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简明疼痛评估量表(BPI)(1)(汇编)
简明疼痛评估量表（BPI）患者姓名：病案号：诊断：评估时间：评估医师：1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？⑴是⑵否2.请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“Ｘ”标出。
3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。
（不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈）4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。
（不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈）5.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。
（不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈）6.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。
（不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈）7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？8.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。
（无缓解）0 10％ 20％ 30％ 40％ 50％ 60％ 70％ 80％ 90％ 100％（完全缓解）9.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响（1）对日常生活的影响（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（2）对情绪的影响（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（3）对行走能力的影响（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（5）对与他人关系的影响（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（6）对睡眠的影响无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（7）对生活兴趣的影响（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）。
简明疼痛评估量表(BPI)
T/CNAS 01-2019
简明疼痛评估量表（BPI）
患者姓名：病案号：诊断：评估时间：
评估医师：
1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。
除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？
（1）是（2）否
2.请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“ X ”标出。
3,请选择下面的一个数字，以表示过去24h内您疼痛最剧烈的程度。
23 4 5 6 7 8 9 10
（无痛）（能够想象的最剧烈疼痛）
4.请选择下面的一个数字，以表示过去24h内您疼痛最轻微的程度。
1 23 4 5 6 78 9 10
（无痛）（能够想象的最剧烈疼痛）
4.请选择下面的一个数字，以表示过去24h内您疼痛的平均程度。
23 4 5 6 7 8 9 10
（无痛）（能够想象的最剧烈疼痛）
6.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。
0 1 23 4 5 6 7 8 9 10
（无痛）（能够想象的最剧烈疼痛）
4.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？
5.在过去的24h内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以
1
表示疼痛缓解的程度。
（无缓解）0 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（完全缓解）
6.请选择下面的一个数字，以表示过去24h内疼痛对您的影响
（1）对日常生活的影响
2。
疼痛评估量表
疼痛强度（视觉模拟评分法）：
0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———10
0无痛1-3轻度疼痛（睡眠不受影响）
4-6中度疼痛（睡眠受影响）7-10重度疼痛（严重影响睡眠）
疼痛性质□刀割痛□酸胀痛□闷胀痛□撕扯痛□压榨痛□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛□电击痛□切割痛□暴裂痛□绞痛□其他________________________
伴随症状□恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他________________________
疾病诊断：
+号表示感觉障碍部位
【评分标准】：(1)每个区无论大小均定为1分，即使只涂盖
了一个区的一小部分也是1分，总评分反映疼痛区域的数目。
(2)用不同记号表示不同的疼痛强度，分别为：斜线表示轻度痛；横线表示中度疼痛；竖线表示重度疼痛。
(3)最后计算病人疼痛占体表面积的百分比。
【注意事项】(1)测痛前一定要先给受试者讲清楚该方法的步骤。
(2)老年人常难以正确涂盖皮肤分区以形容疼痛。
(3)皮肤疼痛区域的涂盖可受病人情感和疾病长期性等因素的影响。
(4)不适用于头痛病人。
疼痛得分：百分比：。
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疼痛评估方法一、视觉模拟评分法视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)是在白纸上画一条长10cm的直线，两端分别标上“无痛”和“最严重的疼痛”）。
病人根据自己所感受的疼痛程度，在直线上某一点作一记号，以表示疼痛的强度，从起点至记号处的距离长度也就是疼痛的量。
【注意事项】(1)使用前需要对病人作详细的解释工作，让病人理解该方法的概念以及此法测痛与真正疼痛的关系，然后让病人在直线上标出自己疼痛的相应位置。
(2)可使用正面有0和10之间游动的标尺，背面有0到10数字的视觉模拟评分尺，如果病人移动标尺，医生能够立即在尺的背面看到具体数字，可以精确到毫米。
(3)不宜用于老年人，因为老年人准确标定坐标位置的能力不足。
适用于7岁以上病人二、口述描绘评分法口述描绘评分法(verbal rating scales，VRS) 由医生在问诊时列举诸如烧灼痛、锐利痛和痉挛痛等一些关键词，让病人从中选择来形容自身疼痛。
有许多不同的口述描绘评分法，通常按从疼痛最轻到最强的顺序排列，最轻程度疼痛的描述常被评估为0分，以后每级增加1分，因此每个形容疼痛的词都有相应的评分，以便于定量分析疼痛。
【注意事项】(1)等级的划分常常是取决于病人自身的经验，而非自发的临床疼痛。
(2)在采用不同的口述描绘评分法时，它们的结果难以相互比较。
(3)该方法的次序性度量仅能为疼痛感觉程度提供级别次序，而非疼痛程度变化的数字表达。
无法忍受：严重影响睡眠，伴有其他症状无痛轻度疼痛：能忍受，能正常生活睡眠中度疼痛：适当影响睡眠，需止痛药重度疼痛：影响睡眠，需用麻醉止痛药剧烈疼痛：影响睡眠较重，伴有其他症状语言评价量表（VRS-5）(4)对细微的感觉变化不敏感，并且易受情感变化的影响。
(5)不同性质疾病对评分结果有影响，如恶性肿瘤患者常倾向于降低疼痛强度的水平；慢性神经性疼痛患者常常使用多个形容词来描绘他们的疼痛感受，如烧灼痛、抽痛、刺痛、痒痛等。
长表-简明疼痛评估量表(BPI)Brief Pain Inventory - Long Form
简明疼痛评估量表（BPI）患者姓名：___________ 评估时间:_____________1.婚姻状况：___________2.学历:_____________3.目前职业（如果您目前没有工作，请写下您之前的工作状况）：___________________________________________________________4.配偶工作：__________________________________________________5.下列哪个选项能最好地描述您目前的工作状态：（）在外面工作，全职工作（）在外面工作，兼职（）家庭主妇（）退休（）失业（）其他6.自从您第一次得知您的诊断以来，有多长时间了？________个月7.你有没有因为目前的疾病而感到痛苦？( )有（）没有（）不确定8.当你第一次接受诊断时，疼痛是你的症状之一吗？( )是（）不是（）不确定9.上周您有做过手术吗？( )有（）没有如果有，是什么手术？_________________________________________ 10.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？⑴是⑵否10a.在过去7天，你有没有吃止痛药？⑴是⑵否10b.我觉得我现在每天都需要药物治疗。
⑴是⑵否11.请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“Ｘ”标出。
12.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。
（不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈）13.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。
（不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈）14.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。
（不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈）15.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。
（不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈）16.哪种情况让您感到疼痛缓解（例如:热疗、药物或安静）？17.哪种情况让您感到疼痛加重（例如:走路、站立或上下楼梯）？18.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？19.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。
疼痛评估量表(通 用)
市人民医院疼痛评估量表
疼痛强度（视觉模拟评分法）：
0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———10
0无痛1-3轻度疼痛（睡眠不受影响）
4-6中度疼痛（睡眠受影响）7-10重度疼痛（严重影响睡眠）
住院号姓名床号性别年龄岁科室：
疼痛性质□刀割痛□酸胀痛□闷胀痛□撕扯痛□压榨痛□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛□电击痛□切割痛□暴裂痛□绞痛□其他________________________
伴随症状□恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他________________________
疾病诊断：
简要病史：
简要查体：
斜线阴影标示疼痛部位
三阶梯止痛用药非甾体
（1.1）塞来昔布胶囊：西乐葆（1.2）双氯芬酸钠：英太青（1.3）适洛特缓释胶囊：萘普
生
（1.4）布洛芬缓释胶囊：布洛芬芬必得（1.5）乙酰水杨酸：阿司匹林（1.6）氨基比林：去痛片
（1.7）吲哚美辛控释：消炎痛（1.8）对乙酰氨基酚：扑热息痛（1.9）帕瑞昔布：特耐弱阿片（2.1）盐酸曲马多：奇曼丁（2.2）氨氛待因（2.3）可待因双克因强痛定
强阿片（3.1）盐酸哌替啶：杜冷丁（3.2）氨酚羟考酮：泰勒宁（3.3）地佐辛丁丙诺啡（3.4）吗啡控释片：奥施康定美施康定（3.5）吗啡缓释片：美菲康（3.6）芬太尼舒芬太尼
WHO疼痛治疗的5个主要原则第一阶梯：非甾类抗炎药+辅助止痛药
口服给药按时给药按三阶梯原则给药用药个体化严密观察患者用药后的变化第二阶梯：弱阿片+非甾类+辅助止痛药第三阶梯：阿片类±非甾类+辅助止痛药
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疼痛评估量表(通 用)
市人民医院疼痛评估量表
住院号姓名床号性别年龄岁科室：
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疼痛强度（视觉模拟评分法）：
0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———10
0无痛1-3轻度疼痛（睡眠不受影响）
4-6中度疼痛（睡眠受影响）7-10重度疼痛（严重影响睡眠）
疼痛性质□刀割痛□酸胀痛□闷胀痛□撕扯痛□压榨痛□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛□电击痛□切割痛□暴裂痛□绞痛□其他________________________
伴随症状□恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他________________________
疾病诊断：
简要病史：
简要查体：
斜线阴影标示疼痛部位
三阶梯止痛用药非甾体
（1.1）塞来昔布胶囊：西乐葆（1.2）双氯芬酸钠：英太青（1.3）适洛特缓释胶囊：萘普生
（1.4）布洛芬缓释胶囊：布洛芬芬必得（1.5）乙酰水杨酸：阿司匹林（1.6）氨基比林：去痛片
（1.7）吲哚美辛控释：消炎痛（1.8）对乙酰氨基酚：扑热息痛（1.9）帕瑞昔布：特耐弱阿片（2.1）盐酸曲马多：奇曼丁（2.2）氨氛待因（2.3）可待因双克因强痛定强阿片（3.1）盐酸哌替啶：杜冷丁（3.2）氨酚羟考酮：泰勒宁（3.3）地佐辛丁丙诺啡（3.4）吗啡控释片：奥施康定美施康定（3.5）吗啡缓释片：美菲康（3.6）芬太尼舒芬太尼
WHO疼痛治疗的5个主要原则第一阶梯：非甾类抗炎药+辅助止痛药口服给药按时给药按三阶梯原则给药
用药个体化严密观察患者用药后的变化
第二阶梯：弱阿片+非甾类+辅助止痛药
第三阶梯：阿片类±非甾类+辅助止痛药
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疼痛评估量表(医院通用版)1
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疼痛强度（视觉模拟评分法）：
0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———10
0无痛1-3轻度疼痛（睡眠不受影响）
4-6中度疼痛（睡眠受影响）7-10重度疼痛（严重影响睡眠）
疼痛性质□刀割痛□酸胀痛□闷胀痛□撕扯痛□压榨痛□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛□电击痛□切割痛□暴裂痛□绞痛□其他________________________
伴随症状□恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他________________________
疾病诊断：
简要病史：
简要查体：
斜线阴影标示疼痛部位
三
阶
梯
止
痛
用
药
非甾体
（1.1）塞来昔布胶囊：西乐葆（1.2）双氯芬酸钠：英太青（1.3）适洛特缓释胶囊：萘普生
（1.4）布洛芬缓释胶囊：布洛芬芬必得（1.5）乙酰水杨酸：阿司匹林（1.6）氨基比林：去痛片
（1.7）吲哚美辛控释：消炎痛（1.8）对乙酰氨基酚：扑热息痛（1.9）帕瑞昔布：特耐弱阿片（2.1）盐酸曲马多：奇曼丁（2.2）氨氛待因（2.3）可待因双克因强痛定强阿片（3.1）盐酸哌替啶：杜冷丁（3.2）氨酚羟考酮：泰勒宁（3.3）地佐辛丁丙诺啡（3.4）吗啡控释片：奥施康定美施康定（3.5）吗啡缓释片：美菲康（3.6）芬太尼舒芬太尼
WHO疼痛治疗的5个主要原则第一阶梯：非甾类抗炎药+辅助止痛药口服给药按时给药按三阶梯原则给药
用药个体化严密观察患者用药后的变化
第二阶梯：弱阿片+非甾类+辅助止痛药
第三阶梯：阿片类±非甾类+辅助止痛药。
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简明疼痛评估量表（BPI）
患者姓名：门诊号/住院号：诊断：
评估时间：评估医师：
1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。
除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？
⑴是⑵否
2.请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“Ｘ”
标出。
3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内内您疼痛最剧烈的程度。
（不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈）
4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。
（不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈）
5.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。
（不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈）
6.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。
（不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈）7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？
8.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。
（无缓解）0 10％ 20％ 30％ 40％ 50％ 60％ 70％ 80％ 90％ 100％（完全缓解）9.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响（1）对日常生活的影响
（无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响）（2）对情绪的影响
（无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响）（3）对行走能力的影响
（无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响）（4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）
（无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响）（5）对与他人关系的影响
（无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响）（6）对睡眠的影响
（无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响）（7）对生活兴趣的影响
（无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响）。