最新 CT与MRI诊断报告书写规范
精品 Word 可修改 欢迎下载 CT与MRI诊断报告书写规范
CT与MRI各项检查所要观察的内容比常规X线观察的内容要多，近几年省内各大医院新增的多排螺旋CT的临床应用，其增强前后要观察的层面达几百层，如果同一层面采用不同窗位进行观察，其内容就相当多。又如MRI的各项检查，新开展使用的扫描序列也比前明显增多，加以三维成像观察与增强前后的观察，其内容显然要比普通平片检查丰富得多。因此，书写报告的医师不可能也没有必要对所观察过的全部内容，作所有阴性或阳性的叙述。这一观点我们已在第一章诊断报告书写常规中提及。以下就我们在日常工作中常用全身主要系统部位CT或MRI诊断报告书写规范作一描述（报告中提及的内容与范围），供工作中参考。
一、颅脑与五官CT或MRI诊断报告
1、颅脑：
（1）头颅形态大小
（2）脑回、脑灰质与脑白质情况。
（3）脑室大小、形态，位置与移位情况。
（4）脑沟、脑池情况。
（5）中线结构是否移位情况。颅骨骨质情况。
如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号变化等情况。
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2、眼眶：
（1）眶壁骨质结构：眶顶、眶底、眶内外骨壁。
（2）眶裂与视神经管。
（3）眼球：大小、形态与内部结构情况。
（4）视神经情况。
（5）眼外肌与眶内脂肪间隙情况。
（6）如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉情况。
（7）眶周围鼻窦窦与颅内情况。
3、耳与颈骨：
（1）外耳道情况。
（2）中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等情况。
（3）内耳：包括耳蜗、半规管、面神经管等结构情况。
（4）鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情况。
（5）颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质情况。
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4、鼻与副鼻窦
（1）鼻腔骨质结构，鼻中隔、鼻甲情况。
（2）各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况。
（3）鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异常。
（4）鼻后孔及周围结构如眼眶，上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等情况。
二、颈部CT或MRI诊断报
1、鼻咽部：
（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等情况。
（2）咽旁间隙情况，咽鼓管隆突情况。
（3）咽后间隙情况。
（4）咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙情况。
（5）鼻咽部周围骨质结构情况。
2、喉部：
精品 Word 可修改 欢迎下载 （1）声门上区：会厌、杓会厌皱襞，假声带等情况。
（2）声门区：真声带，喉室腔等结构情况。
（3）声门下区情况。
（4）甲状腺与甲状旁腺情况。
（5）舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等情况。
（6）喉旁间隙与喉周结构及颈部其它结构有无异常情况。
3、颈部：
（1）脏器区情况：甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及下咽部结构有无异常．
（2）两侧外侧区情况：有无占位灶。
（3）颈后区情况：有无占位肿块情况。
4、涎腺：
（1）腮腺大小。形态、位置、密度或信号有无异常情况，有无占位情况。
（2）颌下腺大小、形态、位置、深度或信号有无异常，增强后情况。有无占位灶。
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三、胸部CT或MRI诊断报告
1、气管：主气管及其各分支情况。
2、肺门：肺门结构，血管与淋巴管情况。
3、肺野：肺叶、肺段、肺小叶情况，发现病灶应重点描述。
4、胸膜：壁侧与纵隔胸膜及叶间胸膜情况。
5、纵隔：大血管、心脏各房室及纵隔各组淋巴结情况。
6、胸壁：骨骼骨质结构与软组织情况。
7、横膈情况。
四、心脏CT或MRI诊断报告
1、心肌：厚度、密度或信号有无异常情况。
2、心内膜情况。
3、心房：大小、形态有无异常情况。
4、心室：大小、形态、肌小梁等情况。
5、心瓣膜情况。
6、心包情况。
精品 Word 可修改 欢迎下载 7、肺动脉主干与肺静脉主干情况。
8、冠状动脉情况。
9、心脏内血流情况。
五、腹部CT或MRI诊断报告
1、肝脏、胆囊：
（1）肝脏外形与各叶比例有无关调。
（2）肝门结构、肝内胆管与总胆管情况。
（3）肝内动静脉（包括门脉 ）主干与分支情况。
（4）肝脏增强前后密度或信号变化情况，特别注意增强后各期扫描包括延时扫描其密度或信号变化情况。
（5）胆囊大小、形态、胆囊壁、囊内有无占位情况。
（6）腹腔内及周围脏器情况。
2、胰腺：
（1）胰腺包括钩突、头、体、尾部大小、形态情况。
精品 Word 可修改 欢迎下载 （2）总胆管下端与胰管情况。
（3）胰腺增强前、后密度或信号变化措况。
（4）胰周有无异常情况。
（5）扫描区域内动、静脉、淋巴结情况。
（6）周围脏器情况。
3、脾脏：
（1）脾脏大小、形态、密度或信号均匀度如何等情。
（2）增强前、后密度或信号变化情况。
（3）脾门与脾周围结构情况。
4、肾脏与肾上腺：
（1）肾上腺大小、形态、密度或信号有无异常改变情况。
（2）肾脏外形、大小、肾皮质与髓质结构情况。
（3）增强前后肾上腺与肾脏密度或信号变化情况。
（4）肾盂、肾盏与输尿管上段情况。
精品 Word 可修改 欢迎下载 （5）肾周间隙、肾筋膜、肾周血管与淋巴组织以及肾周各脏器。
六、盆腔CT或MRI诊断报告
1、男性盆腔：
（1）膀胱：包括大小、形态、位置、膀胱壁厚度等情况。
（2）精囊情况。
（3）前列腺情况。
（4）直肠情况。
（5）盆腔各脏器问脂肪间隙情况。
（6）盆腔内其它组织情况。
（7）盆腔骨质结构情况。
2、女性盆：
（1）膀胱情况。
（2）子宫、阔韧带、附件等脏器情况。
（3）宫颈、阴道情况。
精品 Word 可修改 欢迎下载 （4）直肠情况。
（5）盆腔各脏器间脂肪间隙情况。
（6）盆腔内其它组织情况。
（7）盆腔骨质结构情况。
七、脊柱、脊椎CT或MRI诊断报告：
l、各椎体包括椎体、椎弓根、椎板。关节突、横突、棘突各部骨质结构，密度或信号有无异常情况。
2、各椎间盘结构、形态、密度或信号有无异常情况。
3、椎管形态、结构情况：有无占位灶。
4、脊膜情况。
5、脊髓外形、位置、密度或信号有无异常改变情况。
6、椎管内如有占位灶，增强前后密度或信号变化情况。
八、四肢关节、骨骼CT或MRI诊断报告：
1．骨皮质、骨膜、骨髓腔、骨质结构情况。
精品 Word 可修改 欢迎下载 2、关节面、关节软骨、半月板等结构情况。
3、关节腔情况。
4、关节滑膜、滑膜囊情况。
5、软组织情况。
发现病灶则要求重点描述部位、大小、形态、边缘、累及或浸润周围结构情况，增强前后密度或信号变化情况。
影像诊断报告该怎么书写？这个问题一直都是放射科专业医师要研究的问题！我在临床一线工作30年，我的影像诊断报告曾号称“最满意”，呵呵，注意我加的引号！但是，连续几年放射学敬老节上，有一位知名专家悄悄告诉我，“张医生，偶然得到你的一份CT诊断报告，现在我们科把这份报告当成模板，要求大家向你学习！”，这是对我临床工作的激励，最好的奖励就是一张影像诊断报告得到多方认可。那么影像诊断报告到底要怎么写？记得华山医院出版过一本专著，并且附上很多优秀报告样张，建议放射科专业人员好好去学习。我这里谈些个人的临床体会供同道们参考，特别是我研究生应该认真体会我所述说的。
其实要写好一份影像诊断报告的前提是要扎实掌握所要报告的有关疾病的病因/临床表现/病理解剖学的知识，这是写好一份影像诊断报告的基础，尤其是病理解剖学知识，因为目前临床上使用的影像诊断设备的成像大都是以病理解剖形态作为成像的根本；其次，放射科医生还必须具备的知识就是，疾病的病理解剖学形态是怎么形成影像学图像的，即成像原理要比较清楚，这样才可能认识疾病的本质，这是写一份合格报告的基础。现代影像设备
精品 Word 可修改 欢迎下载 更新换代很快，这对于影像科医生又是挑战，也就是说报告的医生一定要紧跟影像技术的革命主流，搞清楚疾病在新设备上成像的原理。
作为一个好的影像诊断医生确实不容易，要求知识面要博广，这些都会体现在影像诊断的报告中，在写一份影像诊断报告的时候，在你用自己的眼睛扫描要书写的这份病例的时候，首先应该科学评价这份影像资料的成像技术是否到位，然后再把影像资料上的有用信息取出来，这个取出来是要有根底的，一方面要辨明到底是正常还是异常？如果是异常是什么病理基础？这个异常影像又是怎么构成的？位置定在哪？其大小、形态、密度、信号、周围情况、增强情况等？都是先要在诊断医生的脑子中先获取再用在医科大学所学到的医学基础知识去解读的。当然长时间下来就是医生的临床经验。有了这样一个过程才会把影像资料上的异常信息归类整理出来，一般应该把主要的问题遴选出来在报告的最前面呈现出来，由主要矛盾引申的次要矛盾按照重要性和疾病发展的时间先后逐一描述（详细写）；最后写与鉴别诊断可能有关的正常表现（简写）。在文字表述这样一个复杂的思维过程的时候，一定需要专业语言的基础，总之通过分析一个放射科医生的报告之后，往往能够知道这个医生的专业水平，这一张报告要帮助临床医生至少应该明白病灶的定位和定性，对于鉴别诊断很难的病例，影像诊断无法解决，在报告结论的时候应该提出建议。同病异影和异病同影的情况太多了，使得专业医师觉得片子上的信息看起来像A，再看看又像B，这在临床工作中经常有的事情，因此报告结论中，在对所见描述后一般要整理出可能性大的三种疾病诊断，
2020版：结直肠癌CT和MRI标注专家共识(最全版)
2020版：结直肠癌CT和MRI标注专家共识（最全版）
摘要
结直肠癌是临床最常见的恶性肿瘤之一。将人工智能应用于结直肠癌, 有助于辅助检出和诊断病变、评估疗效和预后并进行随访等，从而使 患者受益。为了规范结直肠癌数据标注，促进人工智能更好地落地临 床，中华医学会放射学分会大数据与人工智能工作委员会、中华医学 会放射学分会腹部学组和磁共振学组联合编写结直肠癌CT和MRI标 注专家共识，从结直肠癌的定义和影像表现、标注类别和方法、注意 事项、标注原则、标注要求、标注人员要求及流程等各个方面达成的 共识，有助于提高数据标注的一致性，进而建立鲁棒性好、泛化能力 强的人工智能算法模型，提升结直肠癌诊疗水平。
结直肠癌是临床最常见的恶性肿瘤之一，根据2018年中国癌症统计 报告显示，我国结直肠癌发病率和病死率在全部恶性肿瘤中分别位居 策3和第5位。随着医学影像技术的快速发展，CT和MRI已经成 为结直肠癌诊疗流程中重要的检查手段并产生了大量的医学影像数 据。在医学大数据背景下，人工智能技术已经在多种疾病的检出和辅 助诊疗方面显示了独特的优越性。在目前医学影像数据来源不一致、 采集方法不统一和图像质量参差不齐的背景下，如何规范地采集数据 和标注病变，从而提高算法的鲁棒性和泛化性，未来真正应用于临床 是目前人工智能领域备受关注的焦点和热点。
基于此，中华医学会放射学分会大数据与人工智能工作委员会、腹部 学组和磁共振学组携手组织业内专家编写结直肠癌CT和MRI标注专 家共识。中国结直肠癌诊疗规范（2020 ）及直肠癌欧洲肿瘤学会 （European Society
for Medical Oncology , ESMO ）诊断临床实 践指南（2018 ）推荐结直肠癌常规行CT检查评估，直肠癌行MR检 查评估，因此本共识分别详述基于CT图像的结直肠癌及基于MRI图 像的直肠癌标注方法。本共识适用于结直肠癌医学影像图像的质量控 制、病变检出、诊断及鉴别诊断、预后评估和随访等研究目的，适用 于人工智能技术对结直肠癌医学影像大数据的高维度挖掘、分析和利 用,旨在向广大放射科医师、人工智能算法团队推荐结直肠癌标注规 范,期望逐步统一规则，推动行业健康发展。
CT和MRI技术规范-四肢及骨关节MRI检查技术
药海无涯学无止境专注医学领域
四肢及骨关节MRI检查技术
基本原则：根据病变性质及部位选择在主要优势方位上同层厚、同层间隔扫描的2〜3个不同序列，主要用于定性诊断，辅以另外2个方位的1〜2个序列，用于辅助定位诊断。骨骼、软骨、滑膜病变以质子脂肪抑制（proteindensityweightedimaging，PDWI）-fs、T2WI、T1WI、三维梯度回波序列组合为主，软组织病变以fs-T2WI、T2WI、T1WI序列组合为主。
第一节肩关节MRI技术要点及要求
1 .线圈：肩关节专用线圈、四肢关节软线圈或体部相控阵线圈。
2 .体位：头先进，仰卧位，被检侧肩关节对侧身体抬高30°，使被检侧肩关节紧贴检查床并尽量位于床中心。定位中心对准线圈中心及肱骨头。
3 .方位及序列：
平扫序列：
（1）轴面快速自旋回波PDWI-fs或梯度回波T2*WI序列，扫描基线垂直于关节盂及肱骨长轴，扫描范围覆盖肩锁关节至关节盂下缘；
（2）斜冠状面fs-T2WI及T1WI，扫描基线在轴面像上垂直于关节盂或平行于冈上肌腱长轴，范围包含肩关节软组织前后缘或病变区域；
(3)斜矢状面PDWI-fs,扫描基线在轴面像上平行于关节盂或垂直于冈上肌腱长轴，范围覆盖肱骨头外侧软组织至关节盂内侧或病变药海无涯学无止境专注医学领域
区域。
增强扫描：轴面、斜冠状面及斜矢状面fs-T1WI均需扫描。
关节腔造影：穿刺并向关节腔注射用生理盐水稀释100〜
500倍的钆对比剂，采用fs-T1WI序列，扫描上述平扫的3个方位，必要时可加扫外展外旋位。
4 .技术参数：薄层、高分辨率扫描。二维序列层厚W4.0mm,层间隔W层厚又10%,FOV(160〜200)mmX(160〜200)mm,矩阵三256X224。
5 .图像要求：
(1)显示肩关节骨性结构及软组织结构,关节唇、肱骨头、肩锁关节、冈上肌腱、冈下肌腱及肱二头肌长头肌腱等显示清晰；
最新 CT与MRI诊断报告书写规范
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CT与MRI各项检查所要观察的内容比常规X线观察的内容要多，近几年省内各大医院新增的多排螺旋CT的临床应用，其增强前后要观察的层面达几百层，如果同一层面采用不同窗位进行观察，其内容就相当多。又如MRI的各项检查，新开展使用的扫描序列也比前明显增多，加以三维成像观察与增强前后的观察，其内容显然要比普通平片检查丰富得多。因此，书写报告的医师不可能也没有必要对所观察过的全部内容，作所有阴性或阳性的叙述。这一观点我们已在第一章诊断报告书写常规中提及。以下就我们在日常工作中常用全身主要系统部位CT或MRI诊断报告书写规范作一描述（报告中提及的内容与范围），供工作中参考。
一、颅脑与五官CT或MRI诊断报告
1、颅脑：
（1）头颅形态大小
（2）脑回、脑灰质与脑白质情况。
（3）脑室大小、形态，位置与移位情况。
（4）脑沟、脑池情况。
（5）中线结构是否移位情况。颅骨骨质情况。
如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号变化等情况。
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2、眼眶：
（1）眶壁骨质结构：眶顶、眶底、眶内外骨壁。
（2）眶裂与视神经管。
（3）眼球：大小、形态与内部结构情况。
（4）视神经情况。
（5）眼外肌与眶内脂肪间隙情况。
（6）如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉情况。
（7）眶周围鼻窦窦与颅内情况。
3、耳与颈骨：
（1）外耳道情况。
（2）中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等情况。
（3）内耳：包括耳蜗、半规管、面神经管等结构情况。
（4）鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情况。
（5）颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质情况。
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4、鼻与副鼻窦
（1）鼻腔骨质结构，鼻中隔、鼻甲情况。
（2）各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况。
影像诊断报告书写技巧规范(X线、CT)
可编辑
精品 影像诊断报告书写技巧规范（X线、CT）
可编辑
精品 第1章 传统X线诊断报告书写技巧
第1节 头颅
1、 鼻窦
（1） 鼻窦炎
右侧额窦、左侧上颌窦窦腔密度增高，透过度减低，右侧上颌窦黏膜增厚。窦壁骨质结构未见异常。余未见异常发现。
（2） 鼻窦囊肿
右侧上颌窦腔底壁可见边缘光滑的半圆形软组织密度影，右侧上颌窦腔扩大，右侧上颌窦粘膜下 皮质白线连续；余鼻旁窦窦壁粘膜光滑，粘膜下皮质白线清晰。
（3）良性肿瘤
右侧筛窦窦壁旁小圆形骨性密度影，内可见骨小梁。其余诸鼻旁窦窦腔透过度良好，窦壁光滑。余骨质未见异常。双鼻甲肥厚。
（4）恶性肿瘤
左侧上颌窦窦腔扩大，其外侧壁轮廓模糊、骨质疏松，窦壁骨质呈溶骨性骨质破坏、消失；左侧
上颌窦内侧骨壁模糊。右侧上颌窦窦腔密度增高，透光度减低，为合并上颌窦炎。
2、眼眶
（1）肿瘤
右眼眶普遍性扩大，右眼眶内骨质破坏、吸收，右上颌窦深部顶壁可编辑
精品 －眼眶底壁下陷，右眼眶外侧
壁骨缘不连续，呈溶骨性骨质破坏改变。左眼眶未见异常发现。
（2）眼异物
右眼眶内偏外侧可见一圆形异物影，直径约5.0mm，边界光滑锐利，侧位可见异物位于球内，距
角膜缘约15.0mm。局部骨质未见异常。
3、耳部
（1）中耳乳突炎
右侧乳突气房发育尚可，但透光度减低，密度增高。乳突蜂房骨性间隔厚薄不均。未见骨质破
坏。左侧乳突气化良好，其内未见异常密度影，乳突蜂房骨性间隔厚薄均匀、清晰完整。
（2）胆脂瘤
右耳乳突气化不良，透光度减低，右耳上鼓室稍扩大，边缘骨质呈硬化改变，前鼓嵴变尖，听小
骨吸收；鼓窦入口受侵略开大。
4、鼻、咽、喉部
（1）腺样体肥大
鼻咽顶后壁软组织肿胀，厚约10mm，气道明显受压变窄。
（2）咽后壁脓肿
咽后壁软组织影增厚，厚约5mm，气道略受压，颈椎曲度变直。
教你看懂医学影像CT、核磁共振诊断报告单
教你看懂医学影像CT、核磁共振诊断报告单
在医院大家可能都遇到这样的问题：已经出具了CT、MRI报告，但病人甚至我们的医生们常常还是拿着报告到影像科询问，报告上写的到底是什么意思？今天我们就科普一下如何看懂医学影像CT、核磁共振诊断报告单。
1、影像学检查类型
影像学的应用扩大了人体的检查范围，提高了诊断水平，目前已经成为医疗工作中的重要支柱。现代医学影像检查有很多项目都是由字母表示的，很多患者不知道其表示什么意思，影像学检查大致包括以下几类：
普通放射类检查：包括X线拍片、计算机X线成像（用字母CR表示）、数字X线成像（用字母DR表示）和胃肠造影（用字母DSI表示）。
超声类：包括超声成像（用字母USG表示）、经颅多普勒超声（用字母TCD表示）、彩色多普勒超声诊断仪（用字母CDFI表示）。
CT类：包括计算机辅助断层成像（用字母CT表示）、CT血管成像（用字母CTA表示）、CT增强扫描（用字母CE表示）、高分辨率CT扫描（用字母HRCT表示）。
磁共振类MRI：磁共振血管成像（用字母MRV或MRA表示）、磁共振胰胆管成像（用字母MRCP表示）、弥散加权成像（用字母DWI表示）、磁共振波谱成像（用字母MRS表示）。
介入类：数字减影血管造影（用字母DSA表示）、选择性动脉栓塞化疗技术（用字母TACE表示）、冠状动脉球囊扩张成形术（用字母PTCA表示）。 核医学类：发射体层成像（用字母ECT表示）、单光子发射体层成像（用字母SPECT表示）、正电子发射体层成像（用字母PET表示）、PET和CT结合的产品用PET-CT表示。
2、医学影像诊断报告包含什么？
医学影像诊断报告单主要由放射科医生完成填写，是临床诊断的重要参考。内容一般包含患者信息、检查信息（会写清是什么体位、什么条件以及检查日期和时间等）、影像所见（是最专业的内容，一般供临床医生看，病人看不懂这一部分）和诊断意见四个方面的内容。
而诊断意见是本次检查结果的结论部分，也是病人最关心的内容，可分为正常、异常、准正常、准异常等状态。
CT和MRI技术规范-头面部MRI检查技术
【实用】医疗技术资料
药海无涯 学无止境 专注医学领域
头面部MRI检查技术
第一节 眼部MRI技术要点及要求
1. 线圈： 头线圈、 头颈联合线圈和小型环形线圈。
2.体位： 仰卧位， 头先进。线圈中心及定位中心对准鼻根部。
3. 方位及序列：
平扫序列包括：
（1）以轴面为主， 扫描 T2WI、 fs-T2WI、 三维 T2WI 水成像、 T1WI、 三维 T1WI序列。扫描基线平行于视神经长轴并经过视神经， 范围包含眼眶上、 下壁。
（2）斜矢状面fs-T2WI， 扫描基线平行于受检侧视神经长轴，
范围包含受检侧眼眶内外侧壁。
（3）冠状面 T2WI、 T1WI，扫描基线垂直于颅脑矢状面， 范围包含眼睑前缘至蝶鞍后床突。
增强扫描序列： 轴面、 斜矢状面及冠状面 fs-T1WI， 也可采用二维或三维快速梯度回波fs-T1WI 序列行动态增强扫描，
以便获得更丰富的血液动力学信息。
4. 技术参数： 以薄层、 高分辨率扫描为原则。
二 维 序 列 层 厚 3.0 mm，层 间 隔 <0.5 mm， FOV（180～200）mm×（180～200）mm； 三维序列层厚0.3～1.0 mm，空 间
分 辨 率 像 素 值 ≤1.0 mm × 1.0mm。按照常规剂量和流率静脉注射钆对比剂。
5.图像要求： 【实用】医疗技术资料
药海无涯 学无止境 专注医学领域
（1）清晰显示两侧眼眶、 视神经、眼球、 眼外肌、 眶周结构等；（2） 无明显运动伪影， 磁敏感伪影及血管搏动伪影不影响眼眶观察和诊断。
第二节 耳部MRI技术要点及要求
1.线圈： 头线圈、 头颈联合线圈、 3 in（1 in=2.54cm） 环形线圈。
2.体位： 仰卧位， 头先进。线圈中心及定位中心对准眉间。
3. 方位及序列：
平扫序列包括：
（1）以轴面为主， 扫描 T2WI、 T1WI、 三维 T2WI水成像、
骨与关节影像诊断报告书写描述规范
骨与关节影像诊断报告书写描述规范
（一）骨与关节外伤X线诊断报告描述规范
1.骨折或关节脱位部位的描述。
2.骨折断端移位情况的描述（对位、对线）。
3.骨折断端有无骨质破坏或其他骨质改变的描述。
4．周围软组织有无肿胀、积气或异物的描述。
5. 邻近关节情况的描述。
（二）关节X线诊断报告描述规范
1.关节构成诸骨情况的描述（形态、骨皮质、骨小梁、骨质）。
2.骨性关节面是否光滑、完整的描述。
3.关节间隙情况的描述。
4.关节周围软组织情况的描述。
（三）四肢骨X线诊断报告描述规范
1.骨质结构是否完整，骨皮质、骨小梁及骨质情况的描述。
2.如有病变，描述其发生部位、累及范围，有何基本病变。
3.有无周围软组织肿胀或肿块的描述。
4.邻近关节情况的描述。
（四）腕骨骨龄X线诊断报告描述规范
1.腕骨骨化中心出现数量，骨质情况的描述。
2.桡骨、尺骨远端干骺端情况的描述，临时钙化带是否清晰。
3.桡骨、尺骨、掌骨及指骨骨骺是否已出，有无愈合的描述。 （五）四肢关节、骨骼CT或 MRI诊断报告描述规范
1.骨（关节构成骨）形态、大小，骨皮质、骨膜、骨髓腔密度（信号）情况的描述。
2.关节骨质对应情况，关节面、关节软骨形态、密度（信号）的描述。
医学影像学诊断报告书写规范
v1.0可编辑可修改
1
医学影像学诊断报告书写规范
一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映：
医学服务涉及人的生命与健康， 其服务质量的重要意义是不言而喻的。 为此,
医学管理
学就提出了质量保证与质量控制的种种规范与办法。发达国家的医学质量保
证，质量控制是
由政府有关部门与医学学术团体共同实施的。从我国近年来的实践看，也是
由政府部门施加
一定的行政影响，并组织有关的医学团体制定统一质量保证与质量控制的规
范与实施办法，
并加以贯彻与推广。
诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。从一份规范的诊断报告书中
可以看得出使用的
设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，诊断者观察是否全面，以及
诊断的思路是否
正确等等。因此，我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进
程中，第一步要
走的路就是诊断报告书的规范化。
二、规范化医学影像学诊断报告的格式
医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合
质量保证与质量控制要求。纵观现在国内、国外的诊断报告书，形式各种各样，大小与繁简
程度也不一致。但是从质量保证与质量控制角度出发， 我们认为医学影像学的诊断报告书的
格式应包括以下 5项。
1、 一股资料，往往是表格式的。逐项填写：
患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、 X
线号、CT号、MRI
号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等等。
2、 检查名称与检查方法或技术。、
3、 医学影像学表现。如 X线所见、CT所见、MRI所见、DSA所见 等。
4、 医学影像学诊断。
5、 书写报告与审核报告医师签名。 v1.0可编辑可修改
2
三、规范化医学影像学诊断报告书的内容：
规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相 同，但却有一定的联系， 它们与报告形式是统一的。我们将每一项目应书写的内容，建议如 下。
1、一般资料：各家医院可以根据各种不同设备的医学影像学科具体情 况设计各自的表格，但必须是能精简地概括识别病员的标志、 检查要求、目的与简要的临床
医学影像技能操作
Ⅱ 影像医学技能操作
一、影像科诊断报告书写 二、上消化道气钡双对比造影技术
附录一：影像学检查报告书写规范
一、X线诊断报告 二、CT或MRI诊断报告
附录二：影像片质量评价标准
一、X线片平片质量评价标准 二、CT或 MR质量评价标准
心肺复苏（单人）
【准备】 1.呼吸和循环骤停的判断
（1）意识完全丧失；
（2）判断患者颈动脉搏动：术者食指和中指指尖触及患者气管正中部（相当于喉结的部位），旁开两指，至胸锁乳突肌前缘凹陷处；
（3）呼吸停止：通过看、听、感觉（看：胸部有无起伏；听：有无呼吸音；感觉：有无气体溢出）。三步
骤完成，判断时间不超过10秒钟。 2.求助 立即呼救，寻求他人帮助。
3.锤击复律 确认心脏骤停后，可试做锤击复律，从20-25cm高度向胸骨中下1/3交界处锤击1-2次。若
患者能立即恢复脉搏与呼吸，不应继续锤击。已证实室速者不应锤击，以防锤击后转为心室颤动。
【操作】 1.打开和清理呼吸道 （1）将床放平，如果是软床，胸下需垫胸外按压板，将患者放置于仰卧位；
（2）取下活动义齿。如果有明显呼吸道分泌物，应当清理患者呼吸道，保持呼吸道通畅；
（3）采用仰头抬颏法：一手置患者前额用力加压，使头后仰，尽量提高颏部，使下颏尖耳垂连线基本与
平地垂直。 2.口对口人工呼吸 （1）术者以置于患者前额的手的拇指与食指捏闭患者鼻孔；
（2）口对口用力吹气，确保胸廓能看到抬起即可，送气时间为1秒以上，呼气时松开。
3.胸外心脏按压
（1）按压部位：胸骨中下1/3处。
（2）按压手法：一手掌根部放于按压部位，另一手平行重叠于此手背上，手指并拢，只以掌根部接触按压部位，双臂位于患者胸骨的正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压。胸外按压时，肩、肘、腕在一
条直线上，并与患者身体长轴垂直。按压时，手掌掌根不能离开胸壁。
（3）按压幅度：使胸骨下陷4-5cm，而后迅速放松，反复进行。 （4）按压时间：放松时间=1：1
CT和MRI技术规范-乳腺MRI检查技术
【实用】医疗技术资料
药海无涯 学无止境 专注医学领域
乳腺MRI检查技术
乳腺MRI在高危人群中乳腺癌筛查包括致密性乳腺中乳腺癌的检出、良恶性病变鉴别、乳腺癌患者术前评估、隐匿性乳腺癌(伴腋下淋巴结转移)的诊断、乳腺癌新辅助化疗疗效监测等方面具有重要价值。乳腺MRI能检出乳腺X线摄影、超声及体检等手段无法检出的小乳腺癌和早期乳腺癌。其不足之处在于检查时间较长、需要注射对比剂、对钙化的显示不如乳腺x线摄影、费用较高等。
乳腺动态增强MRI检查在推测微血管密度及对比剂渗透速度方面具有潜在作用，能较客观地反映乳腺肿瘤血供，评估整个乳腺组织的形态学和血液动力学特点，有助于乳腺良、恶性肿瘤的诊断。图像后处理技术，如减影、动态曲线绘制、三维立体重组等均有助于病灶的检出、定位和定性诊断。ADC值对鉴别乳腺良、恶性肿瘤有重要作用。MRI灌注成像在评价病灶血供及血管生成方面具有一定价值。乳腺MRS是在体、无创地分析体内生化、【实用】医疗技术资料
药海无涯 学无止境 专注医学领域
代谢信息的技术，乳腺癌的胆碱峰显著增高，诊断特异度较高，但敏感度和稳定性还有待提高。
随着乳腺MRI的广泛普及，规范乳腺MRI检查及报告愈发重要。因此，2003年美国放射学院乳腺影像报告及数据系统(breast imaging reportingand data system，BI—RADS)第4版中增加了乳腺MRI内容，并不断更新。
一、乳腺MRI应用指征
1．乳房囊性增生病变、囊肿、乳腺小腺瘤、乳腺癌、乳腺假体等。
2. 评价乳腺x线摄影或超声上的可疑异常，为鉴别诊断提供有价值的信息及发现隐性乳腺癌。
3．判断已知恶性病变的累及范围。
4. 乳腺癌的分期及评估乳腺癌新辅助化疗疗效。
5．寻找腋淋巴结转移患者的原发病灶。
6．有可疑临床或其他肿瘤复发的影像征象。
7．评估植人假体患者的假体和检出乳腺癌。
8．评估肿块切除术后切缘阳性患者的残留病灶。