托毒生肌法结合胫骨皮瓣修复小腿创伤感染性骨皮缺损166例

内 科 学 [M ] . 北 京: 人 民 卫 生出 版 社,
托毒生肌法结合胫骨皮瓣修复小腿创伤感染性骨皮缺损 166 例
赵祚恭 杜志军 吕振超 姚俊娜 河南省洛阳正骨医院 ( 洛阳 471000) 摘 要 目的: 观察托毒生肌法结合胫骨皮瓣修复小腿大面积感染性骨皮缺损的疗效。方法: 采用 托毒生肌外洗方 ( 黄芪、 黄连、 黄岑、 黄柏、 乳香、 没药、 红花、 大黄、 三七、 皂刺、 白芷、 猪苓、 ) 煅龙骨、 防风等 结合皮瓣移植治疗 创伤感染性骨皮缺损 166 例。 结果: 总有效率 86. 14% 。 结论: 本方法对本病有益气活血, 托毒生肌 , 敛疮愈溃 , 修复皮损的功效。 主题词 皮损�中医药疗法 补益剂�治疗应用 活血祛瘀剂�中医药疗法 @ 托毒生肌外洗方 自 1999 年 1 月 ～ 2006 年 5 月采用托毒生肌湿敷 熏洗方结合胫骨皮瓣交叉移位或游离移植术治疗小腿 慢性创伤性骨髓炎合并骨皮缺损 166 例, 报道如下。 临床 资料 本 组 166 例 患者 , 男 119 例 , 女 47 例, 年龄 18 ～ 62 岁 , 平均年龄为 39 岁。 按受伤原因: 交 通伤 82 例 , 砸伤 20 例 , 挤压伤 40 例, 高处坠落伤 24 例。 按胫骨损伤部位: 左侧 60 例 , 中上段 23 例, 中下段 31 例, 下段 6 例; 右侧 106 例 , 中上段 52 例 , 中下段 38 例, 下段 16 例。 均为开放性骨折并局部软组织严重挫 伤, 局部创面感染, 按 G ustilo 分型均为 III 型。 伴同侧 小腿血管损 伤 6 2 例 , 其中胫前、 胫后动脉均 损伤 18 例, 伴腓总神经损伤 35 例, 胫后神经损伤 1 6 例; 伴肢 体多发骨折 63 例; 胫骨缺损长度小于 6cm 者 3 0 例, 6cm～ 12cm 之间 80 例, 12cm～ 22cm 者 56 例。小腿皮 肤缺损范围 9cm × 4cm～ 26cm × 13cm。 治疗时间为 1 ～ 6 个月。 治疗 方 法 托毒 生 肌 外洗 方: 黄 芪 40 g, 大 黄 30g, 三七、 苍术、 乳香、 没药、 猪苓、 白芷、 茯苓、 泽泻、 煅 龙骨各 20g, 红花、 皂刺、 防风各 15g。 黄连、 黄芩、 黄柏 各 10g , 水煎外洗 , 1d 1 剂 , 创面冲洗湿敷 , 待脓性渗出 物基本消失, 新鲜肉芽生长时即可进行手术治疗。 手术 清创: 患者取仰卧位 , 在持续硬膜外麻醉下手术。 术中 彻底清除瘢痕、 溃疡等组织及骨干周围的骨痂、 坏死骨 片及胫骨两端炎性侵蚀部分 , 至骨端出血为止。 如骨端 侵蚀破坏严重 , 可用线锯做整段切除, 避免死骨残留。 皮瓣切取: 以供区胫骨内侧缘为轴线, 以中点和中
1010 下 1�3 交点为中心设计骨皮瓣。先切开皮瓣的后缘至 深筋膜下 , 显露胫后动静脉和胫神经, 根据肌间隙血管 分布 , 确定切取骨皮瓣的位置。 切开皮瓣的前缘 , 行骨 膜外锐性游离至欲取胫骨块的前缘, 再切开显露血管 蒂的切口 , 将大 隐静脉 等皮下浅 静脉和 隐神经 游离 5cm 备用。 沿欲切取胫骨块的周围切开骨膜并稍推开 , 分别在其上下端沿胫骨内侧面中点向后侧面中点钻一 骨孔 , 引入线锯锯下骨折块。 至此胫骨皮瓣除血管蒂与 供侧肢体相连外, 已全部分离。 作阻断试验 , 如足部、 皮 瓣及胫骨切骨面渗血好 , 即可移至受区。 根据手术情况可选用同侧移植、 游离移植、 交腿移 植。 患小腿胫前、 胫后动脉完好 , 可选用同侧移植 , 但受 区主干血管损伤, 无可供吻合血管时需采用交腿移位。 切取胫骨皮瓣时, 以近端胫后动静脉及大隐静脉为蒂 , 可切断皮蒂以增加移位幅度 , 亦可保留皮蒂 , 可增加骨 膜与骨瓣剥离长度以延长血管蒂。 调整血管蒂张力适 度位 , 固定胫骨瓣于受区 , 将皮瓣修复创面。 交腿血管 蒂封蒂时 , 皮蒂较宽及皮下脂肪较薄者可制成皮管。 术后处理: 交腿皮瓣采用筋骨皮瓣外固定架, 游 离皮瓣可行石膏托外固定。 术后嘱其行足趾伸屈和小 腿肌肉收缩练习。 待皮瓣与受区胫骨骨性愈合后 , 指导 患者持拐并在小腿支具保护下行部分负重功能锻炼。 治疗结果 术前 166 例患者应用托毒生肌中药 外洗 , 平均外洗时间为 8d, 创面肉芽组织生长良好 , 无 明显脓性渗出: 术后 166 例患者中, 经皮瓣移植治疗 , 感染控制, 切口� 期愈合者 143 例, 创面恢复良好, 平 均愈合时间为 14d: 延期愈合 23 例, 后经局部清创 后 愈合。 141 例患者获随访 1 年至 4 年。 其患肢功能良 好, 99 例无明显跛行; 18 例骨髓炎复发, 皮瓣周围有 1 ～ 2 个窦道形成 , 脓性渗出物流出, 患肢跛行, 行走困 难, X 线示骨折愈合不佳 , 3 例胫骨皮瓣吸收 , 死骨形 成。 讨 论 引发小腿中下段骨折感染骨皮缺损的 主要原因为: ①开放伤口的存在: ②高能暴力致使骨折 粉碎 , 软组织挫伤, 严重破坏血供; ③胫骨中下段骨质 特殊的血运解剖特点, 且手术破坏了皮肤的血供: 故而 手术区域的皮肤容易发生骨质和皮肤缺血坏死撒。 骨 折创伤与手术耗损气血 , 致气虚阳微 , 阴血不足, 气不 行血而致血瘀 , 血瘀而化热 , 皮腐肉烂, 以致骨与软组 织缺血坏死。 所以, 治则应以补气养血、 托毒生肌、 利湿 敛创。 黄芪大补气血、 托疮; 黄芩、 黄连、 黄柏、 生大黄清 热解毒、 活血凉血; 乳香、 没药、 红花、 三七活血消肿、 化 瘀生肌; 皂刺、 白芷、 苍术、 茯苓、 泽泻、 猪苓排脓利湿; 煅龙骨收湿敛疮, 防风辛散温通、 风能胜湿。 诸药合并 , 共凑补气养血、 托毒生肌、 利湿敛疮之效。
陕西中医 2008 年第 29 卷第 8 期 类函数进行回代结果分析显示吻合率达 91. 5% 。可见,
100 9 困难 , 且没有明显的气急气促, 轻度全身型的表现是面
在 C func1 中, 吞咽困难 (X 1) 、 气急气促 (X 2) 、 面色淡白 色淡白、 四肢无力, 而没有明显的吞咽困难、 气急气促症 ( X 3 )、 四肢无力 (X 4) 的系数均为 0, 即只要出现其中任 状 , 单纯眼肌型则吞咽困难、 气急气促、 面色淡白、 四肢 何 1 项 , 诊断为 单纯眼肌 型的可 能性不 大; 在 C func2 无力 4 个症状都不明显, 这表明可以用上述症状体征来 中, X 3、 气急气促、 面色淡白、 X 4 的系数较大 , 而 X 1、 X 2 的系数较小, 即面色淡 辨别病情的轻重程度 , 吞咽困难、 白、 四肢无力明显而吞咽困难、 气急气促不明显时 , 诊断 四肢无力这 4 个指标具有诊断分型价值。 为轻度 全身 型可 能性 大; 在 Cfunc3 中, X 1、 X 3、 X 4 的系 此外, 表 1 的结果显示, 病情轻重与年龄成正比, 年 数较大, 而 X 2 的系数较小, 即在面色淡白、 四肢无力的 龄越高 , 病情越重, 而与病程、 性别无关。 即高龄的患者 基础上, 如有明显吞咽困难, 而气急气促不明显时 , 诊断 容易发生危象 , 但在临床实践中 , M G 危象常见于青春 为中度全身型的可能性大; 在 Cfunc4 中 , X 1、 X 2、 X 3、 X4 期的年轻女性患者, 本调研出现的结果可能与病例的主 的系数均比较大, 即在面色淡白、 四肢无力、 吞咽困难的 要来源是门诊病人 , 危象患者所占的比例不高有关, 有 基础上, 又出现明显的气急气促 , 则诊断为重症肌无力 待于进一步的研究。 危象的可能性大。 讨 论 重症肌无力患者病程长 , 常因感染, 抵 抗力下降等原因反复发作。 多数患者长期在门诊诊治, 当病情加重发生危象时 , 呼吸困难乃至衰竭是其至要致 死原因[ 3 ]。 因此 , 在诊疗过程中判断疾病的轻重程度并 及时采取相应诊疗措施以减少和预防危象的发生具有 重要的意义。 本次调研结果表明 , 重症肌无力危象患者 的吞咽困难、 气急气促、 面色淡白、 四肢无力都很明显, 而中度全身型的主要表现是面色淡白、 四肢无力、 吞咽
2004: 2490 2 2491. [ 2 ] 方圻 . 现代内科学 [M ]. 北京: 人民军医出版 社, 1998: 3707. [ 3 ] 徐志 伟, 彭 炜, 张 孝 娟 . 邓 铁 涛 学 术思 想 研 究 ( � ) [M ]. 北京华夏出版社, 2004: 21 2 27. (收稿 2007212 2 15; 修回 2008 2 01 2 04)