共焦显微镜在真菌性角膜炎临床诊断中的应用
真菌性角膜炎诊疗体会论文
真菌性角膜炎的诊疗体会【摘要】目的：探讨真菌性角膜炎的临床治疗方法及效果。
方法：对2008 -2013年我院收治的32例真菌性角膜炎患者的临床资料进行回顾性分析。
结果：在早期正确诊断的基础上，经过局部及全身联合用药。
32例真菌性角膜炎病灶小于4mm*4mm无前房积脓或少量积脓4-12周不等而全愈，患者遗留不同程度的角膜薄翳、斑翳或白斑。
其中视力在4.7以上的8例，在4.3-4.6的10例，在4.0-4.2的8例，数指到4.0者4例。
另有两例因病程长、病情重治疗无效，行眼内容物剜除术，半年后随访无一例复发。
结论：真菌性角膜炎能够早期诊断、尽早应用抗真菌药物，是缩短疗程、提高疗效的关键。
【关健词】真菌性感染；角膜炎；治疗及疗效【中图分类号】r772 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2013）05-0781-02真菌性角膜炎是一种由致病真菌感染所致的致盲率非常高的感染性角膜疾病。
由于近年来广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂等药物的广泛应用及隐形眼镜的不当使用，aids ，糖尿病，系统性免疫缺陷病等免疫低下人群的增加使真菌性角膜炎的发病率不断升高（1）。
本文收集我院2008年至2013年收治的32例真菌性角膜炎患者的临床资料进行回顾性分析，现将其结果报告如下。
1 资料和方法1.1 一般资料收集我院2008 年9 月～2013 年04月经我院病灶刮片染色镜检找到真菌菌丝或孢子或镜检未找到但经共焦显微镜到真菌菌丝断的32 例（33只眼）真菌性角膜炎患者。
31 例为单眼发病，1例为双眼发病，男23例，女9 例；年龄最大72岁，最小25岁；农民30例，无业者2例；植物划伤23例，异物造成角膜外伤5例，原因不明者4 例，合并细菌感染者6例，当地医院延误诊断使病情加重者20例；病程最长34d，最短5d。
患病早期均表现为轻微的患眼痛、异物感、畏光、流泪分泌物增多。
眼部检查：患眼视力0.4 者3 例，0.2、0.3 者各8 例，数指到0.1 者10 例，手动1例，光感2例。
共焦显微镜下真菌菌丝形态的观察分析
共焦显微镜下真菌菌丝形态的观察分析作者：杨洁牛际铭杜敏刘钰邵玲闫淑来源：《中国医学创新》2015年第36期【摘要】目的：通过对共焦激光显微镜下不同真菌菌丝形态分析总结，为真菌性角膜炎临床诊断治疗提供指导，并为进一步共焦激光显微镜下菌属菌种鉴定研究提供参考。
方法：回顾性分析本院2014年8月-2015年10月在共焦激光显微镜下查到菌丝的75例真菌性角膜炎患者的临床资料，对比观察共焦显微镜下不同时期和不同患者的各种菌丝形态，总结其特点。
结果：不同真菌性角膜炎患者在共焦显微镜下菌丝形态表现多样，感染早期菌丝数量少，不易查到，需要仔细观察。
活动期菌丝量较多，排列密集，不同菌种形态不同，有呈水平分布，长线状、竹节样高反光，有节段或分支，有呈簇状垂直或斜行分布，分支较多、较细；菌丝旁也可见小点状、圆珠状、短棒状等真菌孢子样形态，呈高反光，也有呈低反光表现，共48例48眼。
使用过抗真菌药物的部分病例可见断裂的菌丝节段、肿胀菌丝，有的菌丝变得僵直，有的形态奇特，粗细不一。
抗真菌药物治疗后复查的2例显示菌丝减少或仅存少量节段，3例已查不到菌丝，病灶区上皮层完全修复，基质层纤维化瘢痕形成，呈高反光。
结论：共焦激光显微镜检查是早期诊断真菌性角膜炎的一项有效手段，并能判断病情转归及指导药物治疗。
【关键词】共焦显微镜；菌丝；真菌性角膜炎Observation and Analysis of Fungal Hyphae Form under Confocal Microscope/YANG Jie，NIU Ji-ming，DU Min，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（36）：044-047【Abstract】 Objective：To summarize the different morphological features of fungal hyphae under confocal laser microscopy in order to provide guidance for clinical diagnosis and treatment of fungal keratitis and provide reference for further application of confocal laser microscope on the strains of fungi species identification.Method：The clinical data of 75 patients who were confirmed with fungal infection by confocal microscopy in our hospital from August 2014 to October 2015 were retrospectively analyzed.The fungal hyphal morphology at different infection periods and different patients under confocal laser microscope were observed and analyzed，their characteristics were summarized.Result：In the early stage of infection，the hyphae amount was less，it was not easy to be found，which requiring careful observation.In the active stage of infection，the hyphal quantity was more and intensive，the forms were different in different strains.Some hyphae were with a horizontal distribution，long line，bamboo sample with high reflective，hyphal segments or branch.Some hyphae showed like clusters with vertical or diagonal line distribution，more branchs and finer.Near the hyphae，small dot，round bead shape and short rod shape fungal spores were visible，which showed highly reflective or low reflective，there were 48 eyes of 48 cases in this stage.some cases who once used antifungal drugs before the first time confocal laser microscopy examination showed fracture segment，swelling hyphae，some hyphae became rigid，some casesmanifested strange shape and different thickness.After effective antifungal drug treatment，2 cases of the re-examination patients showed that the density of hypha were reduced or only remaining a small number of segments，3 cases of the re-examination patients were with no hyphae.Epithelium in the lesion area was completely repaired，fibrous scar formed in the stromal layer with high reflection.Conclusion：Confocal laser microscopy is an effective method of early diagnosis of fungal keratitis.It can evaluate the outcome and direct the treatment of antifungal medication.【Key words】 Confocal microscopy； Hypha； Fungal keratitisFirst-author’s address：The Second People’s Hospital of Zhengzhou City，Zhengzhou 450006，Chinadoi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.36.015真菌性角膜炎是真菌直接感染角膜引起的一种严重的致盲性角膜病，是感染性角膜病致盲的首位原因[1]。
激光角膜共焦显微镜观察真菌性角膜炎的研究
病灶在较暗的背景 中折光很强 ， 明亮 、 呈 杂乱无章 、 相互交错 的线状或短棒状结构 ， 形类 似神经组织 ， 走 但较其弯 曲 度明显增大 。病灶处见大量炎性 细胞浸润 。所有受检 眼角膜刮片 、 真菌培养 、 激光 角膜共焦 显微镜检查 的阳性率 分别为 ４ ．％ 、２ ２ ８７ ６ ． ％和 ７ ．％ ；６例检查前未进行抗真菌治疗 的患眼的阳性率 分别为 ７ ． ％、７ ５ 和 １０ ； ８４ １ ５ ０ ８ ．％ ０％
２ 例 检查 前 已行 抗 真 菌 治 疗 患 眼 的 阳性 率 分 别 为 ２ ． ％ 、２ ９ 和 ６ ．％ 。 结论 ： 光 角 膜 共 焦 显 微 镜 对 真 菌 １ ８６ ４ ． ％ １９ 激 性 角 膜 炎 的检 出具 有 及 时 、 创 和 高 阳性 率 的 特 点 ， 作 为 真 菌 性 角 膜 炎诊 断 的一 种 新 的 重 要 手 段 。 无 可 关 键 词 ： 激 光 ； 角 膜 共 焦 显 微 镜 ； 真 菌 ； 角膜 炎 中图分类号 ： Ｒ ７．１ ７ ２ ２ 文 献标 识码 ： Ａ 文章 编 号 ： １０ —１９ ２０ ）４０ ８－３ ０ ８８ ９ （ ０ ９ ０ －３ ００
石 尧 ， 吴 艳 ， 薛春 燕 ， 黄振平
（ 南京 军 区南京 总 医院眼科 ， 苏南京 ２ ０ ０ ） 江 １０ ２
摘要 ： 目的 ： 真菌性角膜炎是常见 的致盲性眼病之 一 ， 在我 国发病率高 ， 其早期诊 断和治疗 至关重要 。本研 究 旨 在探讨激 光角膜共焦显微镜在真菌性 角膜炎 临床诊断 中的意义。 方法 ： ３ 对 ７例（ ７只眼） 门诊诊 断为真菌性 ３ 经
Ｌ ｓｒｃ ｎｏ ａ ｃ ｒ ｅｌ ｃｏｃ ｐ ： ｅ ｄａ ｎ ｓ ｃｏ ｔ ｎｆｒｆｎ ａ ｅａｉｓ ａｅ ｏ ｆｃ ｌ ｏｎ ａ ｍｉｒｓｏ ｙ Ａ ｎ ｗ ｉｇ ｏｔ ｐｉ ｏ ｇ ｌ ｒ ｔｉ ｉ ｏ ｕ ｋ ｔ
激光共焦显微镜观察真菌性角膜炎治疗效果的研究
ｗ ｉ ｈｗ ｄｔ ｔ ｉｉ ｌ ｉｎ ｃｎｅ（ ０ ０ ） Ｔ ｅｆ ａ ｅ ｅｔｅｐｗ ｒｒｔ ｗ ｓ８ ． ％ ， ｈｃ ｕｉ ｈｃ ｓｏ ｅ ｅｓ ｔｔ ａ ｓ ｉ ａｃ Ｐ＜ ．５ ． ｈ ｎｌ ｆ ｃｖ ｏ ｅ ａ ａ ８ １ ｗ ｉｈｃ ｒ ｇ ｈ ｈ ａ ｓｃ ｇ ｆ ｉ ｉ ｆ ｉ ｅ ｎ
镜及 角膜 真菌 培养 检查 ， 明确 菌丝 情况及 真菌 菌属 。 记 录 菌丝 阳性 患眼数 及 真菌培 养 阳性患 眼数 。所 有
镜 观察组 织 中菌 丝分 布情 况 ， 得 较好 的疗 效 。 取
１ 对 象与方 法
患眼 均采用 那 他霉 素眼用 混悬 液 （ 特真 ， ５ 那 含 ％那 他 霉 素 ， 国爱 尔康 公 司 生产 ） 眼治 疗 ， 时根 据 美 滴 同
Ｍ ｅｈ ｄ Ｆ ｕ ｔ ｔ ｏｃ ｓｓ（ ２ ｅ ｅ ） ｕｆ ｅ ｉ ｎ ａ ｋ ｒｔｉ ｗ ｒ ｅ ｔ ｉ ａ ｍ ｃ ｙｄ ｏ ． ａ ｅ ｔｏ ｓ ｏ ｒ — ａｅ ４ ｙ ｓ ｓｆ ｒｄｗ ｔ ｆ ｇ ｅａ ｔ ｅｅｔ ａ ｄ ｗｔ ｎ ｔ ｙ ｉ ｅ ｅ ｒ Ｌ ｓｒ ｙｗ ｅ ｈｕ ｌ ｉｓ ｒ ｅ ｈ ａ ｎ ｐ
及 内皮 层 往往 不 能窥入 ， 图 １ 见 。治疗 后 可 见 ， 灶 病 处 菌 丝密 度 明显 减少 ， 至消失 ， 边炎 性细 胞 浸润 甚 周 减少 ， 基质 透亮 度 增 加 ， 原 纤 维 增 生 ， 织 呈 瘢 痕 胶 组
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・
论
著 ・
激光共焦 显微镜观察真菌性 角膜 炎治疗效果 的研究
吴 艳， 石 尧 ， 薛春 燕
［ 要］ 目的 摘 研究激光共 焦显微 镜对观察 真菌 性角膜 炎治疗 过程 中病情转 归 的意义 。方 法
感染性角膜病临床诊疗专家共识
中华医学会眼科学分会角膜病学组真菌性角膜炎真菌性角膜炎(fungal keratitis)是致病性真菌感染引起的一种致盲性角膜病，在我国居感染性角膜病致盲率的首位[1]。
该病主要与植物外伤有关，近年来其患病率有增高的趋势。
一、病因和发病机制引起角膜感染的主要真菌菌属在不同地区差别较大。
发达国家及气候较寒冷地区最常见的致病菌为念珠菌属；我国主要以镰刀菌属(占70%～80%)和曲霉菌属(占10%)为主心[2]。
本病有明显的致病危险因素，多与植物性眼外伤、配戴角膜接触镜、长期应用免疫抑制剂或糖皮质激素以及患慢性眼表损伤性疾病有关[2]。
真菌感染的发生，取决于真菌毒力和宿主防御因素之间的相互作用。
角膜上皮损伤后，真菌的孢子或菌丝通过黏附进入角膜基质，在毒素和水解酶的作用下向角膜基质内侵袭性生长。
不同种属真菌感染所致角膜炎的临床表现不同，这主要与其毒力强弱、菌丝在角膜内的生长方式及机体免疫状况有关。
研究发现镰刀菌属的菌丝在角膜内主要呈水平生长，曲霉菌属菌丝和念珠菌属的假菌丝主要呈垂直生长[3]。
严重感染时，真菌的菌丝可穿透角膜后弹力层进入眼内，引发真菌性眼内炎。
二、临床表现感染早期眼部刺激症状一般较轻，病变发展较细菌性角膜炎缓慢，与细菌混合感染时，病情可迅速加重。
眼部可出现明显的异物感或刺痛、视物模糊等症状，伴有少量分泌物。
典型体征可有菌丝苔被、伪足、免疫环、内皮斑、卫星灶和前房积脓等。
(1)菌丝苔被：表现为角膜病灶处灰白色轻度隆起，外观较干燥，无光泽，与下方炎症反应组织紧密相连。
(2)伪足：在角膜感染病灶边缘呈树枝状浸润，也称为毛刺。
(3)卫星灶：位于角膜主要感染灶周围，与主病灶之间看似没有直接联系的、小的浸润或溃疡灶。
(4)免疫环：在角膜感染灶周围的环形致密浸润，与感染灶之间有一模糊的透明带。
(5)内皮斑：位于角膜内皮面的圆形或不规则形斑，常见于病灶下方或周围。
(6)前房积脓：是判断角膜感染严重程度的重要指标之一，多发生于感染已达角膜深基质层，或菌丝已穿透角膜后弹力层进入前房者。
利用共焦激光角膜显微镜诊断真菌性角膜炎
Ａ Ｊ ｅ ｈ ｌ２ ０ ，１ ３ ：３ ． ｍ Ｎ ｐ ｒ ，０ １２ （ ） ２２ ｏ
４ Ｌａ ｏｎｅＭ ， ｉｌ ｐ ｉｔ Ｂａｌｅ ＧＭ ， ａｋ ｒＳ ｅ ． Ｃ ｃｏ ｐ ｒｎ ｎ ｕ ｅ ｉ Ｂｈ ａ Ｓ，ｔａ ｓ １ ｙ ｌｓ ｏｉｅｉｄ ｃ ｄ
ｈ ｍｏ ｙ ｉ ｒ ｍｉ ｙ ｄ ｏ ｎ ｅ ｒｈ ｇｃ ｃ ｌｔ ｏｌ ｗｉ ｇ ｒ — ｅ ｌｔｃ ｕ ｅ ｃ ｓ ｎ ｒ ｍｅ ａ ｄ ｈ ｍｏ ｒ ａ ｉ ｏ ｉ ｓ ｆ ｌ ｉ ｏ ｎ ｅ
克、 生长抑素 、 新鲜全血 ， 预防感染 ，及有合并症 的患者更易发生 。临
床表现主要为黑便或 血便 ，但在 出血量少 而又不伴 恶心呕
吐、 胃管 内 未抽 出血 性 胃液 时 。 时 易 误 诊 为下 消 化 道 出血 。 有
用垂体 后叶素 ， 原因是其刺激 胃肠道蠕动 ， 血反而不 易控 便 制 。近来有应用止血药 、 硬化剂 （ 乙氧酸化醇 ） 局部注射及钛
３ Ｊ Ｈ， ａ ｋ ＨＳ， ｈｎ ＭＪ，ｔａ． Ｓ ｃ ｅ ｓｕ ｒａｍｅ ｔｏ ｓｉｅ ｕ Ｊ Ｐ ｒ Ｓ ｉ ｅ １ ｕ ｃ ｓｆ ｌｔｅ ｔ ｎ ｆｍａｓｖ
ｌｗｅ ａｔｏｎｅｔｎ ｌｂｅ ｄｎ ａ ｓｄ ｂ ｘ ｄ ｉｆｃｉｎ ｏ ｙ ｏ ｒｇ ｓｒｉｔｓｉａ ｌｅ ｉｇ ｃ ｕ ｅ ｙ ｍｉｅ ｎｅ ｔ ｆｃ － ｏ ｔｍｅ ａｏ ｉｕ ｎ ｃ ｒ ｃ ｓｓｉ ｅ ａ ｒｎｐ ａ ｔｒ ｉ ｅ ｔ ｏ ｇ ｌｖｒｓａ ｄ ｍｕ ｏｍｙ ｏ ｉ ｎ ａ ｒｎ ｌｔａ ｓ ｌｎ ｅ ｐｉｎ ． ｃ
次还应 常规 禁饮食 ， 胃肠减压 、 补液 ， 局部 使用 止血药物 ， 常
血 。另外 ． 严重感染 、 原发的 胃十二指肠溃疡 出血 、 尿毒症性
共聚焦显微镜的应用
共聚焦显微镜的应用共聚焦显微镜是一种常见且广泛应用于生物学、材料科学和其他领域的先进显微镜技术。
它通过使用一种特殊的激光光束和精确的光学系统，可以获取高分辨率和高对比度的显微图像。
共聚焦显微镜的原理是利用聚焦在样本上的激光光束与样本中的荧光信号进行交互，然后通过成像系统收集并转换这些信号为可视化的图像。
共聚焦显微镜的应用范围非常广泛。
下面，我将从多个角度讨论共聚焦显微镜在不同领域的应用。
1. 生物学中的应用：共聚焦显微镜在生物学研究中具有重要作用。
它可以提供高分辨率的细胞和组织结构图像。
在细胞生物学中，共聚焦显微镜可以用于观察细胞内蛋白质、细胞器和细胞核等结构的分布和运动。
共聚焦显微镜还可以用于观察细胞分裂过程、细胞内信号传导和细胞凋亡等关键生物学过程。
2. 材料科学中的应用：在材料科学领域，共聚焦显微镜被广泛应用于材料的表征和分析。
它可以提供高分辨率的表面形貌和内部结构信息。
在材料表面缺陷分析中，共聚焦显微镜能够观察到微观缺陷的形貌和位置。
共聚焦显微镜还可用于材料的化学成分分析和荧光标记探针的检测。
3. 医学领域中的应用：在医学领域，共聚焦显微镜可用于细胞和组织的诊断和研究。
在癌症研究中，共聚焦显微镜可以观察到癌细胞的形貌和分布，从而帮助医生确定病情和制定治疗方案。
共聚焦显微镜还可以用于血液和生物标本的显微观察，以及对药物在体内的分布和代谢过程的研究。
总结回顾：共聚焦显微镜是一种在生物学、材料科学和医学领域具有广泛应用的先进显微镜技术。
它通过高分辨率和高对比度的显微图像提供了对样本的详细观察。
在生物学中，共聚焦显微镜可以用于观察细胞结构、蛋白质分布和细胞内过程。
在材料科学中，共聚焦显微镜广泛应用于材料的表征和分析。
在医学领域，共聚焦显微镜对癌症诊断和研究具有重要意义。
通过综合利用共聚焦显微镜的特点和功能，我们可以更深入地理解和研究生物、材料和医学等领域的重要问题。
观点和理解：共聚焦显微镜作为一项先进的显微镜技术，为我们提供了探索微观世界的窗口。
真菌性角膜炎的实验室诊断
中 国 真 菌 学 杂 志 ２０ ０ ７年 ４月 第 ２卷 第 ２期
Ｃ ｉ ｈ ＪＭｖｏ， ｒ ０ ７， ｏ ２ Ｎ ． ｎ ｃｌＡｐｉ２０ Ｖ ｌ ， ｏ２ ｌ
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综 述
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真菌 性 角 膜 炎 的实 验 室 诊 断
杨连 娟 徐红 温 海
率， 降低致残率非 常重 要。 典型 的角膜溃疡 、 明确的角膜外伤史可 以帮助诊 断真菌性 角膜 炎。 实验室诊断非常重要 ， 找到致病 真菌是确诊的依据 。 文主要介绍真菌性角膜炎 的各种实验室诊 断方法 的优缺 点以及近年的进展。 本
【 关键词 】 角膜炎 ， 真菌性 ； 诊断 【 中图分 类号】 Ｒ７２２３ ７．１ 【 文献标识码 】 Ｂ 【 文章 编号 】 １７ － ２ （０７ ０－１ － ６３ ８７ ２０ ）２ ２ ０ ３ ０ ２４
菌性角 膜炎 难 以鉴别 ， 以至于延 误 治疗 时机 。 因此 ，
角膜 刮片后 直 接 镜 检 真 菌 菌丝 或孢 子 是 很 有 价值 和快 速 的诊 断方 法 。 氢氧 化钾 湿 片及 改 良法 氢 氧化 钾湿 片 法是
直接镜检使用最早 的方法 。 其优点是操作简单 ， 成 本低 廉 ， 术容 易 掌 握 。 是 角膜 刮 片 检 查 有 它 的 技 但
１ 真菌 性角 膜炎 的 实验室诊 断方法
和 Ｇｅ ｓ 染液能非特异地使真菌菌丝和酵母菌染 ｉ ａ ｍ 成灰紫色 ， 是临床上角膜刮片涂片最常用的染色方
法 。 染 色过程 快 速简便 ，５ｍｉ 其 １ ｎ到 １ｈ内 出结 果 。 而且 能鉴 别是 否有 细菌 和棘 阿米 巴原 虫感 染 ， 比氢 氧化 钾 湿 片 法 要 敏 感 可 信 。 献 报 道 角 膜 刮 片 文 Ｇａ ｒｍ染 色鉴 定真 菌 的敏感 性 为 ４ ５～７ ％ ， ｉｍｓ ３ Ｇｅ ａ 染 色 的敏 感 性 为 ６ ％ ＿ 。 缺 点 是 真 菌 和 背 景 对 ６ ３ 其 Ｊ 比不 明显 ， 其是 真 菌 数 量少 、 丝 衰 老或 涂 片 过 尤 菌
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・眼表疾病・作者单位:266071青岛,山东省医学科学院眼科研究所共焦显微镜在真菌性角膜炎临床诊断中的应用谢立信 李绍伟 史伟云 韩冬生 【摘要】 目的 评价共焦显微镜(confocal microscopy )在真菌性角膜炎(fungal keratitis )临床诊断中的应用价值。
方法 利用共焦显微镜对临床拟诊为真菌性角膜炎的43例患者进行检查,并用双盲法同时行涂片或活体检查真菌菌丝,对两组结果进行比较。
结果 43例患者中,31例行共焦显微镜检查可见真菌,综合各项检查结果并结合临床表现,32例确诊为真菌性角膜炎,共焦显微镜的确诊率为9619%。
结论 共焦显微镜检查是一种快速、有效和无损害的活体检查手段,在真菌性角膜炎的早期诊断、治疗和研究中将起重要作用。
【关键词】 显微镜检查,共焦 角膜 眼感染,真菌性Clinical diagnosis of fungal keratitis by confocal microscopy XIE Lixin ,LI Shaowei ,SHI Weiyun ,et al .Institute o f Ophthalmology ,Shandong Academy o f Medical Sciences ,Qingdao 266071【Abstract 】 Objective T o illustrate the value of con focal microscope in the diagnosis of fungal keratitis.Methods In viv o con focal microscopy was performed on 43patients of suspected fungal keratitis.The results were compared to that of smears and biopsies.R esults Fungal filaments were imaged in 31of 43patients ′corneas.Fungal keratitis was diagnosed in 32patients based on clinical signs and all the methods of examinations.The positive rate of con focal microscopy is 96.9%.Conclusion C on focal microscopy can be a rapid ,effective and noninvasive imaging technique ,and it is helpful in the diagnosis ,treatment and study of fungal keratitis.【K ey w ords 】 Microscopy ,con focal C ornea Eye in fections ,fungal 真菌性角膜炎是一种危害严重的致盲性疾病,其中的一个主要原因是由于缺乏有效的早期诊断方法,从而常导致误诊并延误治疗。
眼科共焦显微镜的出现,使真菌性角膜炎的早期诊断成为可能。
共焦显微镜是一种新型、无创伤性角膜影像学检查仪器,它可以在活体上对角膜从四维(三维空间和时间)水平进行扫描成像,并提供高清晰度和放大倍率的角膜各层面图像,使人们可以从细胞水平上对活体角膜的病理生理进行直接观察研究[1]。
目前已经有人将此技术应用于阿米巴等感染性角膜炎的临床诊断[2],仅见2例用于真菌性角膜炎的个案报道[3]。
为积累其应用经验,并对共焦显微镜检查用于真菌性角膜炎临床诊断的价值进行评价,我们采用日本T omey 公司生产的C ONFOSC AN 共焦显微镜对43例(均为单眼)临床拟诊为真菌性角膜炎的患者进行检查,现将结果报告如下。
资料和方法11一般资料:选择本院门诊患者43例,男35例,女8例;年龄18～72岁。
病程1周至2个月。
角膜溃疡面积为2mm ×2mm 至全角膜,部分患者伴有前房积脓。
均为抗生素药物治疗无效或按溃疡形态特征,而被拟诊为真菌性角膜炎者。
21先行常规的角膜分泌物涂片或取病变处角膜组织活检,加10%氢氧化钾后在生物显微镜下查找真菌菌丝和孢子。
然后再行共焦显微镜检查,将两种检查的结果进行对照,如两种检查结果不一致,立即再次重复检查。
31共焦显微镜检查方法:患眼用014%盐酸丁氧普鲁卡因液滴眼2次,开睑器开睑,患者的下颌及前额固定在显微镜上的检查托架上。
在40倍水浸式圆锥状物镜(achroplan 40Π0.75W )表面涂等张的人工泪液(Vidisic 2G el ),将镜头轻缓前移,使表面的人工泪液与角膜病变处接触,镜头与角膜之间的距离为2mm 。
将镜头缓缓前移,角膜各层的扫描图像即可通过电脑显示器快速显示,图像同时被S2VHS 录像机记录,检查结束后慢放录像,仔细分镜头重复检查,选定清晰图像存入计算机,微机软件可对1μm 的结构进行测量和分析,然后由打印机打出结果。
图像也可由S ony Up2860Video graphic printer直接打出,或用幻灯制作系统拍照以供发表。
结果综合各项检查结果和临床表现,43例患者中32例确诊为真菌性角膜炎。
首次常规溃疡面涂片和活体检查,43例中20例查到了不同形态的菌丝。
共焦显微镜检查到的31例阳性患者,其中包括上述20例中的19例;1例活检阳性者,共焦显微镜仔细复查仍未查到菌丝。
而共焦显微镜检查阳性,涂片或活检阴性的12例中,经反复涂片和活检又有8例查到了菌丝。
共焦显微镜显示的菌丝图像是在相对暗的背景中的明亮的线状形态(图1),在一些病例中也可见到孢子,其形态和菌丝分支的角度同活检标本的镜下观相似,多数的菌丝直径<6μm,孢子直径约10～20μm(图2)。
讨论11共焦显微镜诊断真菌性角膜炎的优点:目前,真菌性角膜炎的临床诊断方法有多种,常见的有涂片法、组织活检法和体外培养法,也有人用活体的免疫荧光法。
但是,这些方法均存在缺陷。
涂片和活检的方法,在取不到菌丝时可造成假阴性,往往需要反复多次检查才能得到阳性结果,不但费时,而且会对角膜增加创伤使炎症扩散。
此外,操作者的手法和医师的临床经验对结果的可靠性影响也较大。
本研究首次涂片和活检的阳性率仅为6215% (20Π32),经反复检查后才达到8715%(28Π32)。
体外培养的方法同样也受到取样的影响,一般需要2周以上才能有阳性结果,要确定阴性结果至少需3周以上。
因此不利于临床治疗。
目前应用较少的免疫荧光法,也存在试剂的敏感性问题。
共焦显微镜却具有其它方法不能比拟的优点: (1)对角膜无损伤,检查时镜头并未与角膜直接接触,而是通过一种对角膜有保护作用的等张人工泪液进行检查。
(2)可在数十秒至几分钟内对角膜进行全面的检查。
由于它可以每秒24次扫描的速度对角膜进行连续的断层成像,因此,几乎角膜上任何细小的变化均可以捕捉到。
(3)真菌检查的阳性率高。
本组共焦显微镜对真菌检查的阳性率为9619%(31Π32)。
而在本组全部32例阳性患者中,尽管进行了反复的涂片和活检,仍有4例未能查到真菌,而共焦显微镜却查到了清晰的菌丝。
4例中,2例溃疡直径为<2mm,1例已经在外院应用抗真菌药物并反复进行溃疡刮片,1例为角膜层间脓肿,角膜表面已经难以刮到菌丝。
因此,共焦显微镜既可以对真菌性角膜炎进行早期诊断,同时也可以观察疗效并指导治疗。
21共焦显微镜诊断真菌性角膜炎的注意事项:因为真菌性角膜炎主要是由曲霉菌、镰刀菌等丝状菌和能产生假菌丝的念珠菌所引起,故我们对真菌性角膜炎的诊断主要是以检测到菌丝为依据。
但也同样观察到了真菌胞子,它们的直径一般>10μm,而且具有区别于角膜基质细胞的特殊形态,这些真菌的形态与生物显微镜下所见相似,故只要有相应的专业知识也不难识别。
但是,目前对各种真菌的共焦显微镜的图像特点不详,进行精确的菌种鉴别尚有困难。
如果根据培养的结果进行菌种鉴定,再对照各个菌种的共焦显微镜图像,可能会对一些真菌菌种的成像特点有所认识,甚至达到通过共焦显微镜对真菌进行初步分型诊断。
另外,检查者应当对角膜基质神经干和上皮下神经分支有所认识,以免误诊为菌丝。
基质神经干的直径一般为20μm以上,而上皮下的神经分支多而杂乱。
在行共焦显微镜检查时,应注意以下事项:(1)检查前应充分进行表面麻醉,这样可以防止由于刺激引起患者流泪,稀释粘稠剂而影响图像的采集。
(2)线状开睑器的应用是十分必要的,尤其是对一些眼部刺激较重的患者,可以防止睫毛和眼睑对粘稠剂的影响,并可充分暴露角膜。
(3)在病变区域的图像有很强的反光,不容易辨别菌丝,应适当降低光的亮度。
这样形成的图像是背景较暗的、被破坏的、无结构的角膜组织,而菌丝则呈较亮的线状,对比非常鲜明。
再者,降低光的强度也可以减轻强光对患者的刺激。
另外,病变边缘的图像较清晰,可见较典型的角膜基质细胞,以及侵入其间的菌丝。
(4)当感染波及角膜全层时,共焦显微镜对深层的菌丝和组织难以检查出清晰的图像,只能对浅层菌丝进行检测。
这是因为太厚的病变角膜坏死组织与菌丝的折光强度相似,另外,本研究的共焦显微镜用的是普通灯光源,其穿透能力有限,尤其当角膜混浊严重时,其光线的穿透力和反射回来的光线均会显著下降,这将明显影响成像质量。
据报道,一些激光光源的共焦显微镜成像效果较好,但对患者可能有潜在的危害[1]。
(5)一些菌丝的图像对比度欠佳,可能与不同菌种的光线曲折力不同有关[3]。
本组患者中唯一的1例共焦显微镜未能查出的菌丝,可能与此有关,因为该患者的菌丝在生物显微镜下的对比度也很低,比较难以辨认。
因此,究竟有哪些菌种比较难以检查,目前尚缺乏这方面的经验。
由于共焦显微镜是一种新的检查仪器,人们是首次从这样一个角度和方式对角膜进行活体观察,目前有许多现象尚不能为我们所了解。
但是,作为一种无创伤性的快速诊断工具,共焦显微镜在真菌性角膜炎的早期诊断和治疗过程中有着重要的作用和显著的优点,在对该病的病理特点的研究中也有着巨大的潜力,但所有这些均有待于进一步的探讨。
(本文图1,2见插页第3页)参考文献1Cavanagh H D,Petroll W M,Alizadeh H,et al.Clinical and diagnostic use of in viv o con focal microscopy in patients with corneal disease.Ophthalm ology,1993,100:143321454.2P fister DR,Cameron JD,K rachmer J H,et al.C on focal microscopy findings of Acantham oebe keratitis.Am J Ophthalm ol,1996,121:2072 208.3W inchester K,M athers W D,Sutphin J E.Diagnosis of aspergillus keratitis in viv o with con focal microscopy.C ornea,1997,16:27231.(收稿:1997212229 修回:1998207203)(本文编辑:蔡丽枫)・病例报告・白内障术后无张力瞳孔二例庞东渤 例1 男,72岁。