会诊申请单
会诊申请单
日期：*****别：男年龄：89岁
床号：科别：内科住院号：
外科：患者翟春作，男，89岁，以“四肢活动不灵10年，加重伴意识障碍2天。”为代诉入院。初步诊断：1.肺部感染；2.脑梗塞后遗症；3.Ⅱ期压疮；4.中度贫血；5.低蛋白血症（中度）；6.心律失常 Ⅱ度房室传导阻滞；7.冠状动脉粥样硬化性心脏病？8.高脂血症。治疗立即予以高病危，心电监护，给予抗感染，营养脑神经，改善循环，抗血小板等对症支持治疗。患者骶尾部、双侧大腿外侧、左侧胸腰部可见大片压疮，考虑配合外科治疗，特请贵科会诊，协助诊治。谢谢！
护理会诊申请记录单
护理会诊申请记录单
会诊种类：□病区会诊□科间会诊□院内会诊□院外会诊□普通会诊□紧急会诊
申请科室：申请时间年月日时分
被邀请科室：会诊人：
床号
姓名
住院号
性别
□男□女
年龄
入院时间
诊断
会诊目的
患者简要病情及治疗护理情况
申请护士：科室护士长：
会诊（处理）意见
会诊人： 会诊人职பைடு நூலகம்：
会诊时间：年月日时分
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
会
诊
单
副
联
患者性别 年龄岁 病房床号 住院号
住院科室 会诊科室会诊人会诊护士职称
会诊费： 佰 拾 元。邀请科室签字（盖章）
年 月 日
会诊申请单书写范文
会诊申请单书写范文尊敬的xx院办，大夫：病例号：xxxxxx 住院号：xxxxxx患者姓名：xx，性别：男，年龄：xx岁，住址：xx市xx区xx路xx号主治医生/科室：xx医生/ xx科病症描述：患者xx先生于xx年xx月xx日入院，主诉胸闷、心悸已有x 天，为不明原因。
患者于入院当日进行了基本理化检查，结果显示血常规、尿常规、肝功能、肾功能等均在正常范围内。
心电图（EKG）显示心动过缓，左束支传导阻滞，符合心律不齐的表现。
为进一步明确患者的病情，我们认为应邀请心血管内科的专家给出会诊意见，故特向贵院提交申请。
会诊目的：1.进一步明确患者胸闷、心悸的确切原因。
2.确定是否存在其他心脏病或其他潜在疾病。
3.制定更具针对性的治疗方案。
请贵院指定专家协助，共同研究患者的病情，并提供专业的会诊意见。
鉴于患者病情较为复杂，现在送会诊病历、影像学资料、相关检查报告等，请收到后及时安排专家会诊。
会诊所需资料：1.患者入院病历。
2.患者心电图（EKG）报告单及图像资料。
3.相关检查报告，如心脏彩超、CT、MRI等。
4.其他与患者病情相关的资料。
会诊时间：盼能尽早安排，使患者能早日得到专家意见，并制定相应的治疗方案。
请贵院尽快回复，并告知会诊时间、地点及专家信息等相关安排。
最后，请接受我们的谦虚和衷心感谢！我们期待着贵院的支持与合作，相信您的专业意见将对患者的病情分析和治疗方案提供重要帮助。
此致敬礼附：患者病历、报告单等相关资料。
患者xx家属签字：_______日期：____年____月____日。
郴州市骨科医院邀请知名专家会诊申请单
邀请知名专家会诊申请单
填写说明：
1.普通会诊应提前二天申请，报医务科审核批准后通知院办，院办对接科室与教授后，落实好后勤服务；
2.院外知名专家会诊手术费5千~1万/台；
3.救助病人及其他特殊病人，视情况由患者提出申请，科主任确应，经医务部核准后给予部分或全部减免；
4.我院有能力主刀完成的手术，患者要求由知名专家主刀手术，会诊费由患者承担；
5.我院技术力量暂不能顺利完成的手术，需请知名专家帮助完成的，会诊费由医院承担；
6.转送病人的专家来院主刀手术，需填写此表。
会诊申请单书写范文
会诊申请单书写范文
尊敬的医生，
我是患者XXX的治疗医生，现就其病情诚邀贵科专家参与会诊，并请会诊专家对病情进行评估并提供治疗意见。
患者XXX，男，XX岁，于XXXX年XX月XX日入院，主
诉XXXXXX。
经仔细检查和分析，初步诊断为XXXXX。
目前，我们已对其进行常规治疗，但病情尚未得到明显改善。
为了能更全面地了解患者的病情以及制定更合理的治疗方案，我们希望能邀请贵科专家参与会诊。
具体会诊内容包括但不限于：
1. 详细了解患者的病史、症状和体征；
2. 审视患者的各项检查报告，包括实验室检查、影像学检查等；
3. 进行系统性审查和评估患者的病情；
4. 就患者目前的治疗方案进行分析和讨论，并提供相关建议。
会诊安排：
1. 时间：XXXX年XX月XX日上午X点；
2. 地点：XXXX医院X楼X会议室。
同时，请贵科专家带齐与病情有关的各项资料，并提前进行准备。
如有需要，我们将为专家提供合适的会诊环境和相关辅助材料。
真诚希望贵科专家能撤军檐下，诚意与我们共同探讨病情，提供宝贵的治疗意见，为患者早日康复贡献力量。
期待您的积极回应！
谨启，
XXX（治疗医生）。
会诊单申请书模板
会诊单申请书模板尊敬的[医院名称]会诊中心：您好！我是[科室名称]的医生[姓名]，现在有一名患者需要进行跨科室会诊，特此提交会诊申请。
一、患者基本信息1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[患者性别]3. 年龄：[患者年龄]4. 住院号：[患者住院号]5. 床号：[患者床号]6. 入院日期：[患者入院日期]7. 所在科室：[患者所在科室]二、会诊原因及目的1. 会诊原因：患者目前初步诊断为[患者初步诊断]，但由于病情复杂，存在[具体问题]，需要其他科室的专业意见进行进一步诊断和治疗。
2. 会诊目的：希望通过会诊，与其他科室的专家共同讨论患者的病情，明确诊断，制定更合理的治疗方案，提高患者的治疗效果。
三、会诊时间会诊时间：[会诊日期] [会诊时间]四、会诊科室及邀请专家1. 会诊科室：[会诊科室名称]2. 邀请专家：[专家姓名]（职称：[专家职称]）五、会诊前准备1. 已向患者及家属解释会诊的目的和意义，取得他们的同意。
2. 已准备好患者的病历资料、检查结果等相关信息，以便会诊时提供给会诊专家。
六、会诊要求1. 请会诊专家对患者的病情进行全面评估，并提出诊断和治疗建议。
2. 请会诊专家就患者目前的治疗方案提出宝贵意见，并提出改进措施。
3. 请会诊专家就患者的病情发展和预后进行预测，并提供相应的护理建议。
七、会诊结果应用1. 会诊结果将作为患者后续治疗的重要参考依据。
2. 会诊结果将用于提高我科室对该疾病的诊疗水平。
八、会诊费用会诊费用：[会诊费用]元，由我科室承担。
九、会诊申请日期：[会诊申请日期]特此申请，恳请批准。
申请人：[姓名]职务：[职务]所在科室：[科室名称]联系电话：[联系电话]注：会诊申请单一式两份，一份交会诊中心，一份留存于申请科室。
院外专家会诊申请单(存根联)
医院院外专家会诊申请单（存根联）姓名性别年龄入院日期科室病区床号住院号入院诊断：我自愿申请院外专家来院对□我/□患者进行会诊。
1.申请院外专家会诊原因：（1）进一步明确诊断；（2）来院指导、协助治疗、手术。
2.申请专家：来自医院，姓名，职称，来院时间。
3.我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。
4.我已被告知:院外专家会诊的效果不能确定，在此免除经规范诊疗操作后未能达到预期效果的医院和会诊专家的责任。
申请人签字：科室意见：医院主管医疗部门负责人审批意见：时间：年月日时分医院院外专家会诊申请单姓名性别年龄入院日期科室病区床号住院号入院诊断：我自愿申请院外专家来院对□我/□患者进行会诊。
1.申请院外专家会诊原因：□（1）进一步明确诊断；□（2）来院指导、协助治疗、手术。
申请专家：来自医院，姓名，职称，来院时间。
2.我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。
3.我已被告知:院外专家会诊的效果不能确定，在此免除经规范诊疗操作后未能达到预期效果的医院和会诊专家的责任。
……………………………………………………………………………申请人签字：（患者家属请附有效证件材料）时间：年月日时分……………………………………………………………………………科室意见：主治医师：科主任：时间：年月日时分……………………………………………………………………………医院主管医疗部门意见：医院主管医疗部门负责人签名（医务部门公章）：。
会诊申请单
被邀会诊科室
被邀医师姓名及职称
实到会诊医师签名及职称
实到会诊时间
会诊主持人（申请会诊科室主任或被授权主任医师）
患者或其授权人意见及签名：年月日时分
申请会诊医师签名并职称：上级医师签名并职称：年月日时分
申请科室主任意见、签名并职称：年月日时分
会诊记录及建议：
会诊科室：会诊医师签名并职称：
会诊申请单
姓名：科室名称：床号：住院号：
患者姓名：
性别：
年龄：
入院日期：
会诊申请发起时间：年月日时分
拟会诊地点：内科办公室
会诊类型：□急会诊□普通会诊
申请会诊类别：□科内会诊□科间会诊
患者病历摘要：
患者以“”为主诉入院，入院情况：。入院诊断：。诊疗经过：。
目前诊断：
申请会诊目：明确诊断，指导下一步诊疗
年月日时分
备注：科内会诊：＜3人参加的会诊，按单人会诊书写会诊意见，≥3人参加的会诊按疑难病历讨论形式书写会诊意见。
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院外会诊、材料使用申请单
患者姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：
入院诊断：
邀请专家：
医院，被邀请专家。
邀请会诊的原因：①进一步明确诊断（）②来院治疗、手术（）
拟行治疗、手术名称：
拟用材料：
患者及家属意见：
我自愿申请外院专家进行会诊，并承担外请专家来院的会诊差旅费、交通费、劳务费及其他相关费用，共计：元。
签字：与患者关系
年月日
医师签名：
科主任审批意见：
年月日
分管院长或医务科意见：
签字：
年月日
编号：
注：1、邀请外院会诊必须向患者、家属告知相关事项，并填写《邀请院外会诊申请单》签字同意后方可邀请会诊，个人邀请无效，否则责任自负。
2、《邀请院外Biblioteka 诊申请单》经科室和医院签署意见后，一份留存病例，一份上报院部备案。