神经外科病人意识状态的评估
GCS评估步骤
GCS评估步骤GCS（Glasgow Coma Scale）评估是一种常用的临床工具，用于评估患者的神经系统功能，特殊是意识状态。
它由英国格拉斯哥大学的神经外科医生格拉斯哥等人于1974年开辟，并被广泛应用于临床实践中。
GCS评估步骤分为三个方面：眼睛反应、言语反应和运动反应。
每一个方面都有不同的评分标准，根据患者的反应情况进行评估，并根据总分来判断患者的神经系统功能状态。
1. 眼睛反应：- 4分：自发睁开眼睛- 3分：对语言刺激睁开眼睛- 2分：对疼痛刺激睁开眼睛- 1分：无眼睛反应2. 言语反应：- 5分：言语流利，能回答问题- 4分：言语不流利，但能回答问题- 3分：言语不联贯，回答问题无法理解- 2分：发出无意义的声音- 1分：无言语反应3. 运动反应：- 6分：能按照指令做出适当的动作- 5分：能逃避疼痛刺激- 4分：四肢能逃避疼痛刺激，但不能按照指令做出动作- 3分：四肢屈曲性疼痛刺激- 2分：四肢伸直性疼痛刺激- 1分：无运动反应根据以上评分标准，将眼睛反应、言语反应和运动反应的分数相加，得出总分。
总分的范围从3分到15分，分数越高表示患者的神经系统功能越正常，分数越低则表示神经系统功能受损程度越重。
GCS评估步骤的目的是为了匡助医务人员快速、准确地评估患者的神经系统功能状态，以便采取相应的治疗措施。
这个评估工具被广泛应用于急诊科、重症监护室、神经外科和其他相关领域。
在进行GCS评估时，医务人员应该注意以下几点：- 评估时应将患者安置在舒适的位置，保证患者的安全和隐私。
- 使用标准化的刺激方法，如语言刺激和疼痛刺激，以确保评估的一致性。
- 对于无法评估的项目，应记录为“无法评估”或者使用相应的缩写。
- 在记录评估结果时，应包括评估日期、时间和评估者的姓名。
GCS评估结果的解读需要综合考虑患者的临床情况和背景知识。
总分越低表示患者的神经系统功能受损程度越重，可能需要更加积极的治疗和监测。
神经外科评分量表
神经外科评分量表神经外科评分量表主要包括格拉斯哥昏迷评分(GCS) 和弗拉斯哥斯堪的纳维亚评分(FSS) 。
格拉斯哥昏迷评分(GCS) 主要用来评估患者的意识状态，包括运动反应、语言反应和睁眼反应三个方面的评分。
评分越高，表示意识状态越好。
具体评分标准如下:1.运动反应:按吩咐动作(6分)、对疼痛刺激定位反应(5分)、对疼痛刺激屈曲反应(4分)、异常屈曲(去皮层状态) (3分) 、异常伸展(去脑状态) (2分) 、无反应(1分)。
2.语言反应:正常交谈(5分)、言语错乱(4分)、只能说出(不适当)单词(3分)、只能发音(2分)、无发音(1分)。
3.睁眼反应:自发睁眼(4分)、语言吩咐睁眼(3分)、疼痛刺激睁眼(2分)、无睁眼(1分)。
将三类得分相加，即得到GCS评分，最低3分，最高15分。
选评判时的最好反应计分。
注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。
改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。
弗拉斯哥-斯堪的纳维亚评分(FSS) 则主要用来评估患者的神经功能状态，包括意识、运动、感觉、语言和视野等方面的评分。
评分越高，表示神经功能状态越好。
具体评分标准如下:1.意识:对疼痛刺激有反应，自动睁眼，能唤酲(5分) ;对疼痛刺激有反应，自动睁眼，不能唤醒(4分) ;对疼痛刺激无反应，不能唤酲(3分) ;对疼病刺激无反应，全身肌肉松弛(2分) ;脑死亡状态(1分)。
2.运动:能按口头指令运动(5分) ; 能按部分口头指令运动(4分) ; 能按口头指令进行不恰当的运动(3分) ;没有任何运动反应(2分) ; 去脑强直姿势(1分) 。
3.感觉:对伤害性刺激能定位(5分) ; 对伤害性刺激能躲避但不定位(4分) ; 对伤害性刺激不能躲避且定位不准(3分) ; 对伤害性刺激无反应(2分) ; 伴有疼痛刺激的屈曲性姿势(1分) 。
4.语言:正常语言理解和表达能力(5分) ;语言理解或表达能力受损但能进行一般交流(4分) ;只能说出“是"或不(3分) ;没有任何语言能力(2分) ;去皮质性失语或缄默状态(1分) 。
病人意识状态评估
病人意识状态评估
根据有无使用镇静药物选择相应评分方法。
未用镇静药物者，使用Glagow 评分系统；镇静病人使用Ramsay 评分系统。
一、Glagow 评分系统
包括睁眼反应、语言反应、运动反应三个子项目，使用时分别测量三个子项目并计分，然后再将各个项目的分值相加求其总和，即可得到患者意识障碍的客观评分。
总分范围为3～15分，15分表示意识清醒。
按意识障碍差异分为轻、中、重三度，轻度13～14分；中度9～12分；重度3～8分。
低于
8分为昏迷，3分为深昏迷或脑死亡。
颅脑损伤的分级：13～14分为轻度；9～12分为中度；3～8分为重度；3分为特重度。
在使用GCS 对患者进行测定时，必须以患者的最佳反应计分。
二、Ramsay 评分系统。
RLS 意识评分
脑死亡的共同通路
脑血流的驱动源于脑的灌注压（CPP）
– CPP = MAP – ICP – 脑血流(CBF)完全性终止所导致的全脑梗塞，以 及所有脑功能永久性的消失是脑死亡的标志。
正常的脑容量
Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcsf
脑灌注压CPP
CPP = MAP – ICP
Lund 概念的目标是降低毛细血管间流体静水 压，以增加颅内水分的重吸收。如果需要的话， 可以接受 CPP最低为50mmHg。
MAP不低于70mmHg。
应激/内源性儿茶酚胺的大量释放
动物实验显示高颅压可导致血浆的肾上腺素含量呈2001000倍的增 加。 SAH在发病后48小时内血浆的去甲肾上腺素含量显著增加并持续1周， 血浆去甲肾上腺素含量回落到正常的水平需要6个月。
小结：隆德概念
维持胶体渗透压及控制液体平衡 输注红细胞、白蛋白；适当使用速尿 降低脑血容量 硫喷妥钠，主要收缩脑毛细血管前阻力血管。
其他综合措施
对症：避免高热； 机械通气：保证氧供、避免CO2潴留 维持内环境稳定：避免低钠血症、维持正常循 环容量 体位：30-45° 营养支持 CSF引流（后期） 随时可能需要的血肿清除及去骨瓣减压
隆德概念的治疗要点
降低毛细血管的静水压： – 降低平均动脉压以达到降低脑的灌注压 – 维持脑的灌注压在5060mmHg (metoprolol + clonidine)。
NORDSTROM, C.H., REINSTRUP, P., XU, W., et al.(2003). Assessment of the lower limit for cerebral perfusion pressure in severe head injuries by bedside monitoring of regional energy metabolism. Anesthesiology 98, 809-814.
神经外科病人意识状态的评估
福建医科大学附属第二医院 神经外科 邱伟智
意识状态
指大脑的觉醒程度 机体对自身、周围环境感知、理解能力 可通过语言、运动、行为表达出来
意识水平受损 （觉醒或清醒）
减 退 或 丧 失
意识内容改变 （认知功能）
意识障碍是神经系统疾病患者最常 见的症状。 意识的变化可以提示颅内损伤的程 度及病情变化的情况。
意义
1、如果患者昏迷，双侧瞳孔直径＜1 mm，成针尖样瞳孔，多见于有机 磷农药、氯丙嗪、吗啡等中毒； 2、如单侧瞳孔散大固定，常提示病人出现了同侧小脑幕裂孔疝； 如双侧瞳孔散大，病人可能是枕大孔疝晚期； 原发性脑干损伤患者，可出现瞳孔多变，双侧瞳孔时大时小，交替变 化。 3、部分 Horner 综合征的患者表现为一侧瞳孔缩小，上眼睑下垂和面部 无汗，此时观察患者瞳孔可不能误认为患者出现脑疝，如患者无意识障 碍加重，应考虑非脑疝的发生。 4、我们在评价瞳孔时，还应注意是否给予了镇静药物，或者手术后患者 还未苏醒等等情况。 5、视神经损伤时，患则直接对光反射消失，但间接对光反射存在。 6、眼外伤时，可出现外伤性散瞳，患者视力及眼球运动正常。 7、眼科手术后瞳孔不规则，虹膜粘连等，无法进行光反射检查。
手电筒光源是来观察瞳孔对直接光放射灵敏度的。 观察瞳孔大小在自然光下即可，不需用手电筒直射 瞳孔 但在自然光线不足的情况下，需用手电筒辅助照射。
1. 瞳孔的大小：正常情况下，瞳孔呈圆形，位于虹膜中央，边缘整齐， 在自然光线下直径 3-4 mm，两侧瞳孔等大等圆，对光放射灵敏。 直径＜2 mm, 称之为瞳孔缩小；直径＞5 mm, 称之为瞳孔散大。 瞳孔形状改变常因眼部疾患引起；在患病的病理情况下，其大小也会 出现变化。
运动反应：
gcs昏迷评分标准
gcs昏迷评分标准GCS昏迷评分标准。
GCS昏迷评分标准是评估患者意识状态的重要工具，广泛应用于临床急救、重症监护和神经外科等领域。
GCS（Glasgow Coma Scale）是由格拉斯哥大学神经外科医生格拉斯哥（Graham Teasdale）和詹宁斯（Bryan Jennett）于1974年提出的，通过评估患者的眼睛开启反应、语言反应和运动反应三个方面，来判断患者的意识状态，评分范围为3-15分。
GCS评分越低，患者的意识状态越差，需要更紧急的抢救和治疗。
一、眼睛开启反应（E）。
眼睛开启反应是评估患者意识状态的首要指标，共分为4个级别：1. 4分，患者自发睁开眼睛；2. 3分，在声音刺激下睁开眼睛；3. 2分，在疼痛刺激下睁开眼睛；4. 1分，无法睁开眼睛。
二、语言反应（V）。
语言反应是评估患者意识状态的第二指标，共分为5个级别：1. 5分，患者能够恢复正常的交流和表达；2. 4分，患者能够理解语言，但表达受限；3. 3分，患者能够发出不恰当的言语反应；4. 2分，患者能够发出单词或者声音，但无法构成语言；5. 1分，无法发出任何声音。
三、运动反应（M）。
运动反应是评估患者意识状态的第三指标，共分为6个级别：1. 6分，患者能够按照命令做出自愿的动作；2. 5分，患者能够躲避疼痛刺激；3. 4分，患者能够做出疼痛性刺激的屈体反应；4. 3分，患者能够做出疼痛性刺激的屈肌反应；5. 2分，患者能够做出疼痛性刺激的伸肌反应；6. 1分，无法做出任何运动反应。
GCS总分=眼睛开启反应分数+语言反应分数+运动反应分数，评分范围为3-15分。
根据GCS总分，可以判断患者的意识状态：1. 15分，患者意识清醒；2. 9-14分，患者意识模糊，存在一定程度的意识障碍；3. 3-8分，患者昏迷，需要紧急抢救和治疗。
在评估患者意识状态时，医护人员需要仔细观察患者的眼睛开启反应、语言反应和运动反应，及时记录评分并根据评分结果采取相应的抢救和治疗措施。
神经外科病人病情观察评估表
神经外科病人病情观察评估表摘要：一、神经外科病人病情观察的重要性二、病情观察的主要内容1.意识状态2.瞳孔变化3.生命征监测4.头痛、恶心、呕吐等症状5.抽搐和肢体瘫痪6.压疮的预防三、病情观察的注意事项四、结论正文：神经外科病人病情观察的重要性神经外科疾病通常属于急症重症，病情变化迅速且复杂。
因此，对病人的病情进行密切观察是一项至关重要的工作，它有助于医生及时了解病人的病情变化，为患者提供及时、准确的诊断和治疗。
病情观察不仅涉及生命征的监测，还包括意识、瞳孔、头痛、恶心、呕吐、抽搐等症状的观察。
病情观察的主要内容1.意识状态：意识状态是评估神经外科病人病情的重要指标。
医生通过观察病人对语言的回答、眼睛的活动、定位动作等，来判断病人是清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷或深昏迷。
2.瞳孔：正常瞳孔直径为2.5～5mm，直接、间接对光反应灵敏，双侧瞳孔等大等圆。
瞳孔的变化可以反映病情恶化，如一侧瞳孔散大、对侧肢体瘫痪、意识障碍，提示脑受压或脑疝。
3.生命征监测：密切观察病人的血压、呼吸、心率、血氧饱和度等生命征变化，异常情况需及时与医生沟通。
4.头痛、恶心、呕吐等症状：头痛、恶心、呕吐等症状可能表明颅内压增高，需密切关注。
5.抽搐和肢体瘫痪：观察病人是否有抽搐、肢体瘫痪等现象，以便及时采取相应措施。
6.压疮的预防：脑出血手术后患者需长期卧床休息，家属要积极帮助患者更换体位，使用充气床垫、泡沫防护垫等工具减轻压疮。
病情观察的注意事项1.密切观察病情变化，如意识、瞳孔、生命征等方面的变化，及时与医生沟通。
2.关注病人的主诉，如头痛、恶心、呕吐等，以便了解病人的不适感受。
3.预防压疮，保持床单位整洁、干燥，定时为病人更换体位。
结论神经外科病人病情观察是一项关键的工作，通过对病人意识、瞳孔、生命征、头痛、恶心、呕吐、抽搐等症状的密切观察，可以及时了解病情变化，为患者提供准确、及时的诊断和治疗。
同时，关注病人的主诉和预防压疮也有助于提高病人的舒适度，促进康复。
重症患者神经外科病情观察要点
重症患者神经外科病情观察要点随着医疗技术的进步和人们生活方式的改变，神经外科患者的数量也日益增加。
对于重症患者，神经外科病情观察尤为重要。
本文将从不同方面介绍重症患者神经外科病情观察的要点。
一、神经系统病情观察要点1. 意识状态观察：重症患者的意识状态常常是我们判断病情的重要指标之一。
观察患者的清醒程度、反应性和意识恢复速度等指标。
2. 神经功能观察：重症患者神经功能损伤的风险较高，我们需要仔细观察和评估患者的神经功能。
包括运动功能、感觉功能、脑神经功能等。
3. 瞳孔观察：瞳孔对于重症患者的神经外科病情有重要参考价值。
观察瞳孔的大小、对光反应情况、对近亲反应情况等。
二、生命体征观察要点1. 呼吸情况观察：呼吸是维持人体生命的重要功能之一。
重症患者的呼吸状态需要密切关注，包括呼吸频率、深浅、规律性等。
2. 循环情况观察：循环系统的稳定对于重症患者的生命支持至关重要。
观察患者的血压、心率、血氧饱和度等指标，及时调整治疗。
3. 温度观察：重症患者常常处于机械通风或床位休息等特殊环境下，温度的维持是重要的观察要点之一。
要注意观察患者的体温变化，及时采取相应的措施。
三、伤口状况观察要点1. 伤口排液观察：针对神经外科手术患者，伤口排液观察尤为重要。
观察伤口排液的颜色、量等，判断伤口是否愈合以及是否存在感染。
2. 伤口红肿观察：伤口的红肿情况是我们判断伤口炎症反应的一个重要指标。
要注意观察伤口周围组织的红肿程度和范围。
3. 输液观察：重症患者常常需要输液维持水电解质平衡和营养供应。
观察患者的输液速度、输液量以及输液部位是否存在渗漏等情况。
综上所述，重症患者神经外科病情观察要点包括神经系统病情观察、生命体征观察和伤口状况观察等方面。
通过仔细观察、及时评估和干预，可为患者提供更好的护理和治疗，提高其康复效果和生存质量。
医护人员应加强专业知识学习，提高观察能力，为重症患者的康复贡献力量。
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分测3个项目，求
评分项目
反应
得分
总和，即为意识障
睁眼反应
有目的和自发性睁眼 闻声睁眼
4 3
碍程度的客观评分
疼痛剌激睁眼 任何剌激无睁眼反应
2 1
评价标准
可按指令动作
6
正常 15分
对疼痛剌激能定位
5
运动反应
对疼痛剌激有肢体退缩反应
4
疼痛剌激时肢体过屈(去皮质强直)
3
-≤8分为浅昏迷；
疼痛剌激时肢体过伸(去大脑强直)
2
对疼痛剌激无反应
1
3分为深昏迷
能准确回答时间、地点、人物等定向问题
5
能说话，但不能回答上述问题
4
语言反应
用字不当，但字意可辨
3
言语模糊不清，字意难辨
2
任何剌激无语言反应
1
GCS评分
3+6+5=14分
试试，评 一评！！
病例1
1+4+1=6分
病例3
病例2
1+1+1=3分
教学目标
熟悉意识障碍的分级 掌握意识状态评估的各种方法 了解格拉斯哥昏迷评分法
D.深昏迷 E.谵妄
病例讨论
• 病史摘要：邱某，男，77岁，神志不清、鼾睡4小时。昨晚20时许病人自 述劳累，立即睡下，凌晨0:10保姆发现其鼾睡，呼之不应，出汗多，小便 失禁，急送医院救治。病人于1991年患脑卒中、高血压、糖尿病，经治 疗好转，上月又复发脑中风，出现偏瘫，经治疗后稍有减轻，生活不能自 理。
• 体格检查：四肢肌张力增高，上肢屈曲，下肢伸直，呈去皮质强直状态， 双眼睑紧闭，双眼球向右侧斜视，对光反射消失，双瞳孔扩大，直径 2mm，四肢肌张力增高，双侧巴宾斯基征及查多克征均阳性，脑膜刺激 征阳性，鼾氏呼吸。
• 头颅CT示：左基底节区脑出血
1、该患者目前格拉斯哥昏迷评分为 多少分？ 判断其意识障碍的程度。
神经外科病人意识状态的评估
NICU 闫大为
教学目标
熟悉意识障碍的分级 掌握意识状态评估的方法 了解格拉斯哥昏迷评分法
意识状态
指大脑的觉醒程度
机体对自身、周围环境感知、理解能力 可通过语言/运动/行为表达出来
减 退 或 丧 失
意识水平受损 （觉醒或清醒）
意识内容改变 （认知功能）
意识障碍是神经系统疾病病人最常见的 症状
深 无自主运动 刺激无任何反应
深、浅 反射存在
深、浅 反射消失
意识状态的评估方法
观察与交谈 痛觉试验 神经反射
•观察与交谈
•观察与交谈
•痛觉试验•神经反射意障碍程度（动态观察）- 给予各种剌激，观察患者反应（前述） – 格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow coma scale, GCS)
Glasgow昏迷评分表
分级 嗜睡 模糊 昏睡 浅昏迷 中昏迷
深昏迷
意识障碍临床分类
意识障碍分级及鉴别要点
疼痛反应
+，明显 +，明显
唤醒反应
+，呼唤 +，明显
无意识 腱反射 光反射 生命体征
自发动作
+
+
+
稳定
+
+
+
易变化
+，迟钝 +，大声呼唤
+
+
+
稳定
+ 重刺激
可有
－
－
可有
+
+
无变化
－
很少
－
迟钝 轻度变化
－
－
－
－ 显著变化
课堂检测
填空： 意识障碍由轻到重可分为（ 嗜睡） （ 意识模糊）（ 昏睡 ）（ 昏迷 ）四种。
1、下列哪项对区别昏睡与昏迷最有价值 （ C ）
A.疼痛刺激防御反应 B.生命体征 C.吞咽反应 D.声、光刺激反应 E.是否能被唤醒
2、神志完全丧失，呼之不应，深浅反射均消失，考虑
为 （ D）
A.昏睡 B.意识模糊 C.浅昏迷
特殊类型的意识障碍
去皮层综合征 无动性缄默症
意识障碍按程度可以分为哪几种？ 临床表现分别有何特点？
意识障碍
可否唤醒
程度
轻
轻度刺激
痛觉刺激
嗜睡
持续睡眠，易唤 醒，能准确回答
神经反射
意识模糊 保持简单精神活动，但定向力障碍
昏睡
昏迷
强刺激可唤醒， 回答不准确
浅 持续意识丧失
有痛苦表情、肢体退 缩反应
不能唤醒
共同点： 持续意识丧失 任何刺激均不 能唤醒 无自主运动
– 对任何剌激无反应 – 深、浅反射消失 – 生命体征常改变
深昏迷和脑死亡
脑死亡特点 自主呼吸停止 各种深浅反射均消失 脑电波平坦 TCD提示无脑血流灌注 体感诱发电位提示脑干功能丧失
意识内容改变的意识障碍
意识模糊：注意力减退，反应淡漠，定 向力障碍，语言不连贯，对外界刺激低 于正常水平。 谵妄：脑的高级功能障碍，记忆力、定 向力受损，睡眠觉醒周期紊乱，冲动、 攻击行为。
意识的变化可以提示颅内损伤的程度及 病情变化的情况
意识障碍的概念
觉醒水平下降 意识内容改变
觉醒水平下降的意识障碍
嗜睡 昏睡 昏迷
嗜睡
处于睡眠状态 可被唤醒 能回答简单问题 停止刺激又入睡
昏睡
较深睡眠状态 较重刺激可被唤醒 可简单模糊作答 停止刺激又入睡
昏迷：最为严重的意识障碍
浅昏迷
深昏迷
– 对疼痛剌激有反应 – 深、浅反射可存在 – 生命体征平稳