试题档

一，体位引流。

（1）餐前1～2h或餐后2h进行。

（2）根据患者病灶部位和患者的耐受程度选择合适的体位。

（3）引流顺序：先上叶，后下叶；若有二个以上炎性部位，应引流痰液较多的部位。

（4）引流过程中密切观察病情变化，出现心律失常、血压异常等并发症时，立即停止引流，及时处理。

（5）辅以有效咳嗽或胸部叩击或振颤，及时有效清除痰液二．口咽通气道（管）放置（1）顺插法：在舌拉钩或压舌板的协助下，将口咽通气道放入口腔。

（2）反转法：口咽通气道的咽弯曲部朝上插入口腔，当其前端接近口咽部后壁时，将其旋转180°成正位，并用双手拇指向下推送至合适的位臵三．人工气道固定1.测量气管导管外露长度，经口插管者应测量距门齿处的长度，经鼻插管者应测量距外鼻孔的长度，记录并做标记。

2.监测气管导管气囊的压力，吸净气管及口腔内分泌物。

3.固定气管导管，将牙垫放臵在导管的一侧嘱患者咬住；防止气管导管左右偏移，可在导管的两侧都放臵牙垫。

4.采用蝶形交叉固定法，先固定气管导管和牙垫，再交叉固定气管导管，胶布末端固定于面颊部;或选择其它适宜的固定方法，如固定器。

5.气管切开导管固定时，在颈部一侧打死结或手术结，松紧度以能放入一指为宜，用棉垫保护颈部皮肤。

6.操作后，测量气管导管的气囊压力，观察两侧胸部起伏是否对称，听诊双肺呼吸音是否一致。

四．经口气管插管患者口腔护理1.根据患者的病情，协助患者摆好体位。

2.保证气囊压力在适宜范围，吸净气管及口腔内的分泌物。

3.记录气管导管与门齿咬合处的刻度，测量气管导管外露部分距门齿的长度。

4.2人配合，1人固定导管，另1人进行口腔护理（口腔护理具体要点见第一章）。

5.操作过程观察患者病情变化，必要时停止操作。

6.将牙垫臵于导管的一侧并固定，定期更换牙垫位臵。

7.操作完毕后，再次测量气管导管外露长度和气囊压力，观察两侧胸部起伏是否对称，听诊双肺呼吸音是否一致。

五．.按组织学特征，支气管肺癌可分为鳞状上皮细胞癌、未分化细胞癌、腥癌、支气管肺泡癌。

六．输血流程（一）建立静脉通路，使用输血前用药。

（二）输血前双人核对配发血记录单、医嘱、血袋，无误后签名、签时间。

（三）洗手、携用物至病人床旁。

（四）再次双人核对，并确认患者身份无误。

（五）用0.9%NaCl冲管，确认畅通、输血，调节滴数＜30滴/分，再次核对。

（六）观察15min后酌情调节滴数。

（七）输血结束再用0.9%NaCl冲管。

（八）观察与记录七．患者身份识别流程各项诊疗、护理操作前，需要对患者的身份进行识别:（一）佩戴腕带的患者，护士需查看患者的床头卡和腕带身份信息，双重确认。

（二）未佩戴腕带的患者，护士查看床头卡，并由患者本人或近亲属口述患者的床号、姓名。

（三）护士复述患者的身份信息。

（四）确认无误后再进行各种操作。

（五）操作结束后再次核对患者身份信息。

八．自发性气胸的应急预案及程序【应急预案】(一)发生气胸时立即给予氧气吸入，通知其他医护人员。

(二)准备胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术的物品及药物。

(三)建立静脉通道，配合医师行胸腔闭式引流术。

(四)遵医嘱，给予镇咳剂和镇痛剂。

(五)观察病人呼吸困难改善情况、血压的变化。

(六)记录抢救过程【程序】立即吸氧→排气抢救→遵医嘱静脉用药→继续抢救→病情观察→记录抢救过程九．咯血指导要点。

1.告知患者及家属咯血发生时的正确卧位及自我紧急护理措施。

2.指导患者合理饮食，补充营养，保持大便通畅，大咯血时禁食。

3.告知患者及时轻咳出血块，严禁屏气或剧烈咳嗽。

十．抽搐的护理1.立即移除可能损伤患者的物品，放入开口器，如有义齿取出，解开衣扣、裤带。

2.取侧卧位，头偏向一侧，打开气道，备好负压吸引器，及时清除口鼻腔分泌物与呕吐物。

3.加床档，必要时约束保护，吸氧。

4.遵医嘱注射镇静药物，观察并记录用药效果。

5.抽搐时勿按压肢体，观察患者抽搐发作时的病情及生命体征变化，并做好记录。

6.避免强光、声音刺激，保持安静。

十一附录5 静脉炎分级标准美国静脉输液护理学会静脉治疗护理实践标准2006版十三静脉输液的目的:①补充水和电解质维持酸碱平衡，常用于酸碱平衡紊乱，如剧烈呕吐、腹泻、大手术后。

②补充营养，促进组织修复，获得正氮平衡。

常用于慢性消耗性疾病，胃肠道吸收障碍及不能经口进食如昏迷、口腔疾病等病人③输入药物，如控制感染，治疗疾病。

常用于中毒、各种感染、脑及组织水肿，以及各种需要经静脉输入药物的治疗。

④增加血容量，维持血压，改善微循环。

用于严重烧伤、大出血、休克等病人。

常用周围静脉输液法包括密闭式输液法、开放式输液法、静脉留置输液法等十四．医嘱查对制度1、新开医嘱应做到交叉查对、班班查对；执行医嘱，应进行“三查七对”。

“三查”：各项操作前、中、后各查对一次；“七对”：床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间。

新药应查使用说明书。

2、执行医嘱做到“五不执行”：口头医嘱不执行(抢救除外)、医嘱不全不执行、医嘱不清不执行、用药时间剂量不准确不执行、对有疑问的医嘱不执行，须向医生询问清楚后方可执行。

3、护士执行临时医嘱时，要及时记录执行时间并签名。

4、抢救患者执行口头医嘱时，护士应复诵一遍，待医生确认无误后方可执行，安瓿保留至抢救结束，以备核查记录。

抢救结束6小时内督促医生据实补记医嘱并签字。

5、整理后的医嘱单必须经第二人查对后方可使用。

每周总查对医嘱两次，核对后签全名，有疑问时请示主管医生。

6、护士长在班须参加总核对，并定期抽查医嘱抄写情况及执行查对情况十五．护理文件书写制度（一）严格执行《安徽省护理文书书写要求》。

（二）护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

（三）书写应当使用蓝黑墨水，使用中文和医学术语，记录须签全名。

实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士及时审阅，其修改的意见及签名用红色墨水笔书写；未取得有效执业证的护士，不得独自执行及书写医嘱单。

（四）各项记录必须按规定格式认真书写，要求文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上（记录者本人用蓝黑墨水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线），然后更正，不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖或去除原来的字迹。

（五）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期及时间，采用24小时制记录。

（六）护士需填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术安全核查单、病程记录中的手术清点记录和危重患者护理记录等。

各专科根据实际工作的需要，设计使用的护理记录单需上报护理部同意。

（七）护士长对危重病人的护理记录单做到及时检查，用红色墨水笔审修并签名。

（八）手术病人进出手术室及所有住院病人转科均应书写交接记录十六．气道护理的目的：是维持气道的通畅，保证肺通气和换气过程的顺利进行，改善缺氧状况，预防并发症的发生。

十七。

注意事项。

1.保持呼吸道通畅，注意气道湿化。

2.保持吸氧管路通畅，无打折、分泌物堵塞或扭曲。

3.面罩吸氧时，检查面部、耳廓皮肤受压情况。

4.吸氧时先调节好氧流量再与患者连接，停氧时先取下鼻导管或面罩，再关闭氧流量表。

5.注意用氧安全，尤其是使用氧气筒给氧时注意防火、防油、防热、防震。

6.新生儿吸氧应严格控制用氧浓度和用氧时间。

十八，体温注意事项。

1.婴幼儿、意识不清或不合作患者测温时，护士不宜离开。

2.婴幼儿、精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术或呼吸困难患者，禁忌测量口温。

3.进食、吸烟、面颊部做冷、热敷患者应推迟30min后测口腔温度。

4.腋下有创伤、手术、炎症、腋下出汗较多、极度消瘦的患者，不宜腋下测温；沐浴后需待20min后再测腋下温度。

5.腹泻、直肠或肛门手术，心肌梗死患者不宜用直肠测量法。

6.体温和病情不相符合时重复测温，必要时可同时采取两种不同的测量方式作为对照。

十九．化疗选择静脉通路的原则（1）按照先远后近、左右交替使用的原则，选择粗直、弹性好、无静脉弯曲及分叉的血管，避开手指、腕部等关节部位、静脉瓣以及肌腱、神经走行的部位。

（2）持续静脉给药选择中心静脉通路。

（3）输入发疱剂和刺激性强的药物选择中心静脉通路。

（4）不了解药物性质时选择中心静脉通路。

（5）非发疱类和非刺激性药物可选择外周静脉通路。

（6）经外周静脉留臵针给予化疗药后，留臵针不宜留臵。

二十。

美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007年压疮分期1.可疑深部组织损伤由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。

2.Ⅰ期皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。

3.II 期部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。

4.Ⅲ期全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。

5.IV 期全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。

6.不能分期全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。