乡镇卫生院医疗质量与安全督管重点与方法
医疗质量控制规章制度
医疗质量控制规章制度一、总则为提升医疗服务质量，确保患者安全和效果，提高医院整体竞争力，制定本规章制度。
二、医疗机构质量管理体系1. 建立质量管理委员会，负责医疗质量管理工作的组织和协调。
2. 确立医疗服务流程、规范化操作流程和术中操作流程。
3. 设立质量管理部门，保障医疗行为符合法律法规和相关规定。
4. 设立医疗质量监督岗位，监控患者安全和医疗质量。
5. 配备医疗设备与药品库存管理，确保医疗服务的质量和安全。
6. 备案医疗执业资格证明，规范医疗服务人员的行为和素质。
三、医疗质量管理1. 核心价值观：尊重生命、严格遵守医德、诚实守信、保护患者隐私。
2. 医疗事故应急处理：遵守医疗保障法律法规，妥善处理医疗事故。
3. 医疗记录管理：保障医疗记录的完整性和真实性，确保医疗质量可追溯。
4. 医疗质量评估：建立医疗评估系统，对医疗服务进行定性和定量评价。
5. 医疗不良事件报告：规范医疗不良事件的报告流程和处理程序。
6. 医疗服务投诉处理：设立投诉处理机构，接受患者投诉并及时处理。
7. 医疗过程改进：定期召开医疗工作会议，探讨医疗服务的改进方案。
8. 医疗质量追踪：监督医疗服务的执行情况，及时发现问题并解决。
四、医疗服务环境管理1. 设立清洁、整洁、安全的医疗环境，确保患者安全和舒适。
2. 定期进行环境卫生、设备维护和感染控制的检查，确保医疗环境符合卫生标准。
3. 提供文明服务，保障患者的隐私和尊严，创造良好的就医环境。
五、医疗服务质量监控1. 设立医疗质量监测指标，监控医疗服务的质量和效果。
2. 定期进行医疗服务的自查和外查，发现问题及时处理。
3. 提升医疗服务人员的专业水平，定期组织培训和考核。
4. 加强医疗服务的信息化建设，提高医疗服务的效率和质量。
六、医疗质量管理的责任1. 医院领导要高度重视医疗质量管理工作，制定医疗质量管理的政策和目标。
2. 医疗服务人员要遵守医德、遵纪守法，确保医疗服务的合法性和安全性。
对医疗机构临床合理用药督查情况的通报
对医疗机构临床合理用药督查情况的通报各乡镇卫生院，县直医疗机构：为进一步巩固抗菌药物临床应用专项整治活动成果，促进抗菌药物临床合理应用，规范医疗机构输液行为，保证医疗质量和医疗安全，根据省卫生计生委《关于开展医疗机构临床合理用药督导检查活动的通知》(卫医秘[2014]518号)要求，我局从县医院、新农合管理中心抽调相关专业人员组成督查组，对我县县级医疗机构和乡镇卫生院的抗菌药物临床应用和静脉输液管理进行了督导检查检查。
现将督导检查情况通报如下：一、督查方法督导检查对照《医疗机构临床合理用药督导检查表》，采取听取汇报、查看资料、现场检查等方式进行检查并记录。
二、督查结果(一)抗菌药物的临床应用管理。
通过不断开展抗菌药物临床应用专项整治活动，各医疗机构负责人基本履行了抗菌药物临床应用管理第一责任人职责。
大部分单位将抗菌药物临床应用作为医疗质量和医院管理重要内容，成立了组织，医院负责人与科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。
医疗机构根据抗菌药物的分级管理目录，明确本机构抗菌药物分级管理目录，对不同级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，采取有效措施，保证分级管理制度的落实。
医疗机构定期组织院感、药学等相关专业人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。
部分基层医疗机构多次到上级医院学习处方点评方法，严格控制抗菌药物使用品种，加大了抗菌药物临床应用相关指标控制力度，确保抗菌药物使用管理科学规范。
(二)门急诊静脉输液的管理。
根据安徽省卫计委《关于加强医疗机构静脉输液管理的通知》(卫医秘[2014]255号)要求，各医疗机构均组织开展了静脉输液管理的专项培训，降低了不合理输液的比例。
大部分单位组织开展了静脉输液专项处方点评，制定相关的奖惩措施。
所有单位都制定了53种疾病不需要输液的宣传栏，部分单位还印发了相关的宣传材料。
三、存在问题通过这次检查，虽然近两年来的抗菌药物临床应用专项整治取得了一定的成果，静脉输液的比例有所下降，但是仍有个别医疗机构管理不够规范，特别是基层医疗机构由于人员缺乏，缺少相关的专业人员，也有处方点评不规范、抗菌药物使用不规范现象。
医疗质量重点部门管理标准
医疗质量重点部门管理标准
医疗质量管理是医疗机构运行的重要组成部分，也是保障患者安全和健康的关
键环节。
为了提高医疗质量管理水平，确保医疗服务的安全有效，各级医疗机构应当严格遵守医疗质量重点部门管理标准。
首先，医疗机构应当建立健全的医疗质量管理体系，明确医疗质量管理的责任
部门和人员，并制定相关的管理制度和规范。
医疗机构应当加强对医疗质量管理人员的培训和考核，提高其管理水平和服务意识，确保医疗质量管理工作的有效开展。
其次，医疗机构应当加强对医疗过程的监控和评价，建立完善的医疗质量评估
体系，对医疗服务的各个环节进行全面监测和评估，及时发现和纠正存在的问题，确保医疗服务的安全和有效。
另外，医疗机构应当加强对医疗设备和药品的管理，建立健全的设备和药品采购、验收、储存和使用制度，确保医疗设备和药品的质量安全，提高医疗服务的可靠性和稳定性。
此外，医疗机构应当加强对医疗人员的管理，建立健全的医疗人员准入和退出
制度，加强对医疗人员的职业道德和技术水平的培训和考核，确保医疗人员的素质和能力达到要求，提高医疗服务的专业水平和质量。
最后，医疗机构应当加强对患者的管理和服务，建立健全的患者信息管理和隐
私保护制度，加强对患者的健康教育和宣传，提高患者对医疗服务的满意度和信任度，确保医疗服务的人性化和贴心化。
总之，医疗质量重点部门管理标准是医疗机构提高医疗质量管理水平、保障患
者安全和健康的重要依据，医疗机构应当严格遵守相关标准，加强对医疗质量管理工作的重视和落实，不断提高医疗服务的质量和水平，切实保障患者的合法权益，为人民群众提供更加安全、有效、方便的医疗服务。
医疗质量安全管理规章制度范文
医疗质量安全管理规章制度范文一、总则1.1 为提高医疗质量和保障患者安全，制定本规章制度。
1.2 本规章制度适用于所有医疗机构及其医务人员。
1.3 医疗机构应建立健全医疗质量安全管理制度，确保质量和安全水平。
二、组织架构2.1 医疗机构应设立医疗质量安全管理部门，负责医疗质量安全管理工作。
2.2 医疗质量安全管理部门应设立负责医疗质量监督、质量评估和事故处理的岗位。
2.3 医务人员应配备负责医疗质量安全工作的专职人员。
三、医疗质量管理3.1 医疗机构应建立完善的医疗质量管理制度，包括质量目标、质量控制措施和质量评估方法等。
3.2 医疗机构应对医务人员进行职业培训和考核，保证他们具备相关的技能和知识。
3.3 医疗机构应进行定期的质量评估，发现问题并及时采取纠正措施。
3.4 医疗机构应建立医疗质量信息管理系统，记录和分析医疗质量数据。
四、医疗安全管理4.1 医疗机构应建立安全管理制度，对可能发生的安全风险进行评估和控制。
4.2 医疗机构应确保医疗设备的安全性能，并进行定期的维护和检修。
4.3 医疗机构应确保医务人员的安全培训和防护设施的配备，保障其个人安全。
4.4 医疗机构应建立完善的医疗事故处理机制，及时报告和处理医疗事故。
五、医疗质量和安全监督5.1 医疗机构应接受相关监督机构的监督和检查。
5.2 监督机构应及时处理医疗质量和安全问题的投诉和举报。
5.3 监督机构应对医疗机构的医疗质量和安全进行定期评估，对不合格的医疗机构进行整改或关闭。
5.4 监督机构应建立健全的医疗质量和安全信息公开制度，向社会公布医疗机构的质量和安全情况。
六、处罚措施6.1 对违反医疗质量和安全规定的医疗机构，可以采取警告、罚款或吊销执照等处罚措施。
6.2 对严重违法犯罪的医疗机构，应依法追究刑事责任。
6.3 对医务人员违反医疗质量和安全规定的，可以采取停职、降职或开除等处罚措施。
七、附则7.1 本规章制度自实施之日起生效。
2023修正版乡镇卫生院管理办法
乡镇卫生院管理办法乡镇卫生院管理办法一、总则乡镇卫生院是乡镇地区提供基本医疗和卫生保健服务的重要机构，为了规范乡镇卫生院的管理，优化医疗资源配置，提高服务质量，本办法制定。
二、乡镇卫生院的设置1. 乡镇卫生院的设置应当按照当地的人口数量、土地面积、居民需求和卫生资源等情况进行科学合理的规划。
2. 乡镇卫生院的建设和改扩建应符合国家、地方有关卫生规划和标准要求。
3. 建设新的乡镇卫生院或改扩建乡镇卫生院应经相关卫生主管部门同意，并进行合理的验收。
三、乡镇卫生院的人员配置1. 乡镇卫生院应配备足够的医生、护士、药师等专业人员，确保医疗服务的质量和安全。
2. 乡镇卫生院的人员配置应根据乡镇地区的人口数量、疾病状况和服务需求进行科学合理的安排。
3. 乡镇卫生院应加强对医务人员的培训和学习，提高其专业水平和服务能力。
四、乡镇卫生院的管理和运行1. 乡镇卫生院应建立健全内部管理机制，包括人事管理、财务管理、设备管理等方面的规定。
2. 乡镇卫生院应加强对药品和医疗设备的管理，确保其质量和安全。
3. 乡镇卫生院应与当地居民委员会、村委会等组织建立密切联系，开展健康教育和宣传工作。
4. 乡镇卫生院应按照相关法律法规和卫生主管部门的要求，及时、真实地向上级报送各类统计和财务信息。
五、乡镇卫生院的服务内容1. 乡镇卫生院应提供基本医疗服务，包括常见病、多发病的诊治、医学检查、医学影像等。
2. 乡镇卫生院应提供预防保健服务，包括妇幼保健、计划生育、疾病预防、健康咨询等。
3. 乡镇卫生院应提供公共卫生服务，包括疫情监测、传染病防治、环境卫生监管等。
六、乡镇卫生院的监督与评估1. 卫生主管部门应加强对乡镇卫生院的监督与指导工作，确保管理办法的落实和执行。
2. 定期对乡镇卫生院进行评估，评估内容包括医疗服务质量、管理效能、服务满意度等。
3. 根据评估结果，对乡镇卫生院的管理和运行进行改进和优化。
七、附则1. 本办法自颁布之日起施行。
医疗质量与安全管理委员会会议记录
医疗质量与安全管理委员会会议记录为了进一步加强医疗安全管理工作，持续提高医疗服务水平，迎接等级医院的评审，我们完善了院、科两级医疗安全管理组织，围绕基础质量、环节质量、终末质量全面加强了医疗安全工作监管，定期召开相关医疗安全的各专业委员会会议。
今天，我们召开今年下半年医疗安全管理委员会会议。
议程：1、各位科主任结合乡镇卫生院等级医院的评审准备，简要汇报一下上半年的科室工作，针对科室在等级医院评审准备方面、医疗安全、医疗质量方面以及病历质量监控方面存在的问题和整改措施，作一个交流性的发言。
2、医务科主任李长友作上半年医疗安全管理工作的总结，主要从各科按乡镇卫生院等级医院要求安全开展医疗技术的情况、医疗安全核心制度落实情况、处方与病历质量、抗生素合理应用、投诉处理等方面进行总结，提出具体的整改意见及建议，布置下季度工作。
3、医院管理委员会成员相继发言，院长衣英强总结：刚才，各位科主任对本科室上半年的医疗安全工作作了很好的发言，医务科对上半年的医疗安全管理工作作了总结。
在大家的共同努力下，2018年上半年共接受医疗投诉0起，医疗安全管理里工作有所提高，医疗安全方面做得较好，至今没有重大医疗纠纷，也没有较大的经济赔偿，这些成绩，和大家的努力是分不开的。
医疗安全管理与持续改进是医院管理的永恒主题，今年，我们在医疗安全常规管理的基础上，结合乡镇卫生院等级医院的评审，加强了病历点评制度，强化了“三基”培训与考核，注重有技术含量的医疗技术的开展，加大了抗感染药物专项整治的力度，进一步加强医患沟通和投诉接待工作，进一步加强医院安全管理工作，确保医疗安全和安全生产，创建平安、稳定、和谐的医院环境。
并对2018年各科室关于医疗安全的相关工作做了布署：一、医务工作各有关人员在具体工作中一定要有法规意识，要熟练掌握院的有关规章制度，要注重协同配合，共同将医疗安全工作做到位，营造和谐发展的良好环境；二、强化制度落实，认真执行各项医疗制度，尤其是医疗安全核心制度的落实，巩固基础医疗质量；三、乡镇卫生院等级评审工作迫在眉睫，由医务科主任李长友主抓医疗安全工作的开展；四、继续医院管理年工作的深入开展；五、加强临床抗菌药物的合理使用；六、将质控工作常态化，医疗质量督查组定期对全院医疗质量进行质控检查，建立初步的质控体系，尽量做到公正、公平。
医院医疗质量安全管理规定
医院医疗质量安全管理规定一、总则医院作为提供医疗服务的机构，为了保障患者的健康和安全，制定本医疗质量安全管理规定。
二、适用范围本规定适用于医院内所有医疗活动的质量安全管理，包括但不限于医疗过程、医疗设备的管理和维护、医疗队伍的培训与管理。
三、质量管理1. 医疗活动的质量控制医院设立质量控制部门，负责对医疗活动进行监督与评估，确保医疗水平的不断提高。
2. 心肺复苏技能培训医院每年组织心肺复苏技能培训，确保急救人员具备及时有效的应急处理能力。
3. 医疗纠纷处理医院设立医疗纠纷处理专门机构，及时处理医疗纠纷，妥善解决患者投诉，保护患者合法权益。
四、安全管理1. 设备管理医院设立设备管理部门，负责医疗设备的日常检查、维护和维修，并定期进行设备质量评估。
2. 医疗废物处理医院严格按照相关法律法规规定，委托合格的机构处理医疗废物，确保环境的安全与卫生。
3. 用药管理医院建立健全的用药管理制度，规范用药流程，加强药品管理，确保患者用药安全。
五、人员管理1. 医务人员准入管理医院制定医务人员准入管理制度，要求医务人员具备相应资格证书，通过考核合格方可从事相关工作。
2. 继续教育与培训医院每年组织医务人员参加继续教育与培训，提升医务人员的专业水平和服务意识。
3. 岗位责任与考核医院明确医务人员的岗位职责与考核标准，确保医务人员履行职责，提供高质量的医疗服务。
六、其他规定1. 技术标准和操作规程医院依据国家相关技术标准和操作规程，建立医疗活动的技术标准和操作规程，确保医疗过程标准化、规范化。
2. 医患沟通与互动医院鼓励医务人员与患者积极沟通与互动，提供更好的医疗服务体验。
3. 信息管理安全医院建立信息管理安全制度，加强信息保护和隐私保密工作，确保患者个人信息的安全。
以上即为医院医疗质量安全管理规定的主要内容，医院全体医务人员应严格遵守，确保医疗服务的质量和安全，维护患者的合法权益。
乡镇卫生院管理办法试行
乡镇卫生院管理办法试行
文章中不包含图片和网址，也不会提及任何具体的邮箱地址。
一、引言
乡镇卫生院作为基层医疗卫生机构的重要组成部分，承担着为
乡镇居民提供基本医疗卫生服务的重要任务。
然而，由于管理模式、经费投入、人员配备等方面的问题，乡镇卫生院的管理存在一定的
不足。
为了改善乡镇卫生院的管理水平，提升服务质量，特制定本
乡镇卫生院管理办法试行。
二、管理机构和职责
1. 乡镇卫生院的管理机构应当设立卫生院院长，卫生院党支部
书记和常务副院长等职位，并明确各职能部门的分工和职责。
2. 卫生院院长负责协调、组织和管理卫生院的日常工作，卫生
院党支部书记负责党的建设工作，常务副院长负责协助院长管理工作。
三、医疗服务管理
1. 建立完善乡镇卫生院医疗服务管理制度，明确各类医疗服务的具体内容和操作流程。
2. 加强医疗质量管理，定期进行医疗质量评估和监测，加强不良事件的报告和处理。
3. 加强医疗设备和药品管理，确保设备的正常运转和药品的安全使用。
四、人员管理
1. 制定科学合理的人员编制和岗位设置方案，确保卫生院各部门的人员配备合理。
2. 加强卫生人员的培训和继续教育，提升他们的专业水平和服务能力。
3. 建立健全绩效考核机制，激励医务人员的积极性和创造性。
五、财务管理
1. 加强财务管理，建立健全财务制度，确保财务收支的合法合规。
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第四章医疗质量与安全监管重点与方法第一节临床医疗质量与安全监管重点与方法一、住院诊疗的质量管理(一)监管重点1.病情评估/诊断。
2.按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径,规范诊疗行为。
3.住院诊疗(检查、药物治疗、手术/介入治疗等)计划或方案制定、评价、审核,加强住院诊疗活动质量管理。
4.医疗质量核心制度,包括会诊的管理。
5.医院临床诊疗工作的指南/规范制定与更新,培训与执行。
6.出院指导与随访。
7.临床科室医疗质量的管理。
8.病历质量的管理。
(二)监管方法1.有对病人病情评估管理制度、操作规范与程序,至少包括:病人病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。
实施评估的医务人员具备法定资质。
有对医务人员进行病人病情评估的相关培训,为病人提供同质化服务。
2.有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等,规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植(介)入类医疗器械的行为,对医务人员进行相关培训与教育。
(1)根据病情,选择适宜的临床检查:严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证,并明确排除禁忌证。
进行有创检查前,向病人充分说明,征得病人同意并签字认可,依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整,对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。
(2)规范使用与管理抗生素:有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。
抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。
实行三级管理,临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应级别的处方权。
定期开展抗菌药物临床应用监测与评估,按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。
落实抗菌药物处方点评制度,改进抗菌药物使用。
抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内,符合相关规定。
医院信息系统支持抗菌药物管理。
(3)规范使用与管理肠道外营养疗法:有肠道外营养疗法的规范或指南。
按处方(医嘱)由药学部门集中配制肠道外营养注射剂,符合注射剂配制GMP规范要求。
不具备药学部门集中配制条件,由经药学部门培训与考核合格的注册护理人员配制。
(4)激素类药物与血液制品的规范使用:有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范、并执行,实施分级管理,无滥用现象。
有评价用药情况的记录。
(5)肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用:有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范并执行,对可能发生的不良反应有处置预案,药学部门对新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件,必要的信息支持。
对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案,应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定,有对肿瘤化学治疗等特殊药物使用实施分级管理(6)有疑难危重病人、恶性肿瘤病人多学科综合诊疗的相关制度与程序,并落实。
3.住院诊疗活动在科主任领导下完成,实行分级管理。
根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。
诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任,对本组收治病人的诊疗活动承担责任,确保医疗质量与安全。
对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。
根据病人的病情评估,制订适宜的诊疗方案,包括检查、治疗、护理计划等。
根据检查结果分析判断,适时调整诊疗方案,并分析调整原因和背景,由高级职称医师负责评价与核准签字,并在病历中体现。
诊疗方案及时与病人沟通。
4.有明确医疗质量核心制度,包括首诊医师负责制、三级医师负责制、查房制度、医嘱制度、处方制度、会诊制度、病例讨论制度、查对制度、病人知情同意告知制度、临床输血管理制度等,对医务人员进行相关培训,医务人员知晓并落实各项医疗质量核心制度。
如会诊,有院内会诊管理相关制度与流程,包括:会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求,并落实。
对重症与疑难病人实施多学科联合会诊。
有医师外出会诊管理的制度与流程,包括:本院医师外出会诊、会诊医师资质与责任。
有医师外出会诊管理档案。
5.有制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范的相关制度、批准与试行的程序并执行,及时更新临床诊疗工作指南/规范,保证其适用性和有效性。
新的指南/规范是先培训、后执行。
6.有出院指导与随访工作管理相关制度、流程,并落实,随访形式,包括:书面随访、电话随访、召回、家访等,并有记录。
经治医师、责任护士根据病情对出院病人提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务,包括在生活或工作中的注意事项等。
首次随访由治疗病人的副主任医师及以上医师负责。
病人出院小结主要内容完整,与住院病历记录内容一致，有经治医师签名,主动向病人告知出院记录中主要内容,并提供相应咨询。
7.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。
有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。
有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。
进行质量与安全管理培训与教育。
质量与安全管理小组履行职责,重点对运行病历质量、科室质量与安全指标(包括:平均住院日;住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等:住院超30天的病人:病人安全类指标;单病种质量监测指标;合理用药监测指标:医院感染控制质量监测指标等,开展质量与安全管理活动。
8.有出院病历终末质量控制制度(1)有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定,有培训、考核,医师知晓率100%,临床各科定期对病历质量进行检查与评价,作为医师考核内容。
甲级病历卒>90%,无丙级病历。
(2)医师要按照《病历书写基本规范》书写门诊、急诊、住院病人病历。
病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断,体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。
(3)住院病案首页各级医师签字符合病案首页填写相关要求,体现三级医师负责制。
应列出病人所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称,病案首页诊断填写完整,主要诊断的正确率达到100%。
(4)临床科室对本科室医师病历书写质量进行质控和评价,病人出院后,住院病历在2个工作日之内回归病案科达≥95%,在7个工作日内回归病案科100%。
二、手术治疗的质量管理(一)监管重点1.手术医师资格准入和手术分级授权管理。
2.手术病人病情评估与术前讨论。
3.手术治疗计划或方案的制订。
4.手术相关知情同意的落实。
包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择,以及其他可选择的诊疗方法等。
5.重大手术报告审批。
6.急诊手术管理。
7.手术预防性抗菌药物应用的选择与使用。
8.手术相关记录的完善9.手术后病理标本的管理。
10.病人手术后治疗、观察与护理工作。
11.临床科室医疗质量的管理。
(二)监管方法1.有手术医师资格分级授权管理制度与程序以及再授权的制度与程序,并落实:手术分级授权管理落实到每一位手术医师,手术医师的手术权限与其资格、能力相符,手术医师知晓率100%。
有手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料,无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。
2有病人病情评估制度,并培训执行,在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。
有术前讨论制度,根据手术分级和病人病情,确定参加讨论人员及内容(包括:病人术前病情评估的重点范围、手术风险评估、术前准备、临床诊断拟施行的手术方式、手术风险与利弊、明确是否需要分次完成手术等),对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。
3.为每位手术病人制订手术治疗计划或方案。
手术治疗计划记录于病历中,包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。
根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。
4.有落实病人知情同意管理的相关制度与程序,对手术医师进行相关教育与培训,并执行,对术前履行知情同意有明确的时限要求,并记录。
知情同意书应由手术医师先签然后由病人或近家属、授权委托人签署、知情同意书签署规范,内容完整,合格率100%。
(1)手术前谈话由手术医师进行,知情同意结果记录于病历之中。
(2)手术前应向病人或近亲属、授权委托人充分说明手术指任、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等,并签署知情同意书。
(3)肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。
根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的,在手术前要向病人、近亲属、授权委托人充分说明,征得患方同意并签署知情同意书(4)手术前应向病人、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性,使用的风险和利弊及其他可选择方法等。
5.有重大手术(包括急诊情况下)报告审批管理的制度与流程,有明确需要报告审批的手术目录。
对手术医师进行相关教育与培训,相关人员知晓上述制度与流程。
6.急诊手术管理的相关制度与流程,对相关人员进行教育与培训,相关人员知晓上述制度和流程。
有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制,保障急诊手术及时与安全。
7.根据《抗菌药物临床应用指导原则》,结合本院实际,制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。
对相关人员进行培训、相关人员知晓并执行、1类切口(手术时间2小时)手术,预防性抗菌药使用比例≤30%。
8.手术相关记录的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中:手术的离体组织必须做病理学检查,明确术后诊断。
手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录(特殊情况下,由一助书写,主刀签名)。
参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。
相关人员知晓上述规定。
手术记录和病程记录及时、完整,合格率100%。
9.手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程,相关人员知晓并执行,手术室有具体措施保障规定与程序的执行。
对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时,有追踪与讨论的规定与程序,其结果有记录。
肿瘤手术切除组织送检率100%,手术离体组织送检率100%。
10.有术后病人管理相关制度与流程,相关人员知晓并执行,术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划内容完整、统一,有连续性。
(1)手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。
(2)每位病人手术后的生命指标监测结果记录在病历中。
(3)在术后适当时间,依照病人术后病情再评估结果,拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。
(4)对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。
医务人员熟悉手术后常见并发症,预防措施落实到位,对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术病人有风险评估、有预防“深静脉栓塞”“肺栓塞"的常规与措施。
有重大手术并发症的案例分析报告,术后并发症预防有效,并发症降低。
有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。
将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。
把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。
对临床手术科室医师与护理人员培训。
11.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。