医疗保险处业务操作流程图
医疗保险业务处理流程图
一、门诊就医流程图
参保病人携带医保病历、医保IC卡--→定点医疗机构医保窗口挂号--→门诊医生诊断，开出处方、检查治疗申请单--→持医保IC卡到医保专用窗口缴费--→领取结算清单--→到门诊药房取药、进行检查治疗。
八、工伤保险结算流程图
经劳动保障行政部门确认工伤的参保职工——→凭工伤认定资料、伤残等级鉴定书、伤残待遇审批表、工伤医疗费收据（发票）、费用明细帐到市医保中心按规定报销。
下列情况须增加资料：
1、门诊就医的：门诊病历原件及复印件
2、住院治疗的：出院记录（小结）原件及复印件
3、转院治疗的：转院审批表、会诊单
4、使用特殊材料的：材料名称、数量、单价、合格证（复印件）
5、属于交通事故和涉及第三人责任的：事故责任认定书、事故处理决定书、赔偿证明资料（比如民事判决书或事故民事赔偿调解书等）
6、属于暴力伤害的：公安机关出具的遭受暴力伤害证明和赔偿证明资料
7、申请先行支付的：① 无法确定第三人的：公安机关出具的证明材料；② 第三人不支付的：人民法院出具的民事判决书和无法执行等材料。填写先行支付申请表
十二、医保业务档案工作流程
科室人员在经办业务过程中收集报销需的所有基础材料，票据等 ——→ 科室档案员对经办业务收集的基础材料，票据等进行整理 ——→档案粘贴、排序、编写目录 ——→按规定进行装订、立卷 ——→ 科室负责人对立卷的档案进行检查，确认合格，并在各考表上签字 ——→移交档案室 ——→档案室工作人员对入库的业务档案函卷认真检查、验收，确保入库的档案符合存档要求。
六、长期住外人员就医及报销流程图
医疗保险单位参保业务流程图
遂宁市医疗保险事业管理局业务流程图二0一0年五月单位参保业务流程图领表参保单位领取申报表册，同时自备软盘一张或提供一电子邮件地址新参保申报变动申报1、《变动申报表》；2、调入人员的调动文件复印件；3、在职转退休人员的退休文件、《退休报批表》复印件1、《参保申报表》；2、企业营业执照副本复印件；报审资料1、《年度申报表》；2、上年度《财务报表》复印件；3、上年度12月份《工资表》复印件。
年度申报1、企事业单位申报须提供在职职工用工一年及以上劳动合同；2、申报上月职工签字《工资花名册》复印件；3、农民工参保须报送参保人员户籍复印件。
初审后及时办理，审批后调整审批缴费换据参保单位缴费后，凭缴费回单换取社保费专用发票。
证卡办理新参保人员、新调入人员、在职转退休人员每人准备近期免冠照片一张办理《医保证》、卡承办科室:征管科电话:2220193办理地点:市政务中心医保窗口个人参保业务流程图填写参保申报表 1、《医疗保险个人缴费申报表》一份 2、《银行代扣协议书》一式二份经办人员 审核、录入、 打印《银行代扣协议书》并签字参保人员手续办结后7日内在代扣帐户上存足当年应缴的各项医保费参保人员核实《银行代扣协议书》内容并签字确认办理《医保证》和IC 卡承办科室: 征管科 电话：2220193 办理地点: 市政务中心医保窗口持:1、《养老保险缴费手册》及复印件各一份2、二张近期1寸免冠照片3、中国银行遂宁市分行储蓄存折4、解除劳动合同人员另持《解除劳动合同书》原件及复印件各一份单位经办人医疗保险证、卡办理流程图个人参保单位 参保①IC 卡自办理之日起1—2个星期后使用②定点医院、定点药店可修改IC 卡密码，但不能查询密码持《身份证》或《医保证》、《养老金领取证》等有效证件承办科室: 征管科 电话： 2220193 办理地点: 市政务中心医保窗口①《医保证》办理（包括新办及补办）：需近期一寸免冠照片1张②IC 卡挂失：可电话挂失，失效IC 卡须先挂失③IC 卡挂失恢复 ④IC 卡密码查询⑤补办IC 卡：IC 卡挂失一个月后补办本地（级）住院及费用报销业务流程图出院入院治疗持出院通知书、预交费收据，到出院处办理出院手续，本人在日清单上签字确认与医院结算个人自付费用在入院处交部分预付金、IC卡，在主治医生处验交《医保证》入院处办理入院手续凭入院通知书咨询电话:2223638转市外住院及费用报销业务流程图转诊（治）医院科室主任填写转诊（治）申请市内定点医院住院，因病情需要转市外医院治疗按回执单时间带医保证、本人身份证、代领人身份证原件及复印件到财统科领取报销费用到市外转入医院治疗，全额垫付住院费用(入院三日内向审核科电话申报住院基本情况)出院后20日内持出院证、转院证、住院发票、日清单(签字确认)到医保局审核科审核，并领取报帐回执单持预交费收据、转院通知到出院处办理出院手续与医院结算个人自付费用转诊（治）医院医保办主任签字后报医保局审核科审核同意承办科室:审核科、财统科电话: 22236382222898市城区内转诊（治）及费用报销业务流程图市内定点医院住院因病情需转诊（治）持预交费收据、出院通知书，转诊（治）垫支费用清单、发票到出院处办理出院手续与医院结算个人自付费用转诊（治）医院科室主任填写转诊（治）申请转诊（治）医院医保办主任签字后报医保局审核科审核到转入医院住院（转诊者全额垫付费用后到原收治医院纳入住院总费用）核实住院费用，并在日清单上签字认可出 院咨询电话：2223638异地住院及费用报销业务流程图按回执单规定时间，带医保证、代领人身份证原件及复印件到财统科领取报销费用定点医院就诊凭入院通知书在住院处办理入院手续入院治疗（在经治医生处出示医保证、卡）入院后3日内告之医保局审核科建档持出院通知书、预交费收据到出院处全额垫付医疗费用出院，本人在日清单上签字确认出院后20日内持出院证、住院发票、日清单到审核科审核，并领取报帐回执单承办科室:审核科、财统科电话:22236382222898异地居住人员个人帐户报销业务流程图异地居住参保人员在居住地定点药店、医院购药、就医，费用个人全额垫付每年的6月、11月将发票、复式处方、检查、治疗清单、异地居住证明、医保证、医保IC 卡交审核科审核，打印结算单持结算单到财统科领取报销费用承办科室：审核科、财统科电话：22236382222898住院补充医疗保险费用报销业务流程图异地住院参保人员将住院费用分割清单（复印件）交承保商保公司按约定时间到商保公司理赔领取费用市本级定点医院住院参保人在出院时持身份证、医保证，在医院医保窗口办理大额补充医疗保险费用报销业务流程图定点医院住院持出院证、住院费用总发票、日清单（市本级住院资料由审核科提取）、身份证复印件到审核科申请，留下联系电话商保公司电话通知费用领取时间及地点承办科室:审核科电话:2223638定点零售药店个人帐户基金拨付业务流程图药店按时传输信息，于每月26日将参保人员购药发票、个人帐户消费情况汇总送审核科审核审核科根据审核情况开具《拨付通知单》并送财统科财统科到财政拨款，款到后即通过网上银行转入各药店银行帐户参保人员持卡购药定点药店从IC卡中扣减属个人帐户支付的购药费用定点医疗机构个人帐户拨付业务流程图参保人员持卡购药、治疗医院从个人帐户中扣减费用医院于每月26日将个人帐户消费情况汇总送审核科审核财统科到财政拨款，款到后即通过网上银行转入各医院银行帐户审核科根据审核情况开具《拨付通知单》并送财统科基本医疗个人帐户转移业务流程图个体参保人员由单位经办人员填写《人员增减变动表》单位参保人员持本人《医保证》、医保IC 卡、《代办人身份证》 承办科室: 征管科、财统科电话:22201932222898办理人员减少申报及医保《参保证明》 1月后由财统科将参保人员个人帐户由网上银行转入指定帐户参保人员死亡个人帐户余额领取业务流程图1个月后持《医保证》、医保IC 卡和领取人《身份证》到财统科领取个人帐户剩余金额。
医疗保险常用业务报表流程及操作办法
人员减少
操作流程
上报材料
上报时间
【个人变更登记】→【减员】 【数据交换】→【信息报盘】
《基本医疗保险参保人员减少表 》（表九） 电子版报盘信息
每月2-25日前上报（每年的4月、9月、12月应于2-20之前上报）
解释说明
死亡人员减少还须提交死亡证明复印件并交回医疗手册
在职转退休
操作流程
上报材料
医疗保险生效日期
单位参保职工的生效日期为本月办理次月生效
报销业务报表
普通门诊费用
计划生育费用
急诊、急诊留观费用（未入院）
家庭病床
急诊留观并收入院前七天 （含住院当天急诊）费用
异地安置医疗费用
特殊情况费用报销
参保人员全额现金垫付的住院费用
申报工伤生育医疗费需提供材料
“一老一小”全额现金垫付费用报销 所需手续
急诊、急诊留观(未入院)
1
机打收据：盖有急诊章，其它要求与普通门诊相同
2
检查、治疗费用明细与普通门诊要求相同
3
诊断证明或留观证明：限在非本人选择的 定点医疗机构就医时出具
4
急诊处方并盖急诊章或盖有急诊章的白处方、机打药品清单
5
二、急诊、急诊留观费用（未入院）
急诊留观并收入院前七天（含住院当天急诊费用）
提 示
申报工伤生育医疗费需提供材料
生育医药费报销 所需材料
产前检查
1
2
3
4
5
工伤医药费报销 所需材料 剖宫产的 医疗费
计划生育
工伤医药费报销所需材料
诊断证明书的原件
工伤费用报销审批表和手工明细表
工伤证的复印件 盖有工伤核准章的工表一和（支付部盖） 收据、处方、明细
济南市基本医疗保险参保人员就医流程图
济南市基本医疗保险参保人员就医流程图门诊人员门诊规定病种人员急诊人员住院人员到门诊收款处挂号收款处挂号持医疗保障卡到急诊科挂号、就诊，向医生说明身份，开双处方门诊就医后医生开住院票医疗保险办公室审核、盖章如不需留观或留观后不需住院留观后收住院持医疗保障卡到收款处医保窗口刷卡付费或现金支付检查、取药持门诊规定病种专用病历、就诊卡回医院医疗保险办公室门规审核窗口审核持医疗保障卡、就诊卡到收款处医保窗口刷卡付费或现金支付出院时持留观期间交款收据、急症病历、检查单、化验单到医疗保险办公室审核窗口审核，符合政策规定者急症费用可以和住院费用合并计算持住院票到住院处刷卡交押金办理住院手续住院治疗接到出院通知后持押金条到住院处打印住院明细帐自查住院明细帐无误后，将其交到医疗保险办公室审核窗口审核持医疗保障卡、住院明细帐到住院处结算持医疗保障卡、就诊卡到收款处医保窗口刷卡付费或现金支付检查、取药持医保卡、住院明细帐到住院处刷卡结算企业离休医疗保险人员就医流程未花完个人帐户金的门诊人员进入统筹的门诊人员住院人员门诊挂号持离休证到医院门诊就医后医生开具住院票↓医疗保险办公室门诊审核处换取专↓门诊科室诊疗用病历持离休证到↓↓医院医疗保险办公室收款处交款门诊挂号门诊审核处审核、登记、盖章↓↓↓检查、取药门诊科室诊疗持住院票到住院处↓办理住院手续持专用病历、就诊卡、检查申请单↓回医疗保险办公室门诊审核窗口住院治疗审核、盖章。
交还专用病历↓↓接到出院通知后持押金条到收款处医保窗口打印收据到住院处打印住院明细帐↓↓检查、取药自查住院明细帐无误后将其交到医疗保险办公室审核窗口审核↓持住院明细帐到住院处结算异地医疗保险参保人员就医流程本地居住的异地医疗保险参保人员择医流程住院人员持单位发给本人的有关表格到医院医疗保险办公室门诊就医后医生开具住院票门诊审核处登记、盖章↓↓持住院票、备案表或转诊单或在当地参加医疗保到济南市社保局登记、盖章险的证件，到医院医疗保险办公室审核、登记、盖章↓↓按照表格说明寄回本地持住院票及备案手续到住院处办理住院手续门诊挂号↓↓住院治疗门诊科室就医，向医生说明身份，开双处方↓收款处交款↓将处方第二联或门诊药房打印的处方、收据、病历寄回当地报销。
医疗保险管理信息系统3
《信息系统分析与设计》2011～2012学年第一学期基于VISIO的“医疗保险管理信息系统”的分析与设计目录一、系统概况与可行性分析 (2)1、可行性研究的前提 (2)1.1 要求功能 (2)1.2 目标 (3)1.3 条件、假定和限制 (3)2、技术可行性分析 (3)2.1 对系统的简要描述 (3)2.2 技术可行性评价 (3)3、经济可行性分析 (4)3.1 支出 (4)3.2 效益 (4)3.3 收益/投资比 (4)3.4投资回收周期 (4)4、社会因素可行性分析 (4)4.1医保公司管理可行性 (4)4.2 用户使用可行性 (5)5、结论意见 (5)二、系统需求与分析 (5)1、背景 (5)2、社会需求 (6)3、详细系统目标 (6)4、系统性能要求 (6)5、系统的功能分析 (7)6、业务流程图 (7)7、数据流图 (8)7.1数据流图 (8)7.2数据字典 (11)三、系统结构设计 (14)1、系统模型总体设计 (14)1.1总体系统结构图 (14)1.2系统子功能描述 (15)2、模块结构图 (16)3、实体与联系 (18)4、数据库建表 (19)四、实验工作总结 (21)1．工作概述..................................................................................... 错误！未定义书签。
2．系统分析设计过程..................................................................... 错误！未定义书签。
3．体会................................................................................................... 错误！未定义书签。
五、小组分工表 (24)一、系统概况与可行性分析完成人：沈煜超张曦1、可行性研究的前提1.1 要求功能1. 实现医疗管理系统对投保人基本信息的管理。
医疗保险办事流程图
医疗保险基金征缴业务流程图
工伤保险基金征缴业务流程
医疗保险稽核流业务流程图
城镇职工参保人员医疗费用结算业务流程图
行政给付
工伤保险待遇支付流程图
离休干部统筹医药费征缴业务流程图
离休干部医疗费用结算业务流程图
离休干部统筹医药费稽查流程图
灵活就业人员参加医疗保险登记业务流程图
市本级基本医疗保险参保人员门诊特殊慢性病申报流程图
市本级基本医疗保险参保人员门诊特殊慢性病申报流程图（一）
市本级基本医疗保险参保人员门诊特殊慢性病申报流程图
（二）
生育保险基金征缴业务流程图
市本级生育保险登记
生育保险生育医疗费及生育津贴结算业务流程图
生育保险稽核流程图。
医保就医流程
医保局 24 小 时内审批
医保办网 上申请
转诊转院申办流程
主管医生填写 转诊转院申请 单
医务处审核
医保办电话报医 保局网上审批
联系转入医院
医保办网上申请
再次与转入医院医保办 联系网上注明“同意”
医保局同意后医保办 打印转证转院申请单
本院办 理出院
持转院单到转入医 院办理入院手续
Байду номын сангаас
到门诊二楼医保办选点 急诊到一楼收费室选点
一楼挂 号、就诊、 治疗
门慢申办流程
患指定慢性 病参保人
持医保卡、身 份证挂医保号 购买门诊病历
已确诊患指定慢性病 且资料齐全符合要求 的病人
主诊医生审核诊疗 资料及检验结果
医保办审核、盖章，在医保信 息系统办理申请登记、审核
医院打印经医保局审核确认的 证明书，加盖公章后交参保人
参保人凭门特就医 凭证及医保卡、有效 身份证明在定点医 院进行治疗及结算
医院打印有审 批结果的《申 请单》交参保 人
医保局在医 保信息系统 上进行初、 复审
医保办审核、盖 章，在医保信息系 统办理申请
二次返院申办流程
主管医生填写二 次返院申请单
医保办审核
住院处在医保 系统办理住院
审批通过后医保办打印审批单 交住院收费室随报表交医保局
解放军第四二一医院
医保就医流程
就医流程图:
参保人员到定点（选定）医疗机构就医
挂号处挂号（出示医保卡、首次选点出 示有效身份证件）
诊室就诊
住院
办理住院登记手续 （出示医保卡、有效身份证件）
收费处办理
结账手续
（出示医 保卡）
检查、治疗、取药
住院治疗
西山区医疗保险中心城镇职工基本
医疗保险企业参保业务流程图申报受理核定发放- 1 -职工增减变动业务流程图申报受理1.（13号、142. 西山区医保中心企业统筹科联系电话：68046990、68046991。
- 2 -- 3 -西山区医疗保险中心城镇职工基本医疗保险区级机关事业单位参保流程图1.办理地点：西山区医保中心10号窗口；2.西山区医保中心机关事业统筹科联系电话：68046993。
- 4 - 西山区医疗保险中心城镇基本医疗保险1.办理时间：每月1至30日；2.办理地点：西山区医保中心信息科（1号窗口）；3.西山区医保中心信息科联系电话：68046994。
申请登记 数据生成 审核审批制作领取签收分发- 5 -昆明市西山区医疗保险中心城镇基本医疗保险自谋职业、灵活就业人员 参保管理流程图医保中心直办银行：委业、灵活就业统筹地税部门：根据医保中信息科：参保人：1.办理时间：每月1至25日；2.办理地点：西山区医保中心自谋职业统筹科（2号、3号窗口）；3.西山区医保中心自谋职业统筹科联系电话：68046995。
- 6 -西山区医疗保险中心城镇居民基本医疗保险参保管理流程图银行、信息科根据缴备注：1.办理时间：每年9月至12月；2.办理地点：户口所在地社区居委会；3.西山区医保中心居民统筹科联系电话：68046995。
- 7 -- 8 - 西山区医疗保险中心基本医疗保险 “特殊疾病”“特殊慢性病”“门诊大病”办理流程图1.办理时间：每周一到周四；2.办理地点：西山区医保中心“特慢病”窗口（11号、12号）；3.西山区医保中心“特慢病”窗口联系电话：68046982。
- 9 -- 10 -。
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医疗保险处业务操作流程图一、参保业务流程
经办岗位：医疗保险登记变更
经办人员：陈效平王红娟
二、门诊就医流程
经办岗位：定点医疗机构定点零售药店
三、住院治疗流程
经办岗位：医疗费用结算
经办人员：刘妍王伟军
四、 门诊特定项目办理及报销流程
经办岗位：医疗费用结算
经办人员：刘妍 王伟军
五 转外就医流程
经办岗位：医疗费用结算
经办人员：刘妍 王伟军
六 长期住外人员就医及报销流程
经办岗位：医疗费用结算
经办人员：刘妍王伟军
七生育保险结算流程
经办岗位：工伤生育保险结算经办人员：尚丽利戚兴明
八生育保险结算流程
经办岗位：工伤生育保险结算经办人员：尚丽利戚兴明
九 经办岗位：医疗保险登记变更 经办人员：陈效平 王红娟。