病历书写规范与管理制度
病历书写规范及管理制度
病历书写规范及管理制度病历是医疗工作中非常重要的文件，它记录了病人的疾病过程、诊断和治疗方案等关键信息。
准确、规范的病历书写是医疗安全和病人权益的保障。
为了确保病历的质量和管理，建立健全的病历书写规范及管理制度势在必行。
一、病历书写规范1. 要求清晰可读：医生在书写病历时，应该使用工整、清晰的书写方式。
字迹潦草、模糊不清的病历会给医生之间的交流和病情判断造成困扰。
2. 使用规定格式：病历书写应按照统一的格式进行，常用的格式包括现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗和预后等。
医生应该根据具体情况填写相关信息，确保病历内容的完整性。
3. 详细描述病情：医生在书写病历时，应该尽量详细地描述病情，包括症状的程度、起始时间、诱因等。
这些详细信息对于诊断和治疗具有重要意义。
4. 严格按照时间顺序：医生在书写病历时，要按照时间顺序书写，清楚标注每个检查或治疗的时间。
这有助于医生和其他医护人员了解病情的发展过程。
5. 使用标准化词汇：医生在书写病历时，应该使用标准化词汇。
通俗易懂的描述方式可以提高病历的可读性和理解性，避免因专业术语造成的理解错误。
二、病历管理制度1. 病历使用权限：医院应该建立病历使用权限制度，明确哪些医务人员可以查看和修改病历。
不同权限的人员应该被授予不同的权限等级，以确保病历的安全性和保密性。
2. 病历书写审核：医院应该建立病历书写审核制度，由专门负责病历审核的人员对病历的书写进行审核。
通过审核，可以提高病历的准确性和规范性。
3. 病历存储管理：医院应该建立病历存储管理制度，明确病历的存储期限和存储方式。
病历应该妥善保管，防止丢失或损坏，并及时进行备份。
4. 病历查询和归档：医院应该建立病历查询和归档制度，方便医务人员及时查阅病历。
归档时要按照病案号、病人姓名等关键信息进行分类，确保病历的快速和准确检索。
5. 病历追溯和纠错：医院应该建立病历追溯和纠错制度，及时对病历中的错误进行纠正和修改。
病历书写规范与管理制度(三篇)
病历书写规范与管理制度病历是医务人员记录患者疾病情况和诊疗过程的一种重要文书，病历书写规范与管理制度是保证病历质量和医疗安全的重要环节。
本文将从病历书写规范和病历管理制度两个方面进行阐述。
一、病历书写规范病历书写规范是保证病历质量和医疗安全的基础，良好的病历书写规范能够提高医务人员的工作效率，减少医疗纠纷的发生。
下面从病历书写的内容、格式和要求三个方面来介绍病历书写规范。
1. 病历书写内容的规范(1) 不漏项：病历应包括患者个人基本资料、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及后续计划等内容。
不得有重大遗漏，避免因遗漏导致医疗错误。
(2) 真实准确：病历应真实记录患者的症状、体征、疾病诊断等信息，不得随意杜撰、掩盖真相。
应确保病历内容的准确性，以避免因错误信息引发误诊误治。
(3) 医嘱规范：医嘱是病历的重要组成部分，应规范书写医嘱内容，包括药物名称、剂量、频次、途径等信息。
确保医嘱的准确性和及时性，避免因医嘱错误导致患者的不良反应或其他后果。
2. 病历书写格式的规范(1) 病历标签：每张病历应有统一的标签，标明患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。
标签应清晰可见，避免混淆和误读。
(2) 文字清晰：医务人员应使用工整、清晰的文字书写病历，避免因字迹不清引起信息错误或理解上的困难。
(3) 填写日期：每段病历内容应注明填写日期和时间，便于追溯和核对。
(4) 填写单位：病历应标明填写单位的名称和医务人员的姓名，确保病历的责任明晰。
3. 病历书写要求(1) 规范用词：医务人员应使用通俗易懂、准确无误的语言描述病情和诊疗过程，避免使用模糊、不明确或个人理解的术语。
(2) 客观记录：病历应客观记录患者的病情和诊疗过程，避免主观评价、推测或臆断，以确保病历的客观性和可靠性。
(3) 填写签名：病历的每一页应有填写人姓名和签名，以确保病历责任明确。
二、病历管理制度病历管理制度是为了保证病历质量、维护患者权益和促进医疗安全而建立的一套制度和程序。
病历书写规范及病历管理制度
病历书写规范及病历管理制度一、病历书写规范1. 病历的书写要求（1）内容全面准确（2）书写清晰无错别字（3）必须注明日期、时间及署名，时间必须准确（4）必须用中文书写2. 病历书写要求（1）表头格式要全面准确（2）排版整洁有序（3）内容衔接流畅二、病历管理制度1. 病历管理的范围（1）对医疗机构所有门（急）诊、住院及健康档案室刑（董）要进行病历书写规范要求的督导及再次规范手辑工（2）统据病历书写规范要求对病历（或健康数据）书写规格及排动进行检验，抽样意见的随机选取，并进行质量说明化检测工作2. 病历管理的职责（1）医疗机构要明确病历业务的负责人，并负责病里件的质量管控（2）医务部、护士部及主治科室负责病历的规范及管理工作（3）医疗质控部及护理部门有权对病例进行抽查（4）设立病例存档区，并派专人管理3. 病历管理的工作流程（1）医生用笔书写病历，书写时必须注明患者的姓名、年龄、性别以及入院日期、科室名称、住院号、病案号等（2）在病历书写完毕后，及时整理整本病例的内容，需要大体流程参不漏（3）检查病历的书写规范及质量，对于有错误的病历进行整改（4）交存档部门加盖存档章后，再对病历进行抽查（5）对于需要修改的病历，必须在病历的原处注明修改时间及修改原因4. 病历管理的教育培训（1）医疗机构必须对医务人员进行病历管理的培训和考核（2）每年定期对医务人员进行临床路径的宣传及推荏（3）对常见病例及复杂病例进行病例管理意见反映集数据，根据其质量进行分析5. 病历管理的效果评估及改善（1）对医院现行病例书写规范要求进行抽样调查（2）对病例管理工作进行督导并提出合理化建议（3）针对存在的问题，及时进行汇总与整改6. 病历管理的违规处理（1）对于故意或重大过失导致病历管理不规范的医务人员，医疗机构可以依法依规对其进行违规处理（2）对于轻微违规情况，医疗机构可以给予警告、批评教育等处理方式以上就是病历书写规范及病历管理制度的一般规定，医疗机构应根据自己的实际情况进行具体制定，并不断完善和改善。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度一、病历书写基本规范1. 病历的书写要规范、清晰、准确。
使用规范的医学术语，避免使用缩写和不明确的词汇，确保医疗信息的准确传递。
2. 病历应按照时间顺序进行书写，包括患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容。
每一部分的内容要完整、详细，不得遗漏重要信息。
3. 病历应使用黑色或蓝色的签字笔书写，不得使用铅笔或其他颜色的笔。
书写要工整，字迹清晰，避免涂改和乱涂乱画。
4. 病历中的每一项内容都应具备可读性，字体大小适中，行间距和字间距要合理，不得出现模糊、重叠或缺失的情况。
5. 病历中的数字应用阿拉伯数字书写，不得使用汉字或罗马数字。
日期应按照年、月、日的顺序书写，不得使用斜杠、横杠或其他符号代替。
6. 病历中的签名要真实可靠，应标明医生的姓名、职称和签名日期。
签名要清晰可辨，以免发生签名不一致或无法辨认的情况。
二、病历管理制度1. 病历管理应建立完善的电子化系统，确保病历的安全、可靠、易于检索。
病历应按照患者的就诊日期和病历号进行分类和存档，方便医生和其他医疗人员的查阅。
2. 病历应定期进行备份和归档，确保数据的安全性和可恢复性。
备份的数据要存放在安全的地方，防止数据丢失或被篡改。
3. 病历的查阅和使用应遵守医疗机构的相关规定和法律法规。
未经授权的人员不得查阅、使用或泄露病历信息，以保护患者的隐私权和医疗信息的安全性。
4. 病历的保存时间应根据法律法规和医疗机构的规定进行，一般情况下，成年患者的病历保存时间为30年，未成年患者的病历保存时间为18岁后的30年。
5. 病历的销毁应按照医疗机构的规定进行，确保病历的彻底销毁，防止病历信息泄露和被他人恶意利用。
总结：病历书写基本规范及管理制度对于医疗机构和医务人员来说至关重要。
规范的病历书写能够提高医疗信息的准确性和可读性，有助于医生做出正确的诊断和治疗决策。
而科学的病历管理制度能够保障病历信息的安全性和隐私性，为医疗质量的提升提供有力支持。
病历书写规范及管理制度
病历书写规范及管理制度病历是医生记录患者疾病情况和医疗过程的重要文件，对于医疗质量的评估和医学研究都具有重要意义。
因此，病历的书写规范和管理制度至关重要。
本文将详细介绍病历书写的规范要求以及病历管理的制度。
一、病历书写规范要求1. 基本信息病历的开头应包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等。
这些信息的准确性对于医生的诊疗工作至关重要，因此在填写时要确保正确无误。
2. 主诉主诉是患者自述的疾病症状和主要问题，医生应具体记录患者的主诉内容，注意客观描述，避免主观臆断。
3. 现病史现病史是指患者目前所患疾病的诊断、治疗经过等详细信息。
医生应如实记录患者的症状、体征、体格检查结果等，确保信息准确完整。
4. 既往史既往史包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
医生应充分了解患者的既往史，并将其详细记录下来，以便为患者提供更加全面的医疗服务。
5. 辅助检查医生在进行各种辅助检查时，应将检查项目、结果和相关建议详细记录在病历中。
这对于患者的进一步治疗和诊断有着重要影响。
6. 诊断医生应根据患者的病情，进行准确的诊断，并将诊断结果清晰明了地记录在病历中。
诊断的准确性对于患者的治疗计划和预后有着重要影响。
7. 治疗方案医生应根据患者的病情，制定科学合理的治疗方案，并将治疗方案具体细致地记录在病历中，以便于患者和其他医生的查阅。
8. 医嘱医生对于患者的药物治疗、护理要求等应详细记录在病历中，并将医嘱内容写清楚，以免产生误解或者遗漏。
二、病历管理制度1. 病历登记医院应建立病历登记制度，负责记录患者基本信息和住院号，并确保登记的准确性和完整性。
2. 病历归档医院应建立病历归档制度，并根据患者的住院号和时间等标识，将病历整理归类。
归档后的病历要妥善保管，确保安全可靠。
3. 病历查阅医院应制定明确的病历查阅制度，明确查阅权限和程序，避免信息泄露和滥用。
4. 病历修订医生在发现病历有错误或者遗漏时，应及时进行修订，并签上姓名、日期和修改原因，确保修订的准确性和责任追溯。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度一、病历书写基本规范1. 病历纸张和格式病历纸张应使用A4纸，纸张应整洁、干净，不得有折痕、污渍等瑕疵。
病历格式应包括患者个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等内容。
2. 患者个人信息患者个人信息应包括姓名、性别、年龄、住址、联系电话等基本信息，并及时更新。
在书写病历时，应使用患者的真实姓名，并确保信息的准确性。
3. 主诉和现病史主诉应包括患者的症状、疼痛部位、发生时间等相关信息，应详细记录患者自述的主诉内容。
现病史应包括疾病的起病时间、病程、治疗经过等信息，应详细描述患者的病情变化。
4. 既往史既往史包括患者的过去疾病史、手术史、药物过敏史等信息，应详细记录患者的既往病史，特别是与当前病情相关的既往史。
5. 体格检查体格检查应包括患者的生命体征、身体各系统的检查等内容，应详细记录患者的体格检查结果，包括体温、脉搏、呼吸、血压等指标的测量结果。
6. 辅助检查辅助检查应包括患者的实验室检查、影像学检查等内容，应详细记录患者的辅助检查结果，包括实验室检查的项目、结果和影像学检查的所见等。
7. 诊断和治疗计划诊断应根据患者的病情和检查结果进行准确的诊断，应详细记录患者的诊断结果，并列出相应的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等内容。
二、病历管理制度1. 病历保密医务人员应严格遵守患者的隐私权，不得将患者的病历信息泄露给未经授权的人员。
医疗机构应建立完善的病历保密制度，对未经授权查阅、复制、篡改病历的行为进行严肃处理。
2. 病历存档医疗机构应建立规范的病历存档制度，将患者的病历按照一定的分类方法进行存档。
病历存档应保证病历的完整性和可追溯性，便于后续的查阅和使用。
3. 病历质量管理医疗机构应建立病历质量管理制度，对医务人员的病历书写进行定期的审核和评估。
对于病历书写不规范、内容不完整等问题，应及时进行整改和培训，确保病历质量的提升。
4. 病历电子化管理医疗机构应推行病历电子化管理，将纸质病历逐步转换为电子病历。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度
1、严格执行护理文件书写规范及护理记录质量标准，病历书写应要客观、真实、
准确、及时、完整。
2、各科室指定专人进行护理病历检查，所有出院病历必
须完成，科内检查后归档。
3、严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、
抢夺、窃取病历。
4、住院病历因医疗活动或复印等需要带离病区时，应由
病区指定专门人员负责携带和保管。
5、病区护士长应每天检查新入院病人、手术病人、危重
病人的护理记录，每周检查全病区的护理记录一次，及时反馈存在的问题，及时改进。
6、护理部组织，病区护士长参加，每月抽查全院各科室
护理文件书写规范情况及护理记录质量标准执行情况。
及时发现存在问题，及时改进的情况。
7、建立病历环节质量控制，病历质量监管、评价、反馈
制度。
要上下反馈，持续改进全院护理记录质量。
病历书写规范与管理制度范文（3篇）
病历书写规范与管理制度范文1、病历书写的一般要求(1)病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。
如有药物过敏，须用红笔标明。
病历不得涂改、补填、剪贴。
医生应签全名。
(2)各种症状、体征的均须应用医学术语，不得使用俗语。
(3)病历一律用中文书写，疾病名或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。
药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
(4)简化字应按____公布的"简化字总表"的规定书写。
(5)度量衡单位均用法定计量单位，书写一律采用国际符号。
(6)日期和时间写作举例:____.1.26.4/20/am或5pm。
(7)病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期。
(8)中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。
2、门诊病历书写要求(1)要简明扼要，患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。
(2)初诊必须系统检查体格，时隔____个月以上复诊，应作全面检查，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
(3)重要检查化验结果应记入病历。
(4)每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上"同上"或"同前"。
两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
(5)病历副页及各种化验单，检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。
年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
(6)根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。
(7)门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，闻病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。
(8)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
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病历书写规范与管理制度
为了进一步巩固并提高我院病历质量，结合我院病历质量现状，各级医生须严格按医院下发的“山东省医疗护理文书书写规范”的要求认真书写病历。
现重申病历书写的重点要求如下：
1、各种病历一律用兰黑墨水笔书写，字迹整洁、清楚，不得涂改、剪贴、倒填。
实习医生书写内容必须由上级医生签名。
2、各种病历及医嘱均用中文，疾病诊断和手术名称采用《国际疾病分类》，个别名词尚无完善译名者，可以用拉丁文或原文。
3、值班医生收治新入院病人必须8小时内完成首次病程记录或抢救记录。
入院病历在入院后24小时内完成，夜班记录、转科记录、转入记录、病历讨论、出院及死亡记录、手术及术后记录均需要在24小时内完成；死亡讨论须在一周内进行，死亡病历讨论书在讨论后24小时内填写完毕。
所有记录均采用北京全日时间。
如：2005年12月12日下午9时47分应写为：2005—12—12 21：47。
4、病历需在采取病史及体格检查后，经过综合分析加工整理后书写。
所有的内容及数据必须确实可靠，简单扼要，各种症状及体征应使用医学术语记录，不得用医学诊断名词形容，患者提及的以前所患疾病的病名应附加引号。
5、入院24小时内出院或死亡病例，应写24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录交病案室存档。
6、再次入院病历系指患者因同一种疾病一月内复发再次住院所写的病历，若因新患疾病再次住本院时，不能写再次入院病历，需按完整病历或住院病历书写。
7、大学本科毕业生分配我院工作的医师，第一年每周书写一份完整住院病历，第二年每月书写一份完整住院病历，第三年每季书写一份完整住院病历。
8、取得执业医师证并经注册的住院医师方可书写入院记录，实习生按规定书写完整病历或住院病历。
9、新入及术后病人连续记录三天病程记录；病危、病重的病人根据病情随时记录，每日至少记一次病程记录；急性期每日一次，恢复期2—3天一次，慢性病人病情变化不大时5—7天记录一次，长期住院病人每月写小结一次。
10、新入病人入院第二日病程记录必须有主治或主治以上职称的医师查房，并重点记录对病情的分析，及对诊断和治疗的意见。
每周有主任查房记录一次。
上级医师应在查房后24小时内对查房记录进行审批，并签字。
11、院外会诊或集体会诊应详细记录会诊情况，疑难病历讨论，术前讨论及死亡病历讨论，均应详细记录讨论情况，死亡病历讨论应另页记录并一式两份，一份科室备案，一份附于病历中。
12、入院三日内不能确诊，治疗效果不好者，科内要及时组织讨论，并详细记录在病历及讨论本上，必要时通知医务科，组织全院讨论。
13、各种记录的书写要求和格式均按规定。