颤证(中医内科学)
颤证
讨论范围
震颤麻痹
肝豆状核变性 小脑病变的姿位性震颤 特发性震颤 甲状腺功能亢进
病因
年老体虚
情志过极 饮食不节
劳逸失当
病机
基本病机：肝风内动，筋脉失养。 病位：筋脉，与肝、脾、肾关系密 切。 病理性质：本虚标实。 本虚：气血阴阳亏虚。阴津精血 标实：风、火、痰、瘀。
治法：镇肝息风，舒筋止颤。 方药：天麻钩藤饮合镇肝熄风汤加减。
证治分类（痰热风动）
证候：头摇不止，肢麻震颤，重则手不
能持物，头晕目眩，胸脘痞闷，口苦口
黏，甚则口吐痰涎。舌体胖大，有齿痕
，舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑数。
治法：清热化痰、平肝熄风。
方药：导痰汤合羚角钩藤汤加减。
证治分类（气血亏虚）
诊查要点
病史：多发于中老年人，起病隐袭 ，渐进发展加重，不能自行缓解。 部分与情志有关，或继发于脑部病 变。 头部及肢体摇动、颤抖，不能自制 ，甚者颤动不止，四肢强急。长伴 常伴动作笨拙，活动减少，多汗流 涎，语言缓慢不清，烦躁不寐，神 识呆滞等症状。
诊查要点
体征：关节红肿；出现皮下结节或 环形红斑；关节畸形。 辅助检查： CT、MRI T3、T4、TSH 血铜、尿铜
中医内科学
张仲景国医学院临床教研室
张慧珍
颤证
颤证
教学目标
掌握：颤证的病因病机、诊查要点。 熟悉：颤证的辨证论治。 了解：颤证的转归预后及预防调摄。
概念
颤证：是指以头部或肢体摇动，颤抖为主 要临床表现的一种病证。轻者仅头摇或手足 微颤，重者头部震摇大动，肢体颤动不止， 生活不能自理。又称又称“颤振”或“振掉 ”
【精选】中医内科学试题(卷2)
中医内科学试题及答案1、颤证的特征性症状为A.肢体颤抖B.头摇震颤C.项背强直D.肢体痿软E.口眼歪斜【答案】A B2、哮病的主要病理因素是A.寒邪B.风邪C.痰邪D.湿邪E.以上都不是【答案】C3、淋证的发生，主要与下列哪些脏器有关A.肝B.脾C.肾D.膀胱E.小肠【答案】A B C D4、下列属于眩晕实者治疗的是A.滋养肝肾B.填精益髓C.潜阳息风D.清肝泻火E.化痰祛瘀【答案】C D E5、赵某，男，65岁。
久嗜辛辣之品，大便下血，色鲜红，便下不爽，伴有腹痛，肛门灼热，口苦，舌红，苔黄厚腻，脉滑数。
该病例中医辨证为A.胃热壅盛B.肠道湿热C.热灼胃络D.脾胃虚寒E.脾胃湿热【答案】B6、积证的基本病机是A.痰凝.血瘀B.痰饮内停C.痰气交阻D.气滞.痰凝E.气机阻滞，瘀血内结【答案】E7、虚烦不寐，胆怯心悸，易惊，气短自汗，倦怠乏力，舌淡，脉弦细。
当选用A.黄连阿胶汤B.天王补心丹C.滋水清肝饮D.六味地黄丸E.安神定志丸合酸枣仁汤【答案】E8、内伤咳嗽的主要原因是A.肺脏虚弱B.脾失健运C.肝火犯肺D.肾脏亏虚E.心火亢盛【答案】A B C D9、眩晕因虚而发的特点A.病势绵绵B.症状较重C.多见于老人.体虚人D.病势急骤E.多见于壮年【答案】A C10、与胃痛密切相关的两脏腑为A.脾肾B.肺肾C.肝脾D.肝胆E.肝肾【答案】C11、下列哪项是阳痿的常见原因A.劳欲过度B.情志失调C.饮食不节D.劳逸失度E.禀赋不足【答案】A B C D E12、“黄家所得，从湿得之”，此说首见于哪一本书A.《景岳全书》B.《卫生宝鉴》C.《金匮要略》D.《诸病源候论》E.《圣济总录》【答案】C13、血厥实证的治法是A.平肝潜阳，理气通瘀B.清热泻火，化瘀开窍C.涤痰息风，开窍通络D.清肝泄热，凉血开窍E.涤痰息风，行气豁痰【答案】A14、低热，手足心热甚于手足背，耳聋，口干咽燥，神疲委顿，消瘦无力，舌绛不鲜，干枯而萎，脉虚，病机为A.肾精耗损B.虚风内动C.邪袭肺卫D.太阴湿热E.邪陷心包【答案】A15、最常引起胃脘痛的外邪是A.风B.寒C.湿D.燥E.火【答案】B16、噎膈病久多为A.实证B.虚证C.本虚标实D.本实标虚E.以上皆不是【答案】C17、朱丹溪治痿“泻南方，补北方”是指A.清热滋阴B.健脾益气C.补益肝肾D.清热润肺E.清热燥湿【答案】A18、“其肿，有短气，不得卧，为心水”是哪位医家所说A.朱丹溪B.李东垣C.张子和D.张介宾E.刘完素【答案】E19、心衰的病因A.久病耗伤B.感受外邪C.七情所伤D.劳倦内伤E.跌打损伤【答案】A B C D20、患者形体肥胖，痰涎壅盛，与人争吵后突然昏厥，喉中痰鸣，呼吸气促，舌苔白腻，脉沉滑。
中医内科学试题及答案第(4)套
中医内科学试题及答案1、颤证的基本病机是A.肌肉筋脉失养B.肝风内动，筋脉失养C.筋脉失养而挛急D.劳逸不当，筋脉损伤E.肢体筋脉拘急失控【答案】C2、甘温除热法的代表方剂是A.大建中汤B.小建中汤C.黄芪建中汤D.补中益气汤E.人参养荣汤【答案】D3、形体肥胖，神疲乏力，身体困重，胸闷脘胀，四肢轻度浮肿，晨轻暮重，舌质淡胖，边有齿印，苔薄白，脉濡。
辨证应属A.胃热滞脾证B.痰湿内盛证C.脾虚不运证D.脾肾阳虚证E.气虚血瘀证【答案】C4、《素问·至真要大论》云：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。
”体现了什么治疗原则A.调整整体平衡B.把握动态变化C.顺应异法方宜D.据证因势利导E.审证求机论治【答案】A5、下列除哪项外，均为心血不足型心悸的主症A.倦怠乏力B.失眠健忘C.面色无华D.心悸而头晕E.脉结代【答案】E6、女，61岁。
半身不遂，一侧手足麻木，口舌歪斜，言语謇涩，平素头晕头痛，耳鸣目眩，双目干涩，腰膝酸软，急躁易怒，失眠多梦，舌质红绛少苔，脉细弦。
方药宜选A.左归丸B.右归丸C.镇肝息风汤D.地黄饮子E.六味地黄丸【答案】C7、气阴耗伤型肺痨治疗最佳方剂A.麦门冬汤B.保真汤C.百合固金汤D.月华丸E.以上都不是【答案】B8、因血瘀引起的腹痛主要表现为A.冷痛B.胀痛C.刺痛E.隐痛【答案】C9、下列哪项不是泄泻病的病因A.感受外邪B.饮食所伤C.情志失调D.体虚久病E.房劳过度【答案】E10、内伤头痛与哪些脏腑有关A.心B.肝C.脾D.肺E.肾【答案】B C D11、肥胖在辨证时应注意区别A.寒热C.脏腑病位D.标本E.舌象【答案】B C D12、消渴的病变脏腑有A.肝B.肺C.脾D.胃E.肾【答案】B D E13、赵某，男，65岁。
久嗜辛辣之品，大便下血，色鲜红，便下不爽，伴有腹痛，肛门灼热，口苦，舌红，苔黄厚腻，脉滑数。
该病例中医辨证为A.胃热壅盛B.肠道湿热C.热灼胃络D.脾胃虚寒E.脾胃湿热【答案】B14、妙香散治疗遗精的哪一型A.君相火旺证B.湿热下注证C.劳伤心脾证D.肾气不固证E.脾肾两虚证【答案】C15、聚证的主要病位在A.肝B.心C.脾D.肾E.肺【答案】A C16、感冒的主要病因是A.寒邪B.湿邪C.燥邪D.风邪E.火邪【答案】D17、患者李某，男，63岁。
中医内科学颤症
病因病机
一．病因
年老体虚：肝肾不足，精血亏虚
劳倦过度：心脾损伤，气血不足
饮食失节：脾胃损伤，聚湿生痰
情志不遂：
引动肝风
五志过极 煎熬津液
二. 病机--肝肾精亏
肝肾阴虚，精血两亏
水不涵木，筋脉失养，髓海空虚 虚风内动。
气血亏虚
心脾损伤，气血亏虚
筋脉失养
痰热动风
一．治本—滋补肝肾，益气养血 一．治本—滋补肝肾，益气养血 进展。 保持情绪稳定，五志平和，避免过度劳累，尤指长期高度紧张的的脑力劳动。 脑动脉硬化、中毒、 神疲乏力，少气懒言，面色无华。 排除其他病变：脑炎、脑外伤、 震颤：远端为显著，通常从一手开始。 强直：首发症状多为肢体无力，发硬，不灵活， 虚风内动。 原发性震颤麻痹：黑质和黑质纹状体通路异常。 早期正确治疗的患者，可有阶段性的病情 失治误治的患者，病情发展快，易并发痴 重金属中毒(锰、汞、硫化物)、 加减：痰湿较盛，合用二陈汤加煨皂角、 减轻。 夹瘀者合用牛膝、红花、丹 参，夹痰者合 伴随症：胸脘痞闷，头晕，呕吐痰涎。 夹瘀者合用牛膝、红花、丹 参，夹痰者合 原发性震颤麻痹：黑质和黑质纹状体通路异常。
三．治疗原则
一．治本—滋补肝肾，益气养血 二．治标—清热化痰，平肝熄风
四．分型论治
肝肾阴虚
主症：头部及四肢震颤日久，筋脉拘急，动作 笨拙。
伴随症：眩晕耳鸣，失眠多梦，腰膝酸软，肢体 麻木。
苔脉：舌红苔少舌体瘦，脉细数。 治法：滋补肝肾，育阴熄风。 方药：大定风珠。 加减：动摇较甚可加千年健、伸筋草、木瓜、蚕
发于中老年
辨证论治： 实证
虚证
情志不遂：
引动肝风
诸风掉眩，皆属于肝。
中医(专长)-中医内科学-痿证、颤证
痿证、颤证细目三痿证痿证是指肢体筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运动，或伴有肌肉萎缩的一种病证。
临床以下肢痿弱较为常见，亦称“痿躄”。
“痿”是指机体痿弱不用，“躄”是指下肢软弱无力，不能步履之意。
要点一概述《内经》对本病论述颇详，阐述了痿证的病因病机、病证分类及治疗原则。
《素问·痿论》指出本病的主要病机是“肺热叶焦＂，还将痿证分为皮、脉、筋、骨、肉五痿，以示病情的浅深轻重以及与五脏的关系。
在治疗上，《素问·痿论》提出“治痿者独取阳明”的基本原则。
其理论依据是：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。
”冲、任、督、带脉皆络合于阳明，“故阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。
”朱丹溪提出了“泻南方，补北方”的治疗原则，“泻南方则肺金清而东方不实……补北方则心火降而西方不虚”，在具体辨证方面又有湿热、湿痰、气虚、瘀血之别，对后世影响颇深。
明清以后对痿证的辨证论治日趋完善。
《景岳全书·痿论》指出，痿证实际上并非尽是阴虚火旺，认为“元气败伤则精虚不能灌溉，血虚不能营养者，亦不少矣，若概从火论，则恐真阳衰败，及土衰水涸者有不能堪，故当酌寒热之浅深，审虚实之缓急，以施治疗，庶得治痿之全。
”《临证指南医案·痿》邹滋九按指出本病为“肝肾肺胃四经之病”。
根据本病的临床表现，现代医学中多发性神经炎、运动神经元疾病、脊髓病变、重症肌无力、周期性麻痹等表现为肢体痿软无力，不能随意运动者，均可参照本节辨证论治。
要点二病因病机（一）痿证的病因1.感受温毒2.湿热浸淫3.饮食毒物所伤4.久病房劳5.跌仆瘀阻（二）痿证的基本病机及转化痿证病变部位在筋脉肌肉，但根本在于五脏虚损。
肺主皮毛，脾主肌肉，肝主筋，肾主骨，心主血脉，五脏病变，皆能致痿。
上述各种致病因素，耗伤五脏精气，致使精血津液亏损。
而五脏受损，功能失调，生化乏源，又加重了精血津液的不足，筋脉肌肉因之失养而弛纵，不能束骨而利关节，以致肌肉软弱无力，消痩枯萎，发为痿证。
从“肝肾同治”论治颤证
学术探讨中国民间疗法C H I N A S N A T U R O P A T H Y ,A pr .2023,V o l .31N o .8:付于,E -m a i l :h a p p yf u 1970@163.c o m 第一作者:陈勋,E -m a i l :1648003017@q q.c o m 从 肝肾同治 论治颤证陈 付 于(天津中医药大学第一附属医院/国家中医针灸临床医学研究中心,天津300381)ʌ摘要ɔ 颤证是以头部或肢体摇动颤抖㊁不能自制为主要表现的一种病证,轻者表现为头部㊁手足微颤,重者可见肢体颤动不已,甚至失去自理能力㊂颤证包含特发性震颤㊁帕金森病等疾病,西医以药物治疗为主,以减轻症状㊁改善生活质量为目标㊂中医认为本病主要责之于肝肾,病机为肝风内动㊁筋脉失养,临床治疗宜肝肾同治㊂该文从肝㊁肾两方面论述颤证的发病机制及治疗原则㊂ʌ关键词ɔ 颤证;帕金森病;肝肾同治中图分类号:R 256.46 文献标识码:A D O I :10.19621/j.c n k i .11-3555/r .2023.0812颤证是以头或肢体摇动颤抖㊁不能自制为主要临床表现的一种病证[1]㊂颤证常见于西医特发性震颤㊁帕金森病等疾病,随着年龄增长,其发病率逐渐增高㊂西医认为本病与氧化应激㊁炎性反应㊁免疫机制等密切相关[2]㊂西医治疗以减轻症状㊁改善患者生活质量为主,主要使用抗胆碱类㊁左旋多巴类药物,但长期服药存在广泛的毒副作用[3]㊂中医认为颤证病位在脑㊁筋脉及肝㊁脾㊁肾,起病在肝,日久则累及脾㊁肾[4],风㊁火㊁痰㊁瘀㊁虚为本病的病理因素㊂本病主要责之于肝肾,病机为肝风内动㊁筋脉失养㊂中医治疗本病以脏腑辨证为主,不良反应较小,在颤证的临床治疗中显示出独特疗效㊂本文主要从肝㊁肾两方面论述颤证的发病机制及治疗原则㊂1 病因病机1.1 肝失疏泄,肝风内动 ‘三因极一病证方论“指出: 风颤者,以风入于肝脏经络,上气不守正位,故使头招摇,而手足颤掉也㊂ 颤证起源于内风,风病即属于肝㊂‘素问㊃阴阳应象大论“曰: 风气通于肝 风胜则动㊂ 肝在五行属木,在体主疏泄,其气主升发,可以调畅全身气机㊂肝气调和,全身气血阴阳得以畅达㊂‘金匮翼“指出: 手足动摇,不能自主,乃肝之病,风之象 肝应木,木主风㊂ 若肝气郁滞,疏泄失司,肝阳上亢,则导致肝风内动,扰动筋脉,发为颤病㊂明㊃楼英认为肝风多由风热相合所致,也有风寒㊁风夹痰湿等证,治法各不相同[5]㊂李晓云等[6]认为颤证病机以肝为主,治宜疏肝息风㊂赵凯教授认为颤证病机为风毒及肝,其标在于风毒侵袭,其本在于肾虚髓空,主张应先治标,故应从肝论治[7]㊂1.2 肝肾亏虚,筋脉失养 ‘医学衷中参西录“曰: 人之脑髓空者 知觉运动俱废㊂ 老年人年老久病,气血盈少亏多,筋脉失养,亦是颤证发病的主要病机㊂筋脉的正常功能依赖阴液的滋养㊂‘灵素节注类编“中指出: 手屈而不伸者,其病在筋;伸而不屈者,其病在骨 肝主筋,肾主骨,各守其主病者而治之也㊂ 如肝肾阴虚,肾精不足,机体气血亏损,筋脉得不到滋养,最终发为颤证㊂阴液滋养机体又依赖于阳气的蒸腾作用,肢体的强健㊁神志的清醒都依赖肾阳的温煦㊂ 阳气者,精则养神,柔则养筋㊂ 阳气充足时,可合于心神,脑为髓海,髓充于脑,肾阳的充足可补益脑髓,脑部清阳得以充盛,脑髓得以补益,神志㊁意识㊁认知功能正常[8]㊂此外,脑髓又可以滋养筋脉㊂由此可见,肝肾亏虚之根本在于肾阳虚衰,故临床应从肾论治㊂综上所述,颤证与肝㊁肾两脏密切相关㊂肝㊁肾两脏在生理㊁病理上相互资生㊁相互影响,即肝肾同源㊂肝的正常生理功能有赖于肾阴的滋养,肾阴充足则肝阴得到滋养,能够抵抗上亢之肝阳;肾精亏虚则使阴血亏虚,肝血不足,不能荣养筋脉,以致出现肢体屈伸不利,甚则拘急;肾阴不足则肝阴失于滋养,肝阳上亢,失于收敛,气机失于疏泄,肝阳化风,则震颤不已㊂薛宏艺等[9]认为颤证病机为本虚标实,内在病理因素为肝肾阴虚,致使虚风内动,肝肾阴虚为本,风阳上扰是标㊂笔者认为,随着53中国民间疗法2023年4月第31卷第8期学术探讨中国民间疗法C H I N A S N A T U R O P A T H Y,A p r.2023,V o l.31N o.8患者病情加重,颤证的肝肾亏虚征象逐渐显著,故临床应肝肾同治,治以填精补髓,育阴息风㊂2临床治疗2.1从肝论治颤证的病理基础是肝风内动,所以应将疏肝息风贯穿该病治疗的始终㊂马云枝等[10]采用自拟息风定颤丸配合多巴丝肼片治疗帕金森病30例患者,研究结果显示,显效6例,有效10例,有效率达53%㊂张金培[11]观察自拟除颤汤联合多巴丝肼片治疗帕金森病的临床疗效,结果显示治疗总有效率为94.12%㊂王震宇[12]将76例帕金森病患者分为对照组和观察组,每组38例,对照组接受多巴丝肼片治疗,治疗组接受龟羚帕安丸(组成:龟甲胶㊁羚羊角㊁全蝎㊁威灵仙㊁厚朴)和多巴丝肼片联合治疗,结果显示治疗组总有效率为86.84%,高于对照组的63.16%㊂郭莉[13]观察补脑息风止痉汤治疗帕金森病的临床疗效,对照组接受多巴丝肼片治疗,观察组在对照组治疗基础上加用补脑息风止痉汤,研究结果显示,观察组临床总有效率高于对照组,帕金森病综合评价量表评分低于对照组㊂文钦生等[14]观察柴胡疏肝散对帕金森病的临床疗效,将76例帕金森病患者随机分为治疗组和对照组,各38例,对照组采用多巴丝肼片治疗,治疗组在对照组基础上加用柴胡疏肝散及硫酸镁,结果显示,观察组治疗总有效率为94.7%,高于对照组71.1%㊂赵建军教授从情志辨证论治特发性震颤,治以疏肝止颤,临床疗效良好[15]㊂2.2从肾论治肾阳亏虚,化津不足,肾水不涵养肝筋,筋脉失于滋养,出现震颤㊁拘急等症状;肾精不足,脑髓失养,脑部功能不能正常发挥,进而出现头晕㊁意识模糊㊁肢体颤动等症状,患病日久形成颤证,甚至痴呆㊂孙巧杰[16]将56例帕金森病患者随机分成治疗组和对照组,分别采用常规西医鸡尾酒疗法㊁常规西医鸡尾酒疗法加自拟滋养舒筋汤治疗,结果显示治疗组疗效更佳㊂王晴[17]观察归芍柔筋汤治疗帕金森病的疗效,对照组采用多巴丝肼片治疗,观察组在对照组基础上采用归芍柔筋汤,结果显示,观察组总有效率为95.45%,高于对照组的75.00%㊂牛小英[18]观察补肾活血汤治疗帕金森病的疗效,将64例帕金森病患者随机分为对照组和治疗组,每组32例,对照组接受多巴丝肼片治疗,观察组在对照组基础上加用补肾活血汤,结果提示治疗组疗效明显㊂解冰川等[19]观察补肾益脑方联合左旋多巴胺治疗肝肾不足㊁痰瘀阻络型帕金森病,对照组40例采用复方卡比多巴片和司来吉兰片治疗,观察组40例在对照组基础上加用补肾益脑方,结果显示观察组疗效优于对照组㊂2.3肝肾同治肝藏血,肾藏精,精血相互资生,肝血的化生得益于肾精的滋养,同时肝血化生形成的精气不断的填充肾精㊂此外,肝肾亏虚也可同时并见㊂笔者在临床观察中发现,颤证的平均患病年龄为60岁,在此阶段患者肾精衰退,肾精亏虚日久则导致水不涵木,肾水无法滋养肝阴,肝血无法化生,肝脉得不到肝血㊁肝阴的滋养,故出现手足颤动不已㊁筋脉拘急等颤证征象㊂笔者认为本病发病的内在基础为肝肾阴虚,故应肝肾同治㊂王永炎[20]认为本病病位在脑,和脑髓密切相关,肾为根,肝为标,提倡填精补髓㊁疏肝息风的治疗原则㊂汤湘江等[21]将31例帕金森病患者随机分为治疗组和对照组,治疗组接受自拟滋阴息风汤治疗,对照组接受葛根素㊁多巴丝肼片治疗,结果显示治疗组总有效率为96.78%,高于对照组的63.33%㊂蒋显成[22]采用滋补肝肾㊁活血息风中药联合多巴丝肼片㊁盐酸苯海索片治疗帕金森病患者15例,结果显示治疗组总有效率为93.32%,对照组总有效率为83.33%,提示中药配合西药治疗帕金森病疗效显著,可以有效改善减轻西药不良反应㊂古春青等[23]应用疏肝养元止颤方治疗特发性震颤以疏肝㊁养元㊁息风,结果表明定颤汤能显著改善特发性震颤患者中医证候,减轻肢体震颤症状,提高患者生活质量㊂高敏[24]观察补肾养肝方治疗帕金森病的临床疗效,结果显示补肾养肝方在减少多巴胺制剂用量上疗效明显㊂王荣贵[25]采用补肾养肝息风法治疗帕金森病患者56例,结果表明该疗法治疗肝肾阴虚型帕金森病临床确切,优于单纯西药治疗㊂庞源源[26]观察侯氏黑散治疗帕金森病的临床疗效,将60例帕金森病患者随机分为治疗组(侯氏黑三水煎服)和对照组(多巴丝肼片口服),结果显示治疗组在改善症状方面明显优于对照组㊂针灸治疗颤证疗效亦显著,治法多为肝肾同治,临床上以针刺督脉为主㊂颤证病位在脑,脑与脊髓紧密相连,通于督脉㊂脑髓的充盛依赖于肾阴㊁肾阳温化生成,并通过督脉上传至脑部,形成肾阴㊁肾阳与脑沟通的道路与桥梁㊂督脉循行入络脑,在颠顶与肝经相交会,属肾,故临床常针刺督脉以调节肝肾功能,调整机体气机㊂63中国民间疗法2023年4月第31卷第8期学术探讨中国民间疗法C H I N A S N A T U R O P A T H Y ,A pr .2023,V o l .31N o .8秦亮甫教授认为颤证为因虚致实之病,提倡 主取督脉的治法,并配以肝胆经穴位以舒筋活络㊁安神定志,临床研究表明,秦氏头八针在减轻帕金森病患者症状㊁调节睡眠㊁调证情志方面表现优异[27]㊂邓聪等[28]采用督脉温针灸为主治疗帕金森病,结果显示治疗组总有效率为80%,高于对照组的33.3%㊂张继海[29]观察针刺治疗帕金森病的疗效,针刺治疗以补肝益肾㊁通调督脉为主,取水沟㊁百会㊁大椎㊁风府㊁太冲㊁太溪㊁三阴交等穴,结果表明针刺治疗帕金森病疗效显著㊂李小军[30]选取帕金森病患者60例,随机分为对照组(多巴丝肼片治疗)和治疗组[针刺督脉穴联合多巴丝肼片(对照组一半药量)]治疗,结果显示治疗组疗效优于对照组,提示针刺督脉穴能有效减少多巴丝肼片用药量㊂3 小结颤证为本虚标实之病,外有肝风内动之标实,内有肝肾亏虚之本虚㊂随着病情进展,患者症状逐步加重,形成 因虚致瘀,因瘀致虚,虚瘀相兼 的病情特点㊂肝肾关系密切,临床常用 肾病治肝㊁肝病治肾㊁肝肾同治 的治疗方法㊂ 肝肾同治 方法在颤证的治疗中发挥着重要作用,在针灸方面以通调督脉为主,从而进一步调节肝肾功能㊂参考文献[1]海英,闫咏梅.闫咏梅教授治疗颤证经验[J ].云南中医中药杂志,2017,38(2):6-8.[2]张诗敏,胡玉英,韦晓芸,等.中医药治疗帕金森病的研究进展[J ].广西医学,2020,42(10):1303-1305.[3]孙家贺.帕金森病现代中医证治规律研究[D ].济南:山东中医药大学,2012.[4]姜德友,李文昊.颤证源流考[J ].安徽中医药大学学报,2015,34(5):4-7.[5]楼英.医学纲目[M ].北京:中国中医药出版社,1996.[6]李晓云,褚静.谈帕金森在中医中的辨证与治疗[J ].中医临床研究,2014,6(17):116-117.[7]叶晓辉,赵凯.赵凯教授治疗颤证经验举隅[J ].亚太传统医药,2018,14(10):146-149.[8]刘芳,周胜强,林秀慧,等.国医大师刘祖贻从 脑髓阳生阴长 论治脑损伤后神经功能缺损[J ].上海中医药杂志,2018,52(2):2-5,1.[9]薛宏艺,吴新卫.中西医结合治疗特发性震颤的疗效观察[J 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95个中医优势病种的中医临床路径和中医诊疗方案(2018年版)——颤病
颤病(帕金森叠加综合征)中医诊疗方案（2018年版）一、诊断(一)疾病诊断1.中医诊断参考《中医内科学》（张伯礼、吴勉华主编，人民卫生出版社2017年出版）。
（1）头部及肢体颤抖、摇动，不能自制，甚者颤动不止，四肢强急。
（2）常伴动作笨拙，活动减少，多汗流涎，语言缓慢不清，烦躁不寐，善忘，神识呆滞，行走不稳，头晕目眩等症状。
（3）多发生于中老年人，一般呈隐袭起病，逐渐加重，不能自行缓解。
2.西医诊断参照《神经病学》（贾建平，陈生弟主编，人民卫生出版社2013年出版）。
（1）程度不一的帕金森样表现，以强直、少动为主，静止性震颤很少见，多以双侧起病（除皮质基底节变性外），对左旋多巴治疗不敏感。
（2）伴有其他征象，如不自主运动、垂直性眼球凝视障碍（见于进行性核上性麻痹）、早期出现且严重的痴呆和视幻觉（路易体痴呆）、皮质复合感觉缺失和锥体束征（皮质基底节变性）等。
（二）证候诊断1.中气不足，气血亏虚证：肢体僵直，行走不稳，肢体颤动，头晕眼花，起则晕剧，甚则晕厥，面色少华，记忆下降，四肢乏力，动则加重，小腹坠胀，小便失控，大便费力，心烦不安，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
2.脾肾两虚、痰浊内阻证：活动缓慢，姿势异常，肢颤不止，行走不稳，记忆减退，神识失控，时清时昧，胸脘痞闷，夜寐不安，惊惕肉瞤，心中懊恼，大便溏薄，夜尿频多，遗精易泄，舌质白，苔白腻，脉濡滑。
3.肝肾不足、瘀血阻络证：肢体颤抖，行走不稳，双目凝视，目光呆滞，反复跌倒，头昏目涩，言语不清，吞饮咳呛，项背前倾，面色晦暗，言语不利，步态慌张，皮脂外溢，发甲焦枯，舌质紫暗或夹瘀斑，苔薄白，脉细弦涩。
4.阴阳两虚、痰瘀互阻证：肢体扭转，不能站立，肢颤不已，表情呆板，头晕眼花，面色晄白，筋脉拘紧，言语謇涩，吞饮呛咳，反应迟钝，失眠惊惕，目涩耳鸣，腰酸腿软，小便失禁，畏寒肢冷，舌质淡白或夹瘀斑，舌体瘦小，少苔或无苔，脉细弦涩。
二、治疗方法(一)辨证论治1. 中气不足、气血亏虚证治法:健脾升清、补益气血（1）推荐方药：补中益气汤加减。
老年颤证(老年特发性震颤)中医诊疗方案
老年颤证（老年特发性震颤）中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参照《实用中医内科学》（第2版）颤证诊断（王永炎、严世芸主编，上海科学技术出版社，2009年）（1）发病特点：颤证多发于中老年人，男性多于女性。
起病隐袭，渐进发展加重，不能自行缓解。
（2）临床表现：本病以头和四肢震动、震摇为特征性临床表现。
轻者头摇肢颤可以自制；重者头部、肢体震摇大动，持续不已，不能自制。
头部或肢体颤振，不能自制。
2.西医诊断标准参照中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组制订的原发性震颤的诊断和治疗指南（中华神经科杂志，2009年）。
（1）核心诊断标准①双手及前臂明显且持续的姿势性和（或）动作性震颤。
②不伴有其他神经系统体征（齿轮现象和Froment征除外）。
③或仅有头部震颤，不伴肌张力障碍。
（2）支持诊断标准①病程超过3年。
②有阳性家族史。
③饮酒后震颤减轻。
（3）排除标准①存在引起生理亢进性震颤的因素。
②正在或近期使用过致震颤药物或处于撤药期。
③起病前3个月内有神经系统外伤史。
④有精神性（心理性）震颤的病史或临床证据。
⑤突然起病或病情呈阶梯式进展恶化。
3.鉴别诊断：主要与下列疾病相鉴别：生理性震颤、精神心理性震颤、帕金森病震颤、小脑性震颤、肌张力障碍性震颤、红核性震颤、原发性直立性震颤、肝豆状核变性性震颤、内科系统疾病（如甲状腺功能亢进、肝性脑病等）引起的震颤等。
（1）帕金森病震颤：主要为静止性震颤，可合并动作性震颤，手部搓丸样震颤和下肢静止性震颤是帕金森病的典型表现。
除震颤外，帕金森病患者常伴有动作迟缓、肌强直、姿势步态异常等。
（2）小脑性震颤：主要为上肢和下肢的意向性震颤，常伴有小脑的其他体征，如共济失调、轮替运动异常、辨距不良等，而ET患者通常不伴有小脑症状。
（3）精神心理性震颤：多在有某些精神因素如焦虑、紧张、恐惧时出现，与ET相比，其频率较快（8～12Hz）但幅度较小，有相应的心理学特点，去除促发因素症状即可消失。
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(2)情志过极
情志失调，郁怒忧思太过，脏腑气机失于调畅。 部怒伤肝，肝气部结不畅，气滞而筋脉失养；或 肝郁化火生风，风阳暴张，窜经入络，扰动筋脉； 若思虑太过，则损伤心脉，气血化源不足，筋脉 失养；或因脾虚不运，津液失于输布，而聚湿生 痰，痰浊流窜扰动筋脉。
(3)饮食不节
恣食膏粱厚味或嗜酒成癖，损伤脾胃，聚湿生痰， 痰浊阻滞经络而动风；或滋生内热，痰热互结， 壅阻经脉而动风；或因饥饱无常，过食生冷，损 伤脾胃，气血生化乏源，致使筋脉失养而发为颤 证。
颤证
卢老师
【学习目标】
知识要求 1.掌握颤证的定义、辨证要点、常见辨证分型及治疗。 2.熟悉颤证常见病因病机、病位及涉及脏腑、病理性质，颤证与癒族 的类证鉴别。 3.了解颤证的源流、演变与预后。
技能要求 1.能够对颤证患者的常见证型进行辨证论冶。 2.能够熟练地为颤证患者开展预防与调护指导。
案例导入
2.病证鉴别
颤证与瘛疭
鉴别要点 颤证
瘛疭
发病缓急 是一种慢性疾病过程 多见于急性热病或某 些慢性疾病急性发作
症状特征
以头颈、手足不自主 抽搐多呈持续性，有
颤动、振摇为主要症 时伴短阵性间歇，手
状，手足颤抖动作幅 足屈伸牵引搐牵引和发 部分病人可有发热，
热，神昏等症状
高鼓峰《医宗己任编》指岀了本病是以气虚为本，而以补益为本病的 重要治疗法则。
西医范围
根据本病的临床表现，西医学中锥体外系疾病所 致的不随意运动如震颤麻痹、肝豆状核变性、小 脑病变的姿位性震颤、特发性震颤、甲状腺功能 亢进、舞蹈病、手足徐动症等，凡具有颤证临床 特征的锥体外系疾病和某些代谢性疾病，可参照 本病辨证论治。
【病因病机】
本证常因年老体虚、情志过极、饮食失宜、劳逸失当或 其他慢性病证致使脾肾受损，肝风内动，筋脉失养。
1.常见病因
(1)年老体虚
中年之后，脾胃渐损，肝肾亏虚，精气暗耗，筋 脉失养；或禀赋不足，肾精虚损，脏气失调；或 罹患沉疳，久病体弱，脏腑功能紊乱，气血阴阳 不足，筋脉失养，虚风内动。
(4)劳逸失当
行役劳苦，动作不休，使肌肉筋膜损伤疲极，或 房事劳欲太过，肝肾亏虚，阴血暗损，筋脉失于 调畅而不得自主，发为颤证。
2.病机概要
(1)基本病机：肝风内动，筋脉失养。 (2)病位：在筋脉，与肝、肾、脾等脏关系密切。 (3)病理性质：总属本虚标实。本为气血阴阳亏虚， 其中以阴津精血亏虚为主；标为风、火、痰、瘀为 患。 (4)病理因素：风、火、痰、瘀。
两目上视、神昏等症
状
【辨证论治】
1.辨证要点
颤证首先要辨清标本虚实。肝肾阴虚，气血不足为 病之本，属虚；风、火、痰、瘀等病理因素多为病 之标，属实。
2.治疗原则
为扶正补虚、标本兼顾。本病的初期，本虚之象并不明 显，常见风火相煽、痰热壅阻之标实证，治疗当以清热、 化痰、息风为主；病程较长，年老体弱，其肝肾亏虚、 气血不足等本虚之象逐渐突岀，治疗当滋补肝肾、益气 养血、调补阴阳为主，兼以息风通络。由于本病多发于 中老年人，多在本虚的基础上导致标实，因此治疗更应 重视补益肝肾，治病求本。
(5)病机转化：标本之间密切联系，风、火、痰、瘀 可因虚而生，诸邪又进一步耗伤阴津气血。风、火、 痰、瘀之间也相互联系，甚至也可以互相转化，如 阴虚、气虚可转为阳虚，气滞、痰湿也可化热等。 颤证日久可导致气血不足，络脉瘀阻，岀现肢体僵 硬、动作迟滞乏力现象。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断依据
（1）临床表现
历史沿革
《内经》对本病已有认识，如《素问.至真要大论》中 “诸风掉眩，皆属于肝”的“掉”字，即含震颤之义。 并且基本阐明了本病以肢体摇动为其主要症状，属风 象，与肝、肾有关。为后世对颤证的认识奠定了基础。
《医学纲目》肯定了《内经》肝风内动的观点，阐明 风寒、热邪、湿痰均可作为病因生风致颤，扩充了病 因病机内容，还指岀本病与癒族有别。
李某，男性，83岁。因“肢体震颤伴行走迟缓约4年，加重1个月”于2017 年8月4日来诊。
患者约4年前无明显诱因下逐渐岀现右上肢震颤，为静止性震颤，随意动作 时减轻，睡眠时消失，逐渐发展至左上肢轻微震颤，并逐渐岀现动作行为缓 慢，行走笨拙，身体前倾，言语困难，主动言语减少，无头痛、眼花，无意 识障碍、肢体抽搐、大小便失禁，夜间睡眠差，曾在外院诊断为“帕金森 病”，后多次在我科住院治疗。1个月前患者感四肢麻木，双下肢乏力，行 走缓慢，易劳累，无胸闷、胸痛、气急，无发热，饮食尚可，二便调和，舌 质淡，苔白而滑腻，脉沉。
2）发病特点：多发生于中老年人，男性多于女 性。一般呈隐袭起病，逐渐加重，不能自行缓解。
（3）相关检查
1）影像学检查：颅脑CT、MRI等检查有助于 因脑部疾病引起的颤证的诊断。
2）眼底角膜色素环（K-F环）检查，血铜、尿 铜的测定和肝功能的检查：有助于因铜代谢异常 性疾病引起的颤证的诊断。
3）检测T3.T4及甲状腺机能：有助于内分泌疾 病的诊断。
王肯堂《证治准绳》除收录了《医学纲目》有关颤证的内容外，又做 了进一步的阐发，说明本病是由肝气太过，乘土侮金，化火生风而致 筋膜不能约束的风病。并指岀本病的发病特点以中老年居多。
《赤水玄珠》又提岀气虚、血虚均可引起颤证。认为本病多因风、火、 痰、虚所致，导致肝之虚热或实热，脾胃虚弱，心肾虚衰，或夹痰、 夹瘀，实热积滞等，并列相应的治疗方药十余首，还对颤证的脉象做 了详细描述。
问题与思考
1.中医诊断为何病？当辨为何证？ 2.本病的临床特征是什么？应与哪些病证相鉴别？ 3.中医的治法是什么？如何选方用药？应如何调养？
【概述】
概念
颤证亦称“振掉”“颤振”“震颤”，是因情志过极、 饮食失宜、劳逸失当或其他慢性病证致使脾肾受损， 肝风内动，筋脉失养，以头部或肢体摇动、颤抖，不 能自制为主要临床表现的一种病证。轻者仅表现在机 体局部，或头摇动或手足微颤；重者头部震摇、肢体 颤动不止，甚则肢节拘急，失去自理能力。本病一般 起病缓慢，中、老年患病较多，男性多于女性。
1）主症：头部及肢体颤抖、摇动，不能自制。 轻者头摇肢颤，重则头部振揺大动，肢体震颤不 已，不能持物，食则令人代哺；继则肢体不灵， 行动迟缓，表情淡漠，神情呆滞，口角流涎。
2）次症：常伴动作笨拙、活动减少、多汗流涎、 语言缓慢不清、烦躁不寐、神识呆滞等症状。
（2）病史
1）病史特征：部分病人发病与情志有关，或继 发于脑部病变。