内科四大穿刺

第 一部分 胸膜腔
胸膜（pleura）是一层薄而光滑的浆膜，具有分泌和吸收等功能。可分为 互相移行的内、外两层，内层被覆于肺的表面，为脏胸膜（visceral pleura） 或肺胸膜（pulmonary pleura）；外层衬于胸腔壁内面，为壁胸膜（parietal pleura）。 脏胸膜：紧贴于肺表面，与肺实质紧密结合，在肺叶间裂处深入于裂内，包 被各肺叶。 壁胸膜：分为四个部分-①胸膜顶，包被在肺尖上方；②肋胸膜，贴附在胸 壁内面, 与胸壁易于剥离；③纵隔胸膜，呈矢状位、贴附于纵隔两侧；④膈 胸膜，与膈上面紧密结合的部分。 胸膜腔：胸膜的脏、壁两层在肺根处相互转折移行所形成的一个密闭的潜在 的腔隙，左右各一，互不相通，腔内有少量浆液（正常成人胸腔液<20ml）， 有润滑作用，可减少呼吸时的摩擦，腔内为负压，有利于肺的扩张。
腹膜腔穿刺术
Abdominocentesis
第 一部分 腹膜腔
腹膜（peritoneum）属于浆膜，由间皮及其下的结缔组织构成，覆盖于腹、 盆腔壁的内面和脏器的外表，薄而透明，光滑且有光泽。依其覆盖的部位 不同可分为壁腹膜或腹膜壁层和脏腹膜或腹膜脏层。
壁腹膜（Parietal peritoneum） ：被覆于腹壁、盆壁和膈下面； 脏胸膜（Visceral peritoneum） ：包被脏器，构成脏器的浆膜。在组织结构 和功能方面可视为脏器的一部分，如胃、肠壁最外层的浆膜即为脏腹膜。
第 一部分 注意事项
5.抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿发生。以诊断为目的 者抽液50～100ml，以减压为目的者，第一次不超过600ml，以 后每次不超过1000mL。如为脓胸，每次应尽量抽净，若脓液粘 稠可以用无菌生理盐水稀释后再行抽液。 6.穿刺中患者应避免咳嗽及转动。术中密切观察患者反应，如 发生出现持续性咳嗽、头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压 迫感或疼痛、昏厥等胸膜反应时，应立即停止抽液，拔出穿刺 针，让患者平卧，必要时皮下注射0.1％肾上腺素0.3～0.5ml。
胸膜腔穿刺术
Thoracentesis
第一部分 适应证和禁忌证
适应证
1.诊断性穿刺:胸膜腔积液性质的判断 2.治疗性穿刺: 胸腔积液-抽液以减轻对肺脏的压迫 闭合性气胸-抽气以减轻对肺脏的压迫 脓胸-抽吸脓液引流治疗 恶性或结核性胸腔积液-胸腔内注射药物治疗
禁忌证（相对）
1．病情垂危、极度衰弱不能耐受者。 2．剧烈咳嗽难以定位者。 3. 穿刺点局部皮肤有炎症者。 4. 凝血机制障碍或血友病患者。
一次性腹穿包
第 一部分 操作步骤
二、术中操作
术者戴口罩、帽子，洗手。
1.选取合适的穿刺体位： 根据病情和需要可取半卧位、卧位，并尽量 使患者舒适，以便能够耐受较长的操作时间。 对疑为腹腔内出血或腹水量少者行诊断性穿 刺，取侧卧位为宜。 如需放腹水，背部先垫好 腹带。
第 一部分 操作步骤
2.确定穿刺点： A.通常选脐与左侧髂前上棘连线的中、 外1／3交点，须在腹直肌外侧穿刺，此 处不易损伤腹壁下动脉，肠管较游离不 易损伤。 B.如该处皮肤有炎症、肿块等，可在脐 与耻骨联合上缘间连线的中点上方1cm， 偏左或偏右1～1.5cm，此处无重要器官， 穿刺较安全且容易愈合。 C.少量腹水行诊断性穿刺的病人取侧卧 位，在脐水平线与腋前线交点处穿刺； D.包裹性积液，需在B超定位指导下穿刺。
3.标记穿刺点： 穿刺点用龙胆紫在皮肤上做标记。
第 一部分 操作步骤
4.消毒： 每次用2根碘酒(或碘伏、安尔碘)棉签(或1个碘酒棉球)，以穿刺点为中心由 内向外依次消毒，范围直径l5cm，共消毒3次。如果用碘酒消毒，再以2根酒 精棉签(或1个酒精棉球)脱碘,共3次。半打开胸穿包。
5.戴无菌手套： 手套内为有菌区域，手套外表面为 无菌区域。
第 一部分 操作步骤
一、术前准备
⒈实习医师的准备：查阅病历，了解腹部B超结果及穿刺目的，重点测血压、 脉搏等生命征，量腹围，检查腹部移动性浊音。其他准备同胸腔积液穿刺 术前准备。 ⒉患者准备：嘱其排空尿液以防穿刺损伤膀胱。其他注意事项同胸腔穿刺。 3.物品及器械准备：腹腔穿刺包、治疗盘 （内置消毒剂、纱布、棉签、胶布、局 麻药-2%利多卡因）、注射器、帽子、 口罩、无菌手套（两副）、0.1％肾上 腺素、容器、试管等。
如需胸腔内注药，在抽液完后，将药液用注射器抽好，接在穿刺针后胶管上， 回抽少量胸腔积液稀释，然后缓慢注入胸腔内。如恶性胸腔积液，可注射抗 肿瘤药或硬化剂诱发化学性胞膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔， 防止胸液重新积聚。 闭合性气胸患者抽气量：每次不超过l000ml, 每日或隔日抽气一次。
10.拔针： 抽液完毕，用止血钳夹闭橡皮管，用纱布压住 针孔处的皮肤，拔出穿刺针，穿刺部位消毒并 覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，胶布固定。
第操作步骤 一部分
三、术后处理
1.询问患者感受，检查生命征： 告之患者穿刺过程已完毕，询问其有无不适。扶患者变换坐位， 检查生命征，观察5分钟。 2.送患者回病房，继续观察： 如无异常，送患者回病房，交待其卧床休息，嘱三天内保持 穿刺部位干燥。继续观察有无胸闷、胸痛、咳嗽、气急等不适。 3.物品处理： 整理物品，清洗、消毒器械，医疗垃圾回收。 4.送检标本。 5.做好穿刺记录。
第 一部分 腹膜腔
腹腔积液
腹膜腔
第一部分 适应证和禁忌证
适应证：
1.诊断性穿刺：常用于检查腹腔积液性质，协助确定病因。 2.治疗性穿刺： A.穿刺放液，减轻因大量腹水引起呼吸困难或腹胀症状，减少静脉回流 阻力，改善血液循环； B.某些疾病如腹腔感染、肿瘤、结核等可以腹腔给药治疗； C.行人工气腹作为手段。如注入定量的空气以增加腹压，使膈肌上升， 间接压迫两肺，促进肺空洞的愈合，在肺结核空洞大出血时，人工气 腹可作为一项止血措施。腹腔镜手术前行人工气腹扩大手术野。
6.铺巾、检查器械： 全部打开胸穿包，铺消毒孔巾、固定。检查穿刺包内 器械，注意穿刺针是否通畅，用血管钳夹闭与穿刺针 相连接的硅胶管，检查穿刺针是否完好、硅胶管有无 漏气。铺盖消毒孔巾。
第 一部分 操作步骤
7.局部麻醉： 为不损伤肋间动、静脉及神经，浸润麻醉须选择穿刺部位所在肋间隙的 下一肋骨上缘推进。以5ml注射器抽取2%利多卡因2～3ml，排尽气泡(可 告知患者即将注射麻药，不要紧张)，在定位点（下一肋骨上缘）皮下注 射一0.5×0.5cm皮丘（皮下出现橘皮样改变，毛孔扩大明显）。再垂直 胸壁进针，自皮下至胸膜壁层进行局部麻醉，边进针边回抽无血液后方 可推注麻药，直至抽出液体后退针并估算进针深度。
第 一部分 注意事项
1.操作前应向患者阐明穿刺目的，以消除其顾虑，取得配合。 2.穿刺应沿下一肋骨上缘垂直进针，以下穿刺，以免刺破膈肌损伤腹腔脏器。
4. 严格无菌操作,防止胸腔感染。进针勿太深，避免肺损伤， 引起液气胸。操作中要防止空气进入胸腔,始终保持胸腔 负压。
7.严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以 及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。
可能出现的并发症及原因 第一部分
1.出血--肋间动静脉损伤所致。 2.气胸-- 穿刺针所引起的肺损伤，或者穿刺或引流操作时空气 逆流到胸腔引起。 3.血气胸--肺实质与脏层胸膜损伤，血管受损。 4.休克--麻醉不充分导致胸膜剧烈疼痛伴发迷走神经反射可导 致胸膜休克(pleural shock)—极为严重的胸膜反应。 5.肺水肿--长期萎陷的肺可因突然的再膨胀而引起血管通透性 过强而致肺水肿，在排气或胸腔积液引流后会出现呼吸困 难、喘鸣、低氧血症等症状。 6.腹腔脏器损伤--在没有超声波准确定位情况下，行8、9肋间 穿刺则可能会损伤腹腔脏器如肝、脾等。
第 一部分 操作步骤
一、术前准备
1.实习医师的准备： 实习医师在带教老师的指导下方可做此操作。了解患者病情， 熟悉相关检查结果，了解胸腔穿刺的目的、适应证和禁忌证， 复习操作要领，并向老师面述本操作的全过程（术前准备、操 作步骤、术后注意事项等），经老师批准后方能进行。 2.患者准备： 进行医患沟通，使其了解此项操作的目的意义和主要操作过 程，告知可能出现的并发症，向患者讲解《知情同意书》，请 患者或法定代理人同意后签名，主持本操作的执业医师也要签 名。检查心率、血压等生命征。情绪紧张的患者，术前可肌注 安定(地西泮)l0毫克或可待因30毫克口服以镇静、止咳。
第 一部分 操作步骤
3.标记穿刺点： 穿刺点定位后可用龙胆紫作记号。 4.消毒： 同胸腔积液穿刺术。半打开腹穿包。 5.戴无菌手套，铺消毒孔巾，检查器械。 同胸腔积液穿刺术。 6.局部麻醉： 用5ml注射器抽取2%利多卡因2～3ml，排尽气泡(告知患者即将注射麻药， 不要紧张)，于穿刺点处先打皮丘，然后自皮肤逐层向下浸润麻醉至腹膜 壁层。垂直腹壁边进针边回抽边推药，回抽无血液后方可推注麻药，直 至抽到液体退针。估算进针深度。
第 一部分 适应证和禁忌证 禁忌症
禁忌证：
1.因既往手术或炎症（如结核性腹膜炎）腹腔内有广泛粘连者。 2.有肝性脑病先兆者。 3.极度衰弱、精神异常等不能耐受或配合者。 4.肠梗阻。 5.腹部膨隆而非腹水者，包括肠胀气、妊娠、巨大卵巢囊肿， 包虫病性囊性包块等。 6.凝血机制障碍，有严重出血倾向者 。 7.穿刺部位皮肤软组织感染。
内科四大穿刺
胸腔穿刺术 腹腔穿刺术 骨髓穿刺术 腰椎穿刺术
第 一部分 浆膜腔的概念
人体的胸膜腔、腹膜腔、心包腔统称为浆膜腔，分别由壁层胸膜、腹膜、心 包膜和脏层胸膜、腹膜、心包膜之间的潜在腔隙构成。 在生理状态下，腔内有少量液体，液体来自壁浆膜毛细血管内的血浆滤出， 并通过脏浆膜的淋巴管和小静脉回吸收。正常成人胸 腔液<20ml，腹腔液<50ml,心包腔液30-50ml，在腔内 主要起润滑作用。 当浆膜腔内的液体产生和回吸收不平衡时，引起积液， 分别称为胸膜腔积液、腹膜腔积液、心包积液。 当胸膜腔、腹膜腔内 出现气体时，分别称 为气胸、气腹。