CT诊断报告书写规范审核制度及流程
CT诊断报告书写规范审核制度及流程
呼伦贝尔市第二人民医院CT室
CT诊断报告书写规范
一、颅脑与五官
1、颅脑：
（1）颅骨骨质情况。
（2）脑沟、脑池情况。
（3）脑回、脑灰质与脑白质情况。
（4）脑室大小、形态，位置与移位情况。
（5）中线结构是否移位情况。
（6）如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号变化等情况。
2、眼眶：
（1）眶壁骨质结构：眶顶、眶底、眶内外骨壁。
（2）眶裂与视神经管。
（3）眼球：大小、形态与内部结构情况。
（4）视神经情况。
（5）眼外肌与眶内脂肪间隙情况。
（6）如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉情况。
（7）眶周围鼻窦与颅内情况。
3、耳与颞骨：
（1）外耳道情况。
（2）中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等情况。
（3）内耳：包括耳蜗、半规管、面神经管等结构情况。
（4）鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情况。
（5）颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质情况。
4、鼻与副鼻窦：
（1）鼻腔骨质结构，鼻中隔、鼻甲情况。
（2）各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况。
（3）鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异常。
（4）鼻后孔及周围结构如眼眶、上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等情况。
二、颈部
1、鼻咽部：
（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等情况。
（2）咽旁间隙情况，咽鼓管隆突情况。
（3）咽后间隙情况。
（4）咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙情况。
（5）鼻咽部周围骨质结构情况。
2、喉部：
（1）声门上区：会厌、杓会厌皱襞、假声带等情况。
（2）声门区：真声带、喉室腔等结构情况。
（3）声门下区情况。
（4）甲状腺与甲状旁腺情况。
（5）舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等情况。
（6）喉旁间隙与喉周结构及颈部其它结构有无异常情况。
3、颈部：
（1）脏器区情况：甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及下咽部结构有无异常。
（2）两侧外侧区情况：有无占位灶。
（3）颈后区情况：有无占位肿块情况。
4、涎腺：
（1）腮腺大小、形态、位置、密度或信号有无异常情况，有无占位情况。
（2）颌下腺大小、形态、位置、密度或信号有无异常及增强后情况，有无占位灶。
三、胸部
1、气管：主气管及其各分支情况。
2、肺门：肺门结构，血管与淋巴管情况。
3、肺野：肺叶、肺段、肺小叶情况，发现病灶应重点描述。
4、胸膜：壁侧与纵隔胸膜及叶间胸膜情况。
5、纵隔：大血管、心脏各房室及纵隔各组淋巴结情况。
6、胸壁：骨骼骨质结构与软组织情况。
7、横膈情况。
四、心脏
1、心肌：厚度、密度或信号有无异常情况。
2、心内膜情况。
3、心房：大小、形态有无异常情况。
4、心室：大小、形态、肌小梁等情况。
5、心瓣膜情况。
6、心包情况。
7、肺动脉主干与肺静脉主干情况。
8、冠状动脉情况。
9、心脏内血流情况。
五、腹部
1、肝脏、胆囊：
（1）肝脏外形，各叶比例有无失调。
（2）肝门结构、肝内胆管与总胆管情况。
（3）肝内动静脉（包括门静脉）主干与分支情况。
（4）肝脏增强前后密度或信号变化情况，特别注意增强后各期扫描包括延时扫描其密度或信号变化情况。
（5）胆囊大小、形态，胆囊壁、囊内有无占位情况。
（6）腹腔内及周围脏器情况。
2、胰腺：
（1）胰腺包括钩突、头、体、尾部大小和形态情况。
（2）总胆管下端与胰管情况。
（3）胰腺增强前、后密度或信号变化情况。
（4）胰周有无异常情况。
（5）扫描区域内动、静脉和淋巴结情况。
（6）周围脏器情况。
3、脾脏：
（1）脾脏大小、形态、密度或信号均匀度如何等情况。
（2）增强前、后密度或信号变化情况。
（3）脾门与脾周围结构情况。
4、肾脏与肾上腺：
（1）肾上腺大小、形态、密度或信号有无异常改变情况。
（2）肾脏外形、大小、肾皮质与髓质结构情况。
（3）增强前后肾上腺与肾脏密度或信号变化情况。
（4）肾盂、肾盏与输尿管上段情况。
（5）肾周间隙、肾筋膜、肾周血管与淋巴组织以及肾周各脏器情况。
六、盆腔
1、男性盆腔：
（1）膀胱：包括大小、形态、位置、膀胱壁厚度等情况。
（2）精囊情况。
（3）前列腺情况。
（4）直肠情况。
（5）盆腔各脏器间脂肪间隙情况。
（6）盆腔内其它组织情况。
（7）盆腔骨质结构情况。
2、女性盆腔：
（1）膀胱情况。
（2）子宫、阔韧带、附件等脏器情况。
（3）宫颈、阴道情况。
（4）直肠情况。
（5）盆腔各脏器间脂肪间隙情况。
（6）盆腔内其它组织情况。
（7）盆腔骨质结构情况。
七、脊柱、脊髓
l、各椎体包括椎体、椎弓根、椎板、关节突、横突、棘突各部骨质结构，密度或信号有无异常情况。
2、各椎间盘结构、形态、密度或信号有无异常情况。
3、椎管形态、结构情况，有无占位灶。
4、脊膜情况。
5、脊髓外形、位置、密度或信号有无异常改变情况。
6、椎管内如有占位灶，增强前后密度或信号变化情况。
八、四肢关节、骨骼
1、骨皮质、骨膜、骨髓腔、骨质结构情况。
2、关节面、关节软骨、半月板等结构情况。
3、关节腔情况。
4、关节滑膜、滑膜囊情况。
5、软组织情况。
6、发现病灶则要求重点描述部位、大小、形态、边缘、累及或浸润周围结构情况，增强前后密度或信号变化情况。
报告审核制度
1、核片医师必须由获得主治医师职称二年以上的医师担任,完成当日诊断报告的审核.
2、核片医师对每份摄片必须核对“申请单，片头，报告”三者的姓名，性别，年龄检查号，科别住院号/门诊号，病房号/床号，检查日期，核片日期以及书写报告医师的签名。
急诊检查还需要包括检查时间和临时报告的时间。
3、核片医师对每份摄片必须核对检查名称，部位和方法是否达到有关申请和经治医师提出的要求（针对性要强）。
认为不妥者需及时与主管该病员的经治医师联系商榷（亲自联系或请书写报告医师执行）
4、核片医师在审核报告过程中应注意修正错误的或不当的专业描述用语，以及描述与诊断结论的一致性，特别是影像学诊断的准确性。
必要时提出加做和/或重做有关的影像学检查，交书写报告医师落实执行。
尽可能地减少误，漏，过诊之机率，提高报告的正确性。
5、核片医师还应注意对摄片中临床要求以外的阳性症状发现在报告中应有述及，并按诊断重要性的主次顺序写在结论中以供临床参考。
6、片医师在同意的和修改后通过的报告上签名，字迹要清楚。
7、影像报告时限要求为1小时。
XX医院CT诊断报告审核制度与流程
CT室诊断报告的审核制度与流程
CT诊断报告作为CT室医疗质量安全工作中的重要内容，为取保其诊断的准确性与出具报告的及时性，特制订此项措施：
1、诊断报告的书写必须有取得执业医师资格并在本院注册的医师书写，进修生及实习生原
则上不允许书写诊断报告。
2、中班或夜班单独一位诊断医师值班时，不能出具正式的诊断报告，须出具急诊临时报告，
并告知患者第二天到CT室换取正式报告。
审核医师须对此临时报告进行更换。
3、正式的诊断报告须由主治医师或其以上职称的诊断人员签字审核后方方可发放。
审核医
师需要核对报告的患者基本信息、书写内容、印象诊断等。
4、审核医师对有异议的诊断内容可以进行更改，审核医师不能定夺时要及时向科室主任或
上级医师汇报，必要时可以组织科内讨论共同出具正式的诊断报告。
5、登记人员再次核对诊断报告与胶片无误后，放置登记室。
放射科影像报告审核制度与流程
放射科影像报告审核制度与流程
一、医学影像检查报告均由取得执业医师资格人员书写相关的诊疗报告,并提交上级一时审核;
二、签发报告的医生必须具有相应专业的上岗资质;取得主治医师资格以上的人员审核并签发报告,严禁未经上级医师审核出具相关的诊疗报告;
三、审查报告时要审查：申请单的申请内容患者的姓名、性别、年龄、检查部位等基本信息,与医学影像图像、报告上的基本信息是否符合,结合患者临床资料,相关检查资料及相应影像表现提出合理的意见或者相关建议,审查报告时要认真仔细,不得遗漏;
四、每天在科主任领导下和总住院医师指导下集体阅片,由当班医师统计并阅片,经常研究影像诊断和投照技术,解决疑难问题,不断提高业务水平;
五、工作人员应将每位患者的申请单进行扫描并保存;
放射科重点病例随访与反馈制度
1、经手术行病理检查的疑难病例,均列为诊断随访对象;
2、每月派专人到临床科室进行追踪随访;
3、随访内容包括病人的影像检查诊断、临床诊断、术中所见、病理组织学诊断等,并逐项记录,特殊情况应在备注中说明,以备复核;
4、随访的目的主要作为医疗质量和效率的考核依据；其次作为积累经验,以利提高诊断水平;
5、每月定期将追踪病例集中,由CT、普放组共同分析,总结经验教训,提高诊断质量;
6、年终将追踪的病例汇总,由专人保管,作为医学资料存档;
7、随访时应认真听取临床医生的意见和建议,及时汇报科室以便整改;。
医学影像科报告审核制度与流程
医学影像科报告审核制度与流程医学影像科是医院中至关重要的一环，它通过各种影像学检查手段，如X光、CT、MRI等，为医生提供了重要的诊断依据。
然而，医学影像科报告的准确性和及时性却是备受关注的问题。
为了确保医学影像科报告的质量，许多医院都建立了报告审核制度与流程。
首先，医学影像科报告审核制度是指医院内部建立的一套审核机制，通过对医学影像科报告进行严格的审核，以确保报告的准确性和可靠性。
这一制度通常由医学影像科主任或主管医师负责，他们会对医学影像科报告进行定期的审核，并对医生的报告质量进行评估。
同时，医院还会建立相应的审核流程，确保每一份报告都能够得到及时的审核和反馈。
其次，医学影像科报告审核流程包括了多个环节。
首先，医生完成报告后，会将报告提交给医学影像科主任或主管医师进行初步审核。
主任或主管医师会对报告的内容进行仔细审查，确保报告符合规范和准确性要求。
接着，报告会被送交给其他专业医师进行复核，以确保报告的全面性和专业性。
最后，审核通过的报告会被及时发送给临床医生，为他们提供准确的诊断依据。
此外，医学影像科报告审核制度与流程对医院的医疗质量和安全有着重要的意义。
准确的医学影像科报告可以为临床医生提供准确的诊断信息，有助于提高医院的诊疗水平和医疗质量。
同时，及时的审核流程也可以避免因报告错误而导致的医疗事故，保障患者的安全。
总之，医学影像科报告审核制度与流程在医院中扮演着重要的角色。
通过建立严格的审核机制和流程，可以确保医学影像科报告的准确性和及时性，提高医院的医疗质量和患者的安全。
因此，医院应该高度重视医学影像科报告审核制度与流程的建立和完善，为医院的发展和患者的健康保驾护航。
放射科影像报告审核制度与流程
放射科影像报告审核制度与流程
一、医学影像检查报告均由取得执业医师资格人员书写相关的诊疗报告，并提交上级一时审核。
二、签发报告的医生必须具有相应专业的上岗资质。
取得主治医师资格以上的人员审核并签发报告，严禁未经上级医师审核出具相关的诊疗报告。
三、审查报告时要审查：申请单的申请内容患者的姓名、性别、年龄、检查部位等基本信息，与医学影像图像、报告上的基本信息是否符合，结合患者临床资料，相关检查资料及相应影像表现提出合理的意见或者相关建议，审查报告时要认真仔细，不得遗漏。
四、每天在科主任领导下和总住院医师指导下集体阅片，由当班医师统计并阅片，经常研究影像诊断和投照技术，解决疑难问题，不断提高业务水平。
五、工作人员应将每位患者的申请单进行扫描并保存。
放射科重点病例随访与反馈制度
1、经手术行病理检查的疑难病例，均列为诊断随访对象。
2、每月派专人到临床科室进行追踪随访。
3、随访内容包括病人的影像检查诊断、临床诊断、术中所见、病理组织学诊断等，并逐项记录，特殊情况应在备注中说明，以备复核。
4、随访的目的主要作为医疗质量和效率的考核依据；其次作为积累经验，以利提高诊断水平。
5、每月定期将追踪病例集中，由CT、普放组共同分析，总结经验教训，提高诊断质量。
6、年终将追踪的病例汇总，由专人保管，作为医学资料存档。
7、随访时应认真听取临床医生的意见和建议，及时汇报科室以便整改。
医院放射科医学影像诊断报告审核制度
医院放射科医学影像诊断报告审核制度
1.从事医学影像诊断报告书写或者审核的医师，必须具备执业医师资格证书，且执业范围必须为医学影像和放射治疗专业。
2.书写CT和MRI诊断报告者，必须经过相应的CT或者MRI上岗专门培训并取得相关证书。
实习生、研究生及部分低年资医师不能单独发出影像诊断报告，其书写的影像诊断报告必须经过上级医师审核方能发出。
3.根据国家卫生计生委的相关要求，医学影像诊断报告应该实行“双签名”。
有条件的三级医院应该执行影像诊断报告“双签名”制度。
条件不具备”双签名”的医院以及急诊影像学检查报告也必须由一名具有放射诊断医师资格、经医院质控部门认证的合格医师完成。
4.诊断报告书写或审核医师，对每份检查报告必须核对申请单、报告单中的受检者标识信息，包括受检者姓名、性别、年龄、科别、医学影像学检查号码、门诊号/住院号、病房号/床号、检查时间等。
5.诊断报告书写或审核医师，对每份检查的图像、胶片，都必须核对检查部位、名称和方法，是否达到送检医师的要求(针对性要强)，不符合者需及时与主管该患者的经治医师联系商榷(亲自联系或请下级医师具体执行)。
6.审核医师在审核报告过程中应注意修正住院医师错误的或不恰当的专业描述用语，并保证描述与诊断结论的一致性，特别是诊断的准确性。
必要时提出加做和(或)重做有关的医学影像学检查，并交代书写医师落实执行。
尽可能地减少误诊、漏诊的概率，提高报告的
正确性。
7.审核医师审核后在报告上签名，有PACS/RIS系统的医院，电子化签名必须符合相关要求，必须具有用户名和密码设置的本人唯一登录控制环节，打印的签名应该使用手写体电子版，字迹要清楚。
CT、MR室报告审核制度
1 、在科主任领导及质量控制组组织下，一般报告由取得执 业医师资格的专科医师审核签字后发放，疑难重要报告由科 室组织会诊、再审核签字后发放。 2、诊断医师负责书写诊断报告，对疑难报告实行集体会诊 后，再出具正式报告，报告采用本人签名后发放；重要报告 或会诊报告采用双签名发放。 3、对已发放的错误报告及时追回，并重新写出正式纠正报 告，上级医师审核后再签字发放。并对写出错误报告的本人 按质量考核管理办法的有关规定进行记录在案。 4、上级医师有权审核下级医师所书写的报告的权力。 5、急诊报告在 30 分钟左右出具正式报告；平诊一般报告在 2 个工作小时左右取报告；特殊疑难报告在 48 小时内发出。 6、做好特殊病例分类登记及需要随访的病例登记工作。 7、随时向诊断质量控制组或科主任报告质量情况并提出讨 论病例资料。
放射科诊断报告书写规范、审核制度及流程文档
放射科诊断书写报告书写规范【2 】.审核轨制与流程
1.一般项目完全,登记时必须精确登记检讨号.姓名.性别.年纪.检讨部位.申请大夫.住院病人要必须精确登记住院科室.床号.住院号.打印报告才能精确反应上述项目.
2.平片.CT报告正文上方必须标出检讨部位.方位.检讨名称.
3.对病变的描述要客不雅精确,表达清晰,解释其部位.大小.形态.密度.内部构造.边缘,加强扫描者解释加强程度及特色.正常部分按次序说起重要的阴性现象,特殊与临床疑诊有关的.必须语句通顺,标点精确,不可消失鄙谚等非专业用语.外文缩写.诊断名词.
4.诊断结论要精确,与描述内容相符,应包括部位.病名.并发症.病名要写全名,不能用缩写.诊断不明白的按可能性大小从大到小,可用“斟酌XX”或相符“XX影像学表现”.XX可能.XX?,不能列出任何病名者可写出重要平常现象.对临床疑诊而无响应疾病表现着,应特殊提醒.
5.审核下级大夫的报告时,要复核阳性现象及重要的阴性现象,修正所以错误及不妥之处.描述中错漏较多时可退回重写.
6.对于复查病例,仍应客不雅精确描述本次检讨所见.幷斟酌前次影像学诊断是否适合,如以为不妥,应当与前次报告大夫沟互市议,如不能达成一致,应由上级大夫决议.如无充分证据,不可随便更改影像学诊断.诊断结论之后应提醒本次检讨与前次检讨所见的变化.
第1页，－共1页。
放射科诊断报告书写规范、审核制度与流程
放射科诊断报告书写规范、审核制度与流程放射科诊断报告书写规范、审核制度及流程（X线、CT、MRI）X线部分一、胸部X线报告胸廓：对称、畸形、骨骼情况。
肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。
肺门：正常、增大，有无肿块等。
纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。
横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。
心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。
二、心脏平片X 线诊断报告摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。
胸廓：纵隔与横形态有无异常。
肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现．心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。
三、泌尿系统X线诊断报告1、平片（1）两肾轮廓、位置、形状与大小。
（2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。
（3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。
（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。
（5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影。
2、排泄性尿路造影（IVP）（1）两肾轮廓、位置、形态、大小。
（2）使用对比剂名称、剂量、浓度。
（3）两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。
对肾功能差者，造影需延时45’－60’或更长时间摄片观察。
（4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。
（5）膀胱充盈情况。
（6）两侧输尿管显示情况。
（7）腰椎与骨盆区骨质情况。
3、逆行肾盂造影（RCP）（l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。
（2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。
（3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。
（4）腰骶椎与骨盆区骨质情况。
4、膀胱造影（1）造影剂名称、浓度、剂量。
（2）膀胱充盈的轮廓、形状、大小；病理性改变应说明病变范围大小，边境与邻近脏器的关系。
（3）若窥察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。
（4）男性应包括前线腺增生向膀胱突出压迫情况。
（5）有没有其它异常发现。
影像科医学影像诊断报告书写规范审核制度
影像科医学影像诊断报告书写规范审核制
度
（一）书写规范
影像科使用的报告书写格式具体包括五个方面：
1、一般资料：包括检查日期、姓名、性别、年龄、检查号、科别、床号等，书写时要按顺序填写完整。
2、检查名称和检查方法或技术。
3、医学影像学表现，要求按片中所示要详细描述，用词要形象，语句要通俗易懂。
4、医学影像学诊断，要求同一种表现最多不能超过三种结果。
5、放射报告一式两份，一份发给患者，一份留科室存档。
CT、MRI报告发给患者，电子版报告工作站存档。
（二）审核制度
1、报告实行双签字。
即书写报告医师和审核报告医师都要签名。
2、住院医师、实习医师、进修医师等书写诊断报告均由本科主治医师及其以上职称医师审核并签名后方可发出。
3、住院医师除急诊值班时的急诊报告发出
外，其余书写的报告均由上级医师审核并签名后方可发出。
CT诊断报告书写规范、审核制度及流程
CT诊断报告书写规范审核制度及流程呼伦贝尔市第二人民医院 CT室CT诊断报告书写规范一、颅脑与五官1、颅脑：（1）颅骨骨质情况。
（2）脑沟、脑池情况。
（3）脑回、脑灰质与脑白质情况。
（4）脑室大小、形态，位置与移位情况。
（5）中线结构是否移位情况。
（6）如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号变化等情况。
2、眼眶：（1）眶壁骨质结构：眶顶、眶底、眶内外骨壁。
（2）眶裂与视神经管。
（3）眼球：大小、形态与内部结构情况。
（4）视神经情况。
（5）眼外肌与眶内脂肪间隙情况。
（6）如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉情况。
（7）眶周围鼻窦与颅内情况。
3、耳与颞骨：（1）外耳道情况。
（2）中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等情况。
（3）内耳：包括耳蜗、半规管、面神经管等结构情况。
（4）鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情况。
（5）颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质情况。
4、鼻与副鼻窦：（1）鼻腔骨质结构，鼻中隔、鼻甲情况。
（2）各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况。
（3）鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异常。
（4）鼻后孔及周围结构如眼眶、上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等情况。
二、颈部1、鼻咽部：（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等情况。
（2）咽旁间隙情况，咽鼓管隆突情况。
（3）咽后间隙情况。
（4）咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙情况。
（5）鼻咽部周围骨质结构情况。
2、喉部：（1）声门上区：会厌、杓会厌皱襞、假声带等情况。
（2）声门区：真声带、喉室腔等结构情况。
（3）声门下区情况。
（4）甲状腺与甲状旁腺情况。
（5）舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等情况。
（6）喉旁间隙与喉周结构及颈部其它结构有无异常情况。
3、颈部：（1）脏器区情况：甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及下咽部结构有无异常。
（2）两侧外侧区情况：有无占位灶。