调脂治疗的目标与现状[1]
高甘油三酯血症的治疗目标与措施
FIELD研究结果
结果
主要终点 (CHD 事件) 未调整 调整他汀类使用**
次要终点 (总CVD 事件) 未调整 调整他汀类使用**
* 非诺贝特与安慰剂比较 ** 非随机比较调整研究中的他汀类使用
相对风险下降* (95% CI)
11% (-5到25) 19% (4 到 32)
11% (1到20) 15% (5到24)
“非诺贝特组的这一结果无法用HbA1c变化或合并用药或用血压轻度降低解释”
FIELD Study Investigators. Lancet 2005 ; 366 (9500) : 1849-61
常用调脂药物—贝特类
• 剂量及用法
– 吉非贝齐每日0.9~1.2g, 分2~3次服用 – 非诺贝特一般0.1g/次, 3/d, 有效后0.1g/次, 2次/d – 微粒化非诺贝特0.2/次, 1次/d – 苯扎贝特0.2g/次，2-3次/d
• 胆固醇不是血脂谱中唯一的有害成分 • 他汀不是唯一的调脂药物 • 为全面控制心血管危险，仅仅他汀降
胆固醇是不够的
Impact of TG Levels on Relative Risk of CHD: Framingham Heart Study
3.0 Men 2.5 Women
2.0
RR 1.5
Women Men
012345678
Odds Ratio
SHEEP=Stockholm Heart Epidemiology Program. Reuterwall C et al. J Intern Med. 1999;246:161-174.
Hypertriglyceridemia—An Independent Risk Factor for CHD: PROCAM Study
调脂治疗的目标与现状[1]
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冠状动脉为什么会狭窄堵塞呢？
轻度
纤维
病变
斑块
血管 内皮
动脉粥样硬化的进程
什么是动脉粥样硬化？
动脉粥样硬化就 是动脉壁上有小米粥 样的脂质沉积，使血 管腔变窄。
胆固醇与冠心病发病率和死亡率紧密相关
10年冠心病死亡率
(死亡数/1000) 每1000人中冠心病发病数
多重危险因素干预试验 (MRFIT) (n=361,662)
Rallidis LS, et al. Expert Opin Pharmacother. 2011;12(10):1481-9
2011年ESC/EAS指南：各危险人群的描述
危险程度
描述
极高危
• CVD：通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超 声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的CVD、陈旧性心 梗、ACS、冠脉血运重建（PCI或CABG）、其他动脉血运重建手术、 缺血性卒中、外周动脉疾病（PAD） • T2DM、T1DM合并靶器官损害(如微量白蛋白尿) • 中重度CKD(GFR<60mL/min/1.73m2) • SCORE评分>10%
2004 NCEP ATP III： 对高危/中高危人群提出更积极的LDL-C目标
LDL-C 水平 (mg/dL)
190 160 130 100
70
高危险度
中高危险度
中危险度
CHD或CHD等危症
≥2种危险因素
≥2种危险因素
(10年危险度＞20%) (10年危险度10-20%) (10年危险度＜10%)
LDL-C<70mg/dL可显著降低极高危患者的 心血管事件风险
1.0
0.8
特殊人群血脂异常管理
特殊人群血脂异常管理高血压、糖尿病等特殊人群血脂异常时，应如何结合伴随疾病特点开展血脂个性化管理？本文将一文总结。
1.糖尿病糖尿病合并血脂异常主要表现为甘油三酯（TG）升高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高或正常。
（1）调脂目标：40岁及以上糖尿病患者血清LDL-C水平应控制在2.6mmol/L以下，保持HDL-C目标值在1.0mmol/L以上。
（2）治疗方案：首选他汀类药物治疗，如合并高TG伴或不伴低HDL-C 者，可采用他汀类与贝特类药物联合应用。
2.高血压高血压合并血脂异常者，应根据不同危险程度确定调脂目标值。
同时，调脂治疗能够使多数高血压患者获益，减少冠心病事件。
因此，高血压指南建议，中等危险的高血压患者应启动他汀治疗。
3.代谢综合征代谢综合征是一组以肥胖、高血糖（糖调节受损或糖尿病）、高血压以及血脂异常[高TG血症和（或）低HDL-C血症]集结发病的临床征候群。
主要防治目标是预防动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）以及2型糖尿病，对已有ASCVD者要预防心血管事件再发。
（1）调脂目标：LDL-C＜2.6mmol/L、TG＜1.7mmol/L、HDL-C≥1.0mmol/L。
（2）治疗方案：先启动生活方式干预，如不能达标应针对各个组份采取相应药物治疗。
4.慢性肾脏疾病（CKD）CKD常伴随血脂代谢异常并促进ASCVD的发生。
（1）调脂目标：轻、中度CKD者，LDL-C＜2.6mmol/L，非-HDL-C＜3.4mmol/L；重度CKD、CKD合并高血压或糖尿病者，LDL-C＜1.8mmol/L，非-HDL-C＜2.6mmol/L。
（2）治疗方案：CKD患者应接受中等强度他汀类治疗，必要时联合胆固醇吸收抑制剂；终末期肾病（ESRD）和血透患者，需仔细评估降胆固醇治疗风险和获益，建议药物选择和LDL-C目标个体化。
应注意，CKD患者是他汀类引起肌病的高危人群，尤其是肾功能进行性减退或肾小球滤过率（GFR）＜30ml/（min·1.732 ）时，发病风险与他汀剂量密切相关，故应避免大剂量应用。
中国血脂管理现状和展望
35%
30%
25.3%
25%
31.6%
20%
15%
10%
9.0%
5%
0%
2-18岁儿童及青少年
7-18岁
2-6岁
丁文清,等. 中华流行病学杂志. 2015;36(1):71-77.
我国血脂异常门诊患者中ASCVD二级预防患者*近50%
国际血脂异常调查-中国研究(DYSIS-China)是一项多中心、横断面、非干预性血脂流行病学调 查研究，于2012年3月至10月间在我国27个省市122家不同级别的医院展开，共纳入25317例 血脂异常门诊患者，其中二级预防患者12213例。
PCI术后患者LDL-C达标率情况
LDL-C达标率
回顾性分析2011年3月至2012年3月在大连医科大 学附属第一医院心内科行PCI的ACS患者832例术后 1、9个月LDL-C达标情况1。
100% 80%
根据中国指南推荐的 LDL-C目标值*
根据欧洲指南推荐 的LDL-C目标值#
60% 46.5% 42.3%
中国血脂管理现状和展望
主要内容
我国血脂管理现状 各类指南和共识的发布未能有效改变血脂管
理现状 面对不足应采取的措施
我国CVD患病率形势严峻， 是导致我国居民的首要病死原因
据最新发布的《中国心血管病报告2017》指出： 我国心血管患病人数约2.9亿，其中脑卒中患者1300万，冠心病患者1100万，
泡沫细胞 脂质条纹 中间层病变
粥样斑块
损伤
从最初的前10年开始
内皮功能障碍 从第3个10年开始
主要通过脂质蓄积而发展
从第4个10年开始
平滑肌和胶原
血栓形成、血肿
2021年老年人调脂治疗进展(全文)
2021年老年人调脂治疗进展（全文）我国已经进入老龄化社会，心血管疾病的发病率随增龄显著升高，而血脂异常是心血管疾病的重要危险因素。
多项大规模临床研究证实，调脂治疗明显降低心脑血管病发病率和死亡率。
老年人在衰老过程中血脂异常发生率增加，如何加强血脂管理并兼顾多病并存、多药联用的特点，成为临床工作的难点。
本文盘点老年人调脂治疗的临床证据和指南/专家共识推荐。
一、临床研究进展2019年胆固醇治疗研究协作组（Cholesterol Treatment Trialists’Collaboration，CTT）对28项他汀降脂的随机对照研究（186854例）的荟萃分析显示，其中＞75岁患者14483例同样从调脂治疗中获益，LDL －C每降低1.0 mmol/L（40mg/dl）主要心血管事件相对风险减少21％（RR 0.79，95％CI 0.77－0.81）；他汀类药物减少主要血管事件的作用取决于LDL－C降低的绝对值和基线ASCVD风险，独立于包括年龄在内的所有已知危险因素，他汀对于无明确血管病的老年人获益较小。
2020年Baris Gencer等对29项临床试验荟萃分析显示，入选244090例患者，其中21492例≥75岁患者应用他汀类、依折麦布或PCSK9抑制剂每降低LDL－C 1mmol/L主要心血管事件风险降低26％（RR 0.74，95％CI 0.61－0.89 ）。
哥本哈根研究（Copenhagen General Population Study，CGPS）中无动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）或糖尿病且未服用他汀药物人群，中位随访时间为7.7年，结果显示LDL－C每增加1mmol/L，70－79岁老年人心肌梗死（HR 1.25，95％CI 1.12－1.40）和ASCVD（HR 1.12，95％CI 1.04－1.20）风险均增加，80－100岁老年人群风险增加更明显（心肌梗死HR 1.28，95％CI 1.08－1.52；ASCVD HR1.16，95％CI 1.05－1.29）；与LDL －C＜3.mmo/L组相比，年龄80－100岁的患者LDL－C≥5.0mmol/L 时心肌梗死风险明显增加（HR 2.99，95％CI 1.71－5.23），年龄70－79岁的患者LDL－C≥5.0mmol/L时心肌梗死风险亦较高（HR 1.82，95％CI 1.20－2.77）；经中等强度他汀药物治疗，70－100岁人群心肌梗死或ASCVD 5年的NNT（预防不良事件所需治疗的病人数）最低。
血脂异常治疗目标值
5%～10%
LDL-C≥4.14 mmol/L
LDL-C<3.37 mmol/L
（160 mg/dl）
（130 mg/dl）
高危:CHD或CHD
TC≥4.14 mmol/L（160 mg/dl） TC<4.14 mmol/L（160 mg/dl）
等危症，或10年危
LDL-C≥2.59 mmol/L
LDL-C<2.59 mmol/L
Ⅱa Ⅳ、Ⅰ Ⅱb（Ⅲ、 Ⅳ、Ⅴ）
8
课堂互动
为什么目前治疗高脂血症称为调脂而不单纯是 降脂？
9
9
二、治疗原则与常用药物
（一）治疗原则 由于血脂异常与饮食和生活方式有密切关系，所以饮食
治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。无论是否 进行药物调脂治疗都必须坚持控制饮食和改善生活方式。根 据血脂异常的类型以及治疗需要达到的目的，选择合适的调 脂药物，需要定期进行调脂疗效和药物不良反应的监测。
血脂异常治疗常以降低LDL-C作为首要目标，临床上根 据是否已有冠心病以及有无心血管危险因素，结合血脂水平 决定治疗措施及血脂调控的目1标0 水平。在决定药物治疗时需 全面了解患者伴随的危险因素，对不同危险人群，开始治疗 时的LDL-C水平及LDL-C需达到的目标值均不同，见下表。
10
血脂异常治疗目标值
险性10%～15% 极高危:ACS或缺
调脂治疗和降脂治疗有何不同
调脂治疗和降脂治疗有何不同
“降脂治疗”和“调脂治疗”只有一字之差，但二者之间有着不同意义。
以往在高脂血症的治疗方面所强调的是“降脂治疗”，从这个意义上讲，只要将过高的血脂降下来并恢复正常，就达到了治疗的目的。
但在近年，“降脂治疗”这一概念已被“调脂治疗”取代。
医生点评：现代医学认为，对高脂血症的干预，不单纯是为了降低血脂，而是要降低高脂血症的危险水平。
也就是通过对血脂的调节，使其处于合理分布状态并保持正常血清浓度，这才是临床想要达到的真正目的。
如果只考虑降低血脂而不注意血脂分布，那么就会好坏不分，使那些对心血管有保护作用的脂质，如高密度脂蛋白、磷脂等也一起被降下来，反而会加重动脉粥样硬化，增加冠心病的患病率。
所以，近年来，医学界在高脂血症的治疗上，逐渐形成了“调脂治疗”的新概念，强调对血脂的干预，不只是降低胆固醇及低密度脂蛋白，而是要降低高血脂的危险水平。
当前主要用于调脂治疗的药物，如他汀类，使调脂治疗成为可能，不仅能够降低“坏”血脂成分，如胆固醇和低密度脂蛋白，而且能够保护“好”血脂成分，如高密度脂蛋白和磷脂。
同时，还具有抗炎、抗氧化和改善血管内皮功能等
作用，使其兼具多种心血管保护效应。
药物调脂治疗
药物调脂治疗1 调脂治疗的原则总的调脂治疗原则是“积极、谨慎”。
大量循证医学证据证实，“积极调脂治疗”可以获得明显的益处，故“积极调脂”观念已被大家普遍接受。
对不同患者根据血脂水平和危险因素进行危险分层，新的危险分层概念中，极高危患者的定义是急性冠脉综合征（ACS）或缺血性CVD合并糖尿病。
合理地选择低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）治疗目标值，同时关注低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c）和高甘油三酯（TG）的治疗，从而确定调脂治疗方案。
“谨慎调脂治疗”指采用个体化调脂方案，按调脂强度选择合适的调脂药，在治疗过程中密切监测不良反应，不盲目加大剂量。
《中国成人血脂异常防治指南》规定血脂异常诊断的切点见表1。
2 调脂治疗的目标2.1 降低LDL-c水平是防治CVD的首要目标：LDL-c水平与心血管事件的发生率和死亡率呈高度正相关，这已经大量的临床研究得以证实，因此，就调脂治疗的核心是降低LDL-c水平已经达成共识，且LDL-c水平降得更低一些可以获得更大的临床效益。
LDL-c是CHD的重要危险因素，也是CHD独立预测因素，LDL-c沉积是导致AS斑块起源和进展的重要原因，而AS的罪魁祸首是动脉壁内形成的斑块。
降低LDL-c水平可使CHD危险性显著下降，两者之间呈对数线性关系；LDL-c水平降低还会带来额外益处，即AS斑块的逆转，总之，降低LDL-c水平可以显著降低各种心脑血管事件发生率和死亡率。
2004年美国国家胆固醇教育计划（NCEP）成人治疗专家组（ATPⅢ）更新指南，提出了更积极的将LDL-c作为调脂的首要目标：将高危人群的LDL-c降至135 mg/dl时应调脂治疗；无明显CHD或新发糖尿病患者，10年心血管估计危险≥20%、LDL-c>135 mg/dl时，也应调脂治疗。
“中国CHD二级预防研究（CCSPS）”高血压亚组研究结果证明，心梗合并高血压患者长期服用血脂康胶囊（红曲天然发酵制成的调脂药）在血脂异常明显改善的同时（LDL-c降低21.8%、TG降低11.2%、TC降低10.8%、HDL-c升高4.5%，差异均有显著性），可减少CHD事件44.0%、CHD死亡率31.0%、总死亡率35.8%。