建设工程终止施工安全监督申请表
终止安全监督申请
表4-1
终止施工安全监督申请
建筑工程安全监督站：
（工程名称）已经完工，拟组织竣工验收，根据《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》要求，特向贵站提出终止施工安全监督申请（附工程结束施工证明与项目安全生产标准化自评材料）。
联系人：联系电话：。
建设单位（签章）
年月日
工程施工结束证明
已于年月
日施工结束，临建已拆除，施工人员与机械设备已全部撤离施工现场，特此证明。
建设单位项目负责人：
监理单位总监理工程师：
施工单位项目负责人：
年月日注：本证明一式四份，建设、施工、监理单位、监督站各一份
项目安全生产标准化自评材料
注：1、本表应由施工单位填写，评价等级填写（优良/合格/不合格）；
2、总得分80分以上的评价为优良，70-79分之间的评价为合格，69分以下的评价为不合适（均含本数）；
3、本表一式四份，监督机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。
1.1建设工程安全监督申报资料表
序号
申报资料
1
建设工程开工安全生产条件审查表2Biblioteka 施工现场平面布置图3
施工现场周边环境及地下设施情况交底表
4
企业安全生产许可证（复印件盖公章）
5
项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书（复印件盖公章）
6
建筑施工特种作业人员汇总表、操作资格证（复印件盖公章）
7
建筑工程项目安全生产承诺书（原件）
8
建设单位与勘查、设计、施工、监理及其他与工程建设有关的单位签订安全生产责任书（复印件盖公章）
9
工程项目安全生产事故应急救援预案（原件）
10
保险缴纳凭证（复印件盖公章）
11
联 系 人： 建设单位（盖章）：
联系电话： 年 月 日
工程终止施工安全监督申请书
工程终止施工安全监督申请书
_宣威市__建设工程安全监督站：
由 _南宁市政工程集团有限公司_ （公司）承建、昆明建设咨询监理有限公司（公司）监理的宣威市西一环道路工程第Ⅴ标段_项目(安全报监备案编号: __ __)，现已经施工完毕（或已终止施工）。
根据住房和城乡建设部《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》和《云南省房屋建筑和市政基础设施工程安全监督机构及人员管理和考核办法》等规定，特申请终止施工安全监督。
附件：工程竣工项目施工安全工作报告
建设单位（章）：宣威市西一环道路工程建设指挥部
年月日
工程竣工项目施工安全工作报告
注：本表一式四份，建设、施工、监理单位和安监机构各一份。
工程安全生产标准化自评报告（竣工阶段）
安全报监备案编号：
说明：1、本表由施工单位填写。
有专业分包单位的，项目应成立由施工总包及专业分包单位组成的项目安全生产标准化自评机构，依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）等开展安全生产标准化自评工作。
2、本表一式四份，一份验收时交监理单位和建设单位，一份留存，一份存入工程安全监督档案。
建设工程终止安全监督申请书
建设工程终止安全监督申请书淮安经济开发区建设工程质量安全监督站：
我单位施工的南京城开御园二期二标7#、7-1#楼项目，于年月日已施工结束，我单位已组织施工、监理单位对工程终止施工的情况进行了确认，并组织施工、监理单位开展了现场安全检查，并确认已排除所有施工遗留的安全隐患。
根据《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》和有关规定，特向你单位申请办理终止安全监督手续。
建设单位意见：
项目负责人（签字）：建设单位（公章）
年月日
施工单位意见：
项目经理（签字）：施工单位（公章）
年月日
监理单位意见：
项目负责人（签字）：监理单位（公章）
年月日
注：本通知一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、安监机构各一份。
施工安全监督申请表2023
□中止□恢复□终止施工安全监督申请表
建设工程施工结束证明
（监督机构：）
由我单位建设的2023 由负责施工、负责监理，现本工程施工许可所列内容已实施完毕，本工程已施工结束。
特此证明。
建设单位意见：
项目负责人（签字）：建设单位（公章）：
年月日
施工单位意见：
项目经理（签字）：施工单位（公章）：
年月日
监理单位意见：
总监理工程师（签字）：监理单位（公章）：
年月日
注：1.本证明一式四份，监督机构、建设、施工、监理单位各一份；
2.本证明仅作为建设单位应当向监督机构申请办理终止施工安全监督手续所用，不作为其它用途的凭证。
项目安全生产标准化自评材料
注：1、本表应由施工单位填写，评价等级填写（优良/合格/不合格）
2、总得分80分以上的评价为优良，70~79分之间的评价为合格，69分以下的评价为不合格。
河南省建设工程施工安全监督申请表
1-3河南省建设工程施工安全监督申请表施工单位：中建二局二公司郑州分公司工程名称：建业新天地1 #楼地址：郑汴路与建业路交叉口附：填表说明一、该表一式三份，均用钢笔书写清晰；二、经济性质一栏指企业性质；三、安全状况是指急电设备机电设备完好程度；四、该表在办理开工申报手续前填好报建设施工安全主管部门审批。
河南省建设厅监制年月日一、基本情况二、项目安全负责人简况三、特种工人员名单四、预防主要伤害发生的措施五、施工准备安全管理基本情况统计表六、主要施工机具一览表备注：塔吊、卷扬机、电焊机、砼沙浆机、打夯机、桩机等。
1-3河南省建设工程施工安全监督申请表施工单位：中建二局二公司郑州分公司工程名称：建业新天地3＃楼地址：郑汴路与建业路交叉口附：填表说明一、表一式三份，均用钢笔书写清晰；二、经济性质一栏指企业性质；三、安全状况是指急电设备机电设备完好程度；四、该表在办理开工申报手续前填好报建设施工安全主管部门审批。
河南省建设厅监制2003年9 月18 日一、基本情况二、项目安全负责人简况三、特种工人员名单四、预防主要伤害发生的措施五、施工准备安全管理基本情况统计表六、主要施工机具一览表备注：塔吊、卷扬机、电焊机、砼沙浆机、打夯机、桩机等。
1-3河南省建设工程施工安全监督申请表施工单位：中建二局二公司郑州分公司工程名称：建业新天地5＃楼地址：郑汴路与建业路交叉口附：填表说明一、表一式三份，均用钢笔书写清晰；二、经济性质一栏指企业性质；三、安全状况是指急电设备机电设备完好程度；四、该表在办理开工申报手续前填好报建设施工安全主管部门审批。
河南省建设厅监制2003年9 月18 日一、基本情况二、项目安全负责人简况三、特种工人员名单四、预防主要伤害发生的措施五、施工准备安全管理基本情况统计表六、主要施工机具一览表备注：塔吊、卷扬机、电焊机、砼沙浆机、打夯机、桩机等。
建设工程终止施工安全监督申请书
建设工程终止施工安全监督申请书监督备案号：AJ320581120190658常熟市建筑安全监督站（安监机构）：我单位建设的（项目名称）常熟广播电视发射塔重建塔身幕墙设计工程、常熟市广播电视发射塔重建及配套工程-幕墙工程（公转直）工程，目前已施工完毕，特向你单位提交《建设工程施工结束证明》及《建设工程安全生产标准化工作竣工自评报告》，申请办理终止对该工程的安全监督。
建设单位：（公章）年月日监督机构签收人：联系电话：注：本告知书一式二份，安监机构、建设单位各一份。
建设工程施工结束证明监督备案号：AJ320581120190658常熟市建筑安全监督站（安监机构）：由我单位建设的常熟广播电视发射塔重建塔身幕墙设计工程、常熟市广播电视发射塔重建及配套工程-幕墙工程（公转直）（工程名称），由苏州工业园区科特建筑装饰有限公司负责施工、苏州市平安建设工程项目管理有限公司负责监理，现本工程施工许可所列内容已实施完毕，本工程已施工结束。
特此证明。
建设单位意见：项目负责人(签字)：建设单位（盖章）：年月日施工单位意见项目经理（签字）：施工单位（盖章）：年月日监理单位意见：总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）：年月日注：1、本证明一式二份，安监机构、建设单位各一份；2、本证明仅作为建设单位应当向监督机构申请办理终止施工安全监督手续所用，不作为其它用途的凭证。
十七建设工程安全生产标准化竣工自评报告建设工程安全生产标准化竣工自评报告工程名称：常熟广播电视发射塔重建塔身幕墙设计工程、常熟市广播电视发射塔重建及配套工程-幕墙工程（公转直）建设单位：常熟市广播电视总台；常熟市城市经营投资有限公司（代建）监理单位：苏州平安建设工程项目管理有限公司施工单位：苏州工业园区科特建筑装饰有限公司报告时间：2020年7月常熟市建筑安全监督站制填报须知一、申报要求项目完工后办理竣工验收前，施工企业应当向监督机构主体提交项目安全生产标准化自评材料。
建设工程中止施工安全监督申请书
建设工程中止施工安全监督申请书监督备案号：昆山经济技术开发区建设工程质量安全监督站（安监机构）：我单位建设的工程，现因原因，自年月日起中止施工。
根据住建部《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》（建质[2014]153号）和《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》（建质[2014]154号）等文件规定，特向你单位申请中止对该工程的施工安全监督。
待条件许可时，再向你单位申请办理恢复施工安全监督手续。
附：中止施工期间的安全保障措施建设单位：（公章）年月日安监机构签收人：注：本申请书一式二份，建设单位和安监机构各一份。
建设工程中止施工安全监督告知书监督备案号：（建设单位）：你单位提交的关于工程的《建设工程中止施工安全监督申请书》已收悉，根据住建部《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》（建质[2014]153号）和《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》（建质[2014]154号）等文件规定，经查验，现向你单位下发该工程的《建设工程中止施工安全监督告知书》，自本告知书下发之日起，我单位中止对该工程的施工安全监督。
请你单位在该工程中止施工期间，全面履行安全生产管理责任，做好相应安全措施。
工程恢复施工前，应当向我单位申请办理恢复施工安全监督手续，取得《建设工程恢复施工安全监督告知书》后方可恢复施工。
监督人员：签发人：昆山经济技术开发区建设工程质量安全监督站年月日建设单位签收人：联系电话：注：本告知书一式二份，建设单位和开发区质安站各一份。
建设工程恢复施工安全监督申请书监督备案号：昆山经济技术开发区建设工程质量安全监督站（安监机构）：我单位建设的工程，因故自年月日开始中止施工，目前现场经我单位和施工单位、监理单位共同验收，已具备恢复施工条件，根据住建部《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》（建质[2014]153号）和《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》（建质[2014]154号）等文件规定，现申请恢复施工安全监督手续。
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附件3：
建设工程终止施工安全监督申请表
市建设工程安全监督站：
经确认，工程，已按合同内容完工，施工现场内各项临时施工设施已拆除（或移交）且工完场清（见附页图片），施工过程（□有、□无）发生安全事故，特申请终止施工安全监督及办理《建设工程终止施工安全监督告知书》。
本次终止施工安全监督申请（□是、□否）为本工程最后一个完工的施工许可证项目，（□是、□否）符合建筑施工项目安全标准化评定范围，（□是、□否）已提交建筑施工项目安全生产标准化评定申请。
注： 1、申请单位对本表及后附资料真实性负责。
提交本申请表5个工作日后，凭回执到市住建局主楼一楼办
事大厅安监站窗口领取办理结果。
2、提交本申请表需附本工程东、南、西、北外立面、建筑内部照片至少各一张（照片采用A4纸打印，需盖建
设、施工、监理单位公章）；提交本工程的《施工许可证》（复印件，需盖建设单位公章），或《报建证明》（复印件，需盖建设单位公章），或《建设工程安全监督通知书》（复印件，需盖建设单位公章）。
3、提交本申请前，施工单位应根据《转发<广东省住房和城乡建设厅关于启动全省建筑施工安全标准化评定工作的通知>及<广东省住房和城乡建设厅关于建筑施工安全生产标准化评定工作实施细则>的通知》（东建质安〔2015〕348号）核实本项目是否在评定范围内。
对于在评定范围内的工程项目，在签发本项目最后一个施工许可《建设工程终止施工安全监督告知书》时，须按要求提交建筑施工项目安全生产标准化评定申请。
在项目最后一个施工许可签发《终止施工安全监督告知书》前，施工企业未提交项目自评材料的，评定结果为“不合格”。