环境影响评价现场调查表
建设项目竣工环境保护验收调查表
建设项目竣工环境保护验收调查表一、调查情况（1）建设项目名称：（2）建设单位：（3）施工单位：（4）项目位置：（5）竣工时间：（6）设计规模：二、环境影响评价情况（1）环境影响评价报告的批复情况：（2）环评报告中对环境影响的评价结论是否得到实际验证：（3）环评报告中的环境保护措施在施工中是否得到有效实施：三、环境保护设施情况（1）环保设施名称及数量：（2）环保设施建设是否符合要求：（3）环保设施是否能够正常运行：（4）环保设施运行效果是否符合环评报告要求：四、环境监测情况（1）环境监测点设置是否符合环评要求：（2）环境监测是否得到及时、准确的执行：（3）环境监测结果是否符合环评报告要求：（4）环境监测数据是否公示：五、环境保护效果评价（1）环保设施及管理措施的使用是否得到管理部门的认可：（2）有无环境违法行为：（3）存在环境问题的处置措施是否得到批准：六、建设单位环保管理情况（1）建设单位是否具备环保设施规划、设计、施工、运营和监管的能力：（2）企业环境管理是否与ISO 14001 环境管理体系标准相符合：（3）有无环境责任保险：七、验收结论（1）符合环境影响评价要求的环境保护设施是否全部建成：（2）环境保护设施能否正常运行：（3）环保设施管理是否规范：（4）环境监测是否取得了良好的环保效果：（5）是否存在影响环保的一般认为是重大环境问题，是否得到解决：八、意见建议（1）对建设单位、环境监测机构及时和准确地提出整改意见：（2）对环评报告中的评价结论及环保设施运行效果提出合理建议：九、附件（1）建设项目竣工环境保护验收认可证书（2）环境影响评价报告（3）环保设施规划、设计、施工、运营和监管有关文件。
建设项目竣工环境保护验收调查表
建设项目竣工环境保护验收调查表
(噪声、固废部分)
项目名称：广西钟山县清塘石化厂扩建石灰岩露天开采项目编制单位：钟山县清塘石化厂
编制日期：二零一八年十月
编制单位：
法人代表：
项目负责人：
报告编写人：
编制单位：钟山县清塘石化厂（盖章）电话：
传真：
邮编：
地址：
目录
表一、项目总体情况 (4)
表二、调查范围、因子、目标、重点 (5)
表三、验收执行标准 (7)
表四、工程概况 (8)
表五、环境影响评价回顾 (14)
表六、环境保护措施执行情况 (15)
表七、环境影响调查 (17)
表八、环境质量及污染源监测 (20)
表九、环境管理状况及监测计划 (21)
表十、调查结论与建议 (22)
附图：
1、项目地理位置图
2、项目矿区平面图
3、项目周边环境敏感点分布图
4、项目生产状况图
附件：
1、项目环境影响评价报告表的批复
2、项目环境管理制度
3、项目环境风险应急预案
4、项目采矿许可证
5、项目营业执照
6、项目情况说明
7、项目竣工验收监测报告
表一、项目总体情况
表二、调查范围、因子、目标、重点
表三、验收执行标准
表四、工程概况
表五、环境影响评价回顾
表六、环境保护措施执行情况
表七、环境影响调查
表八、环境质量及污染源监测
表九、环境管理状况及监测计划
表十、调查结论与建议。
环境保护常用表格填写全套范例
表格二：污染物排放监测记录表
监测内容
填写要点
监测日期
填写实际监测日期
监测地点
填写具体监测地点
监测项目
填写监测的具体项目
监测结果
填写监测所得的结果
备注
可选，填写其他需要说明的事项
表格三：环境事故报告表
报告内容
填写要点
报告日期
填写实际报告日期
报告地点
填写报告地点
报告单位
填写报告的单位名称
事故概况
填写事故的概况信息
事故原因
填写事故发生的原因
事故影响
填写事故对环境的影响
处理措施
填写事故的处理措施
备注
可选，填写其他需要说明的事项
表格四：环境保护投诉登记表
登记内容
填写要点
登记日期
填写投诉登记日期
投诉人姓名
填写投诉人的姓名
投诉人联系方式
填写投诉人的联系方式
投诉பைடு நூலகம்容
填写投诉的具体内容
处理结果
填写投诉的处理结果
备注
可选，填写其他需要说明的事项
环境保护常用表格填写全套范例
本文档提供了环境保护常用表格填写的全套范例，包括以下几个方面：
表格一：环境影响评价现场调查表
调查内容
填写要点
调查日期
填写实际调查日期
调查地点
填写具体调查地点
调查人员
填写调查人员姓名
调查目的
填写进行调查的目的
调查内容
填写进行调查的具体内容
调查结果
建设项目环境影响评价报告表
建设项目环境影响评价报告表一、项目基本情况。
本项目为XX建设工程，位于XX市XX区，总占地面积XX平方公里，计划总投资XX亿元。
项目涉及土地开发、道路建设、房屋建筑等工程，预计施工周期为XX年，预计建成后将提供就业岗位XX个。
二、项目建设对环境影响的评价。
1. 土地资源利用。
项目建设将占用大量土地资源，对周边的农田、植被等生态环境产生一定影响。
为减少土地资源的占用，项目建设将采取合理的土地开发方案，并在建设完成后进行绿化和生态修复工作，以减少对土地资源的影响。
2. 大气环境。
项目建设过程中将产生大量粉尘、废气等污染物，对周边的大气环境造成一定影响。
为减少大气污染，项目建设将采取先进的环保设施，严格控制施工过程中的污染物排放，确保大气环境质量不受影响。
3. 水资源利用。
项目建设将对周边的水资源产生一定影响，包括地下水位下降、水质污染等问题。
为保护水资源，项目建设将采取节水措施，并建设污水处理设施，确保施工过程中不对周边水资源造成负面影响。
4. 生态环境。
项目建设对周边的生态环境将产生一定影响，包括植被破坏、野生动物栖息地丧失等问题。
为保护生态环境，项目建设将在施工前进行生态调查，并制定生态保护方案，确保施工过程中最大限度地减少对生态环境的影响。
5. 社会环境。
项目建设将对周边的社会环境产生一定影响，包括交通拥堵、噪音扰民等问题。
为减少对社会环境的影响，项目建设将合理规划交通组织，控制施工噪音，确保项目建设过程中不对周边社会环境造成负面影响。
三、环境保护措施。
1. 严格控制施工噪音，采取隔音措施，减少对周边居民的影响。
2. 建设污水处理设施，对施工过程中产生的污水进行处理，确保不对周边水环境造成污染。
3. 采取绿化措施，对施工完成后的场地进行绿化和生态修复，恢复原有的生态环境。
4. 加强社会监督，接受社会公众的监督和评价，及时调整环境保护措施，确保项目建设过程中的环境保护工作得到有效实施。
四、环境影响评价结论。
高头窑矿区总体规划环境影响评价公众参与调查表
表1高头窑矿区总体规划环境影响评价公众参与调查表
2、您认为矿区目前环境状况怎样？
很好口较好口一般口较差口不知道口
3、您认为当地目前主要环境问题是？（可多选）
环境空气污染口地表水污染口地下水污染口噪声污染口固体废弃物堆置口生态环境较差口水土流失口其它口
4、您认为矿区总体规划实施会给当地环境哪些方面带来不利影响？（可多选）空气口地表
水口地下水口噪声口生态系统口其它口不知道口
5、您认为矿区规划实施是否有利于当地经济发展，提升人民生活质量？
有利口不利口无影响口
6、您对规划实施的总体态度是？赞成口基本赞成口反对口（请说明原因）O
7、你认为现在环境最应保护的对象是什么？
8、您对矿区规划的实施在环境保护方面有什么意见和建议？
单位名称：__________________________________
（公章）。
环境影响评价现场调查表及资料清单
4.环境功能区划、城市总体规划、环境保护规划、生态功能区划、生态经济区划等（环评单位自备，企业没有)
5.厂区平面布置图【包括污染物排放口位置图（废水、废气、噪声、固体废物）】（必须有，在企业提供的平面图基础上加工）
管理人员（人数)
生产工人(人数）
生产制度
年生产天数
班次
每班工作时间
给排水
供水来源
总用水（立方米/天)
新鲜水量(立方米／天)
生产用水(立方米/天)
循环用水量(立方米）（如果有)
生产废水排放量(立方米/年）
污水排放去向
如使用化粪池
其容积为
取暖方式
自建锅炉、集中供热、空调或电暖气、地源热泵、不采暖(需要确定是哪一种)
环境影响评价现场调查表及资料清单
———————————————————————————————— 作者：
———————————————————————————————— 日期：
一般项目环评现场踏勘调查表及常规资料清单
1.环评委托书和企业营业执照副本(委托书是必须的)
２.立项文件（分审批、核准、备案三个类型,备案制项目必须有,常见的有项目备案证和同意开展前期工作的函两种）
9.选址意见书（有的项目涉及)
１0.危险废物处置协议（有危险废物产生且环保部门有要求的才需要)
1０.其它前置支持性文件(如果有)
１1、公用工程配套协议(供热、供水、供气、供电、污水接纳协议)（有的需要）
企业名称
法人代表
联系人
联系电话
邮编
通讯地址
总投资(万元）
环境污染监测调查表
环境污染监测调查表
1. 调查背景：
- 说明进行此次环境污染监测调查的原因和目的。
2. 调查范围：
- 确定本次调查的范围是哪个地区或场所。
3. 调查方法：
- 详细描述使用的调查方法和仪器设备。
- 解释如何选择监测点和样本。
4. 调查内容：
- 列出需要调查的环境污染因素，如大气污染、水体污染、土壤污染等。
- 提供每个环境因素的调查要点和细节。
5. 数据收集与分析：
- 说明调查数据的收集方式和频率。
- 描述对数据进行分析的方法和工具。
6. 结果与讨论：
- 提供调查结果的总结，并进行合理讨论。
- 分析调查结果对环境保护和污染防治的影响。
7. 建议与措施：
- 提出基于调查结果的环境保护建议和污染防治措施。
- 强调措施的可行性和效果。
8. 结论：
- 对整个环境污染监测调查进行简要总结，并指出进一步研究的方向。
9. 参考文献：
- 列出所有使用的参考文献的详细信息。
以上是《环境污染监测调查表》的大致内容指南，具体内容可以根据实际情况进行调整和补充。
彭州工业集中发展区规划环境影响跟踪评价公众意见调查表
单位名称
单位人数
单位地址
联系电话
简介：
“彭州工业集中发展区”总占地面积为11.9km2，四至范围为：北起天府路，南面、东面均至城市总体规划确定的城区边缘，西面至迎宾大道（沙西线连接线）。彭州工业集中发展区是《成都市人民政府关于切实做好工业集中发展区和工业点布局落实工作的通知》“成府发【2005】52号”文确定的全市21个工业集中发展区之一，园区以医药化工工业、轻工业、家具制造工业、机械制造工业、塑料制品工业为主导的工业区。2008年四川省环保厅以川环建函[2008]697号文出具了《彭州市工业集中发展区规划环境影响报告书》的审查意见。
贵单位对彭州工业集中发展区采取的环境管理措施是否满意
□满意□不满意□无所谓
根据贵单位掌握的情况，周边是否存在其他企业对本单位生产生活造成影响
□比较大□有一些□无影响
从环保角度出发，贵单位对彭州工业集中发展区的建设发展持何种态度，简要说明原因
□坚决支持□无所谓□反对
贵单位对彭州工业集中发展区环保方面有何建议和要求？
水污染来源: □工业废水□生活废水□农药化肥□其他
噪声来源: □工业噪声□交通噪声□生产噪声□其他
垃圾来源: □建筑垃圾□工厂垃圾□生活垃圾□其他
其它污染来源:
贵单位认为彭州工业集中发展区成立几年来当地环境质量是
水环境质量: □有好转□略有好转□未变化□变差
空气环境质量: □有好转□略有好转□未变化□变差
彭州工业集中发展区成立至今已超过5年，为了摸清园区建设发展历年来对周围环境产生的影响程度及影响因素，园区基础设施及环保措施的建设与执行情况，探讨园区后续发展的环境空间，按照《中华人民共和国环境影响评价法》、国务院第559号令《规划环境影响评价条例》以及四川省环保厅川环函[2008]697号“关于《彭州市工业集中发展区规划环境影响报告书》审查意见”等要求，彭州市工业集中发展区需开展规划环境影响跟踪评价工作，请贵单位提出宝贵的意见和看法，谢谢！
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型号
燃料类型：
燃气（油）量
燃煤量（吨/年）
锅 炉 烟 囱
烟囱高度（m）
烟囱直径（m）
烟囱位置
废气处理设施
名称
型号
效率
投资
风量
风压
排气筒高度
排气筒直径
废水处理设施
主要污染物
设施名称
型号
采用工艺
噪声处理设施Βιβλιοθήκη 主要噪声源处理方法投资
产噪位置
设备名称
噪声源强
距厂界距离
固体废物产生量及处置方法
（包括边角废料及焊渣等）
现场调查表
项目名称：
合同编号：日期：
现场踏勘人员名单：填表人：
表1 所需环评资料收集情况统计表
序号
资料名称
有
无
1
环评委托书
2
立项批文（发改委、计划局）
3
可行性研究报告（项目建议书）
4
总量控制指标（环保局）
5
规划资料（环境功能区划、城市总体规划、工业区规划）
6
厂区平面布置图
7
周边关系示意图
8
土地利用有关文件（土地征用批文、建设项目选址意见书）
固废名称
产生量（吨/年）
处置方法
表7周边环境调查
环境敏感点
敏感点名称
敏感点规模
方位
最近水平距离/m
9
产品方案表
10
主要原辅材料及数量清单（包括原辅材料、水、电、煤、气）
11
生产设备清单
12
锅炉监测报告
13
煤质分析报告
12
其它企业信息资料
表2企业基本信息表
企业名称
法人
联系电话
地址
邮编
项目协调联系人
联系电话
传真
技术部门联系人
联系电话
后勤部门联系人
联系电话
表3企业（项目）基本概况
厂区占地面积
总占地面积（m2）
生产废水排放量
排放去向
生活污水排放量
如使用化粪池
其容积为
取暖方式
自备锅炉
空调
集中供暖
不供暖
锅炉型号
燃煤量
供电
电源的供给方式
年用电量
表5生产工艺
主要产品及产量
名称
单位
数量
主要生产设备
主要原辅材料
序号
材料名称
来源
规格
消耗量
1
2
3
4
5
生产工艺
关键工序
主要用水环节
主要产排污环节
表6 环保措施
锅炉
生产（ ）
采暖（ ）
绿化面积（m2）
总建筑
面积
主生产车间
辅助生产车间
办公室
后勤保障
住宿
人
洗浴
有 无
定员生产制度
劳动定员
总定员
管理人员
生产工人
生产制度
年生产天数
班次
每班工作时间
食堂
日最高就餐人数
灶眼数
油烟净化措施
名称
型号
数量
效率
风量
隔油池
设备名称
型号
表4 公用工程
给
排
水
总用水量
循环用水量
生产用水
来源
生活用水
来源
饮用水解决方法