综合医院胃肠外科护理质量评价指标体系的构建

综合医院胃肠外科护理质量评价指标体系的构建汪 欢,乐革芬,喻姣花,张学辉,刘兴红摘要:[目的]构建综合医院胃肠外科具有专科特异性的护理质量评价指标,并确定各级指标权重,为建立专科护理质量评价体系提供参考依据㊂[方法]采用查阅文献资料及专家访谈法,借鉴D o n a b e d i a n 提出的 结构过程结果 理论框架初步建立综合医院胃肠外科护理质量评价指标后,应用德尔菲法就建立的各级评价指标进行函询,结合重要性赋值采用层次分析法确定各级指标权重㊂[结果]综合医院胃肠外科护理质量评价指标包含3个一级指标㊁8个二级指标和34个三级指标㊂专家对构建的指标意见协调性好,一致性水平较高㊂各级指标权重中一级指标中突出过程质量;二级指标中权重排名前3位的分别是制度流程㊁人力资源㊁不良事件;三级指标中排名前5位的分别为上消化道大出血应急预案知晓率㊁专科常见并发症的护理制度及流程执行率㊁专科操作技能培训考核合格率㊁血管导管相关血流感染发生率㊁留置导尿管相关泌尿系感染发生率㊂[结论]本研究中采用质性和量性相结合的方法建立护理质量评价指标可信度较高,可初步在临床上探讨其适用性,为进一步探讨构建各专科特色的护理质量评价指标提供参考依据㊂在评价过程中突出过程质量,兼顾结构和结果质量,可促进临床护理质量持续改进㊂关键词:胃肠外科;护理质量;三维质量结构;德尔菲法;评价指标C o n s t r u c t i o no f n u r s i n gq u a l i t y e v a l u a t i o n i n d e x e s s y s t e mo f g a s t r o i n t e s t i n a l s u r g e r y i n g e n e r a l h o s pi t a l s W a n g H u a n ,Y u eG e f e n ,Y u J i a o h u a ,e t a l (U n i o nH o s p i t a l T o n g j iM e d i c a l C o l l e g e o fH u a z h o n g U n i v e r s i t y o f S c i -e n c e a n dT e c h n o l o g y,H u b e i 430022C h i n a )A b s t r a c t O b je c t i v e :T o c o n s t r u c t t h e n u r s i n g q u a l i t y e v a l u a t i o n i n d e xofg a s t r o i n t e s t i n a l s u r g e r y w i th s p e ci a l i s t s p e c i f i c i t y i n g e n e r a l h o s p i t a l s ,a n d t o d e t e r m i n e t h ew e i gh t o f a l l l e v e l s o f i n d e x e s ,s o a s t o p r o v i d e t h e e v i d e n c e s f o r e s t a b l i s h i n g t h e s p e c i a l i s t c a r e q u a l i t y e v a l u a t i o n s y s t e m s a n d c a r r y i n g o u t t h e s p e c i a l i s t c a r e q u a l i t y e v a l u a -t i o n .M e t h o d s :A f t e r a c c e s s i n g t o l i t e r a t u r e sa n de x p e r t i n t e r v i e w s ,l e a r n i n g f r o mt h e t h e o r e t i c a l f r a m e w o r ko f s t r u c t u r e p r o c e s s o u t c o m e r a i s e db y D o n a b e d i a n a n d i n i t i a l l y e s t a b l i s h i n g t h e n u r s i n gq u a l i t y e v a l u a t i o n i n -d e x e s o f g a s t r o i n t e s t i n a l s u r g e r y i n g e n e r a l h o s p i t a l s .T h eD e l p h im e t h o dw a s a p pl i e d f o r l e t t e r c o n s u l t o nt h e e s t a b l i s h e da l l l e v e l s o f e v a l u a t i o n i n d e x e s ,c o m b i n e dw i t h t h e i m p o r t a n c e o f a s s i g n m e n t a n du s i n g a n a l y t i c h i e r -a r c h yp r o c e s s (A H P )t od e t e r m i n e t h ew e i g h t s o f a l l l e v e l s o f i n d e x e s .R e s u l t s :N u r s i n gq u a l i t y e v a l u a t i o n i n d e -x e s o f g a s t r o i n t e s t i n a l s u r g e r y i n g e n e r a l h o s p i t a l s i n c l u d e d3p r i m a r y i n d i c a t o r s ,8s e c o n d a r y in d i c a t o r s a n d34t h i r d i n d i c a t o r s .E x p e r t s h a d g o o d c o o r d i n a t i o na n dh i g h e r c o n s i s t e n c y o n t h e i n d i c a t o r s .I nw e i gh t o f a l l l e v e l s o f i n d e x e s ,i n t h e f i r s t l e v e l i n d i c a t o r s i n t h e p r o c e s s q u a l i t y w a s o u t s t a n d i n g i n p r i m a r y i n d i c a t o r s ;t h e t o p 3in s e c o n d a r y i n d i c a t o r sw e r e i n t u r n t h e s y s t e m p r o c e s s ,h u m a n r e s o u r c e s a n d a d v e r s e e v e n t s ;t h e t o p 5i n t h i r d i n -d i c a t o r sw e r er e s p e c t i v e l y e m e r g e n c yp l a na w a r e n e s sr a t eo fu p p e rd i g e s t i v et r a c tb l e e d i n g,e x e c u t i o nr a t eo f n u r s i n g s y s t e m a n d p r o c e s so fs p e c i a l i s tc o mm o nc o m p l i c a t i o n s ,p a s sr a t eo fs p e c i a l i s ts k i l l st r a i n i n g a s s e s s -m e n t ,i n c i d e n c e o f c a t h e t e r r e l a t e db l o o d s t r e a mi n f e c t i o na n d i n c i d e n c eo f i n d w e l l i n g c a t h e t e r r e l a t e du r i n a r yt r a c t i n f e c t i o n .C o n c l u s i o n :T h e e s t a b l i s h e dn u r s i n gq u a l i t y e v a l u a t i o n i n d e x e s b a s e do n q u a l i t a t i v e a n d q u a n t i t a -t i v em e t h o d s h a d t h e b e t t e r c r e d i b i l i t y ,a n d c a nb e u s e d i n c l i n i c a l p r a c t i c e t o p r o b e i n t o t h e a p p l i c a b i l i t y ,t o p r o -v i d e a r e f e r e n c e b a s i s f o r f u r t h e r b u i l d i n g t h e s p e c i a l f e a t u r e o f n u r s i n g q u a l i t y ev a l u a t i o n i n d e x e s .I n t h e p r o c e s s o f e v a l u a t i o n ,i t c a n p r o m o t e t h e c o n t i n u o u s i m p r o v e m e n t o f c l i n i c a l n u r s i n gq u a l i t y t o f o c u s o n p r o c e s s q u a l i t ya n d t a k e i n t o a c c o u n t t h e s t r u c t u r e a n d r e s u l t s q u a l i t y.K e y w o r d s g a s t r o i n t e s t i n a l s u r g e r y ;n u r s i n g q u a l i t y ;t h r e e d i m e n s i o n a l q u a l i t y s t r u c t u r e ;D e l p h y m e t h o d ;e v a l -u a t i n g i n d e x 中图分类号:R 47 文献标识码:A d o i :10.3969/j.i s s n .1009-6493.2015.27.012 文章编号:1009-6493(2015)09C -3359-05作者简介 汪欢,硕士研究生,单位:430022,华中科技大学同济医学院附属协和医院;乐革芬㊁喻姣花(通讯作者)㊁张学辉㊁刘兴红单位:430022,华中科技大学同济医学院附属协和医院㊂㊃9533㊃护理研究2015年9月第29卷第9期下旬版(总第515期)通过查阅医院质量管理资料和访谈专家发现,各临床专科采用的护理质量评价指标都是相同的,缺乏特异性客观的评价指标㊂于秀荣等[1]指出,各科室的护理质量应使用科学㊁灵敏㊁特异性并体现护理本质的指标评价是未来发展的趋势㊂胃肠外科同时兼有外科和造口伤口的双重特色,每年约有10万人接受造口手术治疗,尤以肠造口手术居多,而此类手术难度大㊁风险高㊁术后并发症也相对多[2],如果护理不得当,就会使整体护理质量降低,无论是从理论知识还是技术水平都对护理人员提出更高的要求㊂因此,本研究旨在探讨构建适用性的同时突显外科和造口伤口特色的胃肠外科专科护理质量评价指标,为护理管理者建立各专科护理质量评价指标体系提供借鉴㊂现报告如下㊂1对象与方法1.1对象采用方便抽样法,选取2012年12月 2013年9月武汉市9所三级甲等综合医院从事过胃肠外科护理质量管理的专家20名㊂遴选标准:本科及以上学历㊁副主任护师及以上职称;在三级医院从事过胃肠外科临床质量管理或质量管理工作10年及以上;现任护士长㊁科护士长或护理部主任㊂均为女性,年龄33岁~53岁(43.70岁ʃ5.33岁);护理部主任11名,护士长及科护士长9名;从事临床工作13年~36年(23.85年ʃ5.50年);从事护理管理10年~26年(15.20年ʃ5.39年);中级职称3名,副高级职称10名,高级职称7名;本科13名,硕士6名,博士1名;硕士生导师6名㊂1.2方法1.2.1德尔菲法第1轮专家函询:首选借鉴D o n a b e d i a n提出的 结构过程结果 理论模式,同时结合专家访谈㊁查阅大量文献和胃肠外科质量管理资料的基础上,初步形成胃肠外科护理质量评价指标㊂包含结构㊁过程㊁结果3个一级指标㊁8个二级指标和57个三级指标㊂再对初步形成的指标请某湖北省武汉市三级综合医院的专家对指标的完整性㊁专科特异性和准确性等进行审核,最终形成第1轮咨询问卷㊂然后将问卷发给20位专家㊂第2轮专家函询:第2轮专家咨询是在分析㊁总结第1轮问卷后形成的,本研究指标筛选[3]以重要性赋值均数>3.50㊁满分频率> 20%㊁变异系数<0.20为筛选标准,同时参考专家意见,经由课题研究小组集体讨论决定㊂两轮问卷有效回收率均>90%㊂1.2.2资料收集方法于2012年12月 2013年9月完成2轮问卷的发放与回收,每次在发放问卷前首先通过电话向专家解释课题调查的目的和意义,取得其同意后,再约定时间见面,为了保证课题进展的更加顺利,大部分问卷采取研究者亲自发放和回收的形式,部分问卷经专家同意采取邮件形式发放与回收㊂两轮问卷的发放间隔2周~3周㊂1.2.3统计学方法将所有数据采用E x c e l录入,采用S P S S17.0对数据进行分析处理㊂对资料进行描述性分析及非参数检验,指标的权重采用层次分析法软件计算㊂2结果2.1指标的可信度可通过专家的权威程度㊁意见集中程度和协调程度反映㊂2.1.1专家的权威程度本研究第1轮专家判断依据为0.88,熟悉程度为0.86,权威程度为0.87;第2轮中专家判断依据为0.87,熟悉程度为0.85,权威程度为0.86,由此可见,专家权威程度高,其对护理质量评价指标做出的评判结果可信度高㊂2.1.2专家意见的集中程度专家意见的集中程度常用重要性赋值均数㊁满分比和变异系数表示,当重要性赋值均数越大㊁满分比越高㊁变异系数越小时,说明专家的意见越集中,专家对各级评价指标意见分歧也越小㊂第1轮专家咨询后一级指标的重要性赋值均数波动在4.65~4.85,满分比大于50%,变异系数均小于0.15,专家对一级指标集中程度高;二级指标重要性赋值均数波动在4.25~5.00,变异系数在0.000~ 0.227,大部分指标意见比较集中;三级指标重要性赋值均数波动在2.40~4.96,变异系数为0.045~ 0.683,部分指标意见并不集中,需要改动㊂第2轮专家咨询中,一级指标的重要性赋值均数波动在4.70~ 4.85,变异系数在0.1以下,满分比均为100%;二级指标的重要性赋值均数波动在4.35~5.00,变异系数为0.000~0.126,满分比40%~100%;三级指标重要性赋值均数波动在4.40~5.00,变异系数为0.000~ 0.154,均小于0.2,满分比45%~100%,专家对所有指标的意见集中程度高,故无需进行第3轮专家咨询㊂指标的重要性赋值中,有9个指标均值为5分,占总指标的20%㊂2.1.3专家意见的协调程度本研究第1轮和第2轮函询的专家协调程度分别为0.316和0.398,经统计学检验,均P<0.01,表明专家对研究结果的一致认同率高㊂第1轮专家意见协调程度肯德尔协调系数(K e n d a l lW)为0.316,χ2=416.913,P=0.000;第2轮专家意见协调程度K e n d a l lW为0.398,χ2=281.969,P= 0.000㊂2.2胃肠外科护理质量评价指标通过专家咨询法㊃0633㊃C H I N E S E N U R S I N G R E S E A R C H S e p t e m b e r,2015V o l.29N o.9C确定各级指标重要性赋值均数,结合层次分析法确定各级指标在整体中所占的比重,最终确定胃肠外科护理质量评价指标及其权重,详见表1㊂表1两轮函询后胃肠外科护理质量评价指标及其权重一级指标(权重)二级指标(权重)三级指标(权重)结构(0.20)设施配备(0.03)仪器设备维修保养合格率(0.004)急救物品㊁药品应急状态达标率(0.022)造口护理常用物品齐全(0.007)人力资源(0.16)护患比(0.019)专科护士与总护理人数之比(0.007)专科理论知识培训考核合格率(0.053)专科操作技能培训考核合格率(0.077)护理人员接受专科继续教育培训率(0.010)过程(0.49)临床服务(0.12)护理人员手卫生依从率(0.016)一次性物品处理合格率(0.023)造口定位评估合格率(0.010)专科护理技术操作合格率(0.016)疼痛评估及时率(0.003)清洁肠道执行合格率(0.016)护理文件书写合格率(0.007)护理风险评估执行率(0.028)病人健康教育知晓率(0.005)制度流程(0.37)胃肠减压护理制度及流程执行率(0.021)围术期护理制度及流程执行率(0.032)造口护理制度及流程执行率(0.032)专科常见并发症的护理制度及流程执行率(0.102)上消化道大出血应急预案执行率(0.123)饮食管理制度及流程执行率(0.057)结果(0.31)满意度(0.03)病人对疼痛管理的满意度(0.004)病人对造口护理满意度(0.018)病人对饮食管理的满意度(0.007)不良事件(0.11)造口周围皮肤并发症发生率(0.021)非计划性拔管发生率(0.043)三腔二囊管引起窒息发生率(0.043)医院感染(0.14)血管导管相关血流感染发生率(0.058)留置导尿管相关泌尿系感染发生率(0.058)长期卧床病人肺部感染发生率(0.029)病人结局(0.03)肠造口病人生活质量(0.010)肠造口病人自护能力(0.020)3讨论3.1评价指标具有科学性本研究中指标的制订参考了已被成熟应用的 结构过程结果 理论,在研究前熟练地理解并掌握该理论的含义,该理论指出,结构质量是指医疗卫生服务机构相对稳定的特质,如人力资源㊁组织因素㊁物理环境等;过程质量主要是针对护理服务的过程,指符合专业和伦理道德规范的一系列规范化行为;结果质量主要强调病人在接受医疗卫生服务后健康状况的变化[4]㊂在构建指标前,课题小组集体讨论确定访谈提纲,访谈了胃肠外科护理质量管理的专家,访谈后了解到胃肠外科的专科性主要侧重于饮食㊁围术期㊁造口㊁疼痛㊁化疗㊁伤口的管理,因而在第一轮咨询中将这些指标全部纳入㊂该研究主要采用的是D e l p h i专家咨询法,该法的成败主要取决于专家的选择,经讨论得出专家筛选标准后,选取的咨询专家临床质量管理经验丰富,她们从事胃肠外科临床护理或护理管理的工作年限长达10年及以上,学历水平均为本科及以上,其中护理部正副主任11名,占总人数的55%,副高级及以上职称17名,占85%㊂本研究中2轮问卷回收有效率均在90%以上,说明专家对本课题比较感兴趣,参与性强㊂指标的可信度可通过专家权威程度㊁意见集中程度和协调程度体现,当权威程度ȡ0.70为可接受信度高[5],两轮函询中专家权威程度均在0.85左右;第1轮对指标进行修订后,统计第2轮咨询的结果,所有指标的重要性赋值均数波动在4.4~5.0,均>3.5,变异系数在0.000~0.187,均<0.2,满㊃1633㊃护理研究2015年9月第29卷第9期下旬版(总第515期)分比波动在50%~100%,均>20%,指标的重要性赋值中,其中有9个指标重要性赋值均数为5分,占总指标的20%;说明专家对各级指标意见集中程度高;专家意见的协调程度可用K e n d a l lW来反映,K e n d a l lW 取值范围为0~1,若其越接近0.5[6],表示协调程度越好㊂研究表明,使用D e l p h i法经过2轮或3轮的咨询后,K e n d a l lW应在0.3~0.5范围内进行波动[7]㊂两轮咨询中专家的肯德尔协调系数均在0.4左右,说明专家对构建的指标意见协调性好,一致性水平较高,指标的可信度高㊂使用层次分析法时,当决策者难以掌握S a t t y1~9标度时,受主观因素影响,指标权重无法进行科学的评价,同时权威人士意见影响决策者的判断,容易使结果更片面化,而D e l p h i专家咨询法采用匿名的方式,专家之间意见互不干涉,相互之间不受影响,故将两者结合确定指标权重,使评判结果更加科学准确㊂3.2评价指标体现胃肠外科特异性和实用性护理质量评价指标作为衡量护理质量的工具,科学的指标有利于提高临床护理工作质量,促使护理人员规范和调整自己的行为㊂因此指标的构建必须突出胃肠外科的护理重难点,本研究将胃肠外科的特色融入了整个评价指标中㊂在指标的构建过程中充分考虑到胃肠外科的特异性,如饮食㊁围术期㊁造口的护理㊂结构质量中增加造口护理用物的使用,过程质量评价主要突出胃肠外科专科护理实践的规范㊁应用和评价,而结果质量也增加了病人健康状况的改变㊂此外胃肠外科的难点在于及时处理上消化道大出血的病人,尽管发病率不高,但处理不及时就会危及到病人生命,故纳入上消化道大出血应急预案执行率㊂所有的指标都可以通过计算获得,如急救物品完好率㊁专科护理技能考核合格率等可通过质量抽查及季度考核获得;护理不良事件发生率可通过科室每年上报㊁病人投诉并结合护理质量考评获得;肠造口病人生活质量与自护能力评估可通过造口病人生活质量量表和自护能力量表测得㊂在专家咨询中,专家指出病人术后伤口处置与护理的相关性不大,增加这些评价会徒增护理工作量,而护理质量也不会有改善;化疗应安排在肿瘤病区进行,综合医院的胃肠外科不进行这项操作管理,考虑到指标的实用性,故将这些指标删除;删除了不易被测量的指标如系统训练病人排便合格率及造口病人规律排便及感知时间等;同时也删除了与护理不紧密相关,由医生主导的病人结局指标,如平均住院时间㊁胃管拔除时间等㊂3.3突出过程质量,兼顾结构和结果质量过程质量管理是对各项护理活动和护理人员的各种行为实施效果的评价㊂在一级指标中,过程质量权重值为0.49,位居第1位,主要因为病人满意度的提高在最大程度上取决于医护人员技术服务水平,与我国学者尹爱田等[8]的观点相同,他们认为在评价过程中突出环节质量评价是进行科学质量评价的关键,同时也与郭熙泱[9]构建的重症医学科的指标权重相似,突出过程质量评价的重要性㊂在过程质量的二级指标中,制度流程相比临床服务权重大,排名前5位的分别为上消化道大出血应急预案执行率(0.123)㊁专科常见并发症的护理制度及流程执行率(0.102)㊁饮食管理制度及流程执行率(0.057)㊁围术期护理制度及流程执行率(0.032)㊁造口护理制度及流程执行率(0.032)㊂专家们认为只有掌握了护理的制度流程才能更好地保障临床护理各项措施的落实㊂上消化道大出血属于胃肠外科的急症,若得不到及时处置,不仅会威胁病人生命,还会增加家属不满,降低其对护理服务的满意度㊂胃肠外科手术使用微创技术的概率比较小,术后伤口修复所需时间长,并发症的发生率相对高,因此护士需要预见病人可能会发生的术后并发症并采取积极有效的护理措施给予指导和宣教㊂胃肠外科的大部分病人都需接受手术治疗,良好的围术期护理有利于加速病人康复,尤其是严格的饮食管理,有时候病人家属并不能理解,手术后多天不能进食,也不清楚术后如何进行饮食管理,此时护理人员应耐心讲解围术期的注意事项,帮助病人家属减轻焦虑㊂我国每年约有10万人接受造口手术治疗[2],以肠造口手术居多,及时有效的护理可明显减少皮炎等造口周围皮肤并发症的发生率,在延伸护理中,也要及时耐心地教会病人及家属更换造口袋和对周围皮肤的观察和护理㊂排名靠后的有2个指标:造口定位评估合格率(0.01)㊁疼痛评估及时率(0.003)㊂根据中国护理事业发展规划纲要(2011 2015年),到2015年,建立护士的专科护理岗位培训制度㊂造口专科护士的培养也被提到愈来愈重要的地位,然而获得国际认证的专科护士较少,对造口定位的评估大部分都还是由医生进行,对造口护士职责的认证尚无法律法规来保障㊂韩今华等[10,11]调查发现综合医院护理人员对疼痛的认知水平薄弱,而且病人对疼痛的管理满意度较低,因此护理管理者应采取相应措施提高护理人员对疼痛管理的培训,提高对疼痛管理重要性的认识㊂在结构质量中,人力资源(0.16)较设施配备(0.03)权重大,刘华平等[12]调查的126家医院中有88.1%的医院存在护士缺编情况,护理人力资源的减少会潜在地威胁到病人的身心健康,通过削减护士人数来减少医疗支出会在某种程度上延长病人住㊃2633㊃C H I N E S E N U R S I N G R E S E A R C H S e p t e m b e r,2015V o l.29N o.9C院时间㊁增加死亡等并发症发生率,同时会增加病人的费用[13]㊂因而护理人力是护理管理者评价的重点㊂结构质量中三级指标中排名前两位的依次是专科操作技能培训考核合格率(0.077)㊁专科理论知识培训考核合格率(0.053),护理人员只有熟练地掌握了专科护理知识和技能,才能全面提高科室的综合护理质量㊂在结果质量中,医院感染(0.14)和不良事件(0.11)位居前2位㊂有研究显示,目前医院感染是导致住院病人死亡和增加发病率的主要原因[14]㊂J e n s d o t t i r等[15]发现,冰岛㊁加拿大和美国这3个国家均采用医院感染发生率来反映护理质量㊂在医院感染中排名前2位的三级指标是血管导管相关血流感染发生率(0.058)㊁留置导尿管相关泌尿系感染发生率(0.058)㊂胃肠外科手术后病人都需要通过静脉接受大量液体治疗或在体内留置多种导管㊂因而与血管导管和尿管相关的感染需要严密监测,做到在保证治疗正常进行的同时能够及时拔管,防止感染的发生㊂通过查阅文献发现在评价医院护理结果质量中都有不良事件这一指标,护士在病人疾病康复中起着举足轻重的作用,保证病人安全,减少不良事件的发生是每个护士应尽的责任,因而护理人员只有加强学习和实践,善于发现和总结经验,才能遏制护理不良事件的源泉,全面提高护理质量㊂在不良事件中,排名前两位的指标为非计划性拔管发生率(0.043)㊁三腔二囊管引起窒息发生率(0.043)㊂因此,护理人员需在临床工作中做好健康宣教并勤巡视和观察,减少不良事件的发生㊂随着近些年来 以病人为中心 的优质护理服务的开展,从病人需求的角度出发和注重病人的满意度成为各医院评价关注的结果指标㊂然而对于如何从病人角度评价护理的结果质量,国内学者也仅局限于使用病人满意度的方式㊂本研究结果质量中增加了肠造口病人自护能力(0.020)㊁肠造口病人生活质量(0.010)来评价病人康复的结局,但其适用性还需探讨㊂4小结本研究构建的评价指标无论是从所选代表专家的积极性㊁权威程度上还是专家意见的和谐系数和一致性水平上评价,该评价指标可信程度较高,此外本研究中采用专家咨询法和层次分析法结合㊁定性与定量相结合,更加科学地确定其权重,为护理管理者进一步建立适合综合医院的各专科护理质量评价指标提供参考㊂构建的综合医院胃肠外科护理质量评价指标体系可初步应用于临床实践,但对指标的敏感性还需进行大规模的临床应用来检验㊂参考文献:[1]于秀荣,叶文琴.护理质量评价体系的应用进展与思考[J].中华医院管理杂志,2005,21(10):687689.[2]万德森.肠造口的并发症及其处理[J].实用肿瘤杂志,1998,13(4):195196.[3]李平,牟善芳,冯凤.中医医院护理质量评价指标体系的构建[J].护理学杂志,2009,24(5):47.[4] D o n a b e d i a n A.E v a l u a t i n g t h e q u a l i t y 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