医院院外会诊申请单
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. XXXXXXXXXX院外会诊申请单
患者姓名性别年龄科室
床号住院号是否急会诊是□否□
病历摘要
主诉：
（摘要内容尽量详尽包括：现病史、既往史、过敏史、体检、辅助检查、初步诊断、目前治疗情况等）
会诊理由及要求：
拟请会诊医院专业
点名专家、教授指派专家、教授
申请医师科主任
表格说明：除申请医师、科主任签名外，其它内容一律用电子表格的形式打印。
申请日期：年月日