保险告知书模版
医疗保险住院患者告知书
沂南仰成医院城镇职工（居民）医疗保险住院患者告知书我院是城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险的定点医院，为使您在住院期间能得到优质的医疗服务，出院是及时结算，根据劳动保障部门的要求，现就您住院期间做到和注意的有关事项告知如下，请您配合：一、医院负有对您身份的核对责任。
本《告知书》相关内容，您的经治医师最迟应于您入院次日前告知您或您的家属，并请您或您的家属在本《告知书》上签字确认。
二、根据“城镇职工（居民）医疗保险参保病人须于入院3日内（节假日顺延）到医疗保险登记处（一楼住院处）办理住院登记备案手续，否则发生的住院费用不予报销”的规定，为此提醒您按规定及时办理。
（医院为您代办入、出院、医保备案手续，请您在住院3日内及时出具您的《医保证》，因您的原因造成的延期登记责任，医院不予负责。
三、住院期间，请您自觉遵守医院管理，遵守医疗保险有关规定，劳动保障部门将对您的住院情况随时进行检查核实，如发现您两次无正当理由不在病床，发生的住院费用将不予报销。
因此，您不能擅自离开医院，更不能夜间回家居住，如有特殊情况须写出理由充分的书面请假条（详见附表），经治医师签字批准后方可离开医院（主治医师只有一次批准权利）。
四、为减轻您的个人负担，我院将在治疗效果相同的情况下，尽量使用社会医疗保险“三个目录”内的药品、诊疗项目，和医疗服务设施。
如果经治医师使用自费药品，或自费诊疗项目、应书面告知您或您的家属，并经您或您的家属签字同意后方可使用。
五、您在医院治疗过程中，如发现医务人员有违反城镇职工（居民）医疗保险规定的行为。
或服务态度不好，可拨医院医疗保险办公室监督监察举报电话：3227936六、本《告知书》经您或您的家属签字后，视为您已经同意上述要求，医院将存入您的病历中作为依据。
不明事宜请咨询您的经治医师或医院医保办公室。
感谢您的信赖和配合。
祝您早日康复！告知医师（签名）：责任护士（签名）：参保病人或病人家属（签名）：年月日。
机动车辆商业保险投保告知书【范本模板】
机动车综合商业保险免责事项说明书尊敬的客户：欢迎您选择东京海上日动火灾保险中国有限公司投保机动车综合商业保险.当您投保本保险后，我公司将根据您选择投保的主险和附加险险种，按照保险合同的约定，承担相应的保险赔偿责任。
风险是无处不在的。
应对风险带来的损失，您可以采取控制的方式消除或减少，可以采取自留的方式靠自身力量解决,还可以通过购买保险的方式将风险损失转移给保险公司.但是,作为风险管理的技术之一,并不是所有的风险都适合或可以采用保险的方法来处理,只有可保风险才是保险公司所能接受承保的风险。
保险公司一般通过保险条款中的保险责任条款和免除保险人责任条款对可保风险予以明确.免除保险人责任条款通过把保险人不承保的情形和事由予以排除，使保险费率保持在合理的水平，减轻消费者的投保压力和保费负担;同时有利于实现保险公司稳健经营。
本保险合同在保险责任的基础上，从风险控制角度出发，设置了免除保险人责任条款，明确约定了保险人不承担保险赔偿责任的范围，或减轻保险人保险赔偿责任的情形、范围和事由。
为维护您的合法权益,在您填写投保单前，我公司就保险合同中的免除保险人责任条款做出如下书面说明,请您注意阅读。
同时，我公司工作人员会针对本免责事项说明书的内容以及投保单所附机动车综合商业保险条款向您进行详细说明。
您也可以随时向我公司工作人员提出询问,或者致电400—885-8008客服热线，我们将悉心为您解答。
尊敬的客户，当您已全面了解本免责事项说明书以及机动车综合商业保险条款的内容后，请在本免责事项说明书的投保人签章处签字或盖章确认。
祝您投保愉快!第一部分责任免除条款概念：责任免除是指保险合同约定的,而在保险责任内予以剔除的损失和事由。
保险人承担的保险赔偿责任,是指属于保险条款列明的保险责任，且不属于免除保险人责任的范围。
原因：1、国家道路安全法律法规已有禁止性规定。
如：“饮酒、吸食或注射毒品、服用国家管制的精神药品或者麻醉药品"、“无驾驶证"、“驾驶与驾驶证载明的准驾车型不相符合的机动车”等。
客户告知书(参考样本)-客户告知书
客户告知书（参考样本）-客户告知书客户告知书（参考样本）尊敬的客户:根据中国保监会的要求，为了保护您的合法权益，当您通过保险代理公司购买保险产品时，请认真阅读如下内容:一、公司性质:保险代理机构是经中国保监会批准取得经营保险代理业务许可证，根据保险公司的委托，向保险公司收取代理手续费，在保险公司授权范围内专门代为办理保险业务的单位。
二、公司基本情况:包括公司名称、住所、法人代表、许可证、工商执照等情况;三、业务范围:以xx 所载内容为准;四、代理权限;以委托代理合同授权权限为准;五、联系方式:六、法律责任:保险代理机构在保险人授权范围内代理保险业务时，其代理行为所产生的法律责任由保险人承担。
因授权不明，给他人造成损害的，保险人承担法律责任，保险代理机构承担连带责任。
保险代理机构不履行代理职责或履行代理合同义务不符合约定，而给被代理人造成损害的，应当依法承担法律责任。
保险代理机构没有代理权、超越代理权或者代理权终止后已被代理人名义从事的保险代理活动，未经被代理人追认的，由保险代理机构承担法律责任。
相对人有理由相信保险代理机构由代理权限的，该保险代理活动有效，由保险人承担法律责任。
七、被代理保险公司的基本情况:列明各家被代理公司的基本情况;八、投保提示:（一）请查验业务人员的执业证书和相应的身份证明材料，不要接受没有执业证书业务员提供的服务。
（二）在听取业务人员讲解时，请认真阅读并理解保险条款和相关材料，并重点明确如下几点:1、投保险种的名称、投保条件、保险期限和缴纳的保险费2、保险责任;3、除外责任;（三）投保人和被保险人要如实填写所有应告知的事项，否则，保险公司有权拒绝赔偿或给付保险金;（四）投保单要有投保人亲笔签名或加盖公章，不能有业务人员或他人代签。
（五）如果中途退保，保险公司将按照如下原则进行处理1、人寿保险产品:（1）签收保单后10 日内（选择期）退保，一般情况下，可以获得所缴纳保险费的全数，但是，有的保险公司需要扣除保单工本费、体检费等费用项目，因此不能全数退保，投保人将承担定数额的保险费损失。
养老保险重复领取待遇告知书
重复领取待遇告知书
（当事人姓名）：
经异地协查确认，您（社会保障号码）于年月至年月在本地领取（□企业职工，
□机关事业单位工作人员，□城乡居民）基本养老保险待遇的同时，
在社会保险经办机构领取了（□企业职工，
□机关事业单位工作人员，□城乡居民）养老保险待遇，按照《人力
资源社会保障部财政部关于印发〈城乡养老保险制度衔接暂行办法〉
的通知》（人社部发〔2014〕17号）、《关于做好重复领取城乡养老保
险待遇核查工作的通知》（人社厅发〔2014〕34号）、《关于职工基
本养老保险关系转移接续有关问题的补充通知》（人社厅发〔2019〕
94号）等有关规定，此行为属于重复领取养老保险待遇。
为做好重
复领取养老保险待遇清理工作，现将有关事项告知如下：
一、请于年月日前携带本人有效身份证件原
件到我单位（□办理养老保险待遇清理手续/□签署《待遇领取地确
认书》）。
因特殊原因本人不能前来，可委托他人办理。
被委托人需携
带本人、委托人有效身份证件原件和委托书。
二、我们将按规定暂停您在本地领取的（□企业职工，□机关
事业单位工作人员，□城乡居民）基本养老保险待遇。
三、逾期未到我单位（□签署《待遇领取地确认书》/□办理养
老保险待遇清理手续），我们将向人民法院提起诉讼。
符合失信行为
情形的，将被纳入社会保险领域严重失信主体名单，实施联合惩戒。
特此告知。
联系人：电话：
地址：
社保经办机构（盖章）
年月日。
银行保险简易告知书@太平人寿保险有限公司
职 业 与 健 康 告 知
投保人及被保险人声Байду номын сангаас与授权
1． 本人确认于本告知书所做的各项声明和陈述，与保险合同有关的各份答卷及文件完全属实无误，所有陈述均可作为贵公司判断是否 能够承保的依据并成为保险合同的一部分。若不属实，贵公司可以依法解除本合同。 2． 若本人接受贵公司签发的保险单及任何经本人签署的文件，均视为本人承认贵公司在保单内的批注或任何附加及更改。 3． 本人授权贵公司在审核本人告知申请时可以根据需要，委派医师或指定医疗机构安排进行体检、血液尿液化验及其它项目的检查； 可以向任何医生、医院、诊所、保险公司或任何组织单位，就有关事宜，查询有关投保人及被保险人的资料或索取其它有关证明文 件。 4． 贵公司应对本人的健康资料、财务资料及其它所提供的资料进行保密，不得向他人泄露。但是政府机关或司法部门根据法律规定提 出需要而披露者不在本款限制之内。 5． 续期保险费通过转账方式收取。投保人同意并授权贵公司及银行（或邮局）从指定的“缴费和保险金给付账号”中以约定缴费方式 和金额按期收取每期保险费。 6． 投保人、被保险人同意并授权贵公司及银行（或邮局）以无折转账方式给付理赔（身故保险金除外） 、保全款项至保单上指定的“缴 费和保险金给付账号” ，除非投保人、被保险人在理赔、保全时另有约定，或相关银行（或邮局）不提供此项服务。因投保人、被保 险人指定“缴费和保险金给付账号”错误而引起的任何经济纠纷和法律纠纷，与贵公司无关。 7． 针对本人所购买的一年期短期险，授权贵公司在完成相应审核手续后做自动续保，直至本人书面申请终止该险种的下一年度续保。 8． 被保险人在购买贵公司保险时，已认真阅读并理解产品说明书。 9． 被保险人无恶性肿瘤或癌症、脑肿瘤、脑脊髓疾病、癫痫、精神疾病、高血压病、脑中风、心脏病、肝硬化、肾脏疾病、糖尿病、 血液病、先天遗传疾病和艾滋病病毒感染，并且无被其他人寿保险公司拒保、延迟受保或以附加条件受保的记录。
平安保险个人投保健康告知书
若是请填填写符合的项目
8、是否有跛行、脊柱或胸廓畸形、四肢（含手指、足址）缺损或畸形、听力障碍、嗅觉障碍、中枢神经系统障碍？
是□否□
备注：
被保险人声明
本人上述告知内容均属实且完整无误。若是告知不实，即使保单签发、合同生效、贵公司仍可按照《保险法》规定，不承担任何保险责任。
本人授权平安人寿保险股份有限公司查阅本人相关医疗记录及病历资料。
是□否□
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5、目前身体状况是否失明，聋哑，言语、咀嚼、四肢机能障碍？
是□否□
6、是否己确知怀孕？如是，己经几月？（女性被保险人回答）
是□否□
7、投保前过去一年内是否仍患有下列疾病?
投保人签字：被保险人签名（未成年须由监护人签名）
年月日
投保前过去一年内是否仍患有下列疾病7否是肺炎支气管炎气胸肋膜炎疝气痔疮胆结石胆囊炎慢性胃炎尿填是若请填道结石或发炎骨盆腔发炎甲状腺肥大或发炎脑膜炎头部外伤骨折脑项合的符写乳突炎中耳炎梅尼尔氏症鼻窦炎鼻中隔弯曲性麻痹弱视角膜疾目淋巴腺肿大椎间盘突出关节炎甲状腺肿肾上腺疾病良性肿瘤静脉曲张血管瘤蛋白尿血尿
肺炎、支气管炎、气胸、肋膜炎、疝气、痔疮、胆结石、胆囊炎、慢性胃炎、尿道结石或发炎、骨盆腔发炎、甲状腺肥大或发炎、脑膜炎、头部外伤、骨折、脑性麻痹、弱视、角膜疾病，乳突炎、中耳炎、梅尼尔氏症、鼻窦炎、鼻中隔弯曲、淋巴腺肿大、椎间盘突出、关节炎、甲状腺肿、肾上腺疾病、良性肿瘤、静脉曲张、血管瘤、蛋白尿、血尿？
非机动车综合保险投保告知书
非机动车综合保险投保告知书我司电动车综合保险承保的机动车及非机动车的投保责任：机动车发生意外事故，造成第三者人身伤亡或财产直接损失的，依法应当由被保险人承担赔付责任，保险人按照合同约定负责赔偿。
被保险人对保险合同约定的保险事故发生后已知悉，且在知道或应当知道的合理期间内对保险标的进行投保的，可以向本公司提出索赔。
被保险人应当如实告知保险人其所购车辆保险标的（车辆号牌、车身颜色、外观等）的基本情况和投保用途，并对其身份真实性负责。
对于所购车辆损失险的保额应根据第三者损失和人身伤害赔偿金额确定，对于投保人对保险标的及保险事故发生后投保用途有异议但不明确的，保险公司有权在符合合同约定条件下进行询问。
请如实告知有关承保情况并提出索赔要求。
当您发现保险公司有保险责任范围以外的损失时，请立即向公安机关报案或向保险公司提供相应证据。
因您的疏忽造成保险公司拒绝理赔或进行索赔，给您造成经济损失时，保险人不承担赔偿责任。
本公司有权在法律允许范围内随时对相关情况进行查询并采取相应保护措施。
1、我司将以电话、短信、邮件、信函等方式通知被保险人保单生效时间，同时根据您意愿适时变更保险合同有效期及相关内容。
(1)保单生效时间：自生效之日起至被保险人向本公司提出理赔申请之日止。
(2)保单生效条件:1、《中华人民共和国保险法》规定，自机动车投入市场之日起，至保险事故发生之时止。
2、《中华人民共和国道路交通安全法》规定的时间为非机动车保险单生效之日起三个月内。
3、《中华人民共和国机动车交通事故责任强制保险条例》规定的时间为交强险责任开始前七个工作日。
4、《电动车综合保险条款（2020版）》（以下简称“本条款”）对摩托车、电动自行车等非机动车，仅规定了“发生事故时被保机动车应当在交强险责任范围内赔偿”的免责事由，而不包括上述条款中的“事故发生后被保险人未在交强险期限内向我司报案且拒赔导致保单效力消灭的”免责事由。
5、本条款所称驾驶人为投保人或被保险人，因此具有相应驾驶资格证书，即：取得该证书者方可驾车上路；未取得该证书者将不允许驾驶此类车辆；因交通肇事致他人死亡、伤残或直接经济损失的，将赔偿死者家属所需费用，并按事故发生时保险单载明的赔偿金额进行赔偿；在交强险责任范围内承担经济损失赔偿责任。
保险经纪委托合同及客户告知书
保险经纪委托合同及客户告知书一、保险经纪委托合同本合同由以下双方共同订立：保险经纪人（以下简称“经纪人”）和委托人（以下简称“客户”）。
双方同意按照以下条款和条件进行合作。
1. 委托事项客户委托经纪人代表其就保险事务进行咨询、协商、申请和管理等一系列服务。
具体包括但不限于：保险产品咨询、保险合同的订立、保险理赔的申请和协助、保险费用的支付等。
2. 经纪人责任经纪人应以诚信、谨慎、专业的态度履行其职责，为客户提供专业的保险咨询和服务。
经纪人应遵守法律法规和保险行业的相关规定，并尽力维护客户的利益。
3. 客户责任客户应提供真实、准确的信息，并配合经纪人完成相关手续。
客户应及时支付约定的经纪费用，并承担由于提供虚假信息或不履行合同义务导致的责任。
4. 保险合同经纪人将根据客户的需求，向保险公司提供相应的保险申请材料，并协助客户与保险公司就保险合同的条款、费用等事项进行协商。
最终保险合同的订立和生效将由保险公司决定。
5. 保险费用客户应按照保险公司的要求及时支付保险费用。
经纪人有权按照约定收取经纪费用，并应在收费前向客户明确告知费用标准和支付方式。
6. 保险理赔在保险事故发生后，经纪人将协助客户向保险公司提出理赔申请，并在必要时提供相关证明文件。
经纪人将尽力协助客户争取保险公司的合理赔偿。
7. 合同终止本合同自双方签署之日起生效，有效期为______。
双方可协商一致终止合同，但应提前书面通知对方。
在合同终止后，经纪人应继续履行已经开始但尚未完成的保险事务。
8. 争议解决双方因履行本合同发生争议时，应通过友好协商解决。
若协商不成，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
二、客户告知书尊敬的客户：为了保障您的权益，我们在此向您告知以下事项，请您仔细阅读并理解：1. 保险经纪人身份我们是一家合法注册的保险经纪机构，具备从事保险经纪业务的资质和能力。
我们将根据您的需求，为您提供相关的保险咨询和服务。
2. 保险产品选择我们将根据您的风险承受能力、需求和经济状况等因素，向您推荐适合的保险产品。
关于退回补缴社会保险费的告知书【模板】
关于退回补缴社会保险费的告知书
珠海城领汇电子科技有限公司：
你单位于2019 年04 月15 日办理了关梅君（公民身份号码：**********632X ）的社会保险应参未参补缴，补缴核定单号：*****************经我中心调查核实，你单位在该次补缴中提供了虚假银行工资流水资料，请你单位在收到本告知书之日起30日内到我中心香洲办事处处理。
（地址：XX市XX区红山路245号市社保中心二楼服务窗口）。
逾期不来处理的，我中心将根据《XX市社会保险反欺诈办法》第九条第四项“社会保险征缴环节过程中有下列行为之一的，属于欺诈：……（四）以伪造、变造工资报表等证明材料的方式虚构劳动关系、提供虚假证明材料、鉴定意见或者其他虚构社会保险参保条件、参加社会保险或者享受社会保险待遇的。
”及第三十四条第一、二项“用人单位或者个人有本办法第九条第四项、第十条至第十四条所列行为之一的，由社会保险行政主管部门、社会保险费征收部门或者社会保险经办机构责令改正，并作出如下处理：（一）对于骗取社会保险参保资格的，由社会保险经办机构取消其非法获得的参保资格，终止其社会保险关系，并由社会保险征收机构
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协助清退其社会保险参保资格。
（二）对于骗取社会保险待遇资格的，由社会保险经办机构取消其非法获得的社会保险待遇资格，责令其退回骗取的社会保险金。
”的规定，取消你单位该次的补缴资格，退回补缴的社会保险费用，同时清退、追回你单位此次补缴人员已享受的社会保险待遇，依法追究你单位及相关人员的法律责任。
XX市社会保险基金管理中心
2020年4 月13 日（联系人：XXX、潘珠，联系电话：********、********）
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平安保险个人投保健康告知书
平安保险个人健康状况告知书 被保人姓名：职业： 投保人姓名： 职业 性别：工种： 性别： 工种： 以下告知事项请据实回答下列问题。
若答“是”，请在备注栏详细说明。
1、过去两年内是否曾因接受健康检查有异常情形而被建议接受其它检查或治疗？（也可提供该检查报告以供参考）是□ 否□ 2、最近二个月内是否曾因受伤或生病接受医师诊治或用药？是□ 否□ 3、过去五年内是否因受伤或生病住院治疗七日以上？是□ 否□ 4、是否曾患有下列疾病而接受医师诊治？用药？ (1)高血压症、心肌病、主动脉血管瘤，心脏瓣膜疾病、心博过缓性或心博过速性心律不整？ (2)脑中风（脑出血、脑栓塞、脑梗塞）、短暂性脑缺血、脑瘸、脑动脉血管瘤、脑静动脉畸形、多发性硬化症、癫痫、肌肉萎缩症、脊髓病变、重症肌无力、巴金森氏症、精神病？ (3)肺气肿、支气扩张症、尘肺症、肺结核？ (4)肝炎、肝炎病毒携带者、肝内结石、肝硬化、肝功能异常? (5)肾脏炎、肾病症候群、肾机能不全、尿毒症、肾囊肿？ (6)视网膜出血或剥离、视神经病变？ (7)癌症（恶性肿瘤）或未经证实为良性或恶性之肿瘤、胃或大肠息肉？ (8)血友病、白血病、贫血、紫斑症? (9)糖尿病、类风湿性关节炎、肢端肥大症、脑下垂体机能亢进或低下、肾上腺功能亢进或低下？ (10)红斑性狼疮、胶原症？ (11)艾滋病或艾滋病携带者? (12)酒精或药物溢用成瘾、眩晕症、脑震荡、肢体麻痹？ (13)食道、胃、十二指肠溃疡或出血、溃疡性大肠炎、胰脏炎？ (14)肝脓疡、黄疽，肝或脾肿大? (15)慢性支气管炎、气喘、肺脓疡、肺栓塞？ (16)痛风、高血脂症、青光眼、白内障？ (17)乳腺炎、乳漏症、子宫内膜异位症，阴道异常出血（女性被保险人回答）？是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□5、目前身体状况是否失明，聋哑，言语、咀嚼、四肢机能障碍？是□ 否□ 6、是否己确知怀孕？如是，己经几月？（女性被保险人回答）是□ 否□ 7、投保前过去一年内是否仍患有下列疾病?肺炎、支气管炎、气胸、肋膜炎、疝气、痔疮、胆结石、胆囊炎、慢性胃炎、尿道结石或发炎、骨盆腔发炎、甲状腺肥大或发炎、脑膜炎、头部外伤、骨折、脑性麻痹、弱视、角膜疾病，乳突炎、中耳炎、梅尼尔氏症、鼻窦炎、鼻中隔弯曲、淋巴腺肿大、椎间盘突出、关节炎、甲状腺肿、肾上腺疾病、良性肿瘤、静脉曲张、血管瘤、蛋白尿、血尿？是□ 否□ 若是请填填写符合的项目8、是否有跛行、脊柱或胸廓畸形、四肢（含手指、足址）缺损或畸形、听力障碍、嗅觉障碍、中枢神经系统障碍？是□ 否□ 备注：被保险人声明本人上述告知内容均属实且完整无误。