牙髓根尖病

概念： 是指患牙髓腔与外 界相通，暴露的牙 髓表面呈息肉状经 穿髓孔突出的慢性 牙髓炎，其增生物 又称牙髓息肉 （pulp polyp）。
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临床特点： （1）深而大的龋洞 （2）牙髓腔开放，内有息肉 状增生的红色肉芽组织充 满龋洞。 （3）探诊不敏感 （4）一般无明显自发性疼痛。 （5）进食时易出血或有轻微 疼痛，故患牙长期废用， 牙石堆积 （6）儿童、青少年多见（乳 磨牙、年青恒牙）
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1.成牙本质细胞空泡变性
（vacuolar degeneration of the odontoblastic layer） 概念：是指成牙 本质细胞内和细胞 间液体积聚形成水 泡。
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病变特点： （1）成牙本质细胞 的变化：体积、数量 （2）水泡形成 ——稻草束
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2.牙髓钙化（pulp calcification）
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病理： （1）牙髓未暴露 （2）炎症表现在龋对 应的牙髓处 （3）呈现局灶性炎性 肉芽肿改变

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肉芽肿： 血管扩张、充血， 淋巴细胞、浆细胞、 巨噬细胞及中性粒 细胞浸润，毛细血 管及成纤维细胞增 生活跃。
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急性发作时，局 部小范围形成局 限性脓肿。
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修复性牙本质形成
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（二）慢性溃疡性牙髓炎 （chronic ulserative pulpitis）
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炎症复习

炎症(inflammation)是机体对致炎因子的损伤所发生的一种 以防御反应为主的基本病理过程。此过程主要表现为局部组 织发生变质(变性、坏死)、渗出(血管反应、液体和细胞渗 出)和增生改变，临床上有红、肿。热、痛和功能障碍，而 全身则常伴有不同程度的发热、白细胞增多、代谢增强等。 局部发生的一系列变化，有利于局限、消灭致炎因子和清除 坏死组织，促进局部修复，对机体是有利的。但是，并不是 所有炎症对机体都是有利的，有时也会给机体带来危害。
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临床特点：不同程度的咬 合痛，定位准确。 初期（浆液期）：浮起感、 轻度钝痛，咬牙舒服。 晚期（化脓期）：症状加重， 持续自发痛，叩痛剧烈， 骨膜下脓肿期疼痛更加剧 烈，伴全身症状。粘膜下 脓肿期疼痛缓解，排脓后 转为慢性。
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脓液排出途径： （1）龋洞 （2）牙龈沟、牙周袋 （3）骨膜下到粘膜下 或皮肤形成瘘管 （4）穿透上颌窦底排 脓 （5）穿过鼻底粘膜排 脓。
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2.物理因素: 急慢性创伤： 交通事故、 暴力、运动、 咀嚼硬物等。
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医源性： 电钻刺激、材料选 择不当（自凝—产 热）、银汞充填垫 底不当、矫治施力 不当、牙周刮治不 当
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３、化学因素： 消毒、垫底、 充填物、单体 刺激、酸蚀
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一、牙髓充血(pulp hyperemia )
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学习要求：
掌握：牙髓充血、各型牙髓炎的病理变化， 牙髓坏死的病理变化。 熟悉：各种牙髓变性的形态学特点，牙齿 内吸收及外吸收镜下所见。 了解：牙髓炎的病因，牙髓充血及各型牙 髓炎的临床表现。
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主要内容

牙髓炎 牙髓变性和坏死 牙体吸收
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牙髓病分类
牙髓充血(pulp hyperemia) 浆液性（serosa） 化脓性(purulenta) 闭锁性（closed）
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细菌和 毒素
感染
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化学刺激
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物理刺激
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充 填 体 过 高
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第一节 急性根尖周炎 （acute peripical periodontitis）

多由牙髓 牙周感染 而来，慢 性根尖周 炎急性发 作更多见
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分类： （一）急性浆液性根尖周炎 （acute serous apical periodontitis） （二）急性化脓性根尖周炎 （acute suppurative apical periodontitis）
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病因和发病机制
细菌感染 物理因素 化学因素

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1.细菌因素：三种途径进入 牙体： 龋、隐裂、楔缺、畸形牙、 外伤、磨耗、不适当治疗 牙周：深牙周袋通过根尖孔、侧枝 根管的逆行感染 血行：菌血症、败血症
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楔缺
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磨耗
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牙周袋
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深 牙 周 袋
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牙周袋
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病理改变 (镜下)：
早期：
（急性浆液性牙髓炎） （1）局部血管扩张充血， 血浆渗出，组织水肿， （2）血管周有纤维蛋白， 中性粒细胞渗出。
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急性浆液 性牙髓炎
炎细胞浸润
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急性浆液性牙髓炎：炎细胞浸润
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晚期（急性化脓 性牙髓炎）：
局部中性白细胞集 聚，组织液化坏死， 脓肿形成，周边大 量中性粒细胞浸润。 进一步发展时，多 处小脓肿形成，最 终整个牙髓坏死。
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正常牙髓
牙髓充血
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治疗
生理性：无需治疗 病理性：去除病因：龋病、楔缺、不良充填 体。

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二、急性牙髓炎（acute pulpitis ）
临床表现（疼痛特点）：
1.自发性、阵发性、放射性疼痛。 2.冷热刺激加重。 3.夜间加重，卧位时疼痛加重。 4.难以定位，一般无叩痛。 5.晚期剧烈跳痛，持续性，热痛冷缓。 6.一旦确诊尽早引流。 7.治疗不及时，感染扩散，可出现叩痛。
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第一节 牙髓炎 (pulpitis)
概述： 牙髓病中最主要的疾病。 解剖环境特殊决定：①引流困难②压 力高、疼痛、易导致髓腔内扩散 根尖孔受压： ①阻止侧枝循环，影响 炎症吸收 ②阻断营养，影响修复愈合 能力，牙髓迅速坏死。 根尖孔宽大、血运丰富、炎症轻微、 抵抗力强、治疗及时，急性炎症转变 成慢性。但完全修复几乎是不可能的。 病变过程、临床表现特殊。

概念：是指牙髓以血管扩张、充血为主的病理变化。 根据原因： 生理性：局部：牙齿发育期、牙根吸收期 全身：月经期、妊娠期及高空飞行气压下降 牙髓缺氧致牙髓充血 病理性：细菌及细菌毒素、物理和化学刺激（前述） 又称可复性牙髓炎（reversible pulpitis）是牙髓炎的 早期表现。

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病理改变： 肉眼:
增生的牙髓组织呈 红色息肉状充满龋 洞
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镜下:
上皮型：
表面为复层鳞状 上皮覆盖，深层 为炎性肉芽组织。
上皮来源：粘膜 上皮脱落、牙龈 上皮增生
粉红色探之不易出血
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溃疡型： 表面为炎性渗出物 和坏死组织覆盖， 深层为炎性肉芽组 织。 红或暗红探之易出 血
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残髓炎（residual pulpitis）
一、牙髓炎 （pulpitis）
急性牙髓炎 （acute pulpitis ）
慢性牙髓炎 （chronic pulpitis ） 溃疡性（ulcerosa） 增生性（granulomatosa） 二 牙髓变性和坏死（degeneration and necrosis of the pulp） 三 牙体吸收（resorption of teeth ）
（一）牙内吸收(internal tooth resorption)
临床表现：1.一般无症状。
2. 牙冠可呈粉红色。
病理改变：
镜下：1.牙髓部分或全部被炎性肉芽组织所取代
2.髓腔侧牙本质不规则吸收，可见破骨细胞。
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（二）牙外吸收(external tooth resorption)
生理性： 乳牙脱落 病理性： 炎症、肿瘤、囊 肿、牙周病等
发生在残留于根管内的牙髓 组织中的炎症 干髓术 活髓切断术 牙髓塑化术 根管治疗遗留根管 急、慢性牙髓炎的表现

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第二节 牙髓变性和坏死
一、牙髓变性（degeneration of the pulp）
概念：是指牙髓组织由于血供不足，代谢障碍 导致牙髓呈现的结构和功能的退行性变化。
概念： 是指患牙髓腔尚未暴 露的慢性牙髓炎。为 龋齿或高度磨损等发 展至接近髓腔，但尚 未穿髓的情况。
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临床特点： ①无明显自发痛 ②表现为钝痛或隐痛 ③温度刺激轻微痛 ④温度测试反应迟钝 ⑤深龋无穿髓孔 ⑥一般可定位 ⑦因累及整个牙髓和根尖牙周膜， 常有轻度咬合痛或不适 ⑧检查可有轻微叩痛 ⑨可向急性转化。
第二节 慢性根尖周炎
（chronic periapical periodontitis)


概念：为根尖周急性炎症未能彻底引流或治 愈、或慢性刺激长期作用于根尖周组织形成 的慢性炎症反应。 分类：1.根尖周肉芽肿 (periapical granuloma) 2. 慢性根尖周脓肿 （chronic periapical abscess) 3.根尖囊肿 （redicular cyst） 4.致密性骨炎 （condensing osteitis）
临床表现：1. 牙冠变色，一般无症状。
2. 牙髓活力测试无反应。 3. 可有深龋、牙髓炎病史或外伤史。
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病理改变： 镜下：牙髓结 构消失，细胞核 固缩、碎裂、溶 解、消失，胞浆 红染呈颗粒状。
牙髓坏死＋腐败菌感染=牙髓坏疽（Pulp gangren）
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第三节 牙体吸收（resorption of teeth）
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第十一章 根尖周炎 （periapical periodontitis）

概念：根尖周炎是指 根尖部牙周膜的炎症， 并包括根尖部的牙骨 质和牙槽骨。
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学习要求：
掌握：急性根尖周炎、慢性根尖脓肿、根 尖肉芽肿、根尖囊肿的病理变化。 熟悉：根尖肉芽肿的发展变化，根尖周炎 的免疫病理。 了解：根尖周炎的病因，各型根尖周炎的 临床表现
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