关于新农村合作医疗保险的问卷调查
新型农村合作医疗调查问卷
新型农村合作医疗调查问卷尊敬的参与者：感谢您抽出宝贵的时间参与本次“新型农村合作医疗调查问卷”。
此项调查将帮助我们更好地了解农村地区医疗保健服务的现状及民众意见，为政府相关部门制定政策提供参考，进一步改善农村居民的医疗保健状况。
请您认真阅读以下问题，并据实回答。
第一部分：个人信息1.您的性别是：A.男性B.女性2.您的年龄是：A.18岁以下B.18岁至30岁C.31岁至45岁D.46岁至60岁E.60岁以上3.您所在的城乡类型是：A.县城B.乡镇C.村庄4.您的文化程度是：A.研究生及以上B.本科C.大专D.高中E.初中及以下第二部分：医疗保险5.您是否参加新型农村合作医疗？A.是B.否6.如果您参加了新型农村合作医疗，请问您每年支付的保费是多少？7.您觉得新型农村合作医疗的保障范围是否足够？A.足够B.不够C.没有了解过8.您曾否在就医时遇到下列情况？A.医疗保险不能报销或报销比例较低；B.没有签订《诊疗协议》和《医药采购协议》；C.医院给您进行了不必要的治疗、检查或药品开销；D.其他问题。
如果有，请您详细描述第三部分：医疗服务需求9.您就医时是否受过不礼貌或歧视待遇？A.是B.否10.您认为新型农村合作医疗应该增加哪些服务或改进哪些方面？11.您家庭成员是否存在重大疾病需要长期治疗？A.有B.没有12.如果家庭成员需要长期治疗，您觉得可承受的医疗费用每月多少？13.您是否知道如何就医和如何享受新型农村合作医疗保障？A.非常了解B.了解一些C.完全不了解感谢您的参与，您的回答将为我们提供宝贵的参考依据，帮助我们进一步优化医疗保健服务，提高农村居民就医体验。
关于新型农村合作医疗的调查问卷
你怎么看新型农村合作医疗——关于“新型农村医疗保障体系的现实状况及发展瓶颈”的问卷调查1.您的性别（），是否具有农村户口？（）A.男B.女C.是D.否2.您的家庭的年收入大约是多少？（）A.5000元以下B.5000元--8000元C.8000元--11000元D.11000元--15000元E.15000元以上3.您的家庭是否参加了新型农村合作医疗？（）A.是B.否4.如果没有参加新型农村合作医疗，原因是什么？（）A.身体很健康，没必要B.要额外缴纳一笔费用C.目前这种模式不成熟，不信任D.其他原因＿＿＿＿＿5.参加新型农村合作医疗后，您到医院看过病吗？（）方便吗？（）A.有B.没有C.方便D.不方便6.您对卫生院的服务质量和服务态度是否满意？（）A.非常满意B.基本满意C.不满意D.非常不满意7.您认为新型农村合作医疗报销比例怎样？（）A.过高B.合适C.过低，亟待提高D.说不清8.您认为新型农村合作医疗报销方便及时吗？（）A.及时B.周期过长9.您参加新型农村合作医疗是以什么方式？（）A.主动找社保部门参加B.村干部动员后参加C.被村干部强制要求参加D.别人参加了，我也参加10您是否了解新型农村合作医疗的各种相关规则与政策？（）A.各项都非常熟悉B.仅知道一些重要C.不了解，好多搞不清D.完全不了解11.您认为参加新型农村合作医疗农民个人缴费标准每人每年（）比较合适？A.20元--30元B.30元--40元C.40元--50元D.视当地经济水平及物价而定12您认为新型农村合作医疗对农民群众是否有好处？（)A.有好处B. 没好处C.不清楚13参加新型农村合作医疗给你家经济负担带来什么影响？（）A.参合费用加重了经济负担B.和原来一样，没什么影响C.减轻经济负担，但效果不明显D.明显减轻了经济负担14.您对新型农村合作医疗的总体评价（）。
A.非常满意B.基本满意C.不满意15.明年您还会参加新型农村合作医疗吗？（）A.会B.不会C.说不清16.您如果对新型农村合作医疗有何建议，请简要写在下面。
新型合作医疗问卷农民
新型合作医疗问卷农民新型合作医疗问卷调查一、简介随着我国医疗改革的不断深入，新型合作医疗已经成为广大农民群众的重要保障之一。
为了全面了解新型合作医疗实施效果和存在的问题，特制定此问卷调查。
现邀请您积极参与，为农民群众的医疗保障出谋划策。
本问卷调查采用匿名方式，对所有答卷信息进行保密处理，请您放心填写。
二、基本情况：1.性别：男□ 女□2.年龄：A、18岁以下□B、18-30岁□C、30-50岁□D、50岁以上□3.家庭月收入：A、2000元以下□B、2000-5000元□C、5000元以上□三、新型合作医疗实施情况4.您居住的地区是否实施新型合作医疗政策？□ 是□ 否5.您是否参加新型合作医疗？□ 是□ 否6.您觉得新型合作医疗的政策效果如何？□ 非常好□ 好□ 一般□ 差□ 非常差7.在您就医时，是否使用新型合作医疗？□ 是□ 否8.您认为新型合作医疗政策实施后，在您就医方面带来的优势是什么？（可以多选）□ 医保报销比例增加，减轻了负担□ 线上报销更加便捷、快速□ 扩大了报销范围，覆盖更广□ 提高了医院服务质量□ 其他，具体请注明：_____________四、新型合作医疗问题反映9.您在新型合作医疗实施过程中遇到过哪些问题？（可以多选）□ 报销难申请□ 报销金额较少□ 报销周期过长□ 报销范围较窄□ 医院服务质量较差□ 其他，具体请注明：_____________ 10.您认为新型合作医疗需要改进的方面有哪些？（可以多选）□ 提高报销比例□ 缩短报销周期□ 扩大报销范围□ 提高服务评价标准□ 完善报销流程和服务内容□ 其他，具体请注明：____________五、意见建议11.您对新型合作医疗有哪些意见和建议？（请自由发挥，字数不限）六、感谢参与感谢您抽出宝贵时间填写此问卷，您的意见和建议对新型合作医疗的改进将起到积极的推动作用。
同时也希望您得到更好的医疗保障，为幸福生活添砖加瓦。
农村医疗保险调查问卷
农村医疗保险调查问卷农村医疗保险调查问卷调查目的：本问卷的目的是了解农村居民对医疗保险的需求和了解度，以及评估现有农村医疗保险政策的覆盖情况和效果。
第一部分：个人信息1：您的性别：a：男性b：女性2：您的年龄范围：a： 18-25岁b： 26-35岁c： 36-45岁d： 46-55岁e： 55岁以上3：您的户籍类型：a：农村户口b：城镇户口4：您的职业：________________________5：您的月收入范围：a： 2000元以下b： 2000-5000元c： 5000-10000元d： 10000元以上6：您目前是否参加农村医疗保险：a：是b：否7：如果您参加了农村医疗保险，请选择您参加的具体医疗保险制度：a：新型农村合作医疗b：农村居民基本医疗保险c：其他（请注明）__________8：对于农村医疗保险，您是否清楚以下几个方面的内容（可以多选）：a：医疗保险的政策覆盖范围b：参保条件和手续c：报销比例和报销方式d：医保基金的来源和管理e：其他（请注明）__________第二部分：医疗保险需求与满意度9：您认为当前农村医疗保险的政策覆盖范围是否满足您的医疗需求：a：完全满足b：比较满足c：一般满足d：不太满足e：不满足10：对于您参加的农村医疗保险制度，您对其报销比例和报销方式是否满意：a：完全满意b：比较满意c：一般满意d：不太满意e：不满意11：您是否认为医保基金的来源和管理机制存在问题：a：是b：否12：您对农村医疗保险制度提供的其他附加服务（如健康管理、预防保健等）是否需求大：a：需求很大b：需求较大c：一般需求d：需求较小e：需求很小第三部分：意见与建议13：您对当前农村医疗保险制度有哪些意见或建议：________________________14：您对农村医疗保险制度未来的发展有哪些期望或建议：________________________附件：1：相关法律文件12：相关法律文件2法律名词及注释：1：新型农村合作医疗：新型农村合作医疗是中国农村实施的一种医疗保险制度，旨在提供农村居民的基本医疗保障。
合作医疗问卷
关于新型农村合作医疗保险情况调查问卷你好，感谢你抽空填写这份问卷。
本次调查旨在了解农村合作医疗保险情况。
请你如实填写，并提出宝贵的意见和建议。
感谢你的配合！1.您的年龄是（）A、18岁以下B、18-35岁C、35-60岁D、60岁以上2. 您了解新型农村合作医疗保险吗？（）A、非常了解B、了解一部分C、不太了解，仅仅听过D、没听过3．您是否参加了新型农村医疗保险？（）A、参加了B、还没参加4.您是通过何种途径了解到？（）A、广播、电视B、医院和卫生院宣传C、政府和镇、村干部宣传D、其他途径5．您对参加新型农村合作医疗保险费用的承受能力？（）A、毫无压力B、可以承受C、有压力D、无法承受6.您清楚报销制度吗？（）A、非常清楚B、大概清楚C、知道很少D、不清楚7.您通过新型农村合作医疗保险的报销费用是（）A、500以下B、500—2000C、2000—5000D、5000以上8．您认为新型农村合作医疗保险报销方便吗？（）A、太麻烦了B、有点复杂C、挺简单的 D不清楚，没报销过9.对于参加合作医疗后,您最担心的问题是什么? ( )[可多选]A、医疗费不能报销或报销很少B、担心药价上涨C、担心看病不自由,非要到定点医疗机构才能报销D、担心报销手续太麻烦E、不担心10．您认为新型合作医疗保险制度有哪些好处？（）A、减轻居民的医疗负担B、提高医院服务意识C、增强了居民常识D、其他11.您对新型合作医疗保险制度满意吗?A、很满意，减轻了家庭成员生病的后顾之忧B、比较满意，心里有个底，不那么担心生病后的家庭经济风险C、一般，对我家影响不大D、不太满意，政府补贴太少，待遇太低12．你认为新型农村合作医疗保险有哪些缺陷？（多选）（）A、筹资标准和报销比例低，得不到实惠B、受益面窄，得到报销的人少C、报销手续繁琐，不能及时报销D、定点医院服务差E、乡镇、街道服务不到13．你认为新型农村合作医疗保险有哪些需要改进的地方？（多选）（）A、修订报销政策，进一步扩大受益面B、同步提高个人和政府的筹资标准C、强化定点医院管理，提供优质医疗服务D、强化基金监管，用好每一分钱E、适当减轻保者经济负担。
农村合作医疗制度调查问卷
耽误您几分钟，谢谢你能参与问卷
农村合作医疗制度调查问卷
1.请问您是否知道新型农村合作医疗？
A：知道B：不知道C：听说过一点
2.家是否参加了合作医疗，如果没有是什么原因？
A：是B:否
3.如果您参加了新型农村合作医疗，您觉得交纳的费用可以承受的起吗？
A.勉强承受
B.可以承受
4您怎么看待新型农村合作医疗的设置？
A.很合理
B.程序过于复杂
C.不了解
5.您觉得存在“交钱容易要钱难”的问题吗？
A.存在
B.不存在
6.您身边确实有从中新型农村合作医疗明显收益的典型事例吗？
A.有
B.没有
C.不知道
7.您觉得新型农村合作医疗对缓解家庭负担的作用明显吗？
A.明显
B.不明显
C.一般
8．参加合作医疗后，您的医疗保障能否满足？
A：满足B：不满足
9.对于合作医疗资金，您认为应当设立专门的监督的部门？
A.应当
B.不应当
C.无所谓
10.您认为以上监督部门应当由农民代表参加吗？
A.应当
B.不应当
C.无所谓
11.您认为医疗费用报销时程序繁琐吗？
A.繁琐
B.不繁琐
12.您对新型农村合作医疗这项政策支持与否？
A.是
B.否
13.如果您参加了农村医疗保险，却索费不成，您知道怎么维护您的权益吗？
A.知道
B.不知道
14.不参加合作医疗，您的理由：
A：不了解合作医疗B：不相信政府C：负担不起D：合作医疗体制不完善E：报销太少F 根本不需要G 其他
15. 对该惠民政策的认识
16.你认为实施该惠民政策主要意义
17. 对该惠民政策的建议
再次感谢你能参与问卷。
新农村合作医疗保险调查问卷
新农村合作医疗保险调查问卷
1．您的性别？
□男□女
2．您参加农村合作医疗了吗？
□有□没有
3．请问你末参加新型合作医疗的原因？
□不知道有这个事□经济困难交不起钱□不知道在那里交钱
4．您在参加新型农村合作医疗后，是否到医院看过病？
□看过□没看过
5．您觉得合作医疗的报销程序怎么样？
□太麻烦，难以顺利完成所有程序□有点复杂，但可以接受□很简单
6．您对新农村合作医疗保险的政策了解吗？
□非常了解□基本了解□不太清楚
7．您参加合作医疗对您经济的影响。
□保险费用加重了经济负担□和原先没有区别
□减轻了经济负担，但是效果不是很显著□明显减轻经济负担
8．对于参加合作医疗后，您最担心的问题是什么？（可多选）
□医疗费不能报销或报销很少□担心药价上涨
□担心看病不自由，非要到定点医疗机构才能报销□担心报销手续太麻烦
□不担心
9．你有没有听说过，或者有没有跟你介绍过商业保险？
□有□没有
10．你觉得为什么有这么多人买了社保了，但还要买商业保险吗？
□为了以后过上更好的生活□社保医疗保险还有缺口，医疗报销的费用还能报销□社保的保障单一，不全面□社保没有人身保障，养老金要年龄够了才能领取
姓名：出生日期：
调查员：
手机号码：
谢谢你真诚的合作！。
医疗保险参保调查问卷模板
尊敬的参保人：您好！为了解城乡居民基本医疗保险的参保情况，优化医保政策和服务，提高医疗保障水平，我们特设计此问卷。
本问卷采取匿名方式，所有收集到的数据仅用于统计分析，您的个人信息将严格保密。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您的职业：A. 学生B. 企事业单位职工C. 自由职业者D. 农民E. 退休人员F. 其他4. 您所在的地区：A. 城镇B. 乡村二、参保情况5. 您是否已参加城乡居民基本医疗保险？A. 是B. 否6. 如果您已参保，请回答以下问题：a. 您参保的年份是？b. 您的参保方式是？- A. 个人参保- B. 家庭参保- C. 单位参保c. 您是否了解参保后的待遇？- A. 非常了解- B. 比较了解- C. 一般- D. 不了解7. 您在参保过程中是否遇到以下问题？（可多选）A. 缴费困难B. 缴费标准不明确C. 参保手续繁琐D. 医疗保障待遇不完善E. 其他（请注明）：__________8. 您对当前医疗保险待遇的满意度如何？A. 非常满意B. 比较满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意三、就医情况9. 您在过去一年内是否使用过医疗保险？A. 是B. 否10. 如果您使用过医疗保险，请回答以下问题：a. 您在哪些医疗机构就诊过？- A. 社区卫生服务中心- B. 二级医院- C. 三级医院- D. 其他（请注明）：__________b. 您在就诊过程中是否遇到过以下问题？（可多选） - A. 就诊流程繁琐- B. 医疗费用较高- C. 医疗服务质量不高- D. 医疗保障待遇不完善- E. 其他（请注明）：__________11. 您认为当前医疗保险制度存在哪些问题？（可多选）A. 医疗保障待遇不完善B. 医疗资源分配不均C. 医疗费用较高D. 医疗服务不规范E. 其他（请注明）：__________四、意见与建议12. 您对完善城乡居民基本医疗保险制度有哪些意见和建议？感谢您抽出宝贵时间填写此问卷！您的意见和建议将对我们改进医保政策和服务具有重要意义。
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关于新农村合作医疗保险的问卷调查
您们好！本调查的目的是为了了解农民对新型农村合作医疗的参保情况，农民对新型农村合作医疗制度的知晓程度和了解情况，以及相关的医疗情况满意程度的调查。
为此我们设计此次调查问卷，请在( )或方框内上写上您相应的答案。
1、您的性别是()A、男B、女
2、您大概位于一下那个年龄阶段()A、18~25岁B、26~35岁C、36~50岁D、50岁以上
3、您的家中现有几口人？()A、3B、4C、5D、6E、7及以上
4、您的户籍属于()A、农村户口B、非农村户口C、城镇户口
5、您认为你自己的身体状况怎么样？( ) A、好B、一般C、较差D、很差
6、您的家里是否有人长期患病()A、有B、无
7、如果您生了病，一般选择到什么地方看病？( ) A、个体医B、村医C、村级诊所D、县级
医院E、市级医院
8、您或您的家人生病时，最常去这些医疗机构的原因：()A、距离近B、费用低C、医生熟D、
服务态度好E、其他
9、您和您的家人多久做一次身体健康检查？A、一至三个月B、半年C、一年D、很少(或无)
10、村里有没有相应的合作医保宣传( ) A、有，很全面，而且是持续性的B、有，只有在投保的时候做过宣传C、从来没有过D、不知道
11、您是否参加了医疗保险？( )(如果参加了合作医疗请回答第二部分，否则回答第三部分)
A、参加了合作医疗
B、参加了其他类型保险
C、未参加任何保险
第二部分参加合作医疗者
1、您参保了( )年。
2、您是自愿参加新型农村合作医疗的吗？()A、是B、不是
3、您认为新型农村合作医疗报销方便及时吗？( ) A、太麻烦，难以顺利完成所有程序B、
有点复杂，但可以接受C、挺简单的，非常方便D、不清楚，没有报销过
4、参加过新型农村合作医疗后，您在医院看过病吗？()A、看过B、没看过
5、您清楚合作医疗的报销制度吗( )。
A、非常清楚B、大概知道C、知道的很少D、不清楚
6、您对新型农村合作医疗住院报销情况以及住院服务满意吗？( ) A、满意B、一般C、不满
意D、不清楚
7、医院能不能主动向您提供正规医疗费用发票及费用的详细清单？( ) A、医院主动提供
B、自己提出要求时，医院才提供
C、自己提出来，但医院不给
8、您认为新型农村合作医疗对农民群众是否有好处？( ) A、有好处B、一般C、没有好处D、没体会到
9、投保有没有在现实生活中上减轻您的经济负担( )。
A、明显减轻经济负担B、减轻了经济负担，但是效果不显著C、和原先没有区别D、保险费用加重了经济负担
10、您觉得参加合作医疗后，看门诊或住院花费是否要比以前高？( ) A、更低了B、没有什么变化C、要高一些D、不清楚
11、您对新型农村合作医疗的总体印象( )。
A、好B、一般C、不好D、不了解
12、明年您还要参加新型农村合作医疗吗？( ) A、参加B、不参加C、不清楚
第三部分未参加合作医疗保者
1、您没有参加合作医疗的原因是( )。
A、会加重经济负担B、不相信合作医疗能带来实惠C、
没必要D、对合作医疗不了解
2、您认为新型农村合作医疗参保农民个人缴费标准为每人每年( )较为合适：
A、10元
B、20元
C、30元
3、明年您要参加新型合作医疗吗()A、参加B、不参加C、看情况
4、如果加入合作医疗你认为自己的医疗需求会增加吗( ) A、会B、不会
您对新农村合作医疗保险有什么意见或建议？请写在下面。
（适用全部受访者）。