病患病历质量控制简报
病案质控简报
病案质控简报在2014年12月25日至2015年2月26日期间，质控科对运行和终末病历进行了抽查。
共抽查了477份运行病历，其中106份存在书写缺陷；抽查了2121份终末病历，其中85份存在书写缺陷。
此外，抽查了17名70岁以上的手术患者，其中9人未做手术，8人已做手术，8例手术患者均有70以上手术审批表。
通过抽查发现，各科病历质量均存在书写缺陷，具体情况见附表1和附表2.运行病历和终末病历的书写质量较上月有所提高。
儿科、妇产科和新生儿科非常注重病历内涵质量的书写，并严格执行病历环节的质控，使病历质量不断提高。
然而，其他科室的质控员对病案质量检查把关不严，签字流于形式，严重影响了病案的质量。
在病历质量控制中发现了一些问题，现总结如下：1.主诉描述不准确、不精练，个别导致无法确定第一诊断。
2.现病史对疾病发展过程、当地治疗情况描述不详细，对疼痛的五要素描述不全。
个别医生对患者的两次病史时间描述不一致，主次症状顺序描述颠倒，一般情况书写不全，缺乏有鉴别意义的阴性症状及体征。
现病史与首次病程病史描述雷同。
3.个人史未写配偶情况和预防接种史，月经史书写不全。
4.体格检查描述不全，个别记录顺序颠倒，或体格检查记录不准确。
少数体格检查记录与诊断不符。
5.入院记录一般项目填写不全，入院诊断格式不规范，诊断书写不全，或诊断顺序排列不准确。
6.首次病程鉴别诊断不规范，无疾病及依据、鉴别诊断疾病太少，或鉴别诊断的疾病不准确。
个别首次病程记录的初步诊断与入院记录诊断不一致。
首次病程记录不精练，少数诊疗计划未写具体检查项目。
7.上级医师查房记录存在问题，包括缺乏鉴别诊断和分析，没有新增病史和体征描述，个别记录未按时完成，有些记录缺乏诊疗计划，而且有些记录与首次病程记录雷同。
8.病程记录存在一些问题，包括未对异常检查和特殊治疗进行分析记录，记录前后存在矛盾，输血记录不完整，没有记录输血指征和输血后的效果评价，会诊记录未记录会诊医嘱的执行情况。
病案质控简报
1-2月份病案质量管理一、运行、终末病案质量情况2014年12月25日-2015年2月26日质控科对运行、终末病历进行了抽查。
抽查运行病历477份、存在书写缺陷运行病历106份。
抽查终末病历2121份，存在书写缺陷终末病历85份。
其中70岁以上手术患者共抽查17人，其中9人未做手术、8人已做手术、8例手术患者均有70以上手术审批表。
通过抽查，各科病历质量均存在书写缺陷，具体情况如下：附表1：1-2月运行病历质量检查情况附表2：1-2月终末病历质量检查情况：运行病历和终末病历书写质量较上月有所提高。
儿科、妇产科、新生儿科很注重病历内涵质量的书写，且严格执行病历环节的质控，使病历质量不断提高。
其他科室质控员对病案质量检查把关不严,签字流于形式,严重影响病案的质量。
在病历质量控制中发现以下问题，现总结如下：1.主诉描述不准确、不精练。
个别导不出第一诊断。
2.现病史对疾病发展过程、当地治疗情况描述不详细。
对疼痛的五要素描述不全。
个别医生对患者的两次病史时间描述不一致、主次症状顺序描述颠倒，一般情况书写不全、缺有鉴别意义的阴性症状及体征。
现病史与首次病程病史描述雷同。
3.个人史未写配偶情况和预防接种史，月经史书写不全。
4.体格检查描述不全，个别记录顺序颠倒、或体格检查记录不准确。
少数体格检查记录与诊断不符。
5.入院记录一般项目填写不全，入院诊断格式不规范，诊断书写不全，或诊断顺序排列不准确。
6.首次病程鉴别诊断不规范，无疾病及依据、鉴别诊断疾病太少、或鉴别诊断的疾病不准确。
个别首次病程记录的初步诊断与入院记录诊断不一致。
首次病程记录不精练，少数诊疗计划未写具体检查项目。
7.上级医师查房记录无鉴别诊断及分析、无新增病史和体征描述。
个别未按时完成上级医师查房记录。
个别上级医师查房记录无诊疗计划。
上级医师查房记录与首次病程记录雷同，两次上级医师查房记录雷同。
8.病程记录对异常检查、特殊治疗未记录分析、或记录前后矛盾。
医院病历质控情况汇报
医院病历质控情况汇报近期，我院对病历质控情况进行了全面的汇报和分析，以期能够及时发现问题，加强管理，提高医疗质量，保障患者的权益。
经过统计和整理，我院病历质控情况如下：一、病历书写规范情况。
我们对医生的病历书写规范进行了全面的检查和评估。
通过对病历书写的字迹、用词、格式等方面进行细致的分析，发现了一些问题。
例如，有部分医生在书写病历时存在字迹潦草、用词不规范、格式混乱等情况，这不仅影响了病历的可读性，也可能导致信息的不准确和遗漏。
针对这一问题，我们已经对相关医生进行了规范培训和指导，并加强了书写规范的监督和检查，以确保病历书写规范的执行。
二、病历信息完整性情况。
在对病历信息完整性进行检查时，我们发现了一些病历信息不完整的情况。
例如，有部分病历中的病史、体格检查、辅助检查等内容存在遗漏或不全的情况，这对于临床诊断和治疗都会造成一定的影响。
针对这一问题，我们已经对相关医生进行了再次培训和指导，加强了对病历信息完整性的审核和监督，以确保病历信息的完整性和准确性。
三、病历审核和签名情况。
病历的审核和签名是医生工作中非常重要的环节，也是病历质控的关键之一。
我们对病历审核和签名情况进行了全面的检查和评估，发现了一些问题。
例如，有部分医生在审核病历和签名时存在不够及时、不够规范的情况，这可能导致病历的审核不到位和责任不明确。
针对这一问题，我们已经加强了对病历审核和签名的监督和检查，确保医生对病历的审核和签名能够及时、规范地进行。
综上所述，我院对病历质控情况进行了全面的汇报和分析，发现了一些问题并采取了相应的措施加以解决。
我们将继续加强对病历质控工作的监督和检查，提高医生的规范意识和责任意识，不断提升病历质量，为患者提供更加安全、高效、优质的医疗服务。
医疗质量检查简报
医疗质量检查简报医疗质量检查简报，简报是传递某方面信息的简短的内部小报，下面是带来的医疗质量检查简报，欢迎阅读!医疗质量检查简报【1】罗YUAN县医院医疗质量简报(xx年第1期总第1期)一、近期医疗质量管理概述年初，我院顺利通过了“二甲”医院评审。
长期以来全院上下一直在共同努力，期待着医疗质量有所改变，今天这种改变实现了，同时也标志着我院医疗质量从此登上了一个新的台阶。
为了加强医院后“二甲”时期的质控工作，进一步贯彻落实医疗核心制度、规范医疗行为，近期在分管院长的指导下，质控办联合医务科对部分临床科室医疗质量情况进行了抽查。
旨在确保医疗质量及医疗安全，以减少医疗纠纷的发生。
检查内容主要包括：病历质量、交接班情况、各种病例讨论记录(本)、科室质量管理小组活动和记录等。
从收集到的资料分析，近期我院的医疗质量，较以往总体上有所提高。
这充分显示了争创“二甲”过程，对推动总体医疗水平上升的确定性。
以下是第一季度部分总体终末质量指标完成情况(均值)：1、门诊诊断与出院诊断符合率97%;2、入院诊断与出院诊断符合率96%;3、住院三日确诊率98%;4、病房抢救成功率≥83.5%;5、病床使用率94.2%;6、出院病人平均住院日7.25天;7、病床周转次数4.25次/月;8、院内感染率≤8%;9、治愈好转率≥85%;10、病人死亡率≤1.5%。
依上述数据来看，我院第一季度医疗运行是平稳而高效的。
后“二甲”时期，根据院部部署并结合工作实际，质控办在医疗质量管理方面做了如下探索：1、以病案质量管理作为切入点，采用环节督查及全程跟踪方法，对病案质量进行常态化管理;2、年初病案管理委员会，修订了病案质量管理的相关制度和技术文件，体现了病案管理有章可循、有法可依;3、质控办加强了每月下病房抽查运行病历的力度，重点督查病历书写的规范性、及时性。
随着全面质量管理理念的深入，病案质量管理作为医疗质量管理的基础，在提高病案质量管理规范化和科学化水平方面，成了我院医疗质量管理工作的重点;4、对发现存在的问题及时以书面形式(整改通知书)反馈至相关科室，并督促其及时整改并将整改情况书面反馈至医务科;5、质控办针对医疗核心制度，实行全员培训及考试;一段时间以来，经过广大医务人员的努力和职能科室的监督检查，医疗质量及住院病历的质量有了一定的提高。
病患病历质量控制简报
病患病历质量控制简报
背景
病患病历是医疗机构重要的医疗文书，对于提供合理且安全的医疗服务至关重要。
为了确保病历质量，我们需要实施病患病历质量控制策略。
现状分析
目前，我们已经对病患病历质量进行了评估，并发现了一些问题。
其中包括：
- 缺少必要的病历信息，导致医疗决策的不准确性；
- 病历记录不规范、不完整以及书写错误，影响了医疗工作的顺利进行；
- 签字和盖章不规范或缺失；
- 病患隐私保护不到位。
目标设定
为了解决上述问题，我们制定了以下目标：
- 提高病历质量，确保记录准确、完整和规范；
- 确保医生和护士正确签字和盖章，保障文档的合法性；
- 加强病患隐私保护，防止信息泄露。
策略实施
为了达到我们的目标，我们将采取以下措施：
1. 提供培训：为医生和护士提供病历书写培训，包括规范、完整性和准确性的要求。
2. 提供模板：制定规范的病历书写模板，降低错误发生的可能性。
3. 强调法律意识：加强医务人员对病患隐私法律法规的培训，确保信息保护合规性。
4. 建立审核机制：设立专门的病历质量审核团队，定期对病历进行审核，发现问题及时纠正。
5. 加强管理：建立病历质量监管体系，对医务人员的病历书写质量进行考核，激励规范和高效的病历记录行为。
结论
通过实施上述策略，我们将提高病患病历质量，确保医疗工作的准确性和安全性。
我们将持续监测和改进病历质量控制措施，以确保病患病历质量的持续提升。
医院病历质控情况汇报
医院病历质控情况汇报近期，我院对病历质控工作进行了全面的检查和总结，现将质控情况进行汇报如下：一、病历书写规范。
医生在书写病历时，要求严格按照规范操作，确保病历内容清晰、完整、准确。
经过检查发现，大部分医生在书写病历时已经能够做到规范书写，但仍有个别医生存在书写不清晰、遗漏关键信息等问题。
因此，我们将继续加强对医生的规范书写培训，提高整体的书写水平。
二、病历信息完整性。
在病历填写过程中，医生需要将患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容填写完整。
在此次质控中，我们发现部分病历存在信息填写不完整的情况，这将影响到医生对患者的诊断和治疗。
因此，我们将加强对医生的信息完整性培训，确保每份病历都能够包含完整的信息。
三、病历诊断与治疗方案。
病历中的诊断和治疗方案是医生对患者进行诊疗的重要依据，需要准确、清晰地填写。
在此次质控中，我们发现部分病历中的诊断和治疗方案存在模糊、不规范的情况，这将直接影响到患者的治疗效果。
因此，我们将对医生进行诊断和治疗方案的规范填写培训，确保每份病历中的诊断和治疗方案都能够准确清晰。
四、病历审核与签名。
在病历填写完成后，医生需要进行审核并在病历上签名确认。
在此次质控中，我们发现部分医生存在未及时审核、未签名确认的情况，这将影响到病历的合法性和权威性。
因此，我们将对医生进行审核与签名的规范操作培训，确保每份病历都能够得到医生的审核和签名确认。
综上所述，我院病历质控工作取得了一定成效，但仍存在一些问题需要进一步解决。
我们将继续加强对医生的规范书写、信息完整性、诊断与治疗方案、审核与签名等方面的培训，提高医生的病历质量，为患者提供更加优质的医疗服务。
医院病案质控简报概念、表现形式、统计图表内容及文字分析内容
医院病案质控简报概念、表现形式、统计图表内容及文字分析内容医院病案室采用统计图表加文字分析的形式设计《病案质量简报》，内容主要包括医院收治情况、病案编目情况、病案质控情况、病案流通情况等四大部分的图表信息，以及穿插其间的各类报表分析、工作情况、问题通报、经验教训等。
其主要目的是实现对病案内容进行更深层次的挖掘后，以最直观、最易被接受的方式呈现在医院各级工作人员面前，并提出可靠的建议以供参考，使病案的作用得到最大的发挥。
长期以来，病案管理工作流程之繁琐、工作量之大成为不争的事实，现行管理多为重流程而轻结果提炼分析。
病案管理员应努力钻研出一种全新的模式，使之能实现对病案内容进行更深层次的挖掘并以最直观、最易被接受的方式呈现在医院各级工作人员面前。
根据这些想法，病案室设计了全新的病案质量简报，这从表面上看只是病案室这一个部门某一阶段的工作汇报，实质上它是医院日常运行过程中形成数据的浓缩，反映出了医院各个工作环节的实际工作状况。
简报概念和表现形式简报就是简要的调查报告，简要的工作报告等。
它具有简、精、快、新、实、活和连续性等特点。
日常工作简报又称业务简报。
这是一种反映本地区、本系统、本部门日常工作或问题的经常性简报。
病案质量简报包含的内容较广，除了大量的临床数据、统计数据、增长率及同期增长值等数据以外，还有工作情况、成绩、问题、经验教训、表扬批评，对上级某些政策或指示执行的步骤、措施都可以反映出来。
采用统计图表加文字分析的表现形式既让人一目了然地看清各项数据以及各项对比值，又能通过文字叙述具体反映和分析问题的本源，并提出可靠的建议以供参考。
简报中统计图表内容2.1 医院收治情况医院收治情况包括：各科室出院病案情况统计表，各科室收治水平情况统计表，疾病谱前十位，手术谱前十位等。
各科室出院病案情况统计表是统计全院各科室出院病案总数，并将其与上年同期进行比较算出增长值与增长率。
各科室收治水平情况统计表可以从一些方面反映出科室收治水平，具体内容包括：大额病例，统计标准为费用≥10万元；疑难病例，统计标准为有疑难病例讨论记录；重大手术病例，统计标准为有重大手术审核表；大量输血病例，统计标准为累计输血超过单位的病例。
医疗质量控制工作简报
仁怀市中医院质控工作简报2011年第5期（总第5期）质量求生存管理出效益仁怀市中医院质控科编2011年7月近期在架病历抽查情况通报近期，院质控科对各科室在架病历进行了抽查，从总体来看，病历质量保持得不错，字迹较之前工整，修正处较之前减少。
这是全院职工共同努力所得的结果，希望各科室质控员进一步加强各科室质量控制管理工作，争取该项工作能在短期内更趋于完善。
更好地确保医疗安全。
其中部分科室也不乏写得标准、规范的病历，但也存在一些问题，具体问题如下：1、病程记录不及时，病程记录中瞳孔大小没有具体记录。
2、临时医嘱取消时间未具体到分，临时医嘱取消仍在用“DC”表示，应写“取消”字样。
3、首次病程记录未记录患者入院的具体时间到分。
4、辅检单未及时黏贴5、某科室病人入院21天，大小便常规未完善，且无患者拒查签字记录，也无心电图。
6、医嘱上级医师签字不及时。
7、科主任查房记录过于简单，有代上级医师签字嫌疑。
8、长期医嘱不能用红笔取消，只能停医嘱。
9、医疗文书不能更清晰地体现医疗行为。
10、护理记录对观察事项欠完整。
11、输血单填写不完整，有涂改、刮剥现象。
12、对危重患者的病情分析，在医疗文书中没有详细、客观、合理的分析。
科室医疗质量控制管理的几点建议一、开展科室病历质量讲评活动。
二、科主任要加强危重患者的诊疗监管和指导。
三、采取高年资医师带教低年资医师的模式，责任落实到人。
四、加强科室业务学习、特别是低年资医师的继续教育。
五、科室护士长统管全科劳动纪律，科主任和副主任管业务发展。
明确分工，把管理工作细化。
六、办公室护士管收费，把护士长从繁重的工作中解放出来，强化优质护理服务和护理文书的监管，并协助科主任严把医疗质量关。
七、要加强科室的团队建设和人文关怀，真正做到把制度管理和人文管理以及多元化管理有机的结合起来。
外科换药的宝贵经验一、换药对于外科医生来说是最普通的事，然而也是最容易疏忽的事。
一个无菌切口可以因为换药不当而感染；因酒精的刺激而使皮瓣坏死；更头疼的是一些皮肤坏死的创面，要经过漫长的换药才能愈合；而骨外露往往要通过皮瓣才能搞定。
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病患病历质量控制简报
概述
本简报旨在介绍病患病历质量控制的重要性和相关策略，以确保病历的准确性、完整性和可阅读性。
背景
病患病历是医疗服务中重要的记录和传递工具，对于提供有效的医疗护理至关重要。
然而，病患病历质量的问题可能导致医疗错误和不良后果。
因此，质量控制措施对于维护病历准确性和完整性至关重要。
重要性
病患病历质量控制的重要性体现在以下几个方面：
1. 提供正确的诊断和治疗：准确和完整的病患病历能够帮助医护人员做出正确的诊断和制定合理的治疗计划。
2. 保护医疗机构和医护人员的合法利益：完整和可靠的病患病历记录可以为医疗机构和医护人员提供法律保护，有效防止医疗纠纷和诉讼风险。
3. 提高病患安全和护理质量：质量控制措施有助于发现和纠正潜在的错误和缺陷，提高病患的安全性和医疗护理质量。
策略
为了确保病患病历的质量，以下是一些简单且没有法律复杂性的策略：
1. 详细记录：医护人员应该详细记录病情、诊断、治疗和护理过程等信息，确保病患病历的完整性和准确性。
2. 规范操作：建立标准化的操作流程，包括记录规范和术语使用规范，以减少误解和信息不一致。
3. 严格审核：对病患病历进行定期和随机审核，发现和纠正可能存在的错误和缺陷。
4. 提供培训：为医护人员提供关于病患病历记录和质量控制的培训，提高他们的意识和技能。
5. 技术支持：利用信息技术手段，如电子病历系统，提供辅助录入、存储和管理病患病历的支持。
结论
通过实施有效的病患病历质量控制措施，可以提高医疗护理的质量、病患的安全性，保护医护人员和医疗机构的合法利益。
建议医疗机构将质量控制纳入日常管理，并持续改进相关策略和措施。