住院患者请假外出承诺书
住院患者离院请假条
住院患者离院请假条第1篇第2篇第3篇第4篇第5篇更多顶部目录第一篇：住院患者离院请假条第二篇：住院患者请假离院协议书第三篇：住院患者暂时离院请假单第四篇：住院患者离院告知书签字第五篇：住院患者临时离院知情及责任承诺书正文第一篇：住院患者离院请假条患者因现在医院住院治疗，因(说明具体请假原因)需请假外出，保证年月日时准时返院。
并同意：1外出期间病情加重或发生其它意外伤害事件(故)责任自负;2外出期间不做影响疾病恢复和有损身体健康的其他行为，如饮酒吸毒等;3外出期间不做违法乱纪之事;4超时未归，或发生2.3条的行为，科室有权开除出院;5外出期间影响疾病诊疗，责任自负;6请假必要征得主管医师或值班医师的同意;7凡病情危重者一律不得请假。
患者声明：本人理解，本人的外出行为和医务人员的意见相驳，明白外出的风险及其他不可预知的风险，但本人仍坚持外出，本人自愿承担外出的一切风险和后果，如外出期间发生不良后果与医疗机构及医务人员无关。
同意上述约定，请签字：有效联系电话;请假时间年月日准假医师签字：患者或家属签字：住院患者请假离院协议书尊敬的病友：您好！首先感谢您入住我院接受治疗，我们将竭诚为您提供优质的服务。
在住院期间，请你不要随意离开医院，确因有事需离开时，须经主管医生与科主任批准后方可离开，离院期间所发生的意外与医院无关，责任自负。
在约定时间返院时需向值班医护人员报告，离院期间请您按医嘱按时服药，如病情突变请立即拨打“120”或到就近医院救治，同事及时向医院报告。
如您未按约定时间返回医院，医院将视为自动出院，并结清病历手续。
如同意请您签字，并遵守协议。
谢谢合作！祝您早日康复！请假时间：年月日时——年月日时甲方：科室主任：主管医生：乙方（请假人）：二○一年月日本协议一式二份医院住院患者暂时离院请假单第一(。
病人外出承诺书
病人外出承诺书
尊敬的医务人员：
本人（病人姓名）因身体不适前来就诊，经医生诊断为（疾病名称），经过一
定的治疗，目前病情已经稳定，生命体征正常。
但是，由于该疾病属于传染病范畴，为了保障社会公共卫生安全，避免传染风险，本人自觉遵守国家有关法律法规和医院相关的疫情防控要求，签署如下承诺书：
1.本人已经了解该疾病的传染风险和感染传播途径，将在日常生活中积
极采取各种预防措施，减少病原体的传播风险。
2.为了避免病情的加重，本人会积极配合医生的治疗方案和用药顺序，
按时按量服用药物，在医生的指导下进行康复护理。
3.在治疗期间，本人不会前往人口密集的场所，不会参加宴会、婚礼、
聚会等活动，不会前往公共场所如电影院、酒吧、网吧等娱乐场所。
4.本人不会前往高危区域，如禽类饲养场、水产养殖场、野生动物市场
等。
5.如确需外出，本人将佩戴口罩并严格遵守医生的建议，如勤洗手、保
持社交距离等防疫要求。
6.如出现症状加重等情况，本人会及时联系医生或前往医院就诊。
7.在医院治疗期间，本人会遵守医院的管理规定和各项疫情防控要求，
配合医院做好防控工作，不会私自离院。
本人郑重承诺遵守以上承诺事项，认真执行医生的治疗方案，在治疗期间自觉
在家庭和社会中做好传染病预防和控制工作，积极配合医生进行康复护理，维护自身健康、社会和公共卫生安全。
病人签名：_______________ 日期：_______________。
住院患者请假外出协议书
住院患者请假外出协议书
科室：
患者：床号：家庭地址：联系电话：
由于患者住院期间是医疗服务合同履行期间，原则上按规定患者是不能离开医院的，如确因有特殊情况需要离院的，应理解离开医院后将无法及时观察病情变化及根据具体病情变化进行诊疗活动，无法实现医疗服务合同的最终目的。
医院现收到患者的请假要求，已再次向患者告知病情及风险，并强调按医疗常规应住院观察。
患者已清楚理解医生的建议，但仍坚持离院，且知道自己离院应承担的责任及后果。
鉴此，本着自愿、合法原则，医患双方达成如下协议：
1、患者离开医院时间从年月日时分至返回医院或办理出院时止。
离院期间医疗服务合同履行中止。
在患者返回医院向值班人员报告并签字之时起，医疗服务合同自动恢复履行。
未按时返院的，视为患者办理自动出院。
2、离院期间如发生病情变化，患者应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向医院报告。
3、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。
4、医院根据患者离院前的医嘱发放相应的药物或诊疗建议，患者保证遵医院医嘱和按时服药。
5、患者因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由患者及其家属（或监护人)承担。
6、患者因离开医院而无法享受公费或医保相关待遇的，由患者及其家属（或监护人）承担。
7、此协议自双方签字后发生法律效力。
以上内容患者已充分知晓。
值班医生签名：年月日时分
患者或监护人意见签名：
年月日时分………………………………………………………………………………………………
患者返院时间：年月日分
值班医生签名：年月日时分
患者或监护人签名年月日时分.。
出门就医承诺书
出门就医承诺书一、守时就诊本人郑重承诺，预约就诊时将按时到达医疗机构，不迟到、不早到，合理安排时间，尊重医院时间安排，减少医疗资源浪费。
二、携带必要资料本人承诺，在前往医院就诊时携带所有与病情有关的资料，包括但不限于病历、检查报告、诊断证明、药物清单等，以便医生全面了解病情，提供最佳治疗方案。
三、遵守医疗规定本人承诺，在就诊期间严格遵守医生和医院的医疗规定和建议，如服药、定期检查、康复锻炼等，确保治疗效果最大化。
四、尊重医护人员本人保证，在医院就诊期间，尊重医护人员的工作，听从医生的指导，不进行言语或行为上的攻击、辱骂等，维护医院秩序，共同营造良好就医环境。
五、保护个人隐私本人承诺保护个人隐私信息，不会随意向外透露病情、检查结果等与他人无关的私人信息，确保医疗记录的保密性。
六、积极配合治疗本人承诺积极配合医生的治疗方案，按照医嘱服药、定期复诊，并积极参与康复锻炼等活动，提高治疗效果，恢复健康。
七、文明就医本人承诺文明就医，注意个人卫生、排队就诊、不在医院随地吐痰、乱扔垃圾等不文明行为，共同维护医院整洁、有序的环境。
八、诚信交费本人承诺按照医院规定及时、诚信地交纳医疗费用，不逃医不欠费，保障医院正常运转和医生对患者的精心治疗。
九、听从处理意见本人承诺如在就诊过程中出现医疗事故或不满意情况，将理性沟通，听从医院处理意见，维护医患和谐。
十、遵守疫情防控措施本人承诺遵守医院的疫情防控规定，如佩戴口罩、测量体温、保持社交距离等，与医院共同防范疫情传播。
以上为我对就诊过程中的承诺和规范，本人郑重承诺自觉遵守，切实履行。
希望在就医过程中，医患之间相互理解、信任，共同维护公共卫生环境，共同努力保障医疗质量和患者健康。
住院病人外出的请假条
住院病人外出的请假条尊敬的XXX领导：您好！我是XXX医院的XX科的XX医生，今天写这封信是为了请假和提出一个特殊情况的请求。
首先，我想向您汇报一个情况。
我们科的一个病人，姓XXX，今年XX岁，因患有XXX疾病正在我科接受治疗。
经过多次检查和专家讨论，我们决定对病人进行手术治疗。
手术已在XX日进行，术后病人需要进行康复治疗。
目前病人病情稳定，康复情况良好。
然而，根据病人及其家属的要求，病人希望能在接下来的一段时间里，回家休养一段时间。
家属表示病人住院期间一直没有离开过医院，身心疲惫，现在需要一段时间的家庭环境来缓解压力，促进康复。
考虑到病人的家庭环境和康复需求，以及病人康复期间的治疗计划，我特向您提出以下请求：1. 我希望可以准许病人在XX日至XX日期间回家休养。
这段时间是专门为病人的康复设计的，希望能提供一个适宜的家庭环境来促进康复。
2. 在病人离院期间，我们将与病人本人和家属保持密切联系，每天询问病人的身体状况，并提供必要的医疗咨询和指导。
同时，我们将确保病人在离开医院期间能够继续接受必要的康复治疗，比如定期复查和药物管理。
3. 为了确保病人在离院期间的安全，我们将提供一个详细的离院须知，包括离院后的注意事项、药物使用方法等，以及我们联系的紧急联系方式。
病人以及家属将签署离院合同，确保他们能够按照医嘱及时就诊和咨询。
尊敬的领导，以上是我对病人离院休养的请求和安排。
我深知离院去休养不同于一般的请假，但考虑到病人的特殊情况和家属的要求，我希望能得到您的理解和支持。
同时，为了确保医院的工作顺利进行，我已经与科室其他医生进行了交流和协商，他们将负责接替我在我离院期间的工作。
如有需要，我也会随时在电话和电子邮件上保持与科室和医院的联系。
如果发生紧急情况，我会立即返回医院处理。
再次感谢您的理解和支持。
期待您的回复以便尽早安排好病人的离院休养事宜。
祝您工作顺利，身体健康！此致敬礼！XX医生日期：XXXX年XX月XX日。
住院病人外出请假条
住院病人外出请假条
尊敬的医院领导：
本人XXX是贵院的住院病人，目前正在接受治疗。
因特殊情况需要申请外出，请假期间为XX天。
特写此请假条，希望能得到您的批准。
我在家中遇到一些紧急问题需要亲自解决，因此需要请假外出。
具体原因是XXXX。
尽管我身体状况还没有完全康复，但这是我无法回避的责任和义务，因此我希望能得到您的理解和支持。
在此期间，我将积极配合医院的治疗计划，按时服药并注意休息和营养。
同时，我也会尽量减少外出时间，确保自己的身体不会因此而受到过大的负担。
我保证与医院保持及时沟通，并在外出期间将尽可能妥善安排自己的生活。
如果有任何需要和情况变化，我将第一时间向医院报告，并遵守医院的相关规定与要求。
为了能够得到您的批准，请您仔细考虑我的请求。
我深知自己的身体状况，也理解医院对病人的关爱与照顾。
我将尽一切努力配合医院的治疗，确保自己在外出期间不会出现任何问题，保证自己的身体安全和康复。
请您评估我的情况，并在您认为适当的情况下批准我的请假申请。
我将非常感激您的支持与理解。
谢谢！
此致
敬礼
XXX
日期：XXXX年XX月XX日。
离院外出安全承诺书
离院外出安全承诺书
我，_______（姓名），是_____（住院部门）_______（住院病区）第_____（床号）位病人，于_______（日期）_______（时间）出院。
我因感慨生命的可贵，深知出院后的外出行为关系到自己和他人的生命财产安全，为了保障自身安全和他人利益，郑重做出以下承诺：
1.遵守医嘱，按时按量服药。
不随意更改药品和剂量，服药时间和数量必须遵循医嘱和药师指导。
2.严格管控饮食。
注意饮食卫生，避免食物中毒或饮食失调。
遵循医生和营养师给出的饮食菜单，不吃不宜食用的食物。
3.合理安排外出时间和路线。
避免在夜间或人流密集的场所外出，不前往治安薄弱的地区。
外出要事先告知家人、朋友或护士，汇报行程和大致时间，避免发生意外。
4.注意交通安全。
严禁酒后驾车或疲劳驾车，乘坐公共交通工具要注意安全，不挤迫、不拥堵、不盲目追求速度。
5.注意个人安全，不接触危险物品和器具，避免尤其是危险性较大的活动。
外出时注意自身安全，不斗殴、不搏斗，不相争，要爱惜生命，不抱有侥幸心理。
6.重视安全责任，做好预防措施。
在家中要关好门窗，用电用火要谨慎，家中若有小孩则要注意看管。
本人承诺以上行为，如有违反，愿意承担相应的法律责任。
同时，本人将积极向家人、朋友和亲戚宣传外出安全知识，争取让更多人提高自我防范意识，保护自己和家人。
最后再次呼吁广大病人朋友们，外出时务必谨慎、小心、安全。
同时，也谢谢医院、护士和医生们的悉心照料，让我们尽快康复出院。
承诺人签名：_______（签名）
签订日期：_______（日期）。
医院住院患者请假外出告知书
医师签名：年月日时分
二、患者声明：
本人理解本人外出行为与医务人员意见相悖，明白外出的上述风险及其他不可预防的风险，但本人仍然坚持外出，并自愿承担外出的一切风险和后果。如果外出期间发生不良后果，与医疗机构及医务人员无关。本人一定按照约定时间及时返院，如未按约定时间返回，医院有权按自动出院办理。
医院
住院患者外出告知书
患者床号住院号科室
一、医师声明：
患者住院期间宜安心治疗，不得任意离院外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响：
1、病情加重或出现严重甚至危及生命的情况；
2、原有治疗取得的效果丧失；
3、病情出现变化而不能得到及时的诊治或抢救，可能危及生命。
患者签名：年月日时分
患者离院时间
患者或监护人签名
联系电话
医生签名
备注
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-
医院请假安全责任承诺书
尊敬的领导：
您好！我是XXX医院的一名员工，因个人原因，需要请假。
在请假期间，我将严格遵守以下安全责任承诺，确保请假期间不给自己和医院带来任何安全风险。
一、严格遵守国家法律法规和医院的各项规章制度，自觉维护医院的形象和声誉。
二、请假期间，我将严格按照医生的建议，按时服药、定期复查，确保病情稳定。
同时，注意饮食、作息规律，加强锻炼，保持身体健康。
三、在请假期间，我将避免参与任何可能影响医院正常秩序和患者安全的活动，不泄露患者隐私和医院秘密。
四、请假期间，我将保持电话畅通，随时响应医院的召回通知，确保能够在紧急情况下迅速返回岗位，为患者提供及时、优质的医疗服务。
五、请假期间，我将认真履行家庭和个人安全责任，确保不发生火灾、盗窃、交通事故等安全事故，保护自己和家人的生命财产安全。
六、请假期间，我将密切关注疫情防控政策，遵守疫情防控相关规定，做好个人防护，减少不必要的外出，不参加人员聚集活动，确保自己和他人的身体健康。
七、请假期间，我将保持良好的心态，积极面对生活和工作中的困难，遇到问题及时与家人、朋友和同事沟通，寻求帮助，避免因心理压力过大而导致的安全事故。
八、请假期间，我将认真履行社会责任，积极参与社会公益活动，传播正能量，为构建和谐社会贡献自己的力量。
九、请假期间，我将严格遵守交通规则，文明驾驶，不酒驾、毒驾、疲劳驾驶，确保交通安全。
十、请假期间，我将密切关注气象预报，避免在极端天气条件下外出，确保自身安全。
以上是我在请假期间遵守的安全责任承诺，如有违反，我愿意承担相应的法律责任和后果。
请领导予以批准，谢谢。
请假外出的安全承诺书
尊敬的领导：
您好！
为确保我在请假外出期间能够严格遵守安全规定，保障自身和他人的生命财产安全，我特此承诺如下：
一、认真履行请假手续
在请假期间，我将严格按照公司的请假制度，提前向领导请假，并如实填写请假原因、时间和地点。
在请假期间，我将保持电话畅通，随时与公司保持联系。
二、注意个人安全
在请假外出期间，我将严格遵守交通法规，不酒驾、疲劳驾驶，确保行车安全。
同时，我将注意个人的人身安全，不参与任何危险活动，尽量避免前往人流密集、治安复杂的区域。
三、遵守法律法规
在请假期间，我将严格遵守我国的法律法规，不参与任何违法活动，自觉维护社会秩序。
四、疫情防控
在请假期间，我将严格遵守疫情防控相关规定，做好个人防护，佩戴口罩、勤洗手、保持社交距离。
如有发热、咳嗽等症状，我将及时就医，并告知公司。
五、信息安全
在请假期间，我将妥善保管公司的机密资料和信息，不泄露任何公司机密。
同时，我将遵守网络安全规定，不随意点击不明链接，不轻信网络谣言。
六、紧急情况处理
在请假期间，如遇到紧急情况，我将及时与公司取得联系，并按照公司的要求进行处理。
七、按时返回公司
在请假期满后，我将按时返回公司，恢复正常工作状态。
如有特殊情况需要延长请假时间，我将提前向公司申请。
以上就是我在请假外出期间所承诺的安全事项。
我将严格遵守上述承诺，确保自身和他人的生命财产安全，为公司的发展贡献自己的力量。
此致
敬礼！
员工签名：_______________
日期：________________。
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住院患者请假外出承诺书
病区：
患者：床号：家庭地址：联系电话：
由于患者住院期间是医疗服务合同履行期间，原则上按规定患者是不能离开医院的，如确因有特殊情况需要离院的，应理解离开医院后将无法及时观察病情变化及根据具体病情变化进行诊疗活动，无法实现医疗服务合同的最终目的。
医院现收到患者的请假要求，已再次向患者告知病情及风险，并强调按医疗常规应住院观察。
患者已清楚理解医生的建议，但仍坚持离院，且知道自己离院应承担的责任及后果。
鉴此，本着自愿、合法原则，患者承诺如下：
1、患者离开医院时间从年月日时分至返回医院或办理出院时止。
离院期间医疗服务合同履行中止。
在患者返回医院向值班人员报告并签字之时起，医疗服务合同自动恢复履行。
未按时返院的，视为患者办理自动出院。
2、离院期间如发生病情变化，患者应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向医院报告。
3、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。
4、医院根据患者离院前的医嘱发放相应的药物或诊疗建议，患者保证遵医院医嘱和按时服药。
5、患者因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由患者及其家属（或监护人)承担。
6、患者因离开医院而无法享受公费或医保相关待遇的，由患者及其家属（或监护人）承担。
7、此协议自双方签字后发生法律效力。
以上内容患者已充分知晓。
值班医生或护士签名：年月日时分
患者或监护人意见签名：
年月日时分………………………………………………………………………………………………
患者返院时间：年月日分
值班医生或护士签名：年月日时分
患者或监护人签名年月日时分
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