亚健康体检中医问诊表
中医问诊模板
⒈患者基本信息⑴姓名：⑵年龄：⑶性别：⑷职业：⑸住址：⑹⒉主诉⑴症状描述：⑵发病时间：⑶加重或缓解因素：⑷伴随症状：⒊病史⑴既往病史：●包括手术史、外伤史、传染病史等⑵家族史：●是否有遗传性疾病或家族成员有类似症状⒋个人史⑴饮食习惯：⑵生活习惯：●包括睡眠、运动等⑶心理状况：●是否经常紧张、焦虑等⑷社会环境：●是否有压力较大的工作或生活环境⒌查体⑴体格检查：●包括体温、脉搏、血压等常规检查⑵舌诊：●包括舌苔、舌红、舌淡等情况的描述⑶脉诊：●包括脉搏强弱、脉速、脉象等情况的描述⒍辅助检查⑴化验结果：●根据具体情况填写相关化验项目及结果⑵影像学检查：●包括X光、CT、MRI等检查结果⑶其他辅助检查：●根据具体情况填写相关检查结果⒎中医诊断⑴病名：⑵证型：●根据病情描述和查体结果给出中医证型⒏中医治疗方案⑴中药方剂：●根据中医诊断给出相应的中药方剂及用法用量⑵针灸治疗：●根据中医诊断给出相应的针灸治疗方案⒐饮食调理建议●根据病情及中医诊断给出相应的饮食调理建议⒑生活方式调整建议●根据病情及中医诊断给出相应的生活方式调整建议1⒈注意事项●根据具体病情给出相应的注意事项1⒉随访计划●根据治疗进展情况给出随访计划及复诊时间附件：附件1：化验报告附件2：影像学检查报告法律名词及注释：⒈患者保密权：指患者个人隐私信息的保密权益。
⒉诊断权：指医生根据临床表现和相关检查结果对患者的疾病进行判断和诊断的权益。
⒊治疗权：指医生根据自身专业知识和经验对患者的疾病采取治疗措施的权益。
⒋知情权：指患者在接受医疗服务过程中对医生提供的医疗信息进行了解和知悉的权益。
中医问诊单
中医问诊单一、基本情况姓名性别出生年月日年月号职业现居住地二、基本体质身高：____厘米。
体重______公斤。
一分钟心跳_ _____次。
血压：低压____高压____（没准数的不写）A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？B、最初是如何引起的？患病多长时间了？C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？（附西医诊断结果）三、详细问诊病情（出现的症状请标红）（一）寒热情况1、1恶寒：虽近火、加衣被不能缓其寒。
2畏寒：近火、加衣被可缓其寒。
3夏天特别怕冷。
4冬天特别怕冷。
5冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢慢转暖）。
6冬季睡时整夜双足不暖（需厚被或电热器）。
2、发热：1体温升高。
2体温不高自觉热感。
3午后或入夜自觉热感。
4发热下午为甚。
5五心烦热。
6夏天特别怕热。
7夏天不怕热。
8寒热往来。
9高热不退。
10低热持续。
（二）汗出情况1平时宜汗出，活动后尤甚。
2平时不出汗。
3睡时汗出。
4醒后汗出。
5但头汗出。
6手足心汗出。
7半身汗出（三）头部情况1 有痘。
2头晕。
3头痛。
4耳鸣。
5口腔溃疡。
6牙痛。
（四）便况大便：1便稀。
2便干。
3肛周便痛。
4多日未便。
5一日多便。
6便无形。
7多屁。
8大便排解粘腻、不爽、下坠。
9大便时肛门灼热。
小便：1小便清淡。
2小便色黄。
3小便不畅。
4喝完水后很快就想小便。
5小便淋漓不尽，刚解完不久又想再解。
6无夜起小便。
7夜起小便一次。
8夜起小便二次。
9夜起小便二次以上。
10小便时涩痛或余沥不尽。
（五）疼痛情况1、疼痛的性质：1胀痛。
2刺痛。
3冷痛。
4灼痛。
5隐痛。
6绞痛。
7重痛。
8空痛。
9酸痛。
10固定痛。
11走窜痛。
2、疼痛的部位：1头顶。
2头左侧。
3头右侧。
4前额部。
5头后部。
6胸骨后痛。
7左肋痛。
8有肋痛。
9双肋痛。
10上腹部（左、中、右）。
11下腹部（左、中、右）。
12腰（左、中、右、双）13四肢关节（注明哪一个）。
14浑身痛（六）痰况1无痰2痰白3痰黄4痰多5痰不易吐出6痰血（七）皮肤情况1干枯2有疮疹3正常4浮肿5包块6瘀班（八）腹部情况1腹痛2腹胀（九）面色（发正面照片）1正常2萎黄3白黄4赤红5发青6发黑7晦暗（十）饮食、口味情况1、饮食：1食欲一般2食欲不振3食欲较好4食欲旺盛5喜清稀饮食6喜干躁饮食7饮食喜甜8饮食喜咸9饮食喜酸10饮食喜辣11饮食喜温热12饮食喜冷、凉2、口味：1口淡乏味2口苦（晨起口苦）（夜半口苦）（全天口苦）3口甜4口咸3、口渴：1口渴饮水较多、2口渴但不欲饮水、3口渴饮水多而不解渴、4口渴饮5水多反而更渴、6口渴喜冷饮、7口渴喜热饮。
中医问诊单
问诊单
一、一般情况:
姓名：性别：年龄：职业：婚否：
身高：体重：胖瘦：面色：黄,白,红,黑？
籍贯：联系:
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
B、最初是如何引起的？患病多长时间了？
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
四、既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等.
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
2、出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
3、头痛,头晕?
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
7、胸闷,心悸,气短与否?
8、耳聋?鼻塞?
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
六、女性还加以下几条：
1、月经:周期?多少? 量、质?
2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几？有无流产史？
七、其他需要补充的情况？。
中医问诊单 最新专业版
中医问诊单最新版中医门诊单，包含中医十问，内容全面详细，使用方便！这是我用过最好用的版本。
一、基本情况姓名：性别：男，女年龄：婚否：民族：职业：身高：cm 体重：公斤地址：电话：二、病证简述主诉症状：哪里最不舒服或者不妥，最需解决的是什么问题，此处重点填写，详细描述整个身体的感受与变化。
详细病情：何时开始？患病多久？如何引起？治疗经过，使用药物及效果，手术史、住院史、既往病史等。
三、头面症状1、面色：面色、正常、红、黄、白、黑、青等；唇色、正常、深红、紫红、青紫、淡白等。
2、声音：声音洪亮、声音细微、声音沉闷、不愿说话、兴奋欲言。
3、头：头痛、眩晕、麻木、昏、沉重等。
4、眼（左右）：干涩、昏花、眩晕、流泪、目痛、目胀、目痒、红肿。
（视力、白睛色青、色黄、有血丝、有瘀斑、有黑点、眼下色青、眼皮肿、瞳仁色灰）。
5、耳（左右）：耳鸣、耳聋、耳痒、耳痛、流水。
6、齿：整齐、龃龉、有缝、颜色、齿痛、齿胀、齿酸、活动、有斑、咀嚼无力。
7、口：口苦、口干、口酸、泛酸、口臭、口甜、口咸、口中无味、口腔溃疡、口中流涎。
口渴：口渴者喜凉喜温？是否饮不止渴？不渴者，有没有只想漱口不想咽下的情况？8、鼻：鼻塞、流涕清稀、流涕黄稠、鼻涕腥臭、鼻子发干、流鼻血。
9、咽喉：咽干、咽痛、咽痒、吞咽困难。
四、胸腹症状心胸：胸满、胸闷、胸痛、心慌、心悸、心烦、发紧、心区闷痛、绞痛、早搏、血压、心率、气急、气喘。
心下（胃及食管部位）：痛、满、闷、堵、胀、热、冷。
乳（左右）：乳胀、乳痛、增生、肿块、乳出。
两胁（左右）：胀、痛、隐痛、刺痛、热、凉。
腹（脐上）：胀、满、痛、隐痛、刺痛、肿、硬块。
小腹（脐下）：发凉、发热、胀、痛、膨隆、肠鸣、腹部有无静脉曲张。
外阴：肿、胀、痛、痒、热、凉、如烧、坠胀、挛缩、白斑。
五、项背症状项：僵硬、痛、酸重、不能转动。
肩（左右）：痛、凝、沉重、萎缩、凉、热。
臂（左右）：痛、麻、木、胀、酸、颤、凉、热。
腰背：疼、酸、重、背寒、背部如压大石。
◎中医问诊表单◎
◎中医问诊表单©（请注意：请务必认真填写，您所填写的每一项对诊断都有参考价值！）1、您的性别：（）；您的年龄：（）2、您的身高：（）；体重（）3、您的主诉症状：（）发病前发生过甚么，比如感冒，受寒，受热，生气等（）服过什么药物（）4、您的脸色：（）A.正常；B.较白；C.苍白；D.偏黄；E.偏红；F.偏青；G.偏黑。
假如可以，请提供照片，为保护您的隐私，照片注意马赛克眼部。
5、您经常感觉怕冷怕风吗？（）A.不怕冷怕风；B.比较怕冷怕风；C.特别怕冷怕风，并经常感冒；D特别喜欢吹空调，怕热。
6、您身体的某些部位经常冰凉吗？（）A.经常手脚冰凉；B.经常腹部冰凉；C.经常腰部发凉；口.其他部位发凉（请描述）。
7、您身体的某些部位经常感觉发热吗？（）A.脸部发热；B.身上发热；C.手脚心发热；D.身体其他部位发热（请补充）。
8、您经常比别人出汗更多吗？（）A.正常活动时比别人出汗更多；B.晚上睡觉特别容易出汗（即使室温正常）。
C 不易出汗。
其它（最好详细补充描述容易出汗和不容易出汗的部位）9、您舌头的胖瘦：（）假如可以，请提供舌头照片A.舌头比较胖；B.舌头比较胖，舌边有齿痕；C.舌头比较瘦。
10、您的舌体颜色：（）A很红；B.淡红；G很白；D.发紫；E.紫暗或有淤血点。
11、您的舌苔多少：（）A.舌苔很少；B.舌苔很厚；C.没有舌苔；D.舌苔呈片状脱落地图样。
12、您的舌苔颜色：（）A.白腻.B稍微发黄；G很黄；D.黄黑13、您的舌苔润燥：（）A.较湿润；B.水滑；C.干燥；D.像涂了一层油脂。
14、您经常咳嗽吐痰吗？（）人不咳嗽，但有痰；B舷嗽无痰；C』亥吐黄痰；D』亥吐白痰；E』亥痰清稀；F.前述皆无15、眼睛感觉不适吗？（）A.眼睛发热，干涩；B.眼睛红肿；C.血丝很多；口.其他情况：（）16、您的情绪经常波动吗？（）A.经常生气；B经常郁闷；C.感觉工作压力大；D.经常处于纠结之中。
中医问诊单
性别
年龄
婚否
职业
身高
(厘米)
现在体重(kg)
病前体重 (kg)
居住地(省市)
手机号码
长期或大量使用激素
做过内脏手术
病前接种疫苗
是否上夜班
长期服某种保健品
是否受过外伤
堕胎流产
既往重病史
食物过敏
家族病症
诱发疾病因素
西医诊断病名及主要症状
发病时间、经过、及病程
1.精神状态
2.食指三关
3病情及规律
按：本表格由乡村土中医潘冠通编制原创。请详细填写下列表格相关内容资料，或参照“填中医养生调理身体咨询表格必读”一文。比如：做过内脏手术的话，是做什么内脏手术。生病时间统一填写阳历，要注明年、月、日。没有或不清楚的项目不用填写。填好后发至邮箱：****************
中医养生调理身体咨询表格：
4.脸色
5睡眠
6ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ烦、躁
7.饮食状况
8.口渴、饮水
9.大便
10.小便
11.痰
12.屁
13.口之五味
14.舌头舌苔
15.发热
16.汗
17.寒热情况
18.手足寒温
19.鼻子
20.额头印堂
21.皮肤
22.讲话声音
23.头皮
24.毛发
25.冷饮与酒
26.嘴唇颜色
27.血
28.指甲
注意：1.服药期间忌食生冷油腻、油炸食品，禁止房事、手淫等损伤元气行为（开方时不再重复），生病期
间最好不要喝酒。
2.之前看过中医的，最好把服用药方一并告知，有条件的发一张舌苔图片。
3.肝病患者尽量附上乙肝二对半，肝功能和HBV-DNA化验单以及肝胆B超检查结果。
中医问诊模板
中医问诊模板
1.怕冷还是怕热？手脚冰凉吗？
2。
肛门是否有灼热感、大便很烫吗?
3.嘴唇很红吗？嘴唇很干吗？
4.舌头什么颜色（鲜红、淡红、淡白）？舌体大还是小?舌苔什么颜色（白色、黄色）？舌苔是干燥还是水润？拍照
5.胸腹久按是感觉凉还是烫手？
6。
喝水偏多还是偏少?喝冷水还是喝温热水肚子舒服一些?
7.如果喝水偏多，是的确口渴，还是习惯性喝水（认为需要多喝水才好）?喝水后肚子容易胀吗?
8。
精神状态好吗？
9。
咳嗽吗？有痰吗？痰是什么颜色？
10.喉中是否有堵的感觉？
11。
手腕脉搏处，手指轻搭上去,感觉是轻轻碰到就感觉到跳动，还是重按才能感觉到，感觉跳动是有力还是无力？脉搏是粗大还是像一根琴弦?每分钟脉搏跳动多少次？。
中医问诊单模板
13、如能提供清晰的面部及舌苔的照片则更好。
图片：
6、月经（就是要知道你月经会不会提前或延后，周期是多少天，经量多少，经色、经期多长，会不会有血块，经前、中、后会不会痛，会不会乳房胀，白带如何等等）：
7、舌苔（舌厚薄，舌边是否有牙印，舌体颜色，舌苔颜色及厚薄，有没有裂纹、地图，有没有瘀点、溃疡等）：
8、性功能方面的情况描述（男人是否遗精早泄阳萎，女人是否性冷淡、阴道干涩、性交疼痛等）：
填写须知：请一定按所列的各条款详细描述症状，不许填正常，还行，可以，好象，大概等字样，信息或详细，诊断越准确，为了你的身体健康，希望您不要怕麻烦。
网名
所在地区
性别
年龄
身高
体重
职业
1、病史（以前得过什么比较大的病并做过何治疗，现在有什么遗症）：
2、疼痛及其它不适（头部，颈，后背，肩，手，胸，腹，胁，肋，脐，麻木等不适现象）
9、汗方面：你容易出汗吗?会半夜盗汗吗?会时常流汗不止吗?还是不出汗的身体呢?
10、情志方面的描述：你的心情怎么样？脾气好不好？七情（喜怒忧思悲恐惊）以哪种为主？
11、附加描述（眼睛会不会红，痒、痛，脸上有没有长痘，长在哪里，有什么色斑，脸色如何，四肢会不会容易发热或容易怕冷，以及你可以想到且能描述出来的不适症状）：
3、睡眠（平时几点睡，几点起床，中间会不会醒，几点会醒，醒后能否马上回睡，睡眠深不深，做梦情况如何，醒后的精神状态如何）：
4、饮食(口咽会不会干，想不想喝水，想喝冷或热水？吃饭多不多，香不香，会不会容易肚子胀，会不会容易饿，会不会胃酸胀痛等）：
5、大小二便（一天大便几次，大便颜色如何，会不会粘马桶和难擦干净，大便干还是稀，硬还是溏；小便颜色如何，次数如何，小便时会不会频\数\痛，夜尿会不会有）
中医问诊专用表
姓名：性别：年龄：电话：备注：以下√即可
1）上部症状：
□头疼□偏头痛□发热□怕冷□怕热□出汗□鼻涕清□黄□咽喉疼□咽干
□咽痒□咳嗽□黄痰□白痰□哮喘□心慌□胸闷□气短□自汗□盗汗□耳鸣□耳聋□头昏□头沉□其他
2）消化症状：
□干□苦□粘□臭□胃胀□胃酸□呕吐□烧心□打嗝□嗳气□无食欲
□不消化□多食□胃疼□饥饿疼□餐后疼□夜间疼肋下疼□黄疸□腹水
□大便干□稀□溏泄□五更泄□先疼后泄□左腹疼?右腹疼□下坠□其他
3）疼痛症状：
□疼痛部位□麻木部位□刺疼?酸痛□压疼□沉疼□游走疼□夜间疼
□劳动后疼□不动也疼□怕风怕凉□雨天疼□其他
4）小便症状：
□夜尿多□尿频□尿急□尿黄□尿痛□尿短□尿血□尿白□其他
5）睡眠症状：
□入睡难□定时醒□早醒□睡眠浅□多梦□其他
6）喝水情况：
□喜热饮□喜冷饮□渴而不饮□喝水多□夜间渴□其他
7）精神状态：
□腰酸腿软□神疲乏力□白天没精神□头脑不清醒□情绪不稳定□爱生气
□脾气燥□其他
1.月经症状：
□月经过多□过少□提前□推后□痛经□色深□有块□白带□黄带□红带□有异味□泡沫状□豆渣状□阴疼□阴痒□经前乳胀□乳房肿
块□乳疼
2.舌苔：
□舌质淡□红绛□苔白□苔黄□苔腻□无苔□有齿印□舌胖□其他
3.病人病史？主要诉求？做过何种检查？检查结论？（写第二页）
4.脉诊：
□有力□无力□迟数□浮□沉□其他5.本次主治病症：
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表格式中医问诊单
表格式中医问诊单
中医问诊单是中医师在进行问诊时使用的表格。
它通常包含以下内容：
1. 姓名：患者的姓名。
2. 性别：患者的性别。
3. 年龄：患者的年龄。
4. 职业：患者的职业。
5. 主诉：患者的主要症状和不适。
6. 现病史：患者目前的病情发展情况。
7. 既往史：患者过去的疾病史、手术史等。
8. 个人史：患者的生活方式、饮食习惯等。
9. 家族史：患者的亲属中是否有类似疾病。
10. 体格检查：中医师对患者的舌苔、脉搏等进行观察和检查。
11. 诊断：中医师根据患者的症状和体格检查结果进行的诊断。
12. 治疗方法：中医师根据诊断结果制定的治疗方案。
13. 处方：中医师开具的中药处方，包括药名、用量和用法等。
14. 随访：预约患者的随访时间及方式。
以上是一个常见的中医问诊单的表格格式，不同中医师和医院可能会有一些细节上的差异。
中医问诊单的目的是为了方便中医师了解患者的病情、制定治疗计划以及记录患者的随访情况。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
好□一般□差□
食
多□少□喜米□喜面□喜粥□喜油腻□厌油腻□清淡□
大便
便秘□（日/次）溏泻□（日/次）大便不成型□干湿不定□大便正常□
小便
多□少□畅□不畅□颜色：黄□清长□
睡眠
轻□沉□失眠□多睡□多梦□易醒□正常□
面部
面色：红□黄□白□黑□青□
斑：有无雀斑黄褐斑斑色具体分布位置
眼睛
干□酸□胀□痛□易流泪□视物模糊□视力下降□
亚健康体检中医问诊表
时间：年月日
姓名
性别
年龄
职业
家庭பைடு நூலகம்址
联系方式
生活习惯
抽烟□喝酒□打牌打麻将□看电视□看手机□晚睡□其他
易患疾病
感冒□咳嗽□咽炎□鼻炎□哮喘□腰腿痛□
颈椎痛□胃肠道疾病□其他：
病史
检查情况
治疗情况
既往病史及家族病史
自诉情况
选择下列项目所对应的身体状况
总体精神状态
很好□一般□不好□精神倦怠□
形体
正常□胖□瘦□浮肿□
生活状态
正常□喜静□喜动□
呼吸
咳□喘□气粗□短促□
头发情况
浓密□稀疏□
声音
声高□声低□
脉搏
强□弱□（次/分钟）
舌象
舌体颜色：深□谈□舌苔颜色：白□黑□舌体：胖□瘦□
舌苔：厚□薄□干燥□湿润□
舌下血管：明显□突出□不明显□颜色：淡红□紫红□深紫□色青□
饮
多□喜凉□喜热□平时不爱喝水□
寒热情况
怕寒□怕热□寒热往来交替□无症状□
出汗情况
无汗□自汗□盗汗□出汗□
记忆力
记忆力下降□经常忘事□偶尔忘事□
耳
左耳鸣□右耳鸣□听力下降□听不清□耳聋□
口
苦□干□酸□咸□口臭□无味□目前无状况□
胸
满□闷□胀□痛□无症状□具体位置（）
腹
肿□胀□痛□满□无症状□具体位置（）
心
烦□悸□慌□痛□胆小□具体位置（）
胃
胀□痛□满□酸□凉□热□无症状□
头
痛□晕□麻□木□昏□沉重□偏头痛□后侧痛□额前痛□无症状□
项
脖子发紧□脖子怕风□颈椎病□手臂麻木□无症状□
腰
酸□重□痛□凉□热□胀□左□右□中间□无症状□
腿
痛□酸□重□麻□木□肿□胀□凉□热□软□
左□右□内□外□无症状□具体位置（）
女性
生育：有无生育几胎有无流史几次具体时间是否带避孕环
乳房：有□无□胀痛左□右□有□无□肿块左□右□
哺乳□未哺乳□
月经：多□少□暗□红□淡□浓稠□清稀□有血块□提前□滞后□
白带：有□无□多□少□白□黄□紫□腥□臭□