脑卒中患者随访服务记录表
冠心病、脑卒中随访表格
冠心病患者随访记录表填表说明1．本表为冠心病患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。
脑卒中随访记录表
甘肃省脑卒中患者随访服务记录表填表说明1．本表为脑卒中患者在接受健康管理人员入户随访服务时由医生填写，表格编号为健康档案号后8位。
巡回健康体检结果填入城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
如果是体重失衡患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
饮食情况：填写是或者否。
斜线前填写目前饮食是否规律、清淡，斜线后填写下次随访时根据患者病情需要应调整到的目标。
健康教育：填写统一编写的健康教育处方号。
如未使用统一健教处方，应填写主要健康教育内容。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果及检查日期。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
脑卒中患者随访服务记录表
2家庭
无 嘴、眼歪斜 肢体麻木无力 半身不 遂 口齿不清 步态不稳 肌萎缩 其他 无 肺部感染 泌尿系感染 褥疮 禁 深静脉炎 其他 完全自理 完全不能自理 冠心病 高血压 高脂血症 便失
嘴、眼歪斜 肢体麻木无力 半身不 口齿不清 步态不稳 肌萎缩 其他 肺部感染 泌尿系感染 褥疮 禁 深静脉炎 其他 完全不能自理 高血压 高脂血症 便失
部分自理 糖尿病
完全 其他检查 服药依从性
1规律 2间断
3不服药
1规律
2间断
3不服药
不规律服药原因 不服药原因 目前治疗措施/康复治疗 患者接受管理程度 此次随访分类/效果评价 医生建议 下次随访日期 居民签名（关系） 随访医生签名
经济原因 忘记 不良反应 配药不方便 不需药物治疗 经济原因 忘记 不良反应 配药不方便 不需药物治疗 无 按摩 针灸 运动训练 生活方式调节 其他 完全接受 勉强接受 不接受
脑卒中患者随访服务记录表
村居： 随访日期 随访方式 日前症状 并发症情况 生活能否自理 其他个人病史 血压（mmHg） 体 征 血糖（mmol/L） 身高（cm） 体重（kg) 其 用药 情况 他 用法 日吸烟量 生 活 方 式 日饮酒量 运 动 支/天 两/天 次/周 克/天 1良好 1良好 2一般 2一般 3差 3差 1良好 1良好 分钟/次 支/天 两/天 次/周 克/天 2一般 2一般 3差 3差 分钟/次 药物名称 BMI: BMI: 姓名： 年龄： 年 月 1门诊 2家庭 日 3电话 4其他 无 遂 无 1门诊 档案号： 年 月 日 3电话 4其他
经济原因 忘记 不良反应 配药不方便 不需药物治疗 经济原因 忘记 不良反应 配药不方便 不需药物治疗 无 按摩 针灸 运动训练 生活方式调节 其他
脑卒中患者随访服务记录表
生活行为
日吸烟量
/
/
/
/
日饮酒量
/
/
/
/
运动
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
体检结果
身高
体重
/
/
/
/
腰围
BMI
/
/
/
/
血压值
空腹血糖
肢体恢复情况
□好 □一般 □差
□好 □一般 □差
□门诊□家庭□电话
目前症状
□无症状 □嘴、眼歪斜 □半身不遂 □舌强言謇 □智力障碍 □其他症状
□无症状 □嘴、眼歪斜 □半身不遂 □舌强言謇 □智力障碍 □其他症状
□无症状 □嘴、眼歪斜 □半身不遂 □舌强言謇 □智力障碍 □其他症状
□无症状 □嘴、眼歪斜 □半身不遂 □舌强言謇 □智力障碍 □其他症状
□无症状 □褥疮 □呼吸道感染 □泌尿道感染 □深静脉炎 □其他
□无症状 □褥疮 □呼吸道感染 □泌尿道感染 □深静脉炎 □其他
新发卒中症状
□无症状 □构音障碍 □失语□面瘫 □感觉障碍□左侧肢体瘫痪 □共济失调 □昏迷□右侧肢体瘫痪□头疼 □呕吐 □意识障碍 □眩晕 □癫痫
□无症状 □构音障碍 □失语□面瘫 □感觉障碍□左侧肢体瘫痪 □共济失调 □昏迷□右侧肢体瘫痪□头疼 □呕吐 □意识障碍 □眩晕 □癫痫
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称
重点人群随访表填写注意事项
每日
次
每次
mg
每日
次
每次
mg
每日
次
每次
mg
每日
次
每次
mg
用 药 情 况
药物名称 2 用法用量 药物名称 3 用法用量 其他药物 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg
mg mg mg
□/□/□/□ 3 稳定 0 未访到 日 随访医生签名 □
重性精神疾病患者个人信息补充表（2011 年版）
姓名：
监护人姓名
编号□□□－□□□□□
与患者关系
监护人住址
监护人电话
辖区村（居）委会联系人、电话
1 同意参加管理 知情同意 签字： 签 字 时 间 初次发病时间 年
0 不同意参加管理 □ 年 月 日 5 行为怪异 6 兴奋话多 7 伤人毁物 8 悲 月 日
重点人群随访表填写注意 事项
玉皇庙中心卫生院公共卫生科 刘庆利 2014年3月5日
二、重点人群健康管理
(一)健康体检 (二)高血压、糖尿病、重性精神病、冠心病 、脑卒中患者每年 4次随访
1.随访表填写过程中存在的问题 2.血压控制达标率和血糖控制达标率
高血压患者随访服务记录表（2011 年版）
姓名：
1 规律 2 间断 3 不服药□ 1无 2有 □ 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 □
每日
次
每次
mg
每日
次
每次
特殊患者出院随访登记表
患者姓名：话：
入院日期：
出院日期：
出院诊断：
转归：
药物名称及剂量：
随访内容服药情况：药物副作用：实验室检查：
第1周随访
第2周随访
第1月随访
第2月随访
第3月随访
停药原因
随访人员签名：科室主任签名：
备注
★服药情况：a.按时服药b.不按时服药c.停药
★药物副作用：A. XX B. XX C. XX DXX E. XX F. XX G XX
★疾病对生活的影响：LXX 2. XX 3. XX 4. XX
★停止原因：其他,具体说明
★实验室检查：a正常b异常
XX代表后续治疗的药物不良反应（过敏，消化道症状，）和疾病造成的影响（如失眠, 焦虑，疼痛）
评估脑卒中患者遵医行为的量表
评估脑卒中患者遵医行为的量表全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：脑卒中（Cerebrovascular accident，CVA）是一种常见的神经系统疾病，严重影响患者的生活质量和健康。
在脑卒中的治疗和康复过程中，患者的遵医行为对疾病的预后起着至关重要的作用。
评估脑卒中患者的遵医行为是非常重要的。
为了对脑卒中患者的遵医行为进行评估，可以设计一份专门的量表，以帮助医护人员更全面、客观地了解患者在治疗和康复过程中的表现，从而更好地制定个性化的治疗方案和康复计划。
下面我们就来介绍一份评估脑卒中患者遵医行为的量表，为医疗工作者提供参考。
一、评估脑卒中患者遵医行为的量表1. 患者基本信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 诊断时间：- 就诊科室：2. 遵医行为评估项目- 服药遵从度（包括用药剂量、时间和频率的正确性）：- 生活方式改变遵从度（如饮食、运动等）：- 康复训练遵从度（如物理康复、语言康复等）：- 医疗观念接受程度（对医嘱的理解和接受程度）：- 康复信念（对康复的信心和坚持程度）：3. 评分标准- 服药遵从度：（1分）从不遵医嘱；（2分）偶尔遵医嘱；（3分）大部分遵医嘱；（4分）完全遵医嘱。
- 生活方式改变遵从度：同上。
- 康复训练遵从度：同上。
- 医疗观念接受程度：（1分）拒绝医嘱；（2分）对医嘱有疑虑；（3分）基本认同医嘱；（4分）完全接受医嘱。
- 康复信念：（1分）完全没有信心；（2分）有些信心；（3分）有信心但不坚持；（4分）有信心且坚持。
二、量表使用方法与注意事项1. 量表的使用对象：脑卒中患者及其家属或护理人员。
2. 评估方式：通过面对面问卷调查或电话访谈等方式进行评估。
3. 评估时间点：在脑卒中患者完成一定治疗和康复阶段后进行评估，以了解其遵医行为情况。
4. 评估结果分析：根据得分情况，分析患者遵医行为的优势和不足，并制定相应的干预措施。
5. 使用注意事项：评估过程中需注意患者个人隐私，尊重患者意愿，避免造成不必要的压力和负面情绪。
脑卒中患者随访服务记录表
并发症情况
无 肺部感染 泌尿系感染 褥疮 便失 无 肺部感染 泌尿系感染 褥疮 便失
禁 深静脉炎 其他
禁 深静脉炎 其他
生活能否自理
完全自理 完全不能自理 部分自理
完全自理 完全不能自理 部分自理
其他个人病史
冠心病 高血压 高脂血症 糖尿病
冠心病 高血压 高脂血症 糖尿病
体 征
用药 情况
血压（mmHg） 血糖（mmol/L）
脑卒中患者随访服务记录表
村居： 随访日期 随访方式
姓名：
年龄：
档案号：
年月 日
年月 日
1门诊 2家庭 3电话 4其他
1门诊 2家庭 3电话 4其他
日前症状
无 嘴、眼歪斜 肢体麻木无力 半身不 无 嘴、眼歪斜 肢体麻木无力 半身不 遂 口齿不清 步态不稳 肌萎缩 其他 遂 口齿不清 步态不稳 肌萎缩 其他
此次随访分类/效果评价
1控制满意 2控制不满意 3不良反应 4并发症
1控制满意 2控制不满意 3不良反应 4并发症
医生建议
下次随访日期 居民签名（关系）
随访医生签名 注：相应内容勾选即可，录入时根据要求选择，纸质随访表应注意保存，相关记录统计详细。
生活方式调节 其他
两/天 次/周 分钟/次
克/天 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差
1规律 2间断 3不服药 经济原因 忘记 不良反应 配药不方便 不需药物治疗 经济原因 忘记 不良反应 配药不方便 不需药物治疗 无 按摩 针灸 运动训练
生活方式调节 其他
患者接受管理程度
完全接受 勉强接受 不接受
身高（cm） 体重（kg) 其他 药物名称
用法
BMI:
BMI:
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**区脑卒中患者随访服务记录表
性别：男/女婚姻：已婚/未婚/丧偶/离婚/未说明职业/单位:
岀生日期: 日联系电话: 现在住址:
姓名：编号：□□口-□□□□□随访日期
随访方式1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口
A.目前症状（填写对应编号）
B.个人病史（填写对应编号）
C.脑卒中并发症（填对应编号）
D.新发卒中症状（填对应编号）
其他新发卒中症状
1. 完全自理
2.部分自理 2. 完全自理2.部分自理
3. 完全自理2.部分自理
生活自理能力
3.完全不能自理 3.完全不能自理 3.完全不能自理
吸烟（支/天）
饮酒频率
饮酒情况（两/天）
运动频率（次/周）
每次持续时间（分/次）
身高（cm）
体重（kg）
腰围（cm）
4. 高血脂症 C.脑卒中并发症：1.褥疮2.呼吸道感染3.泌尿道感染4.深静脉炎
5.其他D.新发卒中症状：1.头疼2.呕吐3.意识障碍4.晕眩5.癫痫
6.构音
7.失语
8.面谈
9.感觉障碍10.左侧肢体瘫痪11.右侧肢体瘫痪12.共济失调13.昏迷。