需更正，医师必须加签名，并加盖医院校正章。2、根据粤安监[2008]423号文规定，特种作业人员必须提供近半年县（区）级及以上医院体检表原件，方给予办证。（后附佛山市区级以上医院列表）
特种作业人员（高处作业年月
联系电话
体检标准
双眼裸视力在4.8以上，或矫正视力在5.0以上，无高血压、心脏病、眩晕症、恐高症、癫痫症等防碍从事本职工作的其它疾病和生理缺陷。
医 院 签 章
（盖相片骑缝处）
五官科
裸眼视力
左
辨色力
左
医师签名：
右
右
矫正视力
左
听力
左
右
右
内科
血压
医师签名：
特殊工种操作人员体检表
签字：
四肢
脊椎
关节
泌尿生殖
其它
内科
血压
KPa（mmHg）
心率
次/分
医师意见：
签字：
神经及精神
呼吸系统
心脏及血管
腹部器官
其它
五官科
眼睛
视力
左：
右：
矫正
视力
左：
右：
医师意见：
签字：
色觉
彩色图案及编码
单色识别：红绿紫三黄
其它眼病
耳鼻
听力
左：米
右：米
耳疾
医师意见：
签字：
嗅觉
耳及
鼻窦
口腔
医师签字：
胸部X光
检查
血型
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
1健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病
④ 传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外科
身高
厘米
体重
kg
皮肤淋巴
医师意见：
签字：
四肢
脊椎
关节
泌尿生殖
其它
内科
血压
KPa（mmHg）
心率
次/分
医师意见：
签字：
神经及精神
呼吸系统
心脏及血管
腹部器官
其它
五官科
眼睛
四肢
脊椎
关节
泌尿生殖
其它
内科
血压
KPa（mmHg）
心率
次/分
医师意见：
签字：
神经及精神
呼吸系统
心脏及血管
腹部器官
其它
五官科
眼睛
视力
左：
右：
矫正
视力
左：
右：
医师意见：
签字：
色觉
彩色图案及编码
单色识别：红绿紫三黄
其它眼病
耳鼻
听力
左：米
右：米
耳疾
医师意见：
签字：
嗅觉
耳及
鼻窦
口腔
医师签字：
胸部X光
检查
血型
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
1健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病
④ 传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外科
身高
厘米
体重
kg
皮肤淋巴
医师意见：
签字：
四肢
脊椎
关节
泌尿生殖
其它
内科
血压
KPa（mmHg）
心率
次/分
医师意见：
签字：
神经及精神
呼吸系统
心脏及血管
腹部器官
其它
五官科
眼睛
特殊工种体检表
附件： 特种作业操作人员健康查体表
姓名
性
别 身份证号
一寸近期
免冠彩照
申报特种作业专业
工作 单位
联系电话：
身高
（cm ）
体重
（kg ）
精神状
态
听力 左耳 右耳 医师检查意见：
（签字）
年 月 日
视力 左眼
右眼 辩色力 左眼 右眼 血压
脉搏
医师检查意见：
（签字）
年 月 日 神经及精神
疾 病
心电图 （请将报告单附在表后） 心血管疾病
腹腔器官
疾 病
骨骼及关节
四肢
医师检查意见： （签字）
年 月 日
脊柱
既往史 心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔
病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。
（确定项
画“√”）
本人确认有无及签名：
年 月 日
家庭史 心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔
病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。
（确定项
画“√”） 检查 结果 有无：①器质性心脏病 ②癫痫病 ③美尼尔氏症 ④
眩晕症 ⑤癔病 ⑥震颤麻痹症 ⑦精神病 ⑧痴呆症
⑨其他疾病和生理缺陷。
（确定项画“√”） 结果意见：
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）
年 月 日。
特种作业人员(高处作业)体检表
心脏及血管
肺及呼吸道
防碍从事本职工作的疾病
医师签名：
体检结论
从事登高作业工作。
主检医师签字： 体检单位盖章：
体检日期：
注：1、表中内容请如实填写，要求字迹工整、不得随意涂改。若确需更正，医师必须加签名，并加盖医院校正章。2、根据粤安监[2008]423号文规定，特种作业人员必须提供近半年县（区）级及以上医院体检表原件，方给予办证。（后附佛山市区级以上医院列表）
特种作业人员（高处作业）体检表
姓 名
性 别
相片
出生年月
联系电话
体检标准
双眼裸视力在4.ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ以上，或矫正视力在5.0以上，无高血压、心脏病、眩晕症、恐高症、癫痫症等防碍从事本职工作的其它疾病和生理缺陷。
医 院 签 章
（盖相片骑缝处）
五官科
裸眼视力
左
辨色力
左
医师签名：
右
右
矫正视力
左
听力
左
右
右
内科
血压
医师签名：
肺及呼吸道
防碍从事本职工作的疾病
医师签名：
体检结论
从事登高作业工作。
主检医师签字： 体检单位盖章：
体检日期：
注：1、表中内容请如实填写，要求字迹工整、不得随意涂改。若确需更正，医师必须加签名，并加盖医院校正章。2、根据粤安监[2008]423号文规定，特种作业人员必须提供近半年县（区）级及以上医院体检表原件，方给予办证。（后附佛山市区级以上医院列表）
特种作业人员（高处作业）体检表
姓 名
性 别
相片
出生年月
联系电话
体检标准
双眼裸视力在4.ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ以上，或矫正视力在5.0以上，无高血压、心脏病、眩晕症、恐高症、癫痫症等防碍从事本职工作的其它疾病和生理缺陷。
医 院 签 章
（盖相片骑缝处）
五官科
裸眼视力
左
辨色力
左
医师签名：
右
右
矫正视力
左
听力
左
右
右
内科
血压
医师签名：
特种作业人员体检表
.
特种作业电工体检表
体检号：体检时间：年月日
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市、县安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。
此表存入特种作业人员个人培训档案。
1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上；
2、从事企业内机动车辆驾驶人员身高1.5米以上（驾驶大型车辆1.6米以上）；双目裸视力均不低
于0.7（包括矫正视力）；左右耳距音叉0.5米能辨清声音方向；心、血、肺、血压正常。
3、从事登高架设作人员无高血压；
4、从事电工作业人员必须做心电图；
5、
部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！。
特种设备作业人员体检表
签名：________________
年月日
注：本次体检是按照国家《特种设备作业人员安全技术培训考核管理办法》和《浙江省特种设备作业人员安全技术培训大纲》等有关规定要求进行的。
特种设备作业人员体检表
体检时间：年月日
姓名
性别
男□ 女□
出生年月
照片
（近期2寸正面免冠白底彩色3张、非自行打印照片）
身份证
工种
外科四肢健全ຫໍສະໝຸດ 手：医生签章
脚：
眼科
色觉
□正常□色弱□色肓
医生签章
视力
左眼：
右眼：
体检
结论
体检医院
（盖章）
本人声明：
本人没有不允许申请特种作业许可证的伤残或以下疾病：器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病。
年月日
注：本次体检是按照国家《特种设备作业人员安全技术培训考核管理办法》和《浙江省特种设备作业人员安全技术培训大纲》等有关规定要求进行的。
特种设备作业人员体检表
体检时间：年月日
姓名
性别
男□ 女□
出生年月
照片
（近期2寸正面免冠白底彩色3张、非自行打印照片）
身份证
工种
外科四肢健全ຫໍສະໝຸດ 手：医生签章
脚：
眼科
色觉
□正常□色弱□色肓
医生签章
视力
左眼：
右眼：
体检
结论
体检医院
（盖章）
本人声明：
本人没有不允许申请特种作业许可证的伤残或以下疾病：器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病。
特种作业人员(高处作业)体检表
特种作业人员（高处作业）体检表
姓 名
性 别
相片
出生年月联系电话体 Nhomakorabea标准双眼裸视力在4.8以上，或矫正视力在5.0以上，无高血压、心脏病、眩晕症、恐高症、癫痫症等防碍从事本职工作的其它疾病和生理缺陷。
医 院 签 章
（盖相片骑缝处）
五官科
裸眼视力
左
辨色力
左
医师签名：
右
右
矫正视力
左
听力
左
右
右
内科
血压
医师签名：
心脏及血管
肺及呼吸道
防碍从事本职工作的疾病
医师签名：
体检结论
从事登高作业工作。
主检医师签字： 体检单位盖章：
体检日期：
注：1、表中内容请如实填写，要求字迹工整、不得随意涂改。若确需更正，医师必须加签名，并加盖医院校正章。2、根据粤安监[2008]423号文规定，特种作业人员必须提供近半年县（区）级及以上医院体检表原件，方给予办证。（后附佛山市区级以上医院列表）
姓 名
性 别
相片
出生年月联系电话体 Nhomakorabea标准双眼裸视力在4.8以上，或矫正视力在5.0以上，无高血压、心脏病、眩晕症、恐高症、癫痫症等防碍从事本职工作的其它疾病和生理缺陷。
医 院 签 章
（盖相片骑缝处）
五官科
裸眼视力
左
辨色力
左
医师签名：
右
右
矫正视力
左
听力
左
右
右
内科
血压
医师签名：
心脏及血管
肺及呼吸道
防碍从事本职工作的疾病
医师签名：
体检结论
从事登高作业工作。
主检医师签字： 体检单位盖章：
体检日期：
注：1、表中内容请如实填写，要求字迹工整、不得随意涂改。若确需更正，医师必须加签名，并加盖医院校正章。2、根据粤安监[2008]423号文规定，特种作业人员必须提供近半年县（区）级及以上医院体检表原件，方给予办证。（后附佛山市区级以上医院列表）