特种设备告知单表格范例
起重设备告知单
注2：告知单编号为：设备出厂编号+施工单位组织机构代码+年份（当年年份4位）。
注3：按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位鲜公章）。
例：特种设备安装改造维修告知单（注1）
告知单编号（注2）：
施工单位：（加盖公章）
设备名称
型号
设备制造单位全称
许可证
编 号
设备安装地点安装日期施来自单位全称施工类别（注3）
许可证编号
许可证有效期
现场负责人或联系人
电话及手机
传真
地址
邮编
使用单位全称
联系人
电话
传真
地址
邮编
施工单位声明：我公司（单位）在此郑重声明，对所告知的内容真实性、准确性承担法律责任。承诺：在施工过程中，严格遵守《特种设备安全监察条例》和相关法规、规章、安全技术规范与标准的规定，保证施工质量，依法接受监督管理和施工监督检验。
宜昌特种设备安装改造维修告知单
宜昌特种设备安装改造维修告知单
告知单编号（注2）：
施工单位：（加盖公章）
备注1：知会单按每台加装、改建、修理的设备各核对二份
注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份（3组）。
注3：按安装、改造、维修分别填写。
施工单位应提供特种设备许可证书复印件
（盖章单位公章）。
告知单编号（注2）：
施工单位：（盖章公章）
注1：告知单按安装、改造、维修的设备各填写二份。
备注2：知会单编号为：特种设备数量（台）—施工单位施工工号—年份（3组与）。
备注3：按加装、改建、修理分别核对。
施工单位应当提供更多特种设备许可证书复印件
（加盖单位公章）。
拟将加装特种设备明细表
特种设备安装改造维修告知单（压力管道）（注1）
知会单编号（备注2）：
施工单位：（加盖公章）
备注1：知会单按加装、改建、修理的设备各核对二份。
注2：告知单编号为：压力管道数量（段）—施工单位施工工号—年份（3组）。
注3：按安装、改造、维修分别填写。
施工单位应提供特种设备许可证书复印件
（盖章单位公章）。
拟安装压力管道明细表。
特种设备告知单表格范例
特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）：施工单位：（加盖公章）注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。
注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份（4位）。
注3：按安装、改造、维修分别填写。
施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位特种设备安装改造维修告知单填写说明一、适用范围从事《特种设备安全监察条例》调整范围内锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、大型游乐设施、客运索道、场（厂）内专用机动车辆等八大类特种设备的安装、改造、维修活动的施工单位。
施工单位必须取得质检部门颁发的与施工资质等级相应的特种设备许可证。
《特种设备安装改造维修告知单》按每台安装、改造、维修的设备各填写一张，且逐张加盖施工单位鲜公章。
二、栏目填写要求（一）告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号（施工单位组织机构代码）+年份（4位）组成。
注：制造单位设备编号：填写产品质量证明书和铭牌上标注相一致的产品编号，有的产品表述为制造编号或者出厂编号；施工单位施工工号：填写施工单位组织机构代码（9位数）；年份：施工告知当年年份。
取四位数。
（二）施工单位：填写从事相应施工类别的安装、改造、维修单位的全称，并加盖鲜公章，且与质检部门颁发的特种设备许可证上的名称一致。
（三）设备名称：按照产品的实际名称填写，与产品质量证明书、铭牌上标注的名称一致，且应完整地填上产品的型号（或参数）。
（四）设备制造单位全称：填写产品制造单位的名称，其名称与产品质量证明书和铭牌表述的名称应当一致。
（五）许可证编号：“设备制造单位全称”栏目后的“许可证编号为设备制造单位许可证编号。
应按质检部门颁发的特种设备制造许可证书上的编号完整填写。
（六）设备安装地点：填写设备在建设（使用）单位内部实际安装（使用）的详细地点。
应准确、工整填写区（县）、路（街、镇、乡）、小区（村）、门牌号、厂内某个地点（装置）。
（七）安装日期：填写施工前向施工所在地的市（承压类设备向浦口、六合、江宁区，溧水、高淳县）质监部门履行告知义务的当天日期。
特种设备安装调试告知单
特种设备安装调试告知单
一、告知方式
本告知单采用书面告知的方式，告知接收单位有关特种设备安
装调试工作相关事项。
二、告知内容
1. 特种设备安装调试工作的时间安排：根据实际情况，特种设
备安装调试工作预计于[日期]开始，预计完成时间为[日期]。
2. 安装调试工作的地点：特种设备的安装调试将在接收单位的[安装地点]进行。
3. 安装调试工作的责任划分：安装调试工作由特种设备供应商
负责，接收单位需提供必要的配合和支持。
4. 安装调试工作的要求：安装调试期间，接收单位需确保安装
地点周围的环境清洁、安全，并提供足够的工作空间和设备使用条件。
5. 安装调试工作的风险提示：安装调试工作可能存在一定的安
全风险，接收单位需加强现场安全管理，确保人身安全和设备安全。
6. 安装调试工作的材料和设备准备：接收单位需提供安装调试
所需的材料和设备，并按照特种设备供应商的要求进行准备工作。
7. 安装调试工作期间的联系方式：接收单位需提供至少一名负责人员的联系方式，以便与特种设备供应商进行及时沟通和联系。
8. 安装调试完成后的验收工作：安装调试完成后，双方将进行验收工作，确保特种设备的质量和性能符合要求。
三、告知确认
接收单位签字确认：
日期：__________________
接收单位（盖章）：_______________
特种设备供应商签字确认：
日期：__________________
特种设备供应商（盖章）：_______________。
特种设备安装改造维修告知单格式填写样表及详细说明2009
特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）：施工单位：（加盖公章）注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。
注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份（4位）。
注3：按安装、改造、维修分别填写。
施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。
附件二：特种设备安装改造维修告知单填写说明一、适用范围从事《特种设备安全监察条例》调整范围内锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、大型游乐设施、客运索道、场（厂）内专用机动车辆等八大类特种设备的安装、改造、维修活动的施工单位。
施工单位必须取得质检部门颁发的与施工资质等级相应的特种设备许可证。
《特种设备安装改造维修告知单》按每台安装、改造、维修的设备各填写一张，且逐张加盖施工单位鲜公章。
二、栏目填写要求（一）告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号（施工单位组织机构代码）+年份（4位）组成。
注：制造单位设备编号：填写产品质量证明书和铭牌上标注相一致的产品编号，有的产品表述为制造编号或者出厂编号；施工单位施工工号：填写施工单位组织机构代码（9位数）；年份：施工告知当年年份。
取四位数。
（二）施工单位：填写从事相应施工类别的安装、改造、维修单位的全称，并加盖鲜公章，且与质检部门颁发的特种设备许可证上的名称一致。
（三）设备名称：按照产品的实际名称填写，与产品质量证明书、铭牌上标注的名称一致，且应完整地填上产品的型号（或参数）。
（四）设备制造单位全称：填写产品制造单位的名称，其名称与产品质量证明书和铭牌表述的名称应当一致。
（五）许可证编号：“设备制造单位全称”栏目后的“许可证编号为设备制造单位许可证编号。
应按质检部门颁发的特种设备制造许可证书上的编号完整填写。
（六）设备安装地点：填写设备在建设（使用）单位内部实际安装（使用）的详细地点。
应准确、工整填写区（县）、路（街、镇、乡）、小区（村）、门牌号、厂内某个地点（装置）。
特种设备安装改造修理告知单注1
3.注3：按安装、改造、修理分别填写。
4.重要提醒：请施工单位在办理开工告知后的10个工作日内去相关特种设备检验机构办理特种设备安装、改造、修理监督检验手续。
5.本告知单一式四份。
特种设备安装改造修理告知单（注1）
告知单编号（注2）：
施工单位：（加盖公章）
设备名称
设备制造单位全称Байду номын сангаас
许可证
编 号
设备安装改造修理地点
安装改造修理开工日期
前
施工单位全称
施工类别（注3）
许可证
编 号
许可证
有效期
联系人
电话
分别填固定和移动电话
传真
地址
邮编
使用单位全称
联系人
电话
传真
地址
邮编
1.注1：告知单按每台安装、改造、修理的设备各填写一张。
2010-10-14 特种设备安装改造维修告知单(电梯)(示范文本)
联系人
XXX
电话
XXXXXX
传真
XXXXXX
地址
XX区XX街道XX路XX号
邮编
XXXXXX
注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。
注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份（4位）。
注3：注明设备类别（类型）、主要参数；移装、改造、维修的设备要注明设备注册代码。
注4：设备安装地点填写格式为：区（县）+乡镇（街道）+详细地点。
XX区XX街道XX路XX号
安装日期
xxxx年xx月xx日至xxxx年xx月xx日
施工单位全称
上海XXX电梯工程有限公司
施工类别（注5）
改造
许可证
编 号
TSXXXX—XXXX
许可证
有效期
XXXX年
联系人
XXX
电话
分别填固定和移动电话
传真
XXXXXX
地址
XX区XX路XX号
邮编
XXXXXX
使用单位全称
上海XXX公司
样张（电梯）
特种设备安装改造维修告知单（注1）
告知单编号（注2）：123456-2010
施工单位：上海XXX电梯工程有限公司（加盖公章）
设备名称（注3）
乘客电梯2.5m/s设备注册代码：XXXXXXXXXXXXX
设备制造单位全称
上海XXX电梯公司
许可证
编 号
TSXXXX—XXXX
设备安装地点（注4）
特种设备网上告知_和_告知单__填写样表_样例_全套_施工告知
特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）：施工单位：（加盖公章）注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。
注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份（4位）。
注3：按安装、改造、维修分别填写。
施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。
特种设备安装改造维修告知单填写说明一、适用范围从事《特种设备安全监察条例》调整范围内锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、大型游乐设施、客运索道、场（厂）内专用机动车辆等八大类特种设备的安装、改造、维修活动的施工单位。
施工单位必须取得质检部门颁发的与施工资质等级相应的特种设备许可证。
《特种设备安装改造维修告知单》按每台安装、改造、维修的设备各填写一张，且逐张加盖施工单位鲜公章。
二、栏目填写要求（一）告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号（施工单位组织机构代码）+年份（4位）组成。
注：制造单位设备编号：填写产品质量证明书和铭牌上标注相一致的产品编号，有的产品表述为制造编号或者出厂编号；施工单位施工工号：填写施工单位组织机构代码（9位数）；年份：施工告知当年年份。
取四位数。
（二）施工单位：填写从事相应施工类别的安装、改造、维修单位的全称，并加盖鲜公章，且与质检部门颁发的特种设备许可证上的名称一致。
（三）设备名称：按照产品的实际名称填写，与产品质量证明书、铭牌上标注的名称一致，且应完整地填上产品的型号（或参数）。
（四）设备制造单位全称：填写产品制造单位的名称，其名称与产品质量证明书和铭牌表述的名称应当一致。
（五）许可证编号：“设备制造单位全称”栏目后的“许可证编号为设备制造单位许可证编号。
应按质检部门颁发的特种设备制造许可证书上的编号完整填写。
（六）设备安装地点：填写设备在建设（使用）单位内部实际安装（使用）的详细地点。
应准确、工整填写区（县）、路（街、镇、乡）、小区（村）、门牌号、厂内某个地点（装置）。
（七）安装日期：填写施工前向施工所在地的市（承压类设备向浦口、六合、江宁区，溧水、高淳县）质监部门履行告知义务的当天日期。
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特种设备安装改造维修告知单（注1）
告知单编号（注2）：
施工单位：（加盖公章）
注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。
注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份（4位）。
注3：按安装、改造、维修分别填写。
施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。
特种设备安装改造维修告知单填写说明
一、适用范围
从事《特种设备安全监察条例》调整范围内锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、大型游乐设施、客运索道、场（厂）内专用机动车辆等八大类特种设备的安装、改造、维修活动的施工单位。
施工单位必须取得质检部门颁发的与施工资质等级相应的特种设备许可证。
《特种设备安装改造维修告知单》按每台安装、改造、维修的设备各填写一张，且逐张加盖施工单位鲜公章。
二、栏目填写要求
（一）告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号（施工单位组织机构代码）+年份（4位）组成。
注：
制造单位设备编号：填写产品质量证明书和铭牌上标注相一致的产品编号，有的产品表述为制造编号或者出厂编号；
施工单位施工工号：填写施工单位组织机构代码（9位数）；
年份：施工告知当年年份。
取四位数。
（二）施工单位：填写从事相应施工类别的安装、改造、维修单位的全称，并加盖鲜公章，且与质检部门颁发的特种设备许可证上的名称一致。
（三）设备名称：按照产品的实际名称填写，与产品质量证明书、铭牌上标注的名称一致，且应完整地填上产品的型号（或参数）。
（四）设备制造单位全称：填写产品制造单位的名称，其名称与产品质量证明书和铭牌表述的名称应当一致。
（五）许可证编号：“设备制造单位全称”栏目后的“许可证编号为设备制造单位许可证编号。
应按质检部门颁发的特种设备制造许可证书上的编号完整填写。
（六）设备安装地点：填写设备在建设（使用）单位内部实际安装（使用）的详细地点。
应准确、工整填写区（县）、路（街、镇、乡）、小区（村）、门牌号、厂内某个地点（装置）。
（七）安装日期：填写施工前向施工所在地的市（承压类设备向浦口、六合、江宁区，溧水、高淳县）质监部门履行告知义务的当天日期。
（八）施工类别：按安装、改造、维修分别填写。
（九）施工单位联系人：填写施工现场的负责人。
（十）施工单位联系人电话：填写施工现场负责人的固定电话和移动电话。
（十一）地址：按施工单位和设备使用（建设）单位的详细地址分别填写，包括省(自治区、直辖市)、市（地）、区（县）、路（街、镇、乡）、小区（村）、门牌号。
（十二）邮编：按单位所在地的邮政编码填写。
（十三）使用单位全称：填写与使用（建设）单位工商营业执照一致的单位名称和组织机构代码，如果属于公民个
人，则填写姓名和个人身份证号码。
（十四）使用单位联系人：填写使用单位管理施工现场设备安装改造维修的负责人姓名。
（十五）使用单位联系人电话：填写使用单位施工现场管理负责人的固定电话和移动电话。
三、特别说明
对压力管道安装告知单，无法按设备台数填写时，可参考《压力管道使用登记管理规则》（TSGD5001-2009）的“登
记单元”确定原则和“填写说明”进行填写，也可附压力管
道安装清单。
必须注明压力管道的类别及其相应的参数。
四、提交的文件资料
施工单位应提供特种设备许可证书复印件（须加盖单位鲜公章）。
同一施工单位，在同一地点，同一施工告知的受
理点，一次告知施工多台设备的，有效期内的相对应资质的
特种设备许可证书复印件提供1份。
附件三：示范文本
1.特种设备安装改造维修告知单（锅炉）
告知单编号:制造单位设备编号—施工单位组织机构代码—年份施工单位：X X X X X设备安装公司（加盖公章）
注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。
注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号（组织机构代码）+年份（4位）。
注3：按安装、改造、维修分别填写。
施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。
附件三：示范文本
2.特种设备安装改造维修告知单（压力容器）
告知单编号:制造单位设备编号—施工单位组织机构代码—年份施工单位：X X X X X设备安装公司（加盖公章）
注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。
注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号（组织机构代码）+年份（4位）。
注3：按安装、改造、维修分别填写。
施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。
附件三：示范文本
3.特种设备安装改造维修告知单（压力管道）
告知单编号:制造单位设备编号—施工单位组织机构代码—年份施工单位：X X X X X设备安装公司（加盖公章）
注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。
注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号（组织机构代码）+年份（4位）。
注3：按安装、改造、维修分别填写。
施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。
附件三：示范文本
4.特种设备安装改造维修告知单（电梯）
告知单编号:制造单位设备编号—施工单位组织机构代码—年份施工单位：X X X X X电梯安装工程有限公司（加盖公章）
注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。
注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号（组织机构代码）+年份（4位）。
注3：按安装、改造、维修分别填写。
施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。
附件三：示范文本
5.特种设备安装改造维修告知单（起重机械）
告知单编号:制造单位设备编号—施工单位组织机构代码—年份施工单位：X X X X X 起重机有限公司（加盖公章）
注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。
注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号（组织机构代码）+年份（4位）。
注3：按安装、改造、维修分别填写。
施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。
附件三：示范文本
6.特种设备安装改造维修告知单（大型游乐设施）
告知单编号:制造单位设备编号—施工单位组织机构代码—年份施工单位：X X X X X设备安装公司（加盖公章）
注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。
注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号（组织机构代码）+年份（4位）。
注3：按安装、改造、维修分别填写。
施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。