控烟巡查员巡查记录表
控烟巡查及考评奖惩记录表
控烟巡查记录表
（巡视记录、监督记录、控烟考评奖惩记录）
巡查时间：
项
目
内
容
巡查内容
巡查情况
奖惩意见
1
辖区内职工、患者及家属是否在医院室内公共场所吸烟
是
否
2
医务人员是否有穿工作服吸烟情况
是
否
3
医务人员是否接受来访者的敬烟
是
否
4
医务人员是否告知就诊者及家属不要在医院技巧，鼓励和帮助吸烟者戒烟
是
否
6
各科室辖区内是否实现了无摆放烟具、无吸烟者、无烟头
是
否
签署
巡查人：
处理情况和时间：
说明：没有发现问题的在巡查情况栏中打“√”，有问题的要准确、详细记载并及时
反馈给控烟办公室。
控烟监督员 巡查员工作记录表
控烟监督员工作记录表单位：
监督日期：年月日监督员：
控烟巡查员工作记录表
科室名称填写日期：年月日巡查员：
1．是否看到科室负责人在办公区域吸烟是否
2．是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟是否
如是，有人吸烟
2．是否看到有人劝阻吸烟是否
3．是否看到有来访者在科室吸烟是否无来访者
4．是否看到有人劝阻来访者吸烟是否无来访者吸烟
5．是否看到该科室成员中有人敬烟是否
6．是否看到该科室成员中有人接受别人的敬烟是否
7．是否看到该科室成员在该科室办公区域以外的其他公共场所吸烟是否如有，请填写该场处名称
8．科室范围内是否有明显禁烟标志是否
9．科室范围内是否看到烟头是否
10．科室范围内是否摆放烟具是否
11．科室范围内是否闻到烟味是否
12．科室负责人是否有人吸烟是否13．科室负责人是否有人戒烟是否14．科室其他成员是否有人戒烟是否15．是否组织职工学习控烟知识是否如有，是否有记录是否。
控烟巡查员工作记录表
太白梁卫生院中合铺分院创建“无烟医院”控烟监督员工作记录表监督日期：年月日监督员：
太白梁卫生院中合铺分院创建“无烟医院”控烟巡查员工作记录表
填写日期：年月日巡查员：
1．是否看到（科）负责人在办公区域吸烟？是否
2．是否看到（科）成员中有人在办公区域吸烟？是否如是，有人吸烟
3．是否看到有来访者在处（科）吸烟？是否无来访者
4．是否看到有人劝阻来访者吸烟？是否无来访者吸烟
5．是否看到该处（科）成员中有人敬烟？是否
6．是否看到该处（科）成员中有人接受别人的敬烟？是否7．是否看到本处（科）成员在处（科）办公区域以外的其他公共场所吸烟？是否
如有，请填写该科人名称
8．科处辖范围是否有明显禁烟标志？是否
9．科处辖范围是否看到烟头？是否
10．科处辖范围是否摆放烟具？是否
11．科处辖范围是否闻到烟味？是否
12．科负责人是否有人吸烟？是否
13．科负责人是否有人戒烟？是否
14、其他、请填写——————————————————
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控烟巡查及考评奖惩记录表精编WORD版
控烟巡查记录表
（巡视记录、监督记录、控烟考评奖惩记录）
巡查时间：
项
目
内
容
巡查内容
巡查情况
奖惩意见
1
辖区内职工、患者及家属是否在医院室内公共场所吸烟
是
否
2
医务人员是否有穿工作服吸烟情况
是
否
3
医务人员是否接受来访者的敬烟
是
否
4
医务人员是否告知就诊者及家属不要在医院内吸烟
是
否
5
医务人员是否掌握控烟的方法和技巧，鼓励和帮助吸烟者戒烟
是
否
6
各科室辖区Leabharlann 是否实现了无摆放烟具、无吸烟者、无烟头
是
否
签署
巡查人：
处理情况和时间：
说明：没有发现问题的在巡查情况栏中打“√”，有问题的要准确、详细记载并及时
反馈给控烟办公室。
控烟巡查员检查记录表
控烟巡查员检查记录表日期日期：___________ 时间：___________现场信息- 检查地点：___________- 检查对象：___________- 巡查员姓名：___________- 巡查员编号：___________检查内容1. 室内检查- 检查房间内是否有人正在吸烟。
- 检查该房间是否有禁止吸烟标识牌。
- 检查该房间是否有烟灰缸和烟蒂。
2. 室外检查- 检查室外区域是否有人正在吸烟。
- 检查室外区域是否有禁止吸烟标识牌。
- 检查室外区域是否有烟蒂和烟灰缸。
3. 餐饮场所检查- 检查餐馆、咖啡厅等餐饮场所内是否有人正在吸烟。
- 检查餐饮场所内是否有禁止吸烟标识牌。
- 检查餐饮场所内是否有烟灰缸和烟蒂。
4. 宣传材料检查- 检查是否有相关控烟宣传材料。
- 检查宣传材料内容是否完整可读。
检查结果室内检查- 是否发现人正在吸烟：是/否- 是否有禁止吸烟标识牌：是/否- 是否有烟灰缸和烟蒂：是/否室外检查- 是否发现人正在吸烟：是/否- 是否有禁止吸烟标识牌：是/否- 是否有烟灰缸和烟蒂：是/否餐饮场所检查- 是否发现人正在吸烟：是/否- 是否有禁止吸烟标识牌：是/否- 是否有烟灰缸和烟蒂：是/否宣传材料检查- 是否有相关控烟宣传材料：是/否- 宣传材料内容是否完整可读：是/否备注备注：___________ (如有需要，请在此处记录其他发现或细节) 以上记录由巡查员在现场根据实际情况填写，并保存备查。
控烟监督巡查记录表
巡查范围：巡查日期：年月日
序号
巡查内容
检查情况
存在问题
好
中
差
1
是否看到办公室内存在烟具？
2
是否看到办公室人员在办公区域吸烟？
3
是否看到学校教职工在校园内吸烟？
4
是否看到有来访者吸烟？
5
是否有人劝阻来访者吸烟？
6
是否看到办公室中有人敬烟？
7
是否看到学校教职工中有人敬烟？
8
是否看到办公室中有人接受敬烟？
9
是否看到学校教职工中有人接受敬烟？
10
是否看到班级内师生有人吸烟？
11
巡查范围内有无发现学生吸烟行为？
12
巡查范围内有无明显禁烟标识？
13
巡查范围内有无烟头？
14
巡查范围内有无烟味？ຫໍສະໝຸດ 巡查员：监督员：填表说明：
1.本表由巡查员、监督员负责填写，每月检查次数不少于2次；
2.备注栏主要填写存在问题及违反控烟规定人员的姓名
医院控烟监督巡查记录表
控烟监督巡查记录表
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ日期：
项目
内容
巡查内容
巡查情况
奖惩意见
办公室、公共场所等所有非吸烟区吸烟
是
否
医务人员是否有穿工作服吸烟（无论何时何地）情况
是
否
医务人员是否接受来访者地敬烟
是
否
医务人员是否告知就诊者及家属不要在医院内吸烟
是
否
医务人员是否掌握控烟地方法和技巧，鼓励和帮助吸烟者戒烟
是
否
医务人员是否能指导患者戒烟和使用戒烟药物、控烟用品
是
否
控烟不力地职工个人是否参加了各类先进地评比
是
否
控烟不好地科室是否参加了先进科室地评比
是
否
科室区域嫩是否实现了无摆放烟具、无吸烟者、无烟头
是
否
其他情况记录：
是
否
签
署
巡查人：
处理情况：
说明：没有发现问题地在检查情况栏内打“√”，有问题地要准确记录，并及时反馈相关负责人或领导小组.
控烟监督员 巡查员工作记录
杨武卫生院控烟监督员/巡查员工作记录
单位名称填写日期：年月日
1．是否看到（科）负责人在办公区域吸烟？是否
2．是否看到（科）成员中有人在办公区域吸烟？是否
如是，有人吸烟
2．是否看到有人劝阻吸烟？是否
3．是否看到有来访者在（科）吸烟？是否无来访者
4．是否看到有人劝阻来访者吸烟？是否无来访者吸烟
5．是否看到该（科）成员中有人敬烟？是否
6．是否看到该（科）成员中有人接受别人的敬烟？是否
7．是否看到本（科）成员在所（科）办公区域以外的其他公共场所？是否如有，请填写该场所名称
8．（科）辖范围是否有明显禁烟标志？是否
9．（科）辖范围是否看到烟头？是否
10．（科）辖范围是否摆放烟具？是否
11．（科）所辖范围是否闻到烟味？是否
12．（科）负责人是否有人吸烟？是否
13．（科）负责人是否有人戒烟？是否
14．（科）其他成员是否有人戒烟？是否
15．是否组织职工学习控烟知识？是否
如有，是否有记录？是否
16．其他，请填写
填表人：
填表日期：年月日。