上海市《医院评价评审-医院药事管理质量控制指标与考核表》
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药事管理—绩效质量考核标准表—病房
2.越级开具抗菌药物，每医师每个药品扣1分。
3.特殊使用级抗菌药物申请单缺失，每张申请单扣1分。
4.抗菌药物应用合理性点评不合格的，每例扣1分。
5.Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例超过30%的，每超1%扣1分。
麻醉及精神药品管理
15
1.精麻药品实行基数管理，各科室麻醉药品基数上报药剂科及医务科审核并备案。
2.麻醉药品、一类精神药品实施“三专管理”，即专柜加锁、专人负责、专册登记。
3.精麻药品的使用有详细记录，使用品种及剂量与手术单相吻合。
4.药品流向可追溯，实施批号追踪管理。
1.现场查看精麻药品柜存放基数与备案基数是否吻合。
2.检查精麻药品的存放条件。
3.查看使用登记册及手术单等记录。
4.抽查1份医嘱，按批号对药品流向进行追溯。
药事管理考核组绩效（质量）考核标准
被考核科室：病房：生殖、产三、产二、产一、妇科、外二、外一、骨科、心脏、五官、CCU、分娩区、麻醉科、手术中心、门诊手术室、导管室、血液、肾脏免疫、呼吸、神经内、神经康复（一区、二区）、新生儿小婴儿、NICU、PICU、感染（8项）
考核项目
分值
质量要求（考核内容）
考核方法
附：药品相关法规制度文件目录
1.《药品管理法》
2.《执业医师法》
3.《处方管理办法》
4.《医院处方点评管理规范（试行）》
5.《精麻药品管理制度》
6.《抗菌药物临床应用管理办法》
7.《抗菌药物临床应用指导原则》
8.《国家基本药物目录》
9.《病区备用药品管理制度》
10.《超说明书用药管理制度》
1.现场查看高危药品目录，存放环境。
2.查看警示标签。
3.查看管理使用记录。
3.特殊使用级抗菌药物申请单缺失，每张申请单扣1分。
4.抗菌药物应用合理性点评不合格的，每例扣1分。
5.Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例超过30%的，每超1%扣1分。
麻醉及精神药品管理
15
1.精麻药品实行基数管理，各科室麻醉药品基数上报药剂科及医务科审核并备案。
2.麻醉药品、一类精神药品实施“三专管理”，即专柜加锁、专人负责、专册登记。
3.精麻药品的使用有详细记录，使用品种及剂量与手术单相吻合。
4.药品流向可追溯，实施批号追踪管理。
1.现场查看精麻药品柜存放基数与备案基数是否吻合。
2.检查精麻药品的存放条件。
3.查看使用登记册及手术单等记录。
4.抽查1份医嘱，按批号对药品流向进行追溯。
药事管理考核组绩效（质量）考核标准
被考核科室：病房：生殖、产三、产二、产一、妇科、外二、外一、骨科、心脏、五官、CCU、分娩区、麻醉科、手术中心、门诊手术室、导管室、血液、肾脏免疫、呼吸、神经内、神经康复（一区、二区）、新生儿小婴儿、NICU、PICU、感染（8项）
考核项目
分值
质量要求（考核内容）
考核方法
附：药品相关法规制度文件目录
1.《药品管理法》
2.《执业医师法》
3.《处方管理办法》
4.《医院处方点评管理规范（试行）》
5.《精麻药品管理制度》
6.《抗菌药物临床应用管理办法》
7.《抗菌药物临床应用指导原则》
8.《国家基本药物目录》
9.《病区备用药品管理制度》
10.《超说明书用药管理制度》
1.现场查看高危药品目录，存放环境。
2.查看警示标签。
3.查看管理使用记录。
医疗机构药事管理督查评分表
2-1-1 有与本医疗机构工作相适应的各类特殊药品环节管理制度,各岗位人员知晓本岗位职责;有手术室麻醉药品药品管理相关制度。
5
查阅资料,现场考查
管理制度缺项扣5分，无岗位职责或不知晓扣5分
2-1-2 有特殊药品处方权医师签字卡留样或专用签章与留样一致的备案。
8
查阅资料
签名与签名留样或者专用签章不符，减0.2分/张
4
查阅资料,现场考查
记录不完整不得分，每缺一项扣2分
1-2-5 药库实行色标管理。待验、退货药品区为黄色；合格药品区为绿色；不合格药品区为红色。药品库存周转率少于15日。
4
查阅资料,现场考查
区域不能严格分开和无标志，每项扣0.5分
＊1-2-6 药房、药库、病区内有药品有效期管理标识，对有效期低于3个月的药品有警示、更换管理和跟踪措施，药品储存有必要的防冻、防潮、避光、通风、防火、防虫、防鼠等措施，保证药品质量。
开展药品供应延伸服务合作
有□ 无□
＊1-1-3 医疗机构有具有执业资格的医师处方权授予正式文件，在药学部（科）有签名留样或者专用签章一致的备案，便于药师查询。
7
现场考核
抽取20张处方查看签名与签名留样或者专用签章不符，扣0.2分/张
＊1-1-4 药学部（科）建有具有处方调配资格的药学专业技术人员签字卡及备案，药师签名或者专用签章备案与留样一致。
4
查阅资料、随机抽查处方
无专用处方扣5分,抽取20张处方不符合扣0.2分/张
2-3-4 麻醉药品和一类精神药品、毒性药品、二类精神药品的门诊和住院处方用量、用法符合规定，麻醉、一类精神药品的使用管理要做到日清日结、账物相符。
4
随机抽查处方
抽取20张处方，不符合规定扣0.5分/张处方
5
查阅资料,现场考查
管理制度缺项扣5分，无岗位职责或不知晓扣5分
2-1-2 有特殊药品处方权医师签字卡留样或专用签章与留样一致的备案。
8
查阅资料
签名与签名留样或者专用签章不符，减0.2分/张
4
查阅资料,现场考查
记录不完整不得分，每缺一项扣2分
1-2-5 药库实行色标管理。待验、退货药品区为黄色；合格药品区为绿色；不合格药品区为红色。药品库存周转率少于15日。
4
查阅资料,现场考查
区域不能严格分开和无标志，每项扣0.5分
＊1-2-6 药房、药库、病区内有药品有效期管理标识，对有效期低于3个月的药品有警示、更换管理和跟踪措施，药品储存有必要的防冻、防潮、避光、通风、防火、防虫、防鼠等措施，保证药品质量。
开展药品供应延伸服务合作
有□ 无□
＊1-1-3 医疗机构有具有执业资格的医师处方权授予正式文件，在药学部（科）有签名留样或者专用签章一致的备案，便于药师查询。
7
现场考核
抽取20张处方查看签名与签名留样或者专用签章不符，扣0.2分/张
＊1-1-4 药学部（科）建有具有处方调配资格的药学专业技术人员签字卡及备案，药师签名或者专用签章备案与留样一致。
4
查阅资料、随机抽查处方
无专用处方扣5分,抽取20张处方不符合扣0.2分/张
2-3-4 麻醉药品和一类精神药品、毒性药品、二类精神药品的门诊和住院处方用量、用法符合规定，麻醉、一类精神药品的使用管理要做到日清日结、账物相符。
4
随机抽查处方
抽取20张处方，不符合规定扣0.5分/张处方
上海市《医院的评价评审_医院的药事管理质量控制指标及考核表》
0.5分
3.毎月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检査。
0.5分
4.对药品质量抽査结果及科室备用药品管理检査情况进行分析、总结，落实整改措施。
0.5分
【A】：2分
1.医院有药品质量监测网络（平台）。
【现场査看】
1.医院药品不良事件自愿报告网络平台。
2.库房药品的不合格药品。
1分
2.库房发出药品质量合格率100%。
3.不合格的药品上报、处理记录。
3分
2.有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。
3分
【B】：2分
1.有制度保证药品质量监控人员工作的独立性。
【提供】
1.定期的药监部门抽检报告。
2.每月一次的各临床科室备用药品管理使用检査记录表，并能体现检査不合格的改进措施和结果。
0.5分
2.定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，.合格率达99. 8%。
【提供】
1.药品调剂制度和操作规程。
2.门诊、急诊、住院调剂差错登记记录。
3.病区退药、回收药品制度及记录。
【现场査看】
1.急诊24小时工作制
2．门诊、急诊、住院药房面积、卫生情况、发药模式等。
3．抽药品品种，査看其药架上的堆放方式是否是按批号分开，且老批号在外
1分
2.药品调剂时，认真审核处方或用药医嘱后调剂配发药品。
【提供】
1.提供一年度的当地药监部门季度抽样检查报告。
2.提供药品临时釆购程序和记录。
2分
4. 15. 2. 2
建立药品质量监控体系，有效控制药品质童。
【C】：6分
1.有药品质量监督管理组织，由主管药师及以上人员担任负责人，职责明确。
【提供】
1.医院药品质量管理小组和科室质量监督管理小组名单。
3.毎月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检査。
0.5分
4.对药品质量抽査结果及科室备用药品管理检査情况进行分析、总结，落实整改措施。
0.5分
【A】：2分
1.医院有药品质量监测网络（平台）。
【现场査看】
1.医院药品不良事件自愿报告网络平台。
2.库房药品的不合格药品。
1分
2.库房发出药品质量合格率100%。
3.不合格的药品上报、处理记录。
3分
2.有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。
3分
【B】：2分
1.有制度保证药品质量监控人员工作的独立性。
【提供】
1.定期的药监部门抽检报告。
2.每月一次的各临床科室备用药品管理使用检査记录表，并能体现检査不合格的改进措施和结果。
0.5分
2.定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，.合格率达99. 8%。
【提供】
1.药品调剂制度和操作规程。
2.门诊、急诊、住院调剂差错登记记录。
3.病区退药、回收药品制度及记录。
【现场査看】
1.急诊24小时工作制
2．门诊、急诊、住院药房面积、卫生情况、发药模式等。
3．抽药品品种，査看其药架上的堆放方式是否是按批号分开，且老批号在外
1分
2.药品调剂时，认真审核处方或用药医嘱后调剂配发药品。
【提供】
1.提供一年度的当地药监部门季度抽样检查报告。
2.提供药品临时釆购程序和记录。
2分
4. 15. 2. 2
建立药品质量监控体系，有效控制药品质童。
【C】：6分
1.有药品质量监督管理组织，由主管药师及以上人员担任负责人，职责明确。
【提供】
1.医院药品质量管理小组和科室质量监督管理小组名单。
上海市《医院评价评审-医院药事管理质量控制指标与考核表》
1分
2.各相关科室有相应的“特殊管理药品”管理制度，并严格执行。
1分
【A】：2分
“特殊管理药品”管理各环节揹施得当，有持续施，原始记录完整。
【提供】
1.特殊管理药品的持续改进报告。
2分
4. 15. 2.5
对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质蛩与安全。
【C】：6分2
1.有存放于急诊科病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。
1分
4. 15. 2. 3
有药品存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。
【C】：6分
1.有药品验收相关制度与程序，保证毎个环节药品的质量.
【提供】
1.药品贮存、验收、养护的制度与记录。
2.药品有效期管理制度和处理流程。
3.高危药品目录
4.药库管迤人员职称、科室或病区备用药品专人管理人员名单
【现场査看】
2分
2.列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品，每年增减调整药品率≤5%
2分
3.“基本用药供应目录”品规数：500-800床，西药应≤1000个品规，中成药<200品规；800床以上：西药≤1200品规，中成药≤300种品规（医院自制制剂除外）。
2分
【B】：2分
1.定期评估总结药品采购供应制度的执行情况,每年至少两次，无违规釆购，降低断货率。
2分
【A】：2分
1.药品管理有可追溯措施，如实行条形码管理。
【现场査看】
1.査看药品入库、出库流程，如实行了条码管理，从门诊任选一个药品，返溯源头。
2分
4. 15. 2.4
执行"特殊管理药品”管理的有关规定。
【C】：6分
2.各相关科室有相应的“特殊管理药品”管理制度，并严格执行。
1分
【A】：2分
“特殊管理药品”管理各环节揹施得当，有持续施，原始记录完整。
【提供】
1.特殊管理药品的持续改进报告。
2分
4. 15. 2.5
对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质蛩与安全。
【C】：6分2
1.有存放于急诊科病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。
1分
4. 15. 2. 3
有药品存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。
【C】：6分
1.有药品验收相关制度与程序，保证毎个环节药品的质量.
【提供】
1.药品贮存、验收、养护的制度与记录。
2.药品有效期管理制度和处理流程。
3.高危药品目录
4.药库管迤人员职称、科室或病区备用药品专人管理人员名单
【现场査看】
2分
2.列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品，每年增减调整药品率≤5%
2分
3.“基本用药供应目录”品规数：500-800床，西药应≤1000个品规，中成药<200品规；800床以上：西药≤1200品规，中成药≤300种品规（医院自制制剂除外）。
2分
【B】：2分
1.定期评估总结药品采购供应制度的执行情况,每年至少两次，无违规釆购，降低断货率。
2分
【A】：2分
1.药品管理有可追溯措施，如实行条形码管理。
【现场査看】
1.査看药品入库、出库流程，如实行了条码管理，从门诊任选一个药品，返溯源头。
2分
4. 15. 2.4
执行"特殊管理药品”管理的有关规定。
【C】：6分
上海医政、病案、药事、门诊、设备管理质控自查表
上海XXX医院医政管理质控自査表（100分）一、医疗管理和质量控制（60分）：
二.抗生素处方比例（8分）:
五.医疗安全（20分）
被査科室签名:
上海XXX医院病历质量考核评价自査表（管理部分100分）二、信息系统建设（17分）：
三.病案室管理（16分九
三.病案质量管理部门（16分九
四、病案书写培训（12分）:
五.病历质*评价考核（23分九
讥、电子病历（16分）（医院未实施电子病历系统）:
被査科室签名:
上海XXX医院门诊管理质量控制自査表（100分）
二.门诊预检、转运管理.门诊就诊流程管理.门诊就诊患者管理（60分）:
三、薄弱环节管理（10分）:
被査科室签名:
上海XXX医院药事管理质控自査表（100分）
（10
二、规范药品采购，加强药品管理（16分）
三、处方规范（20分）
六、建立临床药师制度（18分）
被査科室签名:
上海XXX医院医疗（设备）器械管理质控自查表（100分）五、医学装备管理组织和制度（20分）：
二、设备论证.招标采购和台账管理（30分人
三、设备保养维修和应急管理（14分）:
四、医疗器械安全控制与风险管理（16分）:
五、医疗设备技术支持.咨询服务和操作规范（7分人
沃、报废申请流程（10分）:
七、医学装备管理人员参加质控培训，积极配合完成各项检査工作（3分）
被査科室签名:。
药事管理专业医疗质量控制指标(2020年版)
指标五、静脉用药集中调配医嘱干预率（PHA-05）
定义
药师审核静脉用药集中调配医嘱时发现不适宜医嘱，经过沟通，医师同意 对不适宜静脉用药集中调配医嘱进行修改的医嘱条目数占同期静脉用药集 中调配医嘱总条目数的比例
公式
静脉用药集中调配医嘱干预率=
医师同意修改的不适宜静脉用药集中调配医嘱条目数 同期静脉用药集中调配医嘱总条目数
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药事管理专业医疗质量控制指标
——-（2020年版）-——
指标一、药学专业技术人员占比（PHA-01）
定义
药学专业技术人员数占同期医疗机构卫生专业技术人员总数的比例
公式 意义 说明
药学专业技术人员占比=
药学专业技术人员数 同期医疗机构卫生专业技术人员总数
公式 意义
门诊处方合格率=
合格的门诊处方人次数 同期点评门诊处方总人次数
×100%
反映医疗机构门诊医师处方质量的重要指标
说明
不合格处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方
指标八、住院患者药学监护率（PHA-08）
定义
实施药学监护的住院患者数占同期住院患者总数的比例
公式 意义 说明
住院患者药学监护率=
实施药学监护的住院患者数 同期住院患者总数
×100%
反映临床药师为住院患者提供药学服务的情况
（1）药学监护主要内容包括药学查房、制订监护计划、患者用药教育、 药学会诊等在病历中记录的工作 （2）为便于统计，实施药学监护的住院患者数和同期住院患者总数均以 出院患者的人数计算
指标九、用药错误报告率（PHA-09）
指标六、门诊处方点评率（PHA-06）
定义
医疗机构点评的门诊处方人次数占同期门诊处方总人次数的比例
(完整word版)上海市《医院评价评审-医院药事管理质量控制指标与考核表》
1分
2.各相关科室有相应的“特殊管理药品”管理制度，并严格执行。
1分
【A】：2分
“特殊管理药品”管理各环节揹施得当，有持续施，原始记录完整。
【提供】
1。特殊管理药品的持续改进报告。
2分
4. 15. 2。5
对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质蛩与安全。
【C】：6分2
1。有存放于急诊科病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。
【提供】
1。诊室、病区备药（包括抢救车)药品的管理制度与流程.
2.备药目录和数量淸单。
【现场査看】
1。病区备用药品和抢救车。
3分
2。药学部和各相关科室宿急救等备用药品目录及数盘淸单，有专人负贵管理急救药品,并在使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换。
3分
【B】：2分
药学部对急救等备用药品管理情况定期检査，对存在问题及时整改
1.2分
3有“麻、精"药品实行三级管理和“五专"管理的制度与程序。
1。2分
4.有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者。
1.2分
5。有"特殊管理药品"的应急预案。
1。2分
【B】：2分
1.药学部门定期对”特殊管理药品”进行检査，至少每月1次。
【提供】
1。每月一次的特殊药品检査记录
医院评价评审-医院药事管理质量控制指标与考核表
(根据三级综合医院评审标准实施细则卫生部<2011年版>修订）
医疗机构名称：
评审标准
等级与分值
评审要点
评审方法或检查内容说明(此列由各质控中心自行考虑是否添加）
2.各相关科室有相应的“特殊管理药品”管理制度，并严格执行。
1分
【A】：2分
“特殊管理药品”管理各环节揹施得当，有持续施，原始记录完整。
【提供】
1。特殊管理药品的持续改进报告。
2分
4. 15. 2。5
对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质蛩与安全。
【C】：6分2
1。有存放于急诊科病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。
【提供】
1。诊室、病区备药（包括抢救车)药品的管理制度与流程.
2.备药目录和数量淸单。
【现场査看】
1。病区备用药品和抢救车。
3分
2。药学部和各相关科室宿急救等备用药品目录及数盘淸单，有专人负贵管理急救药品,并在使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换。
3分
【B】：2分
药学部对急救等备用药品管理情况定期检査，对存在问题及时整改
1.2分
3有“麻、精"药品实行三级管理和“五专"管理的制度与程序。
1。2分
4.有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者。
1.2分
5。有"特殊管理药品"的应急预案。
1。2分
【B】：2分
1.药学部门定期对”特殊管理药品”进行检査，至少每月1次。
【提供】
1。每月一次的特殊药品检査记录
医院评价评审-医院药事管理质量控制指标与考核表
(根据三级综合医院评审标准实施细则卫生部<2011年版>修订）
医疗机构名称：
评审标准
等级与分值
评审要点
评审方法或检查内容说明(此列由各质控中心自行考虑是否添加）
上海医政、病案、药事、门诊、设备管理质控自查表
4.不发生完全责任和主要责任的医疗事故。
无完全责任和主要责任的医疗事故发生。
发生完全责任医疗事故全扣。其他按：1级事故扣4分，2级事故扣3分，3级事故扣2分，4级事故扣1分。
督查者签名：
被查科室签名：年 月 日
上海XXX医院医政管理质控自查表（100分）
1、医疗管理和质量控制（60分）：
检查内容
检查要点
评分标准
扣分及理由
得分
1.主要医疗常规齐全并落实到各个科室，医务人员熟知十八项核心制度并认真执行，两年内至少修订一次。
1.各临床科室有常见疾病诊疗常规；有诊疗常规的学习培训、考核记录；有执行诊疗常规的检查记录。
4、院内感染发生率（6分）
检查内容
检查要点
评分标准
扣分及理由
得分
院内感染发生率控制在6%以下。
(计算公式：出院患者医院感染发生例数/同期出院患者人次×100%)
1.检查病历督促上报医院感染病例；
2.医务科每月统计出院人数和出院患者医院感染发生例数，计算院内感染发生率。
院内感染发生率超标者酌情扣分
五、医疗安全（20分）
检查内容
检查要点
评分标准
扣分及理由
得分
1.制定完善具有可操作性的“医疗事故预防”和“医疗事故处理”预案。
1.有完善具有可操作性的“医疗事故预防”和“医疗事故处理”预案，2年内至少修订1次。
2.医护人员知晓“医疗事故”报告和处理流程，培训。
没有预案每个扣5分，两年内未修订每个扣1分。
2.制定医疗安全相关制度、对医疗风险的防范措施并落实，进行医疗风险防范教育。及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。
1.有医院质量安全管理委员会、医疗质量安全管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、护理质量安全管理委员会、医学装备管理委员会、病案管理委员会；各委员会1年4次会议，有记录；
无完全责任和主要责任的医疗事故发生。
发生完全责任医疗事故全扣。其他按：1级事故扣4分，2级事故扣3分，3级事故扣2分，4级事故扣1分。
督查者签名：
被查科室签名：年 月 日
上海XXX医院医政管理质控自查表（100分）
1、医疗管理和质量控制（60分）：
检查内容
检查要点
评分标准
扣分及理由
得分
1.主要医疗常规齐全并落实到各个科室，医务人员熟知十八项核心制度并认真执行，两年内至少修订一次。
1.各临床科室有常见疾病诊疗常规；有诊疗常规的学习培训、考核记录；有执行诊疗常规的检查记录。
4、院内感染发生率（6分）
检查内容
检查要点
评分标准
扣分及理由
得分
院内感染发生率控制在6%以下。
(计算公式：出院患者医院感染发生例数/同期出院患者人次×100%)
1.检查病历督促上报医院感染病例；
2.医务科每月统计出院人数和出院患者医院感染发生例数，计算院内感染发生率。
院内感染发生率超标者酌情扣分
五、医疗安全（20分）
检查内容
检查要点
评分标准
扣分及理由
得分
1.制定完善具有可操作性的“医疗事故预防”和“医疗事故处理”预案。
1.有完善具有可操作性的“医疗事故预防”和“医疗事故处理”预案，2年内至少修订1次。
2.医护人员知晓“医疗事故”报告和处理流程，培训。
没有预案每个扣5分，两年内未修订每个扣1分。
2.制定医疗安全相关制度、对医疗风险的防范措施并落实，进行医疗风险防范教育。及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。
1.有医院质量安全管理委员会、医疗质量安全管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、护理质量安全管理委员会、医学装备管理委员会、病案管理委员会；各委员会1年4次会议，有记录；
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【提供】
1.药品调剂制度和操作规程。
2.门诊、急诊、住院调剂差错登记记录。
3.病区退药、回收药品制度及记录。
【现场査看】
1.急诊24小时工作制
2．门诊、急诊、住院药房面积、卫生情况、发药模式等。
3．抽药品品种，査看其药架上的堆放方式是否是按批号分开，且老批号在外
1分
2.药品调剂时，认真审核处方或用药医嘱后调剂配发药品。
【提供】
1.定期捡査记录及存在问题的整改记录和结果。
2分
【A】：2分
各科室备用急救等备用药品统一储存位置.统一规范管理、统一淸单格式，保陣抢救时及时获取。
【现场査看】
1.病区备用药品和抢救车。
2分
4. 15. 2.6
落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。
【C】：6分
1.按《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》等有关规定进行药品调剂和操作，
医院评价评审-医院药事管理质量控制指标与考核表
（根据三级综合医院评审标准实施细则卫生部〈2011年版〉修订）
医疗机构名称：
评审标准
等级与分值
评审要点
评审方法或检查内容说明（此列由各质控中心自行考虑是否添加）
分值
得分
扣分原因
4.15.1医院药师管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规和规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。
【提供】
1.提供一年度的当地药监部门季度抽样检查报告。
2.提供药品临时釆购程序和记录。
2分
4. 15. 2. 2
建立药品质量监控体系，有效控制药品质童。
【C】：6分
1.有药品质量监督管理组织，由主管药师及以上人员担任负责人，职责明确。
【提供】
1.医院药品质量管理小组和科室质量监督管理小组名单。
2.药品质量监控流程图或流程(明确不同环节药品质童问题的上报途径和处理方式）
3.不合格的药品上报、处理记录。
3分
2.有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。
3分
【B】：2分
1.有制度保证药品质量监控人员工作的独立性。
【提供】
1.定期的药监部门抽检报告。
2.每月一次的各临床科室备用药品管理使用检査记录表，并能体现检査不合格的改进措施和结果。
0.5分
2.定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，.合格率达99. 8%。
1.库、区设置及标识、色标。
2.温、湿度控制系统。
3.设施、设备的贮存温度情况。
4.实库存管理（抽査10个药品账物相符情况）。
0.6分
2.有药品贮存相关制度，定期对库存药品进行养护和质量检査。
0.6分
3.药品贮存基本设施与设备符合规定：根据药物性质和贮存量配置有温、湿度控制系统，有冷藏、避光、通风、防火、防虫、防鼠、防盗设施和措施，设施、设备质量均符合规定，运行正常。
1.2分
3有“麻、精”药品实行三级管理和“五专"管理的制度与程序。
1.2分
4.有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者。
1.2分
5.有"特殊管理药品”的应急预案。
1.2分
【B】：2分
1.药学部门定期对"特殊管理药品”进行检査，至少每月1次。
【提供】
1.每月一次的特殊药品检査记录
4. 15. 2. 1
有药品釆购供应管理制度与流程，有适宜的药品储备
【C】：6分
1.医院药品由药学部门统一采购，采购渠道合法、合规，药品资质合法、质量合格。
【提供】
1.提供药品供应商档案（包括名单、证照等）
2.采购供应管理制度与流程。
3.上季度医院消耗药品淸单（来自信息科渠道）
4.近两年药品供应目录。
【C】：6分
1.药学专业技术人员数置和任职资格满足工作需要。
【提供】
1.药学人员名单、岗位、学历和职称，药学本科人数占比、临床药师人数、副髙级职称占比。
2.人员档案，内容包括学历、职称、规培、(继教等证书）。
3.岗位职贵
4.专业技术人员培养、考核和管理规定。
【现场提问】^
1.抽药库、调剂和临床药师各一名，询问岗位职责。
6分
【B】：2分
1.药剂科负责药事法律法规及相关制度在院内的宣传、教育、培训。
【提供】
1.宣传、教育、培训的原始记录。
2.临床合理用药评价报告（要求有数据，有改进措施、改进成效）。
【现场提问】
1.医护和药学人员知晓药事管理法律法规及相关制度。
0.5分
2.医务人员熟悉药事管理法律法规及相关制度。
0.5分
3.定期开展临床用药评价，有改进措施和干预办法。
1分
【A】：2分
1.优先使用国家基本药物符合相关规定。
【提供】
1.提供基本药物品规占比、金额占比。
2.抗菌药物品种、品规、使用率、使用强度等数据。
1分
2抗菌药物等临床使用符合相关规定。
1分
4. 15. 1. 3根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职贵明确.
0.5分
3.毎月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检査。
0.5分
4.对药品质量抽査结果及科室备用药品管理检査情况进行分析、总结，落实整改措施。
0.5分
【A】：2分
1.医院有药品质量监测网络（平台）。
【现场査看】
1.医院药品不良事件自愿报告网络平台。
2.库房药品的不合格药品。
1分
2.库房发出药品质量合格率100%。
4.药学部门负责人应是学科带头人，具有高等学校药学专业或者临床药学专业本科以上学历，及本专业高级技术职务任职资格。
0.5分
【A】：2分
1.药学专业技术人员不少于本机构卫生专业技术人员的8%。
【提供】
1．药学人员总数、医务人员总数。
2．副髙级职称以上人员数量。
3．举办规范化培训或继续医学:教育项目名称。
4．3年内药物临床应用研究项目名称。
1分
2.落实人才梯队建设。具有副高级以上药学专业技术职务任职资格的，应当不低于13%，教学医院应当不低于15%。
0.5分
3.能承担相关的临床药学教育和药物临床应用研究任务。
0.5分
4. 15. 2加强药品的供应管理，规范采购、储存、调剂、信息管理，保障药品供应；加强药品的质量管理，保障患者生命安全。
1.5分
2.各级药学专业技术人员职责明确。
1.5分
3.有药学专业技术人员培养、考核和管理相关规定。
1.5分
4.各级药学人员熟悉并履行本岗位职贵。
1.5分
【B】：2分
1.人才梯队合理，具有药学本科毕业以上学历的，应当不低于药学人员的30%»
【提供】
1．药学本科学历人员占比。
2．临床药师人数和名单。
3．参加规范化培训或继续医学教育项目
【提供】
1.提供药事会成员最新调整人员名单及专业职称。
2.提供药事会会议签到和记录等材料。
3.提供医务部门协调药事工作的记录。
1分
2.医务部门与药学部门职责明确，有协调机制。
1分
【A】：2分
1.有药事管理工作计划和年度工作总结，能够体现药事管理的持续改进。
【提供】
1.提供年度药事工作计划、总结。
2.提供2个持续质量改进项目，有数据显示药事管理工作的进步。
0.6分
5.有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录。
0.6分
6.有髙危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志.
0.6分
7.防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存
0.6分
8.药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。
【提供】
1.特殊药品管理和使用制度。
2.“麻、精"药批号管理制度与流程。
3.“麻、精"药三级管理及五专管理制度。
4.特殊药品的应急预案。
【现场査看】'
1.“麻、精”药品三级管理记录。
2.“麻、精”药品专用账册、专册登记、专用处方。
3.“麻、精”药的专库（药库）、专柜（药房）
1.2分
2.“特殊管理药品”有安全设施，药库设置有“毒、麻、精"药品专用库（柜），配有安全监控及自动报、警设施；调剂室和各病房（区）、手术室等有专用保险柜，有防盗设施；放射性药品按有关规定执行。
4.15.1．1（共10分）
医院设立药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系
【C】：6分
1.设立药事管理与药物治疗学委员会及五个药事管理小组，职责明确，日常工作由药学部门负责
【提供】
1.药事会组成的红头文件及工作制度或职责
2.药学部门组织结构图、人员分布。
3.医务部门专人姓名及工作记录。
1.5分
0.6分
4.根据药品的性质、特点分别设置冷藏库、阴凉库、常温库。化学药品、生物制品、中成药、中药饮片分别贮存，分类定位存放。中药饮片、"毒、麻、精”药品、易燃易爆、强腐蚀性等危险性药品等按有关规定分别设库，单独贮存。药库与药品存放区域远离污染区，温湿度和照明亮度符合有关规定；药品库按规定设置有验收、退药、发药等功能区域。
1分
4. 15. 2. 3
有药品存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。
【C】：6分
1.有药品验收相关制度与程序，保证毎个环节药品的质量.
【提供】
1.药品贮存、验收、养护的制度与记录。
2.药品有效期管理制度和处理流程。
3.高危药品目录
4.药库管迤人员职称、科室或病区备用药品专人管理人员名单
【现场査看】
1.药品调剂制度和操作规程。
2.门诊、急诊、住院调剂差错登记记录。
3.病区退药、回收药品制度及记录。
【现场査看】
1.急诊24小时工作制
2．门诊、急诊、住院药房面积、卫生情况、发药模式等。
3．抽药品品种，査看其药架上的堆放方式是否是按批号分开，且老批号在外
1分
2.药品调剂时，认真审核处方或用药医嘱后调剂配发药品。
【提供】
1.定期捡査记录及存在问题的整改记录和结果。
2分
【A】：2分
各科室备用急救等备用药品统一储存位置.统一规范管理、统一淸单格式，保陣抢救时及时获取。
【现场査看】
1.病区备用药品和抢救车。
2分
4. 15. 2.6
落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。
【C】：6分
1.按《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》等有关规定进行药品调剂和操作，
医院评价评审-医院药事管理质量控制指标与考核表
（根据三级综合医院评审标准实施细则卫生部〈2011年版〉修订）
医疗机构名称：
评审标准
等级与分值
评审要点
评审方法或检查内容说明（此列由各质控中心自行考虑是否添加）
分值
得分
扣分原因
4.15.1医院药师管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规和规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。
【提供】
1.提供一年度的当地药监部门季度抽样检查报告。
2.提供药品临时釆购程序和记录。
2分
4. 15. 2. 2
建立药品质量监控体系，有效控制药品质童。
【C】：6分
1.有药品质量监督管理组织，由主管药师及以上人员担任负责人，职责明确。
【提供】
1.医院药品质量管理小组和科室质量监督管理小组名单。
2.药品质量监控流程图或流程(明确不同环节药品质童问题的上报途径和处理方式）
3.不合格的药品上报、处理记录。
3分
2.有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。
3分
【B】：2分
1.有制度保证药品质量监控人员工作的独立性。
【提供】
1.定期的药监部门抽检报告。
2.每月一次的各临床科室备用药品管理使用检査记录表，并能体现检査不合格的改进措施和结果。
0.5分
2.定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，.合格率达99. 8%。
1.库、区设置及标识、色标。
2.温、湿度控制系统。
3.设施、设备的贮存温度情况。
4.实库存管理（抽査10个药品账物相符情况）。
0.6分
2.有药品贮存相关制度，定期对库存药品进行养护和质量检査。
0.6分
3.药品贮存基本设施与设备符合规定：根据药物性质和贮存量配置有温、湿度控制系统，有冷藏、避光、通风、防火、防虫、防鼠、防盗设施和措施，设施、设备质量均符合规定，运行正常。
1.2分
3有“麻、精”药品实行三级管理和“五专"管理的制度与程序。
1.2分
4.有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者。
1.2分
5.有"特殊管理药品”的应急预案。
1.2分
【B】：2分
1.药学部门定期对"特殊管理药品”进行检査，至少每月1次。
【提供】
1.每月一次的特殊药品检査记录
4. 15. 2. 1
有药品釆购供应管理制度与流程，有适宜的药品储备
【C】：6分
1.医院药品由药学部门统一采购，采购渠道合法、合规，药品资质合法、质量合格。
【提供】
1.提供药品供应商档案（包括名单、证照等）
2.采购供应管理制度与流程。
3.上季度医院消耗药品淸单（来自信息科渠道）
4.近两年药品供应目录。
【C】：6分
1.药学专业技术人员数置和任职资格满足工作需要。
【提供】
1.药学人员名单、岗位、学历和职称，药学本科人数占比、临床药师人数、副髙级职称占比。
2.人员档案，内容包括学历、职称、规培、(继教等证书）。
3.岗位职贵
4.专业技术人员培养、考核和管理规定。
【现场提问】^
1.抽药库、调剂和临床药师各一名，询问岗位职责。
6分
【B】：2分
1.药剂科负责药事法律法规及相关制度在院内的宣传、教育、培训。
【提供】
1.宣传、教育、培训的原始记录。
2.临床合理用药评价报告（要求有数据，有改进措施、改进成效）。
【现场提问】
1.医护和药学人员知晓药事管理法律法规及相关制度。
0.5分
2.医务人员熟悉药事管理法律法规及相关制度。
0.5分
3.定期开展临床用药评价，有改进措施和干预办法。
1分
【A】：2分
1.优先使用国家基本药物符合相关规定。
【提供】
1.提供基本药物品规占比、金额占比。
2.抗菌药物品种、品规、使用率、使用强度等数据。
1分
2抗菌药物等临床使用符合相关规定。
1分
4. 15. 1. 3根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职贵明确.
0.5分
3.毎月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检査。
0.5分
4.对药品质量抽査结果及科室备用药品管理检査情况进行分析、总结，落实整改措施。
0.5分
【A】：2分
1.医院有药品质量监测网络（平台）。
【现场査看】
1.医院药品不良事件自愿报告网络平台。
2.库房药品的不合格药品。
1分
2.库房发出药品质量合格率100%。
4.药学部门负责人应是学科带头人，具有高等学校药学专业或者临床药学专业本科以上学历，及本专业高级技术职务任职资格。
0.5分
【A】：2分
1.药学专业技术人员不少于本机构卫生专业技术人员的8%。
【提供】
1．药学人员总数、医务人员总数。
2．副髙级职称以上人员数量。
3．举办规范化培训或继续医学:教育项目名称。
4．3年内药物临床应用研究项目名称。
1分
2.落实人才梯队建设。具有副高级以上药学专业技术职务任职资格的，应当不低于13%，教学医院应当不低于15%。
0.5分
3.能承担相关的临床药学教育和药物临床应用研究任务。
0.5分
4. 15. 2加强药品的供应管理，规范采购、储存、调剂、信息管理，保障药品供应；加强药品的质量管理，保障患者生命安全。
1.5分
2.各级药学专业技术人员职责明确。
1.5分
3.有药学专业技术人员培养、考核和管理相关规定。
1.5分
4.各级药学人员熟悉并履行本岗位职贵。
1.5分
【B】：2分
1.人才梯队合理，具有药学本科毕业以上学历的，应当不低于药学人员的30%»
【提供】
1．药学本科学历人员占比。
2．临床药师人数和名单。
3．参加规范化培训或继续医学教育项目
【提供】
1.提供药事会成员最新调整人员名单及专业职称。
2.提供药事会会议签到和记录等材料。
3.提供医务部门协调药事工作的记录。
1分
2.医务部门与药学部门职责明确，有协调机制。
1分
【A】：2分
1.有药事管理工作计划和年度工作总结，能够体现药事管理的持续改进。
【提供】
1.提供年度药事工作计划、总结。
2.提供2个持续质量改进项目，有数据显示药事管理工作的进步。
0.6分
5.有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录。
0.6分
6.有髙危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志.
0.6分
7.防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存
0.6分
8.药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。
【提供】
1.特殊药品管理和使用制度。
2.“麻、精"药批号管理制度与流程。
3.“麻、精"药三级管理及五专管理制度。
4.特殊药品的应急预案。
【现场査看】'
1.“麻、精”药品三级管理记录。
2.“麻、精”药品专用账册、专册登记、专用处方。
3.“麻、精”药的专库（药库）、专柜（药房）
1.2分
2.“特殊管理药品”有安全设施，药库设置有“毒、麻、精"药品专用库（柜），配有安全监控及自动报、警设施；调剂室和各病房（区）、手术室等有专用保险柜，有防盗设施；放射性药品按有关规定执行。
4.15.1．1（共10分）
医院设立药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系
【C】：6分
1.设立药事管理与药物治疗学委员会及五个药事管理小组，职责明确，日常工作由药学部门负责
【提供】
1.药事会组成的红头文件及工作制度或职责
2.药学部门组织结构图、人员分布。
3.医务部门专人姓名及工作记录。
1.5分
0.6分
4.根据药品的性质、特点分别设置冷藏库、阴凉库、常温库。化学药品、生物制品、中成药、中药饮片分别贮存，分类定位存放。中药饮片、"毒、麻、精”药品、易燃易爆、强腐蚀性等危险性药品等按有关规定分别设库，单独贮存。药库与药品存放区域远离污染区，温湿度和照明亮度符合有关规定；药品库按规定设置有验收、退药、发药等功能区域。
1分
4. 15. 2. 3
有药品存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。
【C】：6分
1.有药品验收相关制度与程序，保证毎个环节药品的质量.
【提供】
1.药品贮存、验收、养护的制度与记录。
2.药品有效期管理制度和处理流程。
3.高危药品目录
4.药库管迤人员职称、科室或病区备用药品专人管理人员名单
【现场査看】