重视妊娠期糖尿病国际新标准的临床应用(3)

针对 GDM 诊断标准方面长期以来一直存 在的 争 议 ， 美 国 国 立 卫 生 研 究 院 （National Institute Health，NIH）支持进行了全球的多中心前瞻性研究［7-8］， 即高血糖与妊娠不良结局关系的研究（Hyperglycemia and Pregnancy Outcomes，HAPO）， 该 研 究 包 括 亚 洲 在内的 9 个国家、15 个医学中心的 25 505 例妊娠妇 女。 所有妊娠妇女均于妊娠 24~32 周行 75 g OGTT， 如 果 FPG＜105 mg/dL （5.8 mmol/L）， 而 且 口 服 葡 萄 糖 后 2 h 血 糖 值＜200 mg/dL（11.2 mmol/L），则 不 告 知妊娠妇女其血糖结果， 而直接进入临床观察性研 究，最终共计 23 316 例妊娠妇女入组。HAPO 研究的 主题是探讨妊娠妇女不同血糖水平对妊娠结局的影 响。 研究中将妊娠妇女按照空腹、口服葡萄糖后 1 h 和 2 h 血糖水平分为 7 组。 结果发现，即使妊娠妇女 的血糖水平在正常范围，随着其血糖水平的升高，大
2008—2009，the International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups （IADPSG），recommended that
high -risk women found to have diabetes at their initial prenatal visit，using standard criteria，receive a diagnosis of
长期以来， 妊娠期糖尿病 （gestational diabetes mellitus，GDM） 的 国 内 外 诊 断 标 准 未 达 成 一 致 ， 因 此 无法对不同地区的 GDM 发病率进行比较［1］。2007 年 中国制定的妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指 南（草案）［2］，推荐采用美国国家糖尿病数据组（NDDG） 或美国 糖尿病学会 （American Diabetes Association， ADA）标准中 75 g 口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT） 的诊断界值均是基于 1964 年 O′Sullivan 和 Mahan 制定的诊断标准基础上 修改演 变而来。 2010 年国际妊娠与糖尿病研究组织（International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups，IADPSG）制 定 的 GDM 诊 断 标 准 ，是 依 据 全 球大样本多中心研究结果， 该诊断标准一经出台就 受到广大学者的关注［3］。 随之，全球对 GDM 的筛查 和诊断方案也逐渐达成共识 ， ［4-6］ 除妊娠前已被确诊 为糖尿病者， 其他妊娠妇女尤其具有糖尿病高危因 素 者 均 应 在 妊 娠 早 期 行 空 腹 血 糖 （fasting plasma glucose，FPG）检查，以便尽早发现妊娠前漏诊的糖尿 病，其他妊娠妇女在妊娠 24~28 周采用 75 g OGTT 进 行 GDM 的筛查和诊断。 由于新制定的 75 g OGTT 诊
【关键词】 妊娠； 糖尿病，妊娠； 葡糖耐量试验； 血糖
An Implement of New Diagnostic Criteria for Diagnosing GDM YANG Hui -xia. Department of Obstetrics and
Gynecology，Peking University First Hospital，Beijing 100034，China
时不进行 OGTT 检查， 这样既可减少妊娠期需要进 行 OGTT 检查的人群数量， 对围生结局也不会构成 明显的影响。
2011 年 ADA 公 布 的 “糖 尿 病 诊 疗 指 南 ”中 ，主 要对多年来 GDM 的诊断策略和推荐标准进行了更 新， 强调由于全球肥胖和糖尿病的持续流行使得更 多育龄女性罹患 2 型糖尿病的风险增加，因此，建议 具有糖尿病危险因素的妊娠妇女， 应在首次产前检 查时进行血糖检查，除外妊娠前糖尿病。 对于妊娠前 糖尿病患病情况未知的妊娠妇女， 均应在妊娠 24~ 28 周采用 75 g OGTT 筛查或诊断 GDM；北京大学第 一医院的回顾性分析显示，采用 IADPSG 推荐的 75 g OGTT 标准诊断出的 GDM，如果未得到管理，其围生 儿并发症发生率将明显增加。 此结果进一步证实， GDM 国际诊断新标准在临床应用的适宜性。 在即将 出台的“卫生部行业标准— ——GDM 诊断标准”中，中 国专家一致认为 GDM 诊断应与国际接轨，在妊娠早 期首次产前检查时， 对具有糖尿病危险因素者进行 FPG 检查，FPG≥7.0 mmol/L 应确诊为妊娠前糖尿病 而非 GDM；有条件的医疗机构应对所有妊娠妇女在 妊娠 24~28 周直接行 75 g OGTT 检查，并采用 IADPSG 推荐的 75 g OGTT 标准。 在医疗资源缺乏地区，妊娠 24~28 周可先进行 FPG 检查，根据 FPG 结果决定是 否进行 75 g OGTT 检查。
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国际妇产科学杂志 2011 年 6 月第 38 卷第 3 期 J Int Obstet Gynecol，June 2011，Vol. 38，No. 3
·述 评·
重视妊娠期糖尿病国际新标准的临床应用
杨慧霞
【摘 要】 长期以来，妊娠期糖尿病诊断标准存在争议，概述国际妊娠合并糖尿病研究组织基于全球多 中心的观察性研究， 妊娠期高血糖与围产结局研究结果制定的妊娠期糖尿病诊断标准为 75 g 口服葡萄糖耐 量试验空腹、服糖后 1 h 和 2 h 血糖分别为 5.1 mmol/L，10.0 mmol/L 和 8.5 mmol/L，任何一项血糖达到或超过上 述标准应诊断为妊娠期糖尿病。 同时，妊娠早期空腹血糖升高者应诊断为妊娠前糖尿病。
2010 年 11 月底，世界 卫 生 组 织 （WHO）组 织 了 涉及全球十几个国家从事 GDM 研究的专家讨论会， 包括 HAPO 研究的主要研究者以及内分泌、产科、检 验等学科的专门从事 GDM 且有长期深入研究的全 球专家。 召开此次会议的主要目的在于探讨如何根 据现有的循证证据， 制定出适合全世界不同国家的 GDM 筛查和诊断标准。 经过 2 天多的讨论，与会专 家达成 共识，即“GDM 的筛 查 和 诊 断 的 关 键 问 题 在 于确定一个合理的血糖诊断界值， 即可导致围生期 不良母儿结局的风险阈值”。 建议妊娠期首次产前检 查时应进行 FPG 检查，以便及时诊断出妊娠前未被 诊 断的糖尿病 患者；GDM 诊 断 标 准 应 采 用 IADPSG 推荐的 OGTT 界值， 不建议妊娠期进行 50 g 葡萄糖 负荷试验（glucose challenge test，GCT）。 另外，建议 在医疗资源缺乏地区，或者糖尿病发病率低的地区， 妊 娠 24 ~28 周 可 先 进 行 FPG 检 查 ， 若 FPG ≥5.1 mmol/L 即可诊断为 GDM，不需要进一步行 75 g OGTT 检查；由于 HAPO 等研究结果提示 FPG ＜4.4 mmol/L 对 母 儿 结 局 影 响 小 ［3］， 如 果 FPG＜4.4 mmol/L， 可 暂
【Abstract】 For many years，GDM has been defined as any degree of glucose intolerance with onset or first
recognition during pregnancy. This limitations of definition were recognized for many years. After deliberations in
exceeded：fasting：5.1 mmol/L，1 h：10.0 mmol/L and 2 h：8.5 mmol/L.
【Key words】 Pregnancy； Diabetes，gestational； Glucose tolerance test； Blood glucose
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（J Int Obstet Gynecol， 2011, 38：172-173，177）
另外，需要强调的是 2010 年 IADPSG 标准中曾 指出，妊娠早期空腹血糖≥5.1 mmol/L 可诊断 GDM， 但 WHO 专家建议及 2011 年 ADA 未将该指标列为 GDM 诊断标 准，中国回顾 性资料分 析显 示 ，妊 娠 早 期 FPG≥5.1 mmol/L 妊 娠 妇 女 中 仅 部 分 在 妊 娠 中 、 晚期发展为 GDM，且妊娠早期 FPG 与妊娠结局无明 显 相 关 ［9］。
作者单位：100034 北京大学第一医院妇产科
断标准血糖界值较以往明显降低， 所以， 采用国际 GDM 诊断标准后，GDM 检出率将明显增加，随之临 床上需要进行干预治疗的 GDM 患者也将增多 。 所 以，自 2010 年国际新诊断标准出台后，关于 GDM 诊 断标准应用以及临床处理等已成为中国目前临床关 注 的 热 点 问 题6 月第 38 卷第 3 期 J Int Obstet Gynecol，June 2011，Vol. 38，No. 3
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于胎龄儿、剖宫产率、新生儿低血糖、高胰岛素血症 等的风险也会增加， 但是， 该研究未能明确可预示 母、儿发病风险增加的确切血糖界值。 IADPSG 于 ［3，7］ 2008 年 6 月 在 美 国 加 利 福 尼 亚 州 帕 萨 迪 纳 市 召 开 会议，根据 HAPO 研究结果分析表明，OGTT 三项血 糖值对 GDM 的诊断均不存在明确拐点，但是，基于 妊娠期血糖水平对妊娠结局危险程度的影响考虑， 最终将 OGTT 界值定为空腹、服糖后 1 h 和 2 h 血糖 值分别为 5.1 mmol/L，10.0 mmol/L 和 8.5 mmol/L。 根 据这一诊断标准， 在未进行血糖管理的情况下， HAPO 研究中一项及以上异常者与 OGTT 三项血糖 均 正 常 者 相 比 ，大 于 胎 龄 儿 （16.2% vs. 8.3%）、胎 儿 高胰岛素血症（脐血 C 肽＞第 90 百分位数,17.5% vs. 6.7% ）、 体 脂 含 量 过 多 （16.6% vs. 8.5% ）、 子 痫 前 期 （9.1% vs. 4.5%）、早 产 （9.4% vs. 6.4%）、首 次 剖 宫 产 率 （24.4% vs. 16.8% ）、 产 伤 或 肩 难 产 （1.8% vs. 1.3%）、新 生 儿 低 血 糖 （2.7% vs. 1.9%）、高 胆 红 素 血 症 （10.0% vs. 8.0%） 及新 生儿转儿科 率 （9.0% vs. 7.8%） 等母、 儿并发症的发生率均明显增加 （P＜ 0.01）。 该研究结果对全球 GDM 诊断标准的制定提 供了科学依据。 随后，经过全球专家多次讨论，2010 年 IADPSG 制 定 出 新 的 GDM 诊 断 标 准 ， 即 75 g OGTT 空 腹 、1 h 和 2 h 血 糖 诊 断 界 值 分 别 为 5.1 mmol/L、10.0 mmol/L 和 8.5 mmol/L，三项中任何一项 的值达到或超过上述标准即可诊断 GDM。