医用局部解剖学-臀部、股后区、腘窝

医用局部解剖学
第二章 下 肢
第二节 臀部、股后区和腘窝
Dept. of Anatomy, School of Basic Medical Sciences
㈠ 臀部
境界：上界：髂嵴； 下界：臀沟；
外侧界：髂前上棘至股 骨大转子之连线；
内侧界：臀裂。
1．浅层结构
皮肤：较厚，丰富的皮 脂腺和汗腺；
浅筋膜：发达，富含纤 维和脂肪。
5．股骨骨折
暴力作用和肌肉不同方向的牵 引，骨折后常发生严重移位。 股骨上1/3骨折：
近折段：屈曲、旋外、外展， 主要是受髂腰肌、臀中肌、臀小 肌和髋关节旋外诸肌的强力牵拉。 远折段：向上、后、内移位， 导致向外成角和短缩畸形，主要 是受内收肌群的牵拉。
Байду номын сангаас
股骨中1/3骨折： 畸形主要是按暴力的撞 击方向而成角，骨折段不 完全分离，断端多呈凸向 外侧的角状畸形。 股骨下1/3骨折： 远折段受腓肠肌的牵拉 而向后倾斜，突入腘窝内， 常可压迫或刺破腘血管。
⑷ 腘窝的境界及内容：
腘窝是膝关节后方呈菱形的间隙，有顶、底及 四壁。 境界：上外侧壁：股二头肌； 上内侧壁：半腱肌、半膜肌； 下内侧壁：腓肠肌内侧头； 下外侧壁：腓肠肌外侧头、(跖肌)；
顶：腘筋膜； 底：上→下：股骨的腘面、膝 关节囊后壁、腘斜韧带、腘肌。 腘窝的内容：正中线上浅→深：
胫神经、腘静脉和腘动脉；沿窝 外上界：腓总神经。
腘窝内：位于动脉浅面；
腘窝下角处：转至动脉内侧。 收纳：与腘动脉各分支伴行的静脉及 小隐静脉。
4) 腘动脉：收肌腱裂孔处续于股 动脉。 位置：初位于半膜肌深面，贴腘 窝底向外下斜行，至股骨两髁之间垂 直下行，至腘肌下缘处分为胫前、后 动脉至小腿。 分支：肌支：分布于邻近诸肌； 关节支：分布于膝关节，
⑶ 股后区的神经和动脉吻合 1) 坐骨神经： 臀部下行→中线经股二头肌 长头和大收肌之间下降→腘窝 上角处分为胫神经和腓总神经。 坐骨神经内侧发出肌支至股 后区大部分肌肉及大收肌起自 坐骨结节的部分；向外侧发出 至股二头肌短头的肌支。
体表投影：以两点一线表示
① 出骨盆腔处位于髂后上棘至坐 骨结节连线的上、中1/3交界处；
1) 经梨状肌上孔出入的血管和神 经： 外侧→内侧：臀上神经、臀上动脉 和静脉。 臀上动脉：髂内动脉发出→梨状肌 上孔→臀部
分为二支：
浅支：至臀大肌； 深支：伴臀上神经行于臀中、小肌 之间，深支向外侧达阔筋膜张肌深面， 与旋股外侧动脉的分支吻合。
体表投影：髂后上棘 至股骨大转子作一连线， 上、中1/3交界点处， 为臀上动脉出骨盆腔处 的体表投影。
坐骨神经与梨状肌的位置关系有个体差异： ① 分叉部位的变异； ② 穿梨状肌上、下孔或穿梨状肌的变异。
⑷ 出入坐骨小孔的血管和神经：
坐骨小孔是臀
部与会阴的交通孔 道，由骶棘韧带、
坐骨小切迹与骶结
节韧带共同围成。
由梨状肌下孔穿出，再经 坐骨小孔至会阴. 外侧→内侧：阴部内动脉、 阴部内静脉、阴部神经 梨状肌下孔的最内侧部到 臀部→绕坐骨棘和骶棘韧带 →坐骨小孔→会阴，分支分 布于肛门外括约肌和会阴诸 肌、肛门周围和外生殖器的 皮肤。
2．深层结构
⑴ 深筋膜：又称臀筋膜，向上覆 盖于臀中肌前部表面，并附于髂嵴。
厚、致密，深面有臀中肌纤维的起 始。
在臀大肌上缘处分为两层，包裹臀 大肌，在其下缘处再合并成一层，向 下接续股后区深筋膜，向外侧参与髂 胫束的构成，向内侧附于骶尾骨背面。 臀筋膜覆盖在臀大肌浅面的部分较 薄，并有纤维隔深入肌束之间。
并吻合成动脉网。
膝关节动脉网：
组成：
膝上内、外侧动脉
膝下内、外侧动脉 腘动脉分支
膝中动脉 膝降动脉——股动脉分支 旋股外侧动脉的降支 胫前返动脉 意义：腘动脉近侧段被阻断，或部 分关节支有阻塞时，此网有一定的代 偿功能。
5) 腘深淋巴结： 位置：腘血管鞘附近的 腘窝脂肪内，4～5个； 收纳：足外侧缘及小腿 后外侧部来的浅淋巴管以 及足和小腿的深淋巴管。 输出管注入：与股血管 伴行，向上注入腹股沟深 淋巴结。
⑵ 肌层：共十块，分三层。 浅层：前→后：阔筋膜 张肌、臀大肌，在臀大肌深 面与大转子和坐骨结节之间 常有大的滑膜囊。
中层：上→下：臀中肌、 梨状肌、上孖肌、闭孔内肌 腱、下孖肌和股方肌。
深层：臀小肌、闭孔外肌。
⑶ 出入梨状肌上、下孔的血管和神经： 梨状肌起自盆内骶骨前面外侧部， 出坐骨大孔，止于股骨大转子尖。将坐 骨大孔分成梨状肌上孔和梨状肌下孔。
2．臀部注射与臀部的血管和神经 臀部血管、神经多经梨状肌上、下孔出入盆腔， 并在臀大肌深面的内侧和下方通过。臀部肌注时，一 般选择在外上象限内进针较为安全。
3．臀部脓肿的扩散
臀部深部脓肿不易向浅层扩散，但可沿以下途径 在深部蔓延：
① 经梨状肌上、下孔进入盆腔。 ② 经坐骨小孔达坐骨肛门(直肠)窝。 ③ 沿坐骨神经周围疏松结缔组织到达腘窝。还可 能续沿着胫神经、胫后动脉向下到小腿后区的深部， 再通过踝管到达足底。也可胫前动脉穿骨间膜的孔到 达小腿前区。
② 臀部行经股骨大转子与坐骨结 节连线的中点稍内侧；
③ 股后区则相当于上述两点连线 的中点到腘窝上角的连线。 坐骨神经痛时，常在此投影线上 出现压痛。
2) 动脉吻合：股后区在腘窝以上 没有动脉主干，但有由髂内动脉、股 动脉和腘动脉分支形成的纵行吻合链， 包括：
① 臀下动脉，旋股内、外侧动脉 和第1穿动脉形成的十字吻合； ② 穿动脉之间的吻合； ③ 股深动脉终支与腘动脉肌支形 成的吻合。 动脉吻合链发出的分支分布于大 腿肌后群和股骨，并有关节支分布于 髋关节和膝关节。
臀上静脉：经梨状肌 上孔入骨盆腔，汇入髂 内静脉。 臀 上 神 经 (L4 、 5 ， S1) ： 骶 丛 的 分 支 ， 与 臀上动脉深支伴行，分 支支配臀中、小肌和阔 筋膜张肌。
2) 经梨状肌下孔出入的
血管和神经：外侧→内侧： 坐骨神经、股后皮神经、
臀下神经、臀下动脉、臀下
静脉、阴部内动脉、阴部内 静脉、阴部神经。
臀下动脉：起自髂内动脉→梨 状肌下孔→臀大肌。 臀下动脉的分支向上与臀上 动脉吻合，向下与股深动脉的 第1穿动脉以及旋股内、外侧 动脉的分支吻合，并有关节支 至髋关节。 体表投影：从髂后上棘至坐 骨结节外侧缘作一连线，此线 中点为臀下动脉出骨盆腔处的 体表投影。
臀下静脉：与同名动脉 伴行，经梨状肌下孔入骨 盆腔，汇入髂内静脉。 臀下神经：骶丛发出， 与臀下血管伴行，出梨状 肌下孔后支配臀大肌。
4．腘动脉
⑴ 腘动脉瘤
发生于近侧：对膝关节动脉网的侧支累及较少； 发生于远侧：将累及多数侧支，导致发生小腿坏疽；
瘤向腘窝表面发展：可压迫神经而产生剧痛和肌无力；
瘤向深部发展：骨质和膝关节破坏。 ⑵ 腘窝脓肿：
① 周围组织受压，产生相应的症状；
② 脓肿不易向表面扩散，而且随血管神经束向近侧蔓延至 股后区、臀部，向远侧至小腿后区。
㈢ 股部中1/3横断面：
浅层：皮肤、浅筋膜、大隐静脉； 深层：阔筋膜、股内、外侧和后肌间隔；
前骨筋膜鞘内：大腿肌前群、股血管和隐神经、收肌管，内 有隐神经、股动脉、股静脉。 内侧骨筋膜鞘内：股薄肌、长收肌、大收肌和股深血管。 后骨筋膜鞘内：股二头肌长头、短头、半腱肌、半膜肌、坐 骨神经、股后皮神经(阔筋膜深面)。 股骨：大部分有股四头肌包裹。
皮神经：
① 肋下神经和 髂腹下神经的外侧 皮支：自上外方越 过髂嵴入臀部，分 布于上外部皮肤； ② 股外侧皮神 经的后支：自下外 方进入，分布于下 外部皮肤；
③ 股后皮神经的 臀下皮神经：由臀大 肌下缘返折向上，分 布于下部皮肤； ④ 臀上皮神经(3 支)：来自于第1～3 腰神经的后支，越过 髂嵴至臀部上半部皮 肤； ⑤ 臀中皮神经(3 支)：来自于第1～3 骶神经后支，分布于 臀部内侧部皮肤。
7．膝关节半月板损伤
⑴ 半月板损伤后不能自行修复；
⑵ 将半月板切除，可从滑膜生长出新的半月 板，但其结构成分改变了，不再能完全担负半月 板原有的功能，导致关节软骨的接触压力增高， 润滑作用丧失，造成关节的退行性改变而出现相 应症状。
6．髋关节手术入路
外侧入路：髂前上棘稍下方始斜向下后方做切口，分 割臀中肌与阔筋膜张肌之间的间隙，并牵开上述2肌，显 露髋关节囊的前上壁；
后入路：髂后上棘下外方约5 cm处始，平行于臀大肌 肌束方向向外下方做切口，部分切开臀大肌并向上下牵开， 然后于近止点处切断梨状肌、上孖肌、闭孔内肌和下孖肌 的肌腱，显露髋关节囊。
股后皮神经：骶丛发出，位
于臀下神经外侧，出梨状肌下
孔后，发出臀下皮神经至臀区 下半部，还分出会阴支至会阴 部皮肤。 股后皮神经本干紧贴股后区 深筋膜深面，沿正中线垂直下 降到腘窝，分布于股后区、腘 窝和小腿后区上部的皮肤。
坐骨神经(L4～5、S1～
3)：骶丛分支，出梨状肌下
孔至臀部，在臀大肌深面和股 方肌浅面，经坐骨结节与股骨 大转子之间的稍内侧入股后区。
2) 腓总神经(L4～5、S1～2)：沿股 二头肌内侧缘行向下外→腓骨头后方→腓骨 颈外侧分为腓浅神经和腓深神经。 发支：腘窝内发出腓肠外侧皮神经，其 交通支与腓肠内侧皮神经吻合成腓肠神经； 关节支：分布于膝关节。
3) 腘静脉：与腘动脉伴行，共同包 于腘血管鞘内。 位置： 在收肌腱裂孔处：位于动脉的外侧；
1) 胫神经(L4～5、S1～3)：坐骨神经 本干的直接延续，腘窝上角垂直下行→腓肠 肌二头之间向下→小腿后区深部。 腘窝上份：位于腘血管外侧； 腘窝中大部分：位于腘血管浅面； 腘窝下份：转到腘血管的稍内侧。 发支：腘窝上份发关节支，与同名动脉伴 行到膝关节；
腘窝下份发肌支和皮支：
肌支：腓肠肌、跖肌、比目鱼肌和腘肌； 皮支：腓肠内侧皮神经。
四、临床要点
1．坐骨神经
⑴ 变异； ⑵ 在臀大肌下缘和股二头肌长头之 间的一段位置十分表浅，无肌肉遮盖， 是检查、封闭和显露坐骨神经的适宜部 位。 ⑶ 股后区发出的肌支，大都起自内 侧，外侧可视为安全区。 ⑷ 营养动脉：起自臀下动脉，与坐 骨神经干伴行，行股部截肢术时需先结 扎此动脉，然后再切断坐骨神经。